Remplacement d une incisive latérale supérieure dans un espace réduit

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1 XX cas complexes en implantologie 11 Remplacement d une incisive latérale supérieure dans un espace réduit Philippe Russe, Patrick Missika Vue initiale Présentation La patiente est une jeune fille âgée de 18 ans qui vient consulter pour l absence de l incisive latérale maxillaire droite et pour une incisive latérale supérieure gauche disgracieuse (fig. 1). L interrogatoire permet de préciser que l absence de l incisive latérale supérieure droite est liée à une agénésie d origine familiale. La patiente suit un traitement orthodontique pour une dysharmonie dento-maxillaire et vient consulter sur les conseils de l orthodontiste. Son maxillaire est débagué et une prothèse partielle amovible remplace l incisive latérale absente. L arcade mandibulaire est encore baguée. L analyse de la ligne du sourire indique que nous sommes en présence d un sourire gingival qui découvre à la fois les papilles du bloc incisivo-canin mais aussi le collet des incisives latérales maxillaires. L examen clinique indique d emblée une situation difficile car le site de l incisive latérale supérieure droite présente un espace mésiodistal réduit de 6 mm, bien que les canines soient en classe 1 parfaite. Comme souvent, à l absence totale de l incisive latérale est associée une dysmorphose de l incisive controlatérale, qui présente une microdontie. La palpation permet de constater que l épaisseur vestibulo-palatine est assez faible, ce qui devra être précisé par l imagerie. L examen parodontal montre que les tissus mous de la patiente sont de typologie moyennement épaisse. L examen de l occlusion objective une occlusion équilibrée en position d intercuspidie maximale.

2 Esthétique 2. Panoramique Cone-beam Des empreintes sont réalisées afin d obtenir des modèles de travail sur lesquels des cires ajoutées de diagnostic sont ensuite construites pour prévisualiser le résultat du projet prothétique. Il est également réalisé une radiographie panoramique (fig. 2), une radiographie rétro-alvéolaire, un examen tridimensionnel (cone-beam) (fig. 3) et une radiographie du poignet en raison du jeune âge de la patiente. C est un cas complexe Plusieurs raisons nous amènent à ce constat Le degré d exigence esthétique de la patiente est élevé. Il s agit d un édentement antérieur asymétrique. La ligne du sourire, gingivale, ne permet pas de compromis sur le résultat esthétique. La patiente est une jeune fille de 18 ans et un reliquat de croissance faciale peut affecter le résultat esthétique initial. Nous sommes en présence d un espace réduit au niveau de la 12. Le biotype gingival n est pas épais.

3 XX cas complexes en implantologie Les différentes options thérapeutiques Description Dans tous les cas, la correction de forme de la 22 par une facette en céramique est indiquée. Un espace a été aménagé par l orthodontiste pour permettre l élargissement de la dent en grain de riz. Pour la 12, différentes options sont envisageable. Première option La temporisation Troisième option Prothèse classique 86 La patiente est encore jeune, la mise en place d un bridge collé sans préparation peut permettre de différer le début du traitement implanto-prothétique. Deuxième option Prothèse adhésive et chirurgie La réalisation, après préparation à minima des piliers, d un bridge collé pour remplacer la 12 peut être associée à la mise en place d un greffon de conjonctif enfoui pour compenser la concavité vestibulaire. Cette solution est séduisante. Elle est peu mutilante mais présente cependant l inconvénient d un risque potentiel de décollement et d une altération de la transparence du bord des incisives centrales, dont le quart inférieur est translucide, inconvénient esthétique majeur pour la patiente. Cette solution thérapeutique présente l avantage de son classicisme et d un résultat esthétique garanti et immédiat. Cette option, consistant en la réalisation d un bridge sur dents vivantes pour remplacer l incisive latérale supérieure droite a été éliminée d emblée en raison de la taille des pulpes dentaires liée au jeune âge de la patiente et du délabrement irréversible des dents naturelles adjacentes à la 12. Quatrième option Prothèse implanto-portée Cette option consiste à mettre en place un implant de faible diamètre au niveau de la 12, sans toucher aux dents voisines. Cette option est envisageable car la radio du poignet indique clairement que la croissance est terminée et que la pose d un implant est donc possible. 4. Forage initial à 1,5 mm C est donc cette dernière option qui a été retenue

4 Esthétique du traitement 7. Implant Nobel Activ 3.0 sur connecteur Pin de vérification d axe 6. Foret final 8. Vissage de l implant Désinfection du site opératoire. Anesthésie locale. Incision crestale prolongée par des incisions intra-sulculaires, sans contre-incision vestibulaire. Ostéoplastie du sommet de la crête car il est plus coronaire que le collet anatomique des dents adjacentes puis marquage avec une fraise boule H1 012 montée sur pièce à main du point d impact. Dans le cas particulier d un espace étroit, ce marquage doit être extrêmement précis. Forage minutieux à 1000 tours/min sous irrigation abondante de sérum physiologique avec le foret à usage unique de 1,5 mm (fig. 4). Vérification par une radio rétro-alvéolaire de la position du foret en place dans l ostéotomie. Forage à 2 mm. Contrôle de l émergence guide en place (fig. 5). Forage optionnel avec le foret de 2,4/2,8 mm en fonction de la densité osseuse, dans ce cas, sur la moitié de la hauteur de l ostéotomie (fig. 6). Vissage de l implant Nobel Active 3.0 (fig. 7), de longueur 11,5 mm grâce au connecteur monté sur un tournevis manuel puis à l aide de la clef dynamométrique sans dépasser 45 N.cm. Lorsque le couple s élève, l implant est légèrement dévissé, il est sécant au dévissage ce qui permet d abaisser le couple d insertion (fig. 8). Cet implant de très petit diamètre est particulièrement bien adapté au remplacement des petites incisives latérales maxillaires et des incisives mandibulaires car son diamètre cervical est particulièrement adapté au diamètre de ces dents (fig. 9). 9. Implant en place

5 XX cas complexes en implantologie Essayage du pilier angulé pour contrôle de position 11. Ajustage fin à la clé dynamométrique 12. Ré-essayage du pilier angulé pour contrôle de position finale 13. Vissage de la vis de couverture 14. Vis de couverture en place 15. Suture Mise en place du pilier angulé à 15 en titane pour vérifier la position rotationnelle de l implant. Un ajustement de quelques degrés est réalisé, dans le but d utiliser un pilier sans retouche lors de la réalisation de la prothèse d usage (fig. 10 à 12). La vis de couverture est mise en place et la suture est réalisée (fig. 13 à 15). Une radiographie rétro-alvéolaire de contrôle est prise (fig. 16). Une visite de contrôle est effectuée deux semaines puis 1 mois après l intervention (fig. 17). Quatre mois après l intervention la réouverture de l implant est réalisée selon la technique du rouleau modifiée (Russe 2002).

6 Esthétique 17. Cicatrisation du site 16. Radio de contrôle 89 Désépithélialisation d une zone de la gencive attachée située au-dessus et en palatin de la vis de fermeture de l implant. Un lambeau avec une charnière antérieure est décollé. Un lambeau enveloppe est créé dans les tissus mous vestibulaires avec une microlame. La suture est introduite dans l enveloppe et permet de tracter le lambeau palatin à l intérieur de l enveloppe vestibulaire (fig. 18 à 20). L épaisseur des tissus mous vestibulaires est ainsi augmentée, sans contre-incision verticale et donc sans cicatrice visible. Un pilier provisoire en titane est vissé en place, serré à 15N.cm (fig. 21). 18, 19, e temps chirurgical 21. Vissage du pilier provisoire

7 XX cas complexes en implantologie 23. Dent prothétique évidée 25. Dent prothétique et chape solidarisées 22. Chape provisoire en place 24. Solidarisation en bouche 90 La chape provisoire en résine est mise en place (fig. 22). Une dent prothétique évidée est solidarisée par une goutte de résine sur la chape (fig. 23, 24). La dent provisoire est rebasée, ébarbée, polie et scellée en bouche (fig. 25 à 27). Une radiographie rétro-alvéolaire de contrôle est prise. La phase de prothèse définitive commence trois mois plus tard Après maturation tissulaire (fig. 28), préparation pelliculaire de la 22 (fig. 29). Dépose de la provisoire sur la 12 (fig. 30). et remplacement du pilier provisoire par un pilier d empreinte et contrôle radio (fig. 31). Réalisation d empreintes en un temps en triple mélange à l aide de vinylpolysiloxanes et empreinte de l arcade antagoniste à l alginate. Mise en place d un analogue d implant dans l empreinte et coulée du modèle de travail en plâtre. Réalisation d une couronne vitrocéramique sur 12 au laboratoire et d une facette sur 22 (fig. 32 à 35) (prothésiste : Jacky Martineau). Scellement de la couronne et collage de la facette. Le bon résultat esthétique est lié à la symétrie des profils d émergence, le diamètre étroit de l implant étant parfaitement adapté à cette situation clinique (fig. 36). Les radiographies de contrôle (fig. 37) montrent une excellente ostéointégration, la conservation de la hauteur osseuse, la non cratérisation et le positionnement idéal de l implant qui, grâce à ses dimensions, respecte les règles de distance dent-implant. 26. Adaptation de la couronne provisoire 28. Maturation des tissus autour de Dépose de la provisoire pour empreinte 27. Couronne provisoire en place 29. Préparation de facette sur Radio de contrôle du transfert d empreinte

8 Esthétique 32. Modèle de travail avec couronne céramique et facette 33. Pilier titane angulé à 15 non retouché 34. Couronne céramique sur modèle Couronne vitro-céramique 37. Radio de contrôle 36. Résultat esthétique satisfaisant La forme du pilier usiné qui suit le concept du «platform shifting» laisse suffisamment d espace à la gencive. Il est à noter la conservation du niveau gingival et la présence de papilles qui contribuent au bon résultat esthétique. Le remplacement d une incisive latérale absente n est pas toujours un cas simple à traiter. L exigence de la jeune patiente au niveau du résultat esthétique nécessite la mise en œuvre d un traitement adapté, fiable et reproductible. L étape chirurgicale du traitement, à savoir la pose de l implant dans une situation en harmonie avec le projet prothétique, joue un rôle primordial dans le résultat esthétique de la prothèse. Le traitement d un espace étroit apporte une exigence de précision accrue lors de la phase chirurgicale. Il doit exister une symétrie acceptable entre deux restaurations prothétiques de nature différente, la couronne implanto-portée sur la 12 et la facette collée sur 22. La pérennité du résultat esthétique peut être cependant compromise à long terme dans ce cas d édentement asymétrique par la croissance alvéolaire continue.