FORMULAIRE DE CANDIDATURE

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1 FORMULAIRE DE CANDIDATURE Madame, Monsieur, Vous trouverez ci-joint l'offre de [nom du prestataire de services] en réponse à l'appel de manifestations d'intérêt n MARKT/2003/10/B dans le domaine de l évaluation en général et de l évaluation d impact. Le présent dossier comprend les documents suivants (prière d'indiquer la réponse qui convient): Présentation détaillée de la société décrivant en particulier son expérience dans le domaine couvert par le présent appel de manifestations d intérêt. Lettre(s) signée(s) par les représentants autorisés de chacune des autres parties désignant la société et/ou la personne qui représentera le consortium. Preuve de l'affiliation à un régime de sécurité sociale pour indépendants (uniquement si le prestataire de services est une personne physique). Attestation d'exemption de TVA. Le formulaire de candidature a été signé et toutes ses pages ont été paraphées par un représentant autorisé. POINT 1.- IDENTIFICATION Identification du prestataire de services 1 NOM COORDONNEES FORME JURIDIQUE Téléphone:.... Télécopieur:... 1 Si l'offre émane d'un consortium, les informations demandées sous ce point doivent être indiquées pour chacun des membres du consortium.

2 INFORMATIONS CONCERNANT L'IMMATRICULATION AU REGISTRE DU COMMERCE, ETC. Dénomination du registre: Date d'immatriculation: Pays d'immatriculation:... Numéro d'immatriculation:... TVA Numéro d'inscription:... ou Attestation d'exemption délivrée par l'administration nationale de la TVA datée du jointe sous la référence... Délivrée par COUVERTURE SOCIALE (SI LE PRESTATAIRE DE SERVICES EST UNE PERSONNE PHYSIQUE) COORDONNEES FINANCIERES Nom de l'organisme:... Numéro d'inscription:... Date du dernier paiement des cotisations:... Valable jusqu'au:... La pièce justificative (de type ) est jointe en annexe Veuillez remplir le formulaire correspondant à votre pays en annexe Coordonnées des intervenants Personne habilitée à signer le contrat au nom du prestataire de services TITRE M./Mme/Dr/autre (biffer les mentions inutiles ou compléter si nécessaire) NOM Nom (en lettres majuscules):... Prénom:... FONCTION COORDONNEES Téléphone (ligne directe):... Télécopieur (ligne directe): Personne de contact (si différente de la personne susmentionnée) TITRE M./Mme/Dr/autre (biffer les mentions inutiles ou compléter si nécessaire) NOM Nom (en lettres majuscules):... Prénom:... FONCTION POSTALE COORDONNEES Téléphone (ligne directe):... Télécopieur (ligne directe):... 2 Pour les consortiums, une seule personne est autorisée à signer 2/5

3 1.3.- Coordonnées du sous-traitant 3 NOM COORDONNEES Téléphone:... Télécopieur:... FORME JURIDIQUE INFORMATIONS CONCERNANT L'IMMATRICULATION AU REGISTRE ADEQUAT BREVE DESCRIPTION DE LA PARTIE DES TRAVAUX SOUS-TRAITEE Registre:... Date d'immatriculation: Pays d'immatriculation:... Numéro d'immatriculation:... POINT 2.- QUESTIONS RELATIVES AUX CRITÈRES D'EXCLUSION Le prestataire de services est en état ou fait l'objet d'une procédure de faillite, de liquidation, de règlement judiciaire ou de concordat préventif, de cessation d'activité, ou est dans toute situation analogue résultant d'une procédure de même nature existant dans les législations et réglementations nationales Le prestataire de services a fait l'objet d'une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour tout délit affectant sa moralité professionnelle Le prestataire de services a, en matière professionnelle, commis une faute grave constatée par tout moyen que les pouvoirs adjudicateurs peuvent justifier Le prestataire de services n a pas rempli ses obligations relatives au paiement des cotisations de sécurité sociale ou ses obligations relatives au paiement de ses impôts selon les dispositions légales du pays où il est établi ou celles du pays du pouvoir adjudicateur ou encore celles du pays où le marché doit s'exécuter Le prestataire de services a fait l'objet d'un jugement ayant autorité de chose jugée pour fraude, corruption, participation à une organisation criminelle ou toute autre activité illégale portant atteinte aux intérêts financiers des Communautés Suite à la procédure de passation d'un autre marché ou de la procédure d'octroi d'une subvention financés par le budget communautaire, le prestataire de services a été déclaré en défaut grave d'exécution en raison du non-respect de ses obligations contractuelles 3 S'il est fait appel à un ou plusieurs sous-traitants, les informations demandées sous ce point doivent être indiquées pour chacun des sous-traitants prévus. 3/5

4 POINT 3.- QUESTIONS POUR LA SÉLECTION DU PRESTATAIRE DE SERVICES Capacité financière Personnes morales Avez-vous joint un exemplaire complet des comptes et des rapports annuels légaux déposés auprès des autorités publiques compétentes pour les trois derniers exercices complets? Avez-vous joint un exemplaire complet d'autres documents ayant fait l'objet d'un contrôle indépendant? Personnes physiques Avez-vous joint suffisamment de preuves indépendantes de votre capacité financière? Capacité technique CRITERES Activités couvertes, avec l indication des capacités particulières dans la ou les matières choisies, et des services susceptibles d être fournis; informations sur l expertise dans les différents domaines des politiques des pouvoirs publics relevant des compétences de la DG «Marché intérieur» SATISFAITS PAR (NOM DU MEMBRE DE L'EQUIPE) CV 4 CV 1. Application du droit communautaire et infractions 2. Services financiers a. Assurances b. Banques et conglomérats financiers c. Valeurs mobilières 3. Droit des sociétés et gouvernement d entreprises 4. Comptabilité et contrôle légal des comptes 5. Libre circulation des marchandises 6. Libre circulation des services 7. Commerce électronique et questions relatives au marché intérieur liées aux services de la société de l information 8. Liberté d établissement 4 Indiquer si le curriculum vitae est joint. 4/5

5 9. Marchés publics 10. Propriété intellectuelle et propriété industrielle 11. Protection des données 12. Réglementation des qualifications professionnelles Nature et ampleur de l expérience dans le domaine de l évaluation en général ou de l évaluation d impact Nature et ampleur de l expérience dans les domaines d action couverts Principaux services, études et travaux pertinents pour le présent appel de manifestations d intérêt réalisés au cours des trois dernières années Langues de travail de l UE couvertes Liste des États membres de l UE et/ou des pays en voie d adhésion couverts Pays Pays Pays POINT 5.- COORDONNÉES BANCAIRES Voir le formulaire correspondant à votre pays sur le site Web de la DG «Marché intérieur»: (Signature du représentant autorisé 5 ) Prénom:... Nom:..... Fonction: Date: 5 Le présent formulaire doit aussi être paraphé à chaque page par le représentant autorisé. 5/5

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