MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE, DE L'AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORÊT ET DE PRATIQUES NOVATRICES

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1 MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE, DE L'AGROALIMENTAIRE ET DE LA FORÊT N 14924*01 Version du 02/01/2013 ANNEXES DU FORMULAIRE DE DEMANDE DE PAIEMENT D'UNE AIDE ACTION D'INFORMATION, DE DIFFUSION DE CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES ET DE PRATIQUES NOVATRICES MESURE 111 OU 411 DU PROGRAMME DE DÉVELOPPEMENT RURAL HEXAGONAL DISPOSITIF 111 B OU B Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d information correspondante. Transmettez l'original à la DRAAF CENTRE (131 rue du Fbg Bannier ORLEANS Cedex 1) et conservez un exemplaire. BENEFICIAIRE : (Raison sociale) INTITULÉ DE L'OPÉRATION : RÉGION : ANNÉE : L'annexe ADP_111B_1: L'annexe ADP_111B_2 : L'annexe ADP_111B_3 : L'annexe ADP_111B_4 L'annexe ADP_111B_5 Annexes financières Dépenses faisant l objet d une facturation Frais salariaux supportés par le demandeur Frais Professionnels Apports Recettes générées par l'opération L'annexe ADP_111B_6 : L'annexe ADP_111B_7 : L'annexe ADP_111B_8 : L'annexe ADP_111B_9 : L'annexe ADP_111B_10 : Modèles des bilans, indicateurs et justificatifs Indicateurs pour les actions d'ingénierie Indicateurs du PDRH pour le dispositif diffusion de connaissances Feuille(s) de présence pour une action d'information ou de diffusion de connaissance Liste de diffusion visant un public éligible à une action d'information ou de diffusion de connaissance Déclaration de début de sessions d'information et de diffusion de connaissances scientifiques et de pratiques novatrices Cerfa n : 14924*01 Page 1 / 12

2 ADP_111B_1 DEPENSE FAISANT L'OBJET D'UNE FACTURATION La décision juridique d'attribution de l'aide précise si les dépenses sont éligibles HT ou TTC Poste de dépenses Nom du fournisseur Libellé de la dépense de la facture Nature de la dépense (voir notice) N de facture Date de facture Date acquitteme nt Total Montant HT Montant TVA Marché public,,,,,,,, Facture jointe (1) les montants doivent être exprimés hors retenues de garantie, à moins que vous puissiez démontrer que cette retenue de garantie a été effectivement payée en intégralité au fournisseur. Lorsque la facture concerne plusieurs investissements dont certains ne sont pas éligibles, il convient d indiquer sur la copie de la facture ceux qui sont éligibles (par exemple en surlignant les montants à prendre en compte) Certification Ordonnateur ou Maitre d'ouvrage paiement de la subvention, Comptable public ou Commissaire aux comptes paiement de la subvention, Cerfa n : 14924*01 Page 2 / 12

3 ADP_111B_2 - FRAIS SALARIAUX SUPPORTÉS PAR LE DEMANDEUR Poste de dépenses Nature de l intervention Nom du salarié Salaire brut + charges patronales sur la période de référence (a) Nombre de jours travaillés sur période de référence (b) Nombre de jours dédiés à l'opération (c) Frais salariaux consacrés à l'opération (d=a/b*c) L'emploi est-il aidé? Justificatif joint (cocher la case),,,,,,,,, Ordonnateur ou Maitre d'ouvrage paiement de l'aide, Comptable public ou Commissaire aux comptes paiement de l'aide, Cerfa n : 14924*01 Page 3 / 12

4 ADP_111B_3 - FRAIS PROFESSIONNELS (VOIR NOTICE) A) FRAIS REELS Poste de dépenses Nom de l'intervenant générant des frais professionnels Nature des frais (voir notice) N de facture Date de facture Date d'acquitte ment Montant HT Montan t TVA Remboursement de l'intervenant,,,, Total B)FRAIS SUR BAREME OU FORFAIT Poste de dépenses Nom de l'intervenant générant des frais de déplacement Nature des frais (voir notice) Montant du cout unitaire / barème Décompte Montant HT Montan t TVA Remboursement de l'intervenant,,, Total Ordonnateur ou Maitre d'ouvrage paiement de l'aide, Certification Comptable public ou Commissaire aux comptes paiement de l'aide, Cerfa n : 14924*01 Page 4 / 12

5 ADP_111B_4 APPORTS A) APPORT EN NATURE : Poste de dépenses Apporteur tiers Nature de l'apport Type d'apport en nature Montant présenté Justificatif Oui Non Oui Non Oui Non B) APPORT EN INDUSTRIE : le demandeur précise la durée de travail effective (bénévolat,...): Poste de dépenses Apporteur tiers Nom de l'intervenant Type bénévolat Coût horaire Nombre d'heures Montant présenté Justificatif Oui Non Oui Non Oui Non TOTAL DES APPORTS : Ordonnateur ou Maître d'ouvrage Certification Comptable public ou Commissaire aux comptes paiement de l'aide, paiement de l'aide, Cerfa n : 14924*01 Page 5 / 12

6 ADP_111B_5 - RECETTES GÉNÉRÉES PAR L OPERATION NB : Les recettes avérées seront déduites du montant total des dépenses éligibles au moment du paiement des aides: Nature de la recette prévue Type de recette Recette en lien direct avec l'action Montant recettes déclaré HT Montant TTC Montant TVA MONTANT TOTAL DES RECETTES GÉNÉRÉES PAR LE PROJET Certification Ordonnateur ou Maître d'ouvrage Je certifie que les recettes figurant sur ce récapitulatif ont été encaissées par la structure qui demande le paiement de l'aide, Comptable public ou Commissaire aux comptes Je certifie que les recettes figurant sur ce récapitulatif ont été encaissées par la structure qui demande le paiement de l'aide, CERFA N : 14924*01 PAGE 6 / 12

7 ADP_111B_6- INDICATEURS POUR LES ACTIONS D'INGÉNIERIE 1) Secteur : agricole, sylvicole agroalimentaire, autre : 2) Type de projet d ingénierie : 3) Objectif de l ingénierie : 4) Public bénéficiaire de la future formation : 5) Orientation communautaire de la future formation : Compétences de gestion, administration et marketing Formation TIC Nouveaux procédés technologiques et machineries/pratiques innovante énergie renouvelable Nouvelles normes Qualité des produits Entretien et amélioration du paysage et protection de l'environnement Autres : lesquels? 6) Sous thème de la future formation 7) Livrable(s) matérialisant l'action d'ingénierie 8) Auto-évaluation de la mise en œuvre : Validation du maître d'ouvrage Je certifie que les indicateurs et bilans renseignés sont conformes à l'opération mise en œuvre Qualité CERFA N : 14924*01 PAGE 7 / 12

8 ADP_111B_7 - INDICATEURS DU PDRH POUR LES ACTIONS DE DIFFUSION DE CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES ET DES PRATIQUES NOVATRICES Répartition des actions Secteur d activité Objectif communautaire (voir notice) Thème (voir notice) Nombre de participants Nombre de jours de formation suivis Répartition du nombre de participants à l'action Secteur d activité Objectif Communautaire Moins de 40 ans Homme Plus de 40 ans Moins de 40 ans Femme Plus de 40 ans Total Répartition du nombre de participants Nombre de stagiaires ayant suivi pour la première fois une action cofinancée par le FEADER Nombre de stagiaires ayant déjà suivi une autre action cofinancée par le FEADER depuis le 01/01/2007 Nombre de stagiaires ayant déjà suivi une autre action cofinancée par le FEADER depuis le début de l année Livrable (s) matérialisant l'action de démonstration Documents pédagogiques, document pédagogique, site internet, salon professionnel, action de démonstration, réunion d information. Rapport qualitatif thème, public, conditions de diffusion, satisfaction, conclusions, etc, Auto-évaluation Validation du maître d'ouvrage Je certifie que les indicateurs et bilans renseignés sont conformes à l'opération mise en œuvre Qualité CERFA N : 14924*01 PAGE 8 / 12

9 ADP_111B_8 - FEUILLE DE PRESENCE ACTION D INFORMATION OU DE DIFFUSION DE CONNAISSANCES EN PRESENCE DU PUBLIC ELIGIBLE Titre de l'action Date de réalisation de l action : Prénom Nom - 40 ans + 40 ans Statut professionnel (1) Signature 1 me 2 me 3 me 4 me 5 me 6 me 7 me 8 me 9 me me me me (1) Salarié, Exploitant... CERFA N : 14924*01 PAGE 9 / 12

10 ADP_111B_9 - LISTE DE DIFFUSION VISANT UN PUBLIC ELIGIBLE Titre de l'action Date de réalisation de l action : DESTINATAIRES ENVOI POSTAL ENVOI ELECTRONIQUE Civilité 1 me 2 me 3 me 4 me 5 me 6 me 7 me 8 me 9 me 10 me 11 me 12 me 13 me 15 me 16 me 17 me 18 me Préno m NOM + 40 ans - 40 an s Statut profes sionn el Code posta l commune Adresse mail (1)La structure organisatrice prend toutes les dispositions pour obtenir ces informations (sous forme d'un questionnaire adressé au public éligible par exemple) CERFA N : 14924*01 PAGE 10 / 12

11 ADP_111B_10 - DÉCLARATION DE DÉBUT DE SESSION D'UNE ACTION D'INFORMATION ET DE DIFFUSION DE CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES ET DE PRATIQUES NOVATRICES Rappel du dossier de demande de subvention Nom du bénéficiaire : SIRET : Libellé de l opération : Invitation des participants Date : Horaire : Lieu : Contact téléphonique Planning de l'opération Session Date Heure début Heure fin Lieu Commentaires/modalités Qualité CERFA N : 14924*01 PAGE 11 / 12

12 CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION N DOSSIER OSIRIS: DATE DE RÉCEPTION : / / DATE LIMITE POUR DEPOSER PRESENT FORMULAIRE DE DEMANDE : / / ATTENTION CETTE DATE DOIT ÊTRE ANTERIEURE AU 30 JUIN 2015 RAPPEL DU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION NOM DU BENEFICIARE : SIRET : LIBELLE DE L'OPERATION : CERFA N : 14924*01 PAGE 12 / 12