ENQUÊTE SANTÉ ET PROTECTION SOCIALE 2012

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1 Cadre réservé à l'enquêteur N adresse N individue Prénom de l'assuré Année de naissance PERSONNE ACVC ENQUÊTE SANTÉ ET PROTECTION SOCIALE 0 Questionnaire «Moins de ans» Vos réponses à ce questionnaire seront traitées de façon strictement anonyme V C intérêt général et de qualité statistique V AU M E IRDES L E C ISL I M Institut de recherche et documentation en économie de la santé Questionnaire «Moins de ans» I E S P S E

2 I Prénom de l'enfant à qui est adressé le questionnaire :... (voir encadré en haut de la première page du questionnaire) Date de naissance de l'enfant à qui est adressé le questionnaire : I I I I I I I I I I I NIND_REMP Prénom de la personne qui remplit le questionnaire :... _ _ (réservé chiff ement) Questionnaire «Moins de ans» I E S P S E

3 Santé et habitudes de vie! Les questions à doivent être posées directement à l'enfant. S'il est trop jeune pour y répondre, veuillez passer à la question.. Comment est ton état de santé en général? Très bon Bon Assez bon ETASANTE Mauvais Très mauvais. As-tu une maladie ou un problème de santé qui soit chronique ou de caractère durable? Non Ne sais pas CHRONIQUE. Es-tu limité, depuis au moins 6 mois, à cause d un problème de santé, dans les ac vités que les enfants font habituellement?, fortement limité, limité, mais pas fortement Non pas limité du tout LIMITE. Peux-tu noter, entre 0 et 0, ton état de santé? (0 = en très mauvaise santé, 0 = en excellente santé) I I I NOTE. Quelle est sa taille en cm? I I m I I I cm TAILLE Quel est son poids? I I I I kg POIDS P _ASTHM P _CERVICAL P _DIA ET P _ALLER I P _DEPRESS P _NON 6. Au cours des derniers mois, a-t-il eu une de ces maladies ou problème de santé? 6 Asthme (y compris l asthme d origine allergique) Cervicalgies (douleurs du cou) et autres atteintes cervicales chroniques Diabète Allergies telles que : rhinite allergique, rhume des foins, conjonctivite allergique, allergie de la peau, allergie alimentaire (hors asthme allergique) Dépression Aucune des maladies citées ci-dessus Questionnaire «Moins de ans» I E S P S E

4 7. Souff e-t-il depuis au moins un mois de troubles du sommeil (difficu és d endormissement ou réveils nocturnes fréquents ou sommeil non réparateur ou réveil trop précoce) au moins nuits par semaine? Non SOM_TROU LE 8. Si oui, ces troubles du sommeil ont-ils un retentisseme t sur sa vie quotidienn (somnolence diurne, baisse de l a ention, irri abilité )? Non SOM_VIE 9. Si oui, a-t-il consulté un médecin pour ces troubles du sommeil? Non SOM_CONSULT 0. Porte-t-il : Des lunettes ou des lentilles? PORT N Un appareil auditif? PORTA D Un appareil d'orthodontie encore appelé appareil de redressement dentaire? PORTORT Aucune des propositions ci-dessus PORTNON. Au cours d'une semaine habituelle, combien y a-t-il de jours où il e ectue un trajet d au moins 0 minutes à pied? TRA APIED I I jours (0 si jamais) TRA APIED R Précisément, combien de temps en moyenne par jour durent ces trajets I I I h I I I min. Au cours d'une semaine habituelle, combien y a-t-il de jours où il e ectue un trajet d au moins 0 minutes à vélo? I I jours (0 si jamais) TRA AVELO TRA AVELO R Précisément, combien de temps en moyenne par jour durent ces trajets I I I h I I I min. Au cours d'une semaine habituelle, combien y a-t-il de jours où il fait du sport pendant au moins 0 minutes de façon continue I I jours (0 si jamais) SPORT SPORTSEM Précisément, combien de temps dans une semaine habituelle I I I I h I I I min Tournez la page SVP Questionnaire «Moins de ans» I E S P S E

5 ! Une portion est l'équivalent de 80 à 00 grammes. C'est par exemple : pomme abricots -6 fraises petit salade de fruits petite assiette de crudité RUIT LE UME.. A quelle fréquence consomme-t-il des fruits (en excluant les jus)? fois ou plus par jour Combien de por ons par jour? I I I Entre et 6 fois par semaine Entre et fois par semaine Moins d' fois par semaine Jamais RUIT R A quelle fréquence consomme-t-il des légumes ou de la salade (en excluant les jus et les pommes de terre)? fois ou plus par jour Combien de por ons par jour? I I I LE UME R Entre et 6 fois par semaine Entre et fois par semaine Moins d' fois par semaine Jamais Tournez la page SVP Questionnaire «Moins de ans» I E S P S E

6 Accidents de la vie courante! Les accidents de la vie courante ne comprennent pas les accidents de la circulation, ni ceux du travail, ni les agressions. ACVC 6. Au cours des derniers mois, a-t-il été victime d ou plusieurs accidents de la vie courante ayant entraîné le recours à un professionnel de santé? Combien a-t-il eu d'accidents de la vie courante au cours des derniers mois? _ _ Allez à la question n 7 N ACVC Non Le questionnaire est terminé 7. Le dernier accident a eu lieu? Au domicile ACDOMICI A l école ACECOL Au cours d une activité sportive ACSPOR Sur un lieu de loisirs ACLOIS ACAUT CLDERACVC 8. Décrivez la blessure dûe au dernier accident : Plaie, coupure LCOUPUR Brûlure L RULUR Fracture L RACT Entorse, luxation LENTORS LAUT CLBLESACVC 9. LOUAUT Où était située cette blessure? Tête LTETE Cou LCOU Epaule, bras, main L RAS Genou, jambe, pied L AM Tronc LTRONC 6 CLSITUACVC 0. A quels soins a-t-il eu recours pour ce dernier accident : Soins de médecin RECMED Soins infirmiers RECIN Kinésithérapie REC INE Achats en pharmacie RECPHARM Passage aux urgences d un hôpital RECUR 6 Hospitalisation RECHOSP RECAUT 7 CLRECOURACVC. Au cours des 8 heures qui ont suivi ce dernier accident, a-t-il été limité dans les activités qu'il fait habituellement?, sévèrement limité, limité LIMITACVC Non, pas du tout 6 Questionnaire «Moins de ans» I E S P S E 6