Prise en charge nutritionnelle du sujet âgé en oncologie. Nutrition en oncogériatrie - Valérie Royer-Garabige

Transcription

1 Prise en charge nutritionnelle du sujet âgé en oncologie

2 Plan v Spécificités liées à la gériatrie v Initiation de la PEC diététique v Bilan diététique v Plan de soin diététique v Intérêt de la PEC diététique Cas de Mme M

3 Cas de patient: Mme M 83 ans, veuve, 3enfants, vit seule K du colon infiltrant le corps utérin RCP : colectomie gauche par laparotomie + colostomie

4 Spécificités liées à la gériatrie v Situations à risque v Particularités métaboliques. v Toxicité accrue des traitements.

5 Spécificités liées à la gériatrie

6 Prévalence de la dénutrition en fonction de l âge % de patients (enquête multicentrique 2007 : Dr M. Pressoir-Pozzobon) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Non dénutris Dénutrition modérée Dénutrition sévère <70 ans >=70 ans P<0.0001

7 Particularités métaboliques et nutritionnelles du sujet âgé v Sarcopénie (-3% MM/10 ans après 40 ans) v Troubles du contrôle de l appétit v Non adaptation à la dénutrition v Résistance à la renutrition (diapo suivante)

8 Résistance à la renutrition Sujets jeunes sujets âgés J kg + 3 kg J kg + 5 kg J g/l d albumine + 2 g/l

9 Effets secondaires des traitements oncologiques v Hypercatabolisme protidique (chirurgie) v Troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) v Modification du goût et de l odorat v Mucites, sécheresse buccale v Anorexie, fatigue

10 Plan v Spécificités liées à la gériatrie v Initiation de la PEC diététique v Bilan diététique v Plan de soin diététique v Intérêt de la PEC diététique

11 Initiation de la prise en charge diététique

12 Critères de dénutrition (HAS, T2A) Critère Age Dénutrition modérée Dénutrition sévère Perte poids IMC Albumine Pré-albumine (Transthyrétine) MNA - 70 ans + 70 ans 5 à 10 % en 1 mois 10 à 15 % en 6 mois 5 à 10 % en 1 mois 10 à 15 % en 6 mois + 10 % en 1 mois + 15 % en 6 mois + 10 % en 1 mois + 15 % en 6 mois - 70 ans < 18 kg / m 2 < 16 kg / m ans < 21 kg / m 2 < 18 kg / m 2-70 ans < 30 g / L * < 20 g / L * + 70 ans < 35 g / L * < 30 g / L * - 70 ans < 110 mg / L < 50 mg / L + 70 ans < 110 mg / L < 50 mg / L - 70 ans / / + 70 ans < 11/14 17/30

13 Critères de dénutrition: vitesse de perte de poids Risque de dénutritio n Dénutritio n modérée Dénutritio n sévère Perte de poids inférieure à 5 % Perte de poids de 5 à 10 % en 1 mois Perte de poids de 10 à 15 % en 6 mois Perte de poids supérieure à 10 % en 1 mois Perte de poids supérieure à 15 % en 6 mois

14 Critères de dénutrition: l IMC Dénutritio n modérée Dénutritio n sévère IMC < 21 (+70 ans) IMC < 18 (-70 ans) IMC < 18 (+ 70 ans) IMC < 16 (-70 ans)

15 Critères de dénutrition: l albuminémie Pas de dénutritio n Dénutritio n modérée Dénutritio n sévère Normes de 35 à 50 g / L 30 à 35 g / L (+70 ans) 30 à 20 g / L (-70 ans) < 30 g / L (+ 70 ans) < 20 g / L (-70 ans)

16 Critères de dénutrition: La pré-albumine (transthyrétine) Pas de dénutritio n Dénutritio n modérée Dénutritio n sévère Normes de 250 à 350 mg / L < 110 mg / L < 50 mg / L

17 Albumine marqueur de dénutrition? Pertes digestives Insuffisance d apports Hypo Albuminémie Insuffisance cardiaque Hémodilution Insuffisance hépatique Inflammation Pertes rénales

18 Le MNA: Mini-Nutritional Assessment

19 Le MNA: Mini-Nutritional Assessment Pas de malnutriti on Risque de malnutriti on Mauvais état nutritionn el MNA > 12 / 14 MNA entre 17 et 23,5 / 30 MNA < 17 / 30

20 La composition corporelle, nouveau critère de dénutrition? Sarcopénie >>> Diminution du pronostic vital

21 Critères «qualité» d un établissement de soins détection des troubles nutritionnels Niveau 1 : notification du poids. Niveau 2 : notification du poids ET calcul de l IMC OU calcul de la variation de poids. Niveau 3 : notification du poids ET calcul de l IMC ET calcul de la variation de poids.

22 Cas de Mme M: évaluation nutritionnelle préopératoire v Poids actuel : 55 kg pour une taille de 1m70 v Poids habituel : 60 kg v Perte de poids de 5 kg en 1 mois v Albuminémie à 21 g/l v Transthyrétine à 66 mg/l v CRP : 80 mg/l

23 Cas de Mme M: évaluation nutritionnelle préopératoire v Perte d appétit v Fatigue v Saignements fréquents v Diarrhées v Habite chez sa fille qui fait les repas v Apports: 850 kcal / jour v MNA = 10 Cette patiente est-elle dénutrie??

24 Plan v Spécificités liées à la gériatrie v Initiation de la PEC diététique v Bilan diététique v Plan de soin diététique v Intérêt de la PEC diététique

25 Cas de Mme M: Bilan diététique v IMC = 19 : dénutrition modérée v Vitesse de perte de poids : 8% dénutrition modérée v Albuminémie à 21g/l et PA : 66 mg/l CRP à 80 mg/l : ce critère n est pas considéré v MNA =10 : mauvais état nutritionnel

26 Cas de Mme M Quels sont les besoins nutritionnels de cette patiente? q Besoins énergétiques q Besoins protéiques

27 Cas de Mme M: Bilan diététique En péri-opératoire : 25 à 30 Kcal/kg/jour En oncologie médicale : 30 à 35 Kcal/kg/jour Besoins en protéines : 1.2 à 1.5g de protéines/kg/jour

28 Bilan des ingesta 1/ L enquête alimentaire 3/ La fiche alimentaire 2/ L Echelle Visuelle Analogique des ingestas Je ne mange plus Je mange de façon habituelle FICHE ALIMENTAIRE POUR: réservé service diététique Régime: Portion: M A T I N E E P E T I T D E J E U N E R DATES JOUR 1 Quantité Consommée 1/4 1/2 1 2 PAIN/BISCOTTES/PAIN MIE(Unité) LAIT ou LAITAGE CHOCOLAT SUCRE BEURRE CONFITURE/GELEE/MIEL JUS DE FRUIT COMPOTE ou FRUIT BISCUITS(paquet) COMPLEMENT ALIMENTAIRE

29 Cas de Mme M A- On ne fait rien, c est normal que les personnes âgées mangent peu B- On pose un KT central, on hospitalise la patiente et on la nourrit par voie parentérale C- On adapte le régime et on enrichit sa ration

30 Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri-opératoire Stratification du Grade Nutritionnel (SFAR/SFNEP) GRADE NUTRITIONNEL 1 (GN 1) GRADE NUTRITIONNEL 2 (GN 2) GRADE NUTRITIONNEL 3 (GN 3) GRADE NUTRITIONNEL 4 (GN 4) - Patient non dénutri - ET chirurgie sans risque de morbidités élevées - ET pas de facteur de risque de dénutrition - Patient non dénutri - ET présence d au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidités - Patient dénutri - ET chirurgie sans risque de morbidités élevées - Patient dénutri - ET chirurgie à risque de morbidités élevées

31 Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition péri-opératoire Stratification du Grade Nutritionnel (SFAR/SFNEP) GRADE NUTRITIONNEL 1 (GN 1) Prise en charge Post-op : Assistance nutritionnelle si apports à 60%, au moins 7 jours. GRADE NUTRITIONNEL 2 (GN 2) GRADE NUTRITIONNEL 3 (GN 3) GRADE NUTRITIONNEL 4 (GN 4) Pré-op : Conseils diététiques et CA Post-op : Assistance nutritionnelle si apports à 60%. Pré-op : CA, NE ou NP. Post-op : Support nutritionnel dès les premières 24h. Pré-op : NE ou NP (au moins 7 jours). Post-op : Support nutritionnel dès les premières 24h.

32 Plan d action diététiques

33 Prise en charge nutritionnelle: apports oraux v Fractionner les repas v Privilégier les aliments à forte densité calorique et/ou protéique v Eviter un jeûne supérieur à 12h (collations nocturne) v Adapter l alimentation aux goûts, aux effets secondaires des traitements, adapter la texture v S assurer des apports en minéraux et vitamines : supplémenter en calcium et vitamine D si besoin v S assurer d une aide technique et humaine pour l approvisionnement, la réalisation des plats v Stopper les régimes antérieurs (ex : sans sel) anorexigènes, si possible

34 L enrichissement des repas Enrichissement protéique Enrichissement calorique Protéines Glucides Lipides

35 Plan d action diététiques / Betty Peignelin

36 Les compléments nutritionnels oraux En général, les patients ne consomment pas plus de 2 CA par jour en plus de leur alimentation peros Une dégustation est conseillée (aspect, textures, goûts et conditionnements très variables) Les études de Bauer et Fearon ont montré que sans un suivi optimisé, au bout de 6 à 8 semaines, 50% des patients ont stoppé les CA!

37 Les compléments nutritionnels oraux Pain brioché : 195 kcal/13g protéines par unité de 65g. Bonbons chocolat :278 kcal/ 9,6g de protéines pour 5 bonbons. Favoriser les compléments les plus concentrés en calories (pas de différence de compliance)

38 Les Compléments Nutritionnels Oraux v Choix judicieux v A fractionner v En dehors des repas v Possibilité de cuisiner avec les CNO

39 Plan d action diététiques / Betty Peignelin

40 La Nutrition Entérale PPS identiques à ceux du sujet jeune v Trop d hésitations à la pose de SNG chez les patients âgés v Plus la SNG ou GPE est posée tôt, plus les patients remangent vite (Gérontl Gériatr.2009 Aug) Sauf chez les patients déments : pas de bénéfice sur la survie (Int J Palliat Nurs.2009 Aug).

41 Plan d action diététiques

42 La Nutrition Parentérale Indications : v Troubles digestifs majeurs. v Echec ou refus de la nutrition entérale. v En situation palliative (pas en fin de vie). Modalités : En nocturne en complément d une alimentation orale diurne.

43 Cas de Mme M: PEC diététique préopératoire Conseils nutritionnels donnés pour : Régime hypercalorique, pauvre en fibres + prescription de CNO (sans fibres sans lactose) 1 jus de fruit, 1 crème, 1 potage soit 900 calories/j.

44 Cas de Mme M: Suivi diététique préopératoire 6 jours après, patiente vue par le médecin : v Évolution nutritionnelle favorable avec prise de 3 kg. v Meilleur état général, moins d étourdissement. v Mobilité toujours réduite. v A revoir dans 1 semaine pour NP préopératoire, en fonction de l état nutritionnel

45 Cas de Mme M: Suivi diététique préopératoire 1semaine avant l intervention: v Maintien de la prise de poids. v La patiente s alimente mieux et prend tous les CNO prescrits. v Accord pour l intervention avec bilan bio nutritionnel préopératoire. Régime sans résidu + oral impact : 3 briquettes/j Nutrition en oncogériatrie - Valérie Pas Royer-Garabige de NP

46 Cas de Mme M: PEC diététique préopératoire 1 semaine après soit 7 jours avant l intervention : v v v Maintien de la prise de poids. La patiente s alimente mieux et prend tous les CNO prescrits. Accord pour l intervention avec bilan bio nutritionnel préopératoire. Bilan bio pré-opératoire : Albumine : 21 g/l Transthyrétine : 91 mg/l CRP : 103

47 Cas de Mme M Bilan bio pré-opératoire : Albumine : 21 g/l Transthyrétine : 91 mg/l CRP : 103 colectomie G + hystérectomie totale + annexectomie+ cholécystectomie par laparotomie Ø Ø Laisser à jeun en post-opératoire pendant 2 jours (boissons à J1) puis reprise régime pauvre en fibres + CNO. NP de soutien :1l de smofkabiven nocturne (1100 calories) + 1 l de G5%( 200 calories).

48 Cas de Mme M: PEC diététique postopératoire v Stimulation ++ de la patiente par la diététicienne et l équipe soignante au moment des repas. v Choix des menus avec elle. v Essai de différents CNO (s en lasse). v Ingesta estimés à 1400 kcal (avec les CNO) au moment de la sortie. Décision de RCP : Pas de chimiothérapie complémentaire

49 Cas de Mme M: Bilan diététique de sortie A la sortie d hospitalisation: v Poids : 48 kg (55 kg à l arrivée) v Albumine : 21 g/l v Transthyrétine : 112 mg/l v CRP : 31 v Dénutrition sévère (Modérée à l arrivée) v Sort en soins de suite : transmissions adressées aux équipes.

50 Cas de Mme M: Suivis diététiques Consultation de suivi 1 mois après : ü Poids à 50 kg (+2 kg). ü N aime pas beaucoup les repas de l institution mais se force et prend 3 CNO par jour (+ 900 kcal et 60g de protéines). ü Commence à remarcher avec les kinésithérapeutes. ü Envisage d aller habiter à proximité de sa fille pour qu elle puisse lui apporter les repas. Consultation de suivi 3 mois après : ü Patiente en HAD. ü Poids 52 kg, habite chez sa fille qui la stimule pour manger et prend toujours les CNO. ü Transit correct dans la poche de colostomie. ü Marche seule sur des petites distances. ü Bon moral.

51 la nutrition mais pas que Nécessité d adjuvants à la renutrition : beaucoup de pistes mais peu d études Ø Augmenter les apports energétiques Ø Augmenter les apports protidiques : jusqu à 2g/kg/j sauf si IRC pré dialyse Ø Apports protéiques pulsés au déjeuner (70 %) augmente la masse musculaire mais pas d effet sur la force Ø Favoriser l apport en protéines rapides (protéines de lactosérum) ce qui augmente la synthèse protéique ( Prolacta 100 ml en fin de repas) Ø Vitamine D : si normale pas d augmentation de la masse musculaire, si abaissée : augmentation de la masse musculaire après correction Ø Activité physique augmente la force muscuclaire (effet synergique avec les CNO)

52 la nutrition mais pas que Nécessité d adjuvants à la renutrition : beaucoup de pistes mais peu d études Ø Augmenter les apports energétiques Ø Augmenter les apports protidiques : jusqu à 2g/kg/j sauf si IRC pré dialyse Ø Apports protéiques pulsés au déjeuner (70 %) augmente la masse musculaire mais pas d effet sur la force Ø Favoriser l apport en protéines rapides (protéines de lactosérum) ce qui augmente la synthèse protéique ( Prolacta 100 ml en fin de repas) Ø Vitamine D : si normale pas d augmentation de la masse musculaire, si abaissée : augmentation de la masse musculaire après correction Ø Activité physique augmente la force muscuclaire (effet synergique avec les CNO)

53 Spécificités liées à la gériatrie

54 Intérêt d une PEC diététique v Prise en charge multidisciplinaire v PEC diététique précoce v Suivi diététique nécessaire politique institutionnelle en matière de nutrition CLAN Intégrer la nutrition dans les parcours de soin