Imagerie du myelome mutiple: utilite de l IRM et du PET- SCANNER. Bhasker Koppula, Justin Kaputch et Christopher J.Hanrahan

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1 Imagerie du myelome mutiple: utilite de l IRM et du PET- SCANNER Bhasker Koppula, Justin Kaputch et Christopher J.Hanrahan

2 introduction Le myélome multiple est une affection hématologique caractérisée par la prolifération maligne de cellules plasmocytaire responsable notamment de la sécrétion de protéine monoclonale et de lésion ostéolytique. L evaluation osseuse par radiographie standard a longtemps été considérée comme le gold standard pour la classification du myélome multiple. Sachant qu il faut une perte de 30% de l os trabéculaire pour qu une lésion ostéolytique soit visualisée, il est évident que des lésions ostéolytiques puissent être radiographiquement occulte et conduisent a tort au diagnostic de myélome asymptomatique, plasmocyte solitaire ou MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée).

3 Or: - l IRM et le PET SCANNER sont de plus en plus utilisés pour le bilan d extension, la surveillance et les complication du myélome - Des progrès importants ont été realisés dans la prise en charge thérapeutique du myélome grâce aux nouvelles chimiothérapies ( lenalidomide et bortezomib) et les transplantation de cellules souches autologues. Sur les deux dernières décennies, l'espérance de vie est passée de 3-4 ans a 5-7ans.

4 L article passe en revue l épidémiologie, les critères diagnostics, les manifestations cliniques, la classification, le traitement, et l imagerie en insistant sur le rôle de l imagerie avancée, incluant l IRM et le FDG PET-SCANNER

5 épidémiologie Le myelome multiple est la plus frequente des affections hematologiques maligne primitive, et represente 10 à 15% des hemopathies malignes. Aux Etats Unis entre 2005 et 2009, l incidence du myelome etait de 7,4 pour hommes et 4,7 pour femmes. La survie relative entre 2002 et 2008 était de 41,1%. La grande majorité des cas sont diagnostiqués entre 55 et 84ans L incidence est deux fois plus élevée chez les noirs que chez les blancs

6 La pathogenèse du myélome n est pas exactement connue, mais des facteurs de risquent apparaissent: L'âge élevé, le sexe masculin, les ethnies noires, les patient presentant une MGUS.

7 Recommandations pour l imagerie de la lignée plasmocytaire Les plus recentes recommandations datent de 2011 Tous les patients supects de myelomes multiples doivent realiser une bilan radiographique standard Les patients presentant un plasmocytome solitaire ou un myelome asymptomatique doivent beneficier d une IRM du rachis et du bassin a la recherche de lesion radiographiquement occulte presageant une progression rapide. Concernant le PET-SCANNER, il n y a pas de recommandation claire, mais il peut etre complementaire a l IRM particulierement pour la detection des lesion extra rachidienne.

8 Imagerie du myelome

9 Bilan radiographique standard le bilan radiologique standard reste l élément essentiel du bilan initial du M.M. Des lésions osseuses sont retrouves chez 80% des patients atteints de myélome et il y a un lien entre le nombre de lésion ostéolytique et la charge tumorale. Le bilan radiographique comprend une radio: Du crane, du rachis, du bassin, du thorax et des humerus et des femurs.

10 Bilan radiographique standard Les atteintes myelomateuses ont des presentations variables comme des lesions osteolytiques a l emporte piece sans sclérose périphérique, une déminéralisation diffuse, un scalloping endostéal et une fracture pathologique. Le POEMS ( polyneuropahtie, organomegalie, endocrinopathie, M- proteine et skin lesion) peut presenter des lesions osteocondansante

11 Bilan radiographique standard Les avantages du bilan radiographique est le faible cout, la disponibilité, et le dépistage des lésions corticales Ses inconvénients sont le nombre élevé de faux négatifs (entre 30 et 70% en comparaison avec l IRM), et l interpretation des déminéralisations diffuses.

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13 La scintigraphie osseuse Elle n a peu d interet, sachant qu une hyperfixation traduit l activité osteoblastique et que les lésions osseuses du myélomes ont une activités osteoclastique. Elle donne ainsi lieu a de nombreux faux negatif (56%)

14 Le scanner Il n est pas réaliser en pratique courante pour la classification du M.M. Le scanner basse dose est plus rapide a réaliser que l ensemble des clichés radiographiques, il est plus sensible pour la détection des lésion et permettrait une meilleure évaluation du risque de fracture pathologique. Cependant, il reste plus irradiant que les radiographies, et l interpretation des déminéralisation diffuses reste problématique.

15 Le PET-CT C est une combinaison d imagerie fonctionnelle (18 fluoro glucose) et anatomique. Il présente les avantages de quantifier l activité métabolique et d avoir une bonne résolution spatiale. Selon hillner et al. Il modifie la prise en charge dans 48,7% des cas

16 Le PET-CT Diagnostic initial et bilan d extension Le PET-CT est supérieur au bilan radiographique (sauf pour le crane) et a l IRM (sauf pour les infiltrations médullaires diffuses du rachis) La sensibilité de détection des lésion ostéolytiques varie de 59 à 93% et la spécificité de 75 à 100%. Dans une étude sur28 patients récemment diagnostiqués, le PET-CT a mis en évidence des lésions supplémentaires chez 16 patients, dont 9 pour lesquels le bilan radiographique était «normal».

17 Le PET-CT Détection des lésions extra médullaires Les lesions extra osseuses sont liées a une maladie avancée (mauvais pronostic), des patients jeunes et une rechute apres transplantation de cellules souches. Elles sont decelées chez environ 15% des patients mais 60% des series autopsiques. Se presentent sous la forme de masses tissulaires homogenes sans necrose ni calcification. Quasiment toujours detectées au PET-CT

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20 Le PET-CT pronostic une etude de Zamagni et al. A permis de mettre en évidence deux facteurs indépendant de baisse de la survie globale: la presence de plus de 3 lésions avec un SUV max supérieur a 4,2 au PET-CT. la présence d une lésion extra médullaire

21 IRM L IRM a pris une part importante dans le bilan des pathologies plasmocytaire, notamment dans le cas des plasmocytomes solitaires. Ces patients doivent au minimum réaliser une IRM du rachis et du bassin si ce n est une IRM corps entier à la recherche d autre lesion intra ou extra médullaire Les myélomes multiples indolent (MMS) présentent une moelle osseuse normale et l apparition de lésion focale à l IRM constitue un risque élevé de progression rapide vers un M.M.

22 IRM L aspect typique des atteintes du myélome est une zone : hypot1 ( signal inferieur aux disques et aux muscles) hyper T2 (et T2 FAT SAT) Rehaussée après injection de gadolinium Les caractéristiques ne sont pas spécifique, les métastases, lymphomes et sarcoïdoses sont des diagnostics différentiels.

23 IRM Différents types d infiltrations sont possible, focale, multifocale, hétérogène (aspect en poivre et sel), ou diffuse. Une moelle osseuse normale ou une infiltration hétérogène en poivre et sel est associé a une meilleure survie globale.

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25 IRM L IRM corps entier a démontré une meilleure sensibilité (68% contre 56%( et une meilleure spécificité (83% contre 75%) dans l evaluation de l activité de la maladie que le PET-CT (Shortter et al.) sur les myélomes prouvés histologiquement. En association, l IRM et le PET-CT ont une valeur prédictive spécifique de 100% L IRM est superieur au PET-CT dans l evaluation de l infiltration medullaire.

26 LE SUIVI DE LA REPONSE THERAPEUTIQUE L imagerie n a pas un rôle majeur dans le suivi thérapeutique actuellement. Le suivi est d avantage basé sur les marqueurs biologiques. L apparition d une nouvelle lésion ostéolytique est considéré comme un indicateur de progression. Une fracture pathologique n est pas considérée comme un signe de progression. L IRM peut montrer une involution graisseuse de la moelle mais parfois avec un retard de 4 à 5 ans.

27 LE SUIVI DE LA REPONSE THERAPEUTIQUE Le PET-CT est interessant pour évaluer la réponse thérapeutique en distinguant les lésions métaboliquement actives ou non, et une éventuelle évolution de l activite métabolique avec un examen pre thérapeutique s il a été réalisé. Les modifications d activités métaboliques sont beaucoup plus précoce que les changement morphologique a l IRM. Le PET-CT permet donc de détecter plus précocement les réponses au traitement et les récidives.

28 LE SUIVI DE LA REPONSE THERAPEUTIQUE Une suppression complète d activite FDG avant transplantation autologue confère aux patient une survie globale supérieure à ceux présentant une activité résiduelle (92% contre 71%). L activite résiduelle avant transplantation est associée a un risque plus élevé de rechute.

29 CLASSIFIACTION DU MYELOME La classification de Salmon et Durie reposait sur le taux d hemoglobine, d immunoglobuline monoclonale, de la proteinurie, de la calcemie, et des lesions osteolytiques sur le bilan radiographique. En 2006 la classification Salmon et Durie plus à comme facteurs la fontion renale et le nombre de lesion osseuse focale, permettant d inclure les resultats d IRM et de PET-CT. Une classification internationnale reposant uniquement sur la biologie a été développée en parallèle, mais n est pas adapté au diagnostic initial.

30 Avancées récentes et tendances actuelles Un SUV supérieur à 3,5 associé a une infiltration médullaire diffuse ou multifocale indique une fracture imminente. Un nouveau traceur, la 11-c methionine a été evaluee dans le myelome. Dans l etude de Nakamoto et al. Le Met a mis en evidence autant voire plus de lesion que le PET-CT.

31 Constatations et Pieges en imagerie Les anomalies persistent des mois voire des années en IRM. Certains aspect sont dus aux traitements (radiothérapie, stimulation de la moelle rouge et gmcsf, ostéonécrose aseptique et corticothérapie). Difficultés a reconnaitre les lésions extra médullaires de petites tailles. La réponse au traitement se traduit par une baisse de l activité au PET-CT.

32 RESUME L imagerie et le traitement du myelome multiple continue d évoluer. L imagerie avancée avec l IRM et le PET-CT a changé la sensibilité de detection et la classification du myelome. A l avenir, l imagerie avancée aura certainenement un role plus important dans le suivi therapeutique.

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