LES BILHARZIOSES OU SCHISTOSOMOSES

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1 LES BILHARZIOSES OU SCHISTOSOMOSES La Bilharziose est une parasitose tropicale touchant 200 à 300 millions de personnes. Ce sont de petits vers (1 à 2cm de long) vivant dans les vaisseaux sanguins (hématophages). La femelle est un peu cylindrique et vit en accouplement, logée dans la gouttière formée par le mâle (canal gynécophore). Il existe 5 espèces pouvant parasiter l homme se trouvant dans la ceinture tropicale surtout en Afrique et en Asie du sud est. I. Points communs aux différentes espèces : A. Cycle de développement : Les adultes mâles et femelles sont accouplés dans le système veineux porte et remontent à contre-courant vers le lieu de ponte qui est variable selon l espèce et est soit le plexus veineux hémorroïdal (porte) soit le plexus périvésical (vaisseaux qui irriguent la vessie). La femelle quitte alors le mâle et va pondre dans les ramifications les plus fines des vaisseaux. Les œufs ont un point commun morphologique : ils sont embryonnés (contiennent un miracidium) et comportent un éperon qui va les aider dans la traversée des tissus (migration des œufs à travers la paroi de la vessie et intestinale). Les œufs se dirigent vers la lumière des organes. Les œufs sont émis par les selles ou les urines. Dans le milieu extérieur aquatique, il 1

2 y à émission du miracidium (survie 24 heures au maximum) qui infeste un mollusque spécifique à une température extérieure de 30 C. La spécificité est étroite fait que beaucoup de miracidium ne trouve pas d hôte et le parasite compense cette perte par une polyembryonie. Dans le mollusque, le parasite se loge sous le tégument et le miracidium donne un premier stade larvaire, sporocyste primaire, qui bourgeonne sous le tégument du mollusque. A l intérieur de ce dernier se développent les sporocystes secondaires qui vont bourgeonner, les sporocystes secondaires migrent vers la glande digestive du mollusque et y forment des cercaires mobiles qui quittent le mollusque au bout de 4 à 6 semaines après pénétration du miracidium. Ce sont des furcocercaires (queue fourchu) de 500µm qui s échappent du mollusque si les conditions sont favorables (température de C et lumière). Ces derniers sont capables de nager. Le phénomène de multiplication asexué permet de donner 1000 furcocercaires pour 1 miracidium. Le furcocercaire pénètre activement chez l hôte définitif = passage transcutané. Les furcocercaires possèdent sur la tête des glandes permettant se passage transcutané. Seule la tête pénètre, pas la queue = donnant ainsi des schistosomules. Le passage se fait en 10 minutes. Dans l organisme, ils gagnent tout d abord le système lymphatique puis la grande circulation, les capillaires pulmonaires, les veines pulmonaires, rejoint le cœur et passe dans les artères hépatiques et se retrouvent dans le foie, (système porte). Gagnent le sang en 48h. Les vers deviennent adultes en 1 à 3 mois. La longévité des vers adultes est considérable (20 ans). B. Epidémiologie : Elle est liée à la présence des mollusques (hôte intermédiaire). On a une spécificité étroite, (les conditions climatiques doivent favorables à la survie des stades libres), la polyembryonie ne peut se faire en milieu tropical. Les facteurs favorisants : - Défaut d hygiène par exemple la défécation et faire ses urines en milieu extérieur dans des eaux naturelles ou le mollusque vie, - Le contact avec les eaux contaminées, le contacte cutané est favorable pour les personnes travaillant dans les rizières, dans les canaux d irrigations, les enfant qui jouent avec l eau, ou ignorance des touristes qui se baignent dans des eaux contaminées - L apparition de nouveaux foyers (création de barrages ou lacs artificiels) C. Pathogénie : La réponse immunitaire de l hôte est complexe et aboutit à la mise en place de mécanismes protecteurs et néfastes. Effets protecteurs : immunité concomitante, protection contre de nouvelles infestations, le parasite défend son territoire. 2

3 Effets néfastes : apparition de granulomes bilharziens. Les œufs circulent dans les tissus mais n atteignent pas toujours la lumière de l organe et créent des dommages tissulaires, ce qui provoque une réaction de l hôte = c est une réaction cellulaire granulomateuses ou les œufs sont piégés. D abord on a une agrégation cellulaire immunitaire (macrophage, lymphocyte, éosinophile). L afflux de cellules immunitaires (hypersensibilité de type IV) est suivit d un afflux de fibroblastes sécrétant du collagène responsable de la fibrose des granulomes (kystes). Ces kystes grossissent au niveau de la paroi de la vessie et du TD. Il y a alors altération mécanique de la vessie et de l arbre urinaire, qui entraîne les complications graves de ces parasitoses. Les œufs seront transportés par le sang provoquant des lésions annexes. Rq : Le parasite peut se protéger du système immunitaire de l hôte par camouflage, il se recouvre de molécules de l hôte. II. Les maladies humaines : A. La Bilharziose urinaire à S. haematobium : 1. Répartition géographique: Cette parasitose se développe en Afrique du Nord en Égypte, au Maroc, Afrique centrale et au Madagascar. C est une anthroponoose (homme réservoir pour l homme). 2. hôte : L hôte intermédiaire est un mollusque (BULIN, Bulinus) et l hôte définitif est l homme. 3. Phases cliniques : Il y a 3 phases cliniques : pénétration des cercaires à travers la peau, invation et phase d état. Phase de pénétration : En primo invasion il y a surtout des réactions allergiques = érythèmes prurigineux (dermatite des nageurs, dans celle-ci le parasite infeste les oiseaux puis infeste un mollusque, le cycle se déroule sans l homme, cependant les cercaires essayent de pénétrer dans la peau de l homme lors de baignade => grattage quand on sort de eau). Phase d invasion : La dissémination des schitosomules et leur croissance dans les vaisseaux sanguins sont souvent discrètes. Elle dure 3 mois. En cas d invasion massive, elle se caractérise par un syndrome infectieux comportant fatigue, fièvre, réactions allergiques, urticaire, une hyperéosinophilie sanguine pouvant être supérieure à 50%. (éosinophilie est nette lors de la primo infection.) Phase d état : Cette phase est spécifique. Elle se caractérise par la formation de granulomes bilharziens principalement dans la paroi de la vessie. Ils se forment du 3 ième au 6 ième mois après l infestation. Ils produisent une cystite (brûlures à la miction, douleurs suspubiennes) associée à une hématurie d intensité variable (visible ou non). 3

4 L examen clinique se focalise sur l appareil urinaire dans son ensemble. La cystoscopie (examen de la vessie) révèle l aspect des granulomes sur la muqueuse vésicale en grains de semoule. Les granulations sont blanchâtres et prennent ensuite un aspect de grains de riz, évoluant jusqu à une tumeur framboisée, saignant facilement. Il faut un examen radiologique pour compléter. On pratique des examens complémentaires en amont de la vessie. Dans les régions endémiques, les lésions s étendent à tout l arbre urinaire qui se sclérose et se calcifie ce qui induit une altération mécanique profonde entraînant une surinfection microbienne (néphrite grave). La localisation peut être génitale dans 20% des cas avec une stérilité associée. Les granulomes peuvent atteindre le rectum, le foie, les poumons. Les lésions vésicales auraient un rôle cancérogène. B. La Bilharziose intestinale à Schitosoma mansoni : 1. Répartition géographique. Cette bilharziose se localise en Afrique du Sud, au Sahara, sur la côte Est de Madagascar, en Amérique tropicale, sur le versant atlantique du brésil, et dans les Antilles françaises. 2. Hôte intermédiaire: Anthropozoonose. L hôte intermédiaire est un gastéropode pulmoné, le Planorbe du genre Biomphalaria. L hôte définitif peut être l homme, les primates ou les rongeurs (réservoir murin) selon les souches incriminées. C est grâce aux rongeurs que l on peut reproduire le cycle de reproduction en laboratoire. 3. Les symptômes : Prurit et érythème au moment du passage transcutané du furcocercaire. La phase d invasion est caractérisée par de la fièvre, de la fatigue, des troubles digestifs, un phénomène allergique avec une forte hyperéosinophilie. La phase d état est caractéristique de la maladie. Correspond au passage des œufs à travers la paroi intestinale (colon et rectum) et à la formation de granulomes. Elle se traduit par une rectocolite (dysenterie bilharzienne) avec des selles molles, pâteuses, parfois glaireuses et sanglantes. La rectosigmoïdoscopie & coloscopie permettent d observer les lésions de la muqueuse et de pratiquer une biopsie (examen capital). Les granulations sont blanchâtres, de taille croissante en fonction du stade, évoluant vers des polypes saignant facilement. La phase d état peut s accompagner de complications hépato-spléniques. Certains œufs vont se loger dans les ramifications des vaisseaux hépatiques et spléniques où ils vont former de nombreux granulomes qui vont induire une fibrose des vaisseaux, blocage de la circulation sanguine intra-hépatique : - Foie : Cirrhose avec ictère, hépatomégalie, ascite, œdème, et cachexie d évolution lente. Les conséquences sont l apparition d une hypertension portale avec risque d hémorragie digestive fatale. - Rate : splénomégalie (congestion), anémie, leucopénie et thrombopénie. - /!\ Risque d hémorragie digestive fatale 4

5 - Plus rarement des localisations neurologiques et pulmonaires (insuffisances respiratoire et cardiaque) quand le parasite est entrainé par le sang. C. La Bilharziose artério-veineuse à Schistosoma japonicum ( et S. mekongi) : La plus grave 1. Répartition géographique : Cette bilharziose se localise en Extrême-Orient : Chine, Japon, Philippines, Indochine, 2. Hôte de la maladie : L intermédiaire est un mollusque amphibien du genre Oncomelania vivant sur terre humide ou dans l eau. L hôte définitif est l homme mais le réservoir animal est important (vraie zoonose) et à la fois domestique (chats, chiens, bovins) et sauvage. 3. Les symptômes : Les vers adultes se développent dans le système porte. Les œufs sont très nombreux, ponte 10 fois supérieure aux autres vers, plusieurs milliers d œufs par jour. Invasion rapide des tissus par ces œufs. Ponte dans les tissus (foie) et dans la circulation (artérielle, pulmonaire et cérébrale). Les complications sont identiques mais plus graves. Il y a d abord des signes hépatiques et pulmonaires avant les signes intestinaux! Les phases de pénétration et d invasion : présentent des symptômes plus marqués que dans les autres bilharzioses : réaction allergique, fièvre plus élevée, céphalées constantes, atteinte cutanée étendue à tout le corps, éosinophilie marquée. Signes généraux précèdent une évolution catastrophique : la fièvre de Katayama. La phase d état : installation rapide de cette phase. Elle se caractérise par des troubles digestifs qui sont relégués au second plan par rapport aux complications hépato-spléniques : cirrhose et cachéxie très rapide, hémorragies digestives plus fréquentes et plus rapides, formes foudroyantes possibles. Les complications neurologiques et pulmonaires sont également plus fréquentes. D. La Bilharziose rectale à S. intercalum 1. Répartition géographique Afrique équatoriale essentiellement = Cameroun, Congo, Gabon 2. Hôtes de la maladie L hôte intermédiaire est le bulin. Chez l Homme (HD), le parasite se trouve dans les plexus veineux périrectaux. L Homme est un réservoir pour l Homme. 5

6 3. Symptômes Ils sont très voisins de la bilharziose intestinale mais ils sont majorés. Les adultes pondent dans les veines périrectales, et on retrouve les œufs dans les selles. On observe une rectocolite, des selles diarrhéiques et sanglantes III. Diagnostic biologique À la phase d invasion, il n y a pas encore de vers adultes, le diagnostic sera donc indirect. Au cours de la phase d invasion, on observe une hyperéosinophilie sanguine (orientation du diagnostic vers une infection helminthinque) Diagnostic sérologique: IF, ELISA, IEP (arc 4: S.h. ; arc 8 : S.m.) Au cours de la phase d état, le diagnostic sérologique n est pas toujours évident diagnostic direct. On recherche les œufs du parasite (dans les selles, urines, biopsie de muqueuse rectale). Si les selles sont moulées, les œufs se situent en surface car les œufs arrivent de l extérieur. La recherche dans les urines se fait sur des urines de 24h ou après un effort physique, on force la miction pour décrocher les œufs de la muqueuse vésicale (bilharzurie). Il est important de donner l état des œufs (vivant/mort) : les œufs morts ont parfois une coque calcifiée. Les œufs présentent un éperon, polaire ou latéral. Des techniques de concentration sont régulièrement utilisées : frottis épais de Kato, concentration au MIF, Faust (flottation) pour S. mansoni. La maturation des œufs dure 1 à 3 mois selon les espèces. Lorsqu on met en route le traitement, même s il est efficace on retrouvera des œufs dans les selles pendant plusieurs mois. La recherche et le dosage des Ag excrétées dans le sang ou les urines sont des indicateurs de l évolution clinique de la maladie. Les Ag sont plus intéressants pour un suivi que les Ac. IV. Traitement Il s agit d une maladie tropicale, le traitement doit être adapté, de spectre large (actif sur les 5 espèces). On recherche des molécules peu toxiques, administrables en dose unique, de coût modéré. Avant tout, on doit traiter d éventuelles surinfections bactériennes par antibiotiques. Toute bilharziose évolutive doit être traitée. Praziquantel (BILTRICIDE ) : cps, LI. C est une pyrazoquinoléine. Mécanisme d action mal élucidé : on sait que le praziquantel génère un influx d ions Ca 2+ dans le tégument et entraîne une paralysie par contracture et une vacuolisation + lyse du tégument superficiel du parasite, véritable décapage du ver qui va être à découvert dans le sang et tué par le système immunitaire. 6

7 Son spectre est large (toutes les espèces de Schistosomes et des plathelminthes sauf la grande douve), la posologie de 20 à 40 mg/kg en prise unique. La tolérance est très bonne. Il existe aujourd hui des souches de schistosomes an Afrique moins sensibles au praziquantel. Autres antibilharziens : oxamniquine (hydroquinoléine) actif sur S.mansoni et le métrifonate (organophosphoré) actif sur S.h. Artémisine : présente aussi un effet bénéfique contre les schistosomes. V. Prophylaxie 1. Individuelle Conseil au voyageur : ne pas se baigner en cas de doutes sur la présence du parasite. Il n existe pas de chimioprophylaxie. 2. Générale - Traitement au praziquantel (efficace surtout pour S.h. car il n existe pas de réservoir animal) mais coûteux et moins réalisable quand il y a une zoonose car il est difficile de traiter les animaux. - Education sanitaire - Contrôle des eaux à usage domestique - Lutte contre le mollusque : mollusquicide comme la niclosamine (BAYLUCIDE ), prédateurs biologiques (poissons, autres mollusques ) - Vaccination : recherches en cours sur le Sm28GST = pro Ag à activité GSM-Stransférase. Diminution de la charge parasitaire et de la fécondité des vers. Empêche ainsi des infections massives. 7