Paul René de Cotret, Néphrologue CHU de Québec-UL. Professeur titulaire, Chef de la Division néphrologie, Faculté de Médecine, Université Laval.

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1 Suivi de l insuffisance modérée à sévère en première ligne Paul René de Cotret, Néphrologue CHU de Québec-UL. Professeur titulaire, Chef de la Division néphrologie, Faculté de Médecine, Université Laval.

2 Objectifs pédagogiques À l issue de cette activité, les participantes seront en mesure de: 1. Déterminer la fonction rénale. 2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l évolution de l IR. 3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie. 4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée.

3 Maladie rénale chronique Stades Stade Description Lésions rénales avec DFG normale ou FG légère DFG (IR légère) modérée DFG (IR modérée) sévère DFG (IR sévère) Insuffisance rénale terminale (IR terminale) Filtration glomérulaire en ml/min/1,73 m 2 (ml/sec/1,73 m 2 ) > 90 (> 1,5) (1,0-1,5) (0,5-1,0) (0,3-0,5) < 15 (ou dialyse) (< 0,3) D après Am J Kidney Dis 2000; 39 (2 Suppl. 1): S46-S75

4 DFG mesuré estimé Clearance = Inuline Créatinine U X V(mais danger de collecte incomplète) P Radio-isotopes C = Cockcroft estime Cl Cr (140 age) X Poids 49 X Créat MDRD ou CKD-EPI = DFGe mais sécrétion tubulaire chez l IR (~ 20%) surestime le DFG estime le DFG meilleur que Cockcroft

5 Objectifs pédagogiques À l issue de cette activité, les participantes seront en mesure de: 1. Déterminer la fonction rénale. 2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l évolution de l IR. 3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie. 4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée

6 Le traitement optimal de l insuffisant rénal Rx de la maladie primaire Pré-rénale Vasculaire Glomérulaire Tubulaire Interstitielle Obstructive Rx des facteurs aggravants (accélérants) Néphrotoxiques Tabac HTA Protéinurie Infection urinaire Dyslipidémie Rx des complications Surcharge (oédème) Hyperkaliémie Acidose Anémie Axe phospho-calcique Dyslipidémie

7 Axe Ca-P-PTH PO 4 1,5 PTH Maladie primitive Facteurs Aggravants Rx, infections, tabac Anémie Hb TA (diab) 120 (SPRINT) Acidose HCO 3 22 K + < 6,0 NaCl + H 2 O Lipides LDL 2,0 Protéinurie < 0,5 g/d

8 Mme Rinfret 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans Fumeuse. TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg. Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id, bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80. Labo: Hb 103 g/l Créatinine 170 μmol/l Cholestérol-T 5,1 DFGe 26 ml/min/1,73 m 2 LDL 3,2 K + 5,7 meq/l HDL 1,0 Glycémie à jeun 7,5 mmol/l TG 1,5 HbA IC 0,08 SMU Ptn +++ CO 2 total 18 mmol/l % saturation 25% U p 3 g/d Ferritine 350 Ca 2,0 PO 4 2,1 PTH 450

9 Maladie primitive

10 Mme Rinfret 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans Fumeuse. TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg. Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id, bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80. Labo: Hb 103 g/l Créatinine 170 μmol/l Cholestérol-T 5,1 DFGe 26 ml/min/1,73 m 2 LDL 3,2 K + 5,7 meq/l HDL 1,0 Glycémie à jeun 7,5 mmol/l TG 1,5 HbA IC 0,08 SMU Ptn +++ CO 2 total 18 mmol/l % saturation 25% U p 3 g/d Ferritine 350 Ca 2,0 PO 4 2,1 PTH 450

11 L insuffisant rénal chronique En externe Semaine: Ti-Pierre normal Ti-Paul IRC

12 Artériole efférente Capillaires glomérulaires Artériole afférente

13 DFG ml/min 200 Domaine d autorégulation DFG Pression artérielle (mm Hg)

14 DFG ml/min 200 Domaine d autorégulation de jadis DFG Pression artérielle (mm Hg)

15 Maladie primitive Facteurs Aggravants Rx, infections, tabac

16 Mme Rinfret 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans Fumeuse. TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg. Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id, bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80. Labo: Hb 103 g/l Créatinine 170 μmol/l Cholestérol-T 5,1 DFGe 26 ml/min/1,73 m 2 LDL 3,2 K + 5,7 meq/l HDL 1,0 Glycémie à jeun 7,5 mmol/l TG 1,5 HbA IC 0,08 SMU Gluc + Ptn +++ CO 2 total 18 mmol/l % saturation 25% U p 3 g/d Ferritine 350 Ca 2,0 PO 4 2,1 PTH 450

17 Maladie primitive Facteurs Aggravants Rx, infections, tabac TA (diab) 120 (SPRINT)

18 Mme Rinfret 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans Fumeuse. TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg. Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id, bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80. Labo: Hb 103 g/l Créatinine 170 μmol/l Cholestérol-T 5,1 DFGe 26 ml/min/1,73 m 2 LDL 3,2 K + 5,7 meq/l HDL 1,0 Glycémie à jeun 7,5 mmol/l TG 1,5 HbA IC 0,08 SMU Ptn +++ CO 2 total 18 mmol/l % saturation 25% U p 3 g/d Ferritine 350 Ca 2,0 PO 4 2,1 PTH 450

19 HTA - IR: principes généraux 1. Ne pas oublier les modifications du style de vie 2. Éliminer les Rx néphrotoxiques et hypertensifs ( eg AINS )

20 HTA - IR: principes généraux 1. Ne pas oublier les modifications du style de vie 2. Éliminer les Rx néphrotoxiques et hypertensifs ( eg AINS ) 3. Utiliser des Rx ayant une élimination extra-rénale 4. Éliminer la surcharge volémique mais ne pas déshydrater le patient

21 Quel est votre diagnostic différentiel de l hypertension réfractaire? A B C Facteurs reliés à la prise de la tension Facteurs reliés au patient Facteurs médicaux Excès de sel 21

22 HTA - IR: principes généraux 1. Ne pas oublier les modifications du style de vie 2. Éliminer les Rx néphrotoxiques et hypertensifs ( eg AINS ) 3. Utiliser des Rx ayant une élimination extra-rénale 4. Éliminer la surcharge volémique mais ne pas déshydrater le patient 5. Interruption du système RAA : IECA ou ARA (pleines doses, par étapes) 6. Utiliser un nombre suffisant d antihypertenseurs

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24 Principaux critères d inclusion 50 ans Tension artérielle systolique : 130 à 180 mmhg (traitée ou non) Risque de maladie CV supplémentaire : Maladie CV clinique ou subclinique (à l exclusion de l AVC) Insuffisance rénale chronique, caractérisée par un DFGe de 20 à < 60 ml/min/1,73 m 2 Score du risque CV à 10 ans à l échelle du risque de Framingham 15 % 75 ans Au moins un facteur The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre

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26 TA systolique (mmhg) TA systolique pendant le suivi Année 1 TAS moyenne 136,2 mmhg Standard TAS moyenne : Standard : 134,6 mmhg Intensif : 121,5 mmhg * TAS moyenne 121,4 mmhg Intensif N bre moyen d antihypertenseurs Années } The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre

27 Risques instantanés cumulatifs 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 0,10 Paramètre d évaluation principal IM, SCA, AVC, Insuffisance cardiaque ou décès CV Rapport de risques instantanés : 0,75 (IC à 95 % : 0,64 à 0,89) Standard (319 événements) 25% Intensif (243 événements) Suivi médian : 3,26 ans NST : 61 Std Int The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre

28 Paramètres d évaluation principaux dans 6 sousgroupes visés prédéterminés * Sous-groupe RRI p* Ensemble 0,75 (0,64 à 0,89) Non atteints d IRC au préalable 0,70 (0,56 à 0,87) 0,36 IRC au préalable 0,82 (0,63 à 1,07) < 75 ans 0,80 (0,64 à 1,00) 0,32 75 ans 0,67 (0,51 à 0,86) Favorise 120 Favorise 140 Femmes 0,84 (0,62 à 1,14) 0,45 Hommes 0,72 (0,59 à 0,88) Afro-américains 0,77 (0,55 à 1,06) 0,83 Non Afro-américains 0,74 (0,61 à 0,90) Non atteints de maladie CV au préalable 0,71 (0,57 à 0,88) 0,39 Maladie CV au préalable 0,83 (0,62 à 1,09) TAS 132 0,70 (0,51 à 0,95) 0, < TAS < 145 0,77 (0,57 à 1,03) TAS 145 0,83 (0,63 à 1,09) * Non ajusté pour les calculs répétés * Interaction du traitement pas sous-groupe 0,50 0,75 1,0 1,2 Rapport de risques instantanés The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre

29 Tensiomètre régulier de la CE

30 Appareil oscillométrique de la clinique Externe

31 La vraie méthode que l on n utilise (presque) jamais

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33 DATE Matin 1 Matin 2 Soir 1 Soir 2 Notes 7 nov nov Début losartan 9 nov nov nov nov nov déc déc déc déc déc déc déc 2016

34 Où est la cible de ma moyenne de la semaine? 150 Maximum

35 Maladie primitive Facteurs Aggravants Rx, infections, tabac TA (diab) 120 (SPRINT) Protéinurie < 0,5 g/d

36 Mme Rinfret 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans Fumeuse. TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg. Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id, bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80. Labo: Hb 103 g/l Créatinine 170 μmol/l Cholestérol-T 5,1 DFGe 26 ml/min/1,73 m 2 LDL 3,2 K + 5,7 meq/l HDL 1,0 Glycémie à jeun 7,5 mmol/l TG 1,5 HbA IC 0,08 SMU Ptn +++ CO 2 total 18 mmol/l % saturation 25% U p 3 g/d Ferritine 350 Ca 2,0 PO 4 2,1 PTH 450

37 La protéinurie est néphrotoxique! FIBROSE RÉNALE Remuzzi G., KI 1997; 51:2

38 Maladie primitive Facteurs Aggravants Rx, infections, tabac TA (diab) 120 (SPRINT) Protéinurie < 0,5 g/d Lipides LDL 2,0

39 Mme Rinfret 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans Fumeuse. TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg. Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id, bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80. Labo: Hb 103 g/l Créatinine 170 μmol/l Cholestérol-T 5,1 DFGe 26 ml/min/1,73 m 2 LDL 3,2 K + 5,7 meq/l HDL 1,0 Glycémie à jeun 7,5 mmol/l TG 1,5 HbA IC 0,08 SMU Ptn +++ CO 2 total 18 mmol/l % saturation 25% U p 3 g/d Ferritine 350 Ca 2,0 PO 4 2,1 PTH 450

40 Maladie primitive Facteurs Aggravants Rx, infections, tabac TA (diab) 120 (SPRINT) Protéinurie < 0,5 g/d Lipides LDL 2,0 NaCl + H 2 O

41 Mme Rinfret 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans Fumeuse. TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg. Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id, bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80. Labo: Hb 103 g/l Créatinine 170 μmol/l Cholestérol-T 5,1 DFGe 26 ml/min/1,73 m 2 LDL 3,2 K + 5,7 meq/l HDL 1,0 Glycémie à jeun 5,5 mmol/l TG 1,5 HbA IC 0,06 SMU Ptn +++ CO 2 total 18 mmol/l % saturation 25% U p 3 g/ Ferritine 350 Ca 2,0 PO 4 2,1 PTH 450

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43 Comment mesurer l efficacité d un anti-hypertenseur? Comment mesurer l efficacité d un diurétique?

44 Maladie primitive Facteurs Aggravants Rx, infections, tabac TA (diab) 120 (SPRINT) Protéinurie < 0,5 g/d K + < 6,0 NaCl + H 2 O Lipides LDL 2,0

45 Mme Rinfret 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans Fumeuse. TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg. Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id, bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80. Labo: Hb 103 g/l Créatinine 170 μmol/l Cholestérol-T 5,1 DFGe 26 ml/min/1,73 m 2 LDL 3,2 K + 5,7 meq/l HDL 1,0 Glycémie à jeun 7,5 mmol/l TG 1,5 HbA IC 0,08 SMU Ptn +++ CO 2 total 18 mmol/l % saturation 25% U p 3 g/ Ferritine 350 Ca 2,0 PO 4 2,1 PTH 450

46 À quel K dois-je arrêter un IECA/ARA lors du Rx chronique? K < 5 mm : diguidou K 5 6 mm : les petits trucs du néphrologue pour pouvoir continuer l IECA ou l ARA K > 6 mm : Whoa les moteurs

47 Les petits trucs du néphrologue pour pouvoir continuer l IECA ou l ARA 1. Rx hyperkaliémiants ( diurétiques épargneurs de K, AINS )? 2. Vérifier diète ( apport de K ) 3. Diurétiques 4. Corriger l acidose métabolique 5. Diminuer la dose d IECA ou de l ARA 6. Kayexalate 7. Arrêt de l IECA ou de l ARA

48 Maladie primitive Facteurs Aggravants Rx, infections, tabac TA (diab) 120 (SPRINT) Acidose HCO 3 22 K + < 6,0 NaCl + H 2 O Lipides LDL 2,0 Protéinurie < 0,5 g/d

49 Mme Rinfret 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans Fumeuse. TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg. Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id, bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80. Labo: Hb 103 g/l Créatinine 170 μmol/l Cholestérol-T 5,1 DFGe 26 ml/min/1,73 m 2 LDL 3,2 K + 5,7 meq/l HDL 1,0 Glycémie à jeun 7,5 mmol/l TG 1,5 HbA IC 0,08 SMU Ptn +++ CO 2 total 18 mmol/l % saturation 25% U p 3 g/d Ferritine 350 Ca 2,0 PO 4 2,1 PTH 450

50 Maladie primitive Facteurs Aggravants Rx, infections, tabac ½ c-à-t id ou bid de NaHCO 3 Acidose HCO 3 22 K + < 6,0 NaCl + H 2 O Lipides LDL 2,0 TA (diab) 120 (SPRINT) Protéinurie < 0,5 g/d

51 Maladie primitive Facteurs Aggravants Rx, infections, tabac Anémie Hb TA (diab) 120 (SPRINT) Acidose HCO 3 22 K + < 6,0 NaCl + H 2 O Lipides LDL 2,0 Protéinurie < 0,5 g/d

52 Mme Rinfret 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans Fumeuse. TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg. Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id, bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80. Labo: Hb 103 g/l Créatinine 170 μmol/l Cholestérol-T 5,1 DFGe 26 ml/min/1,73 m 2 LDL 3,2 K + 5,7 meq/l HDL 1,0 Glycémie à jeun 7,5 mmol/l TG 1,5 HbA IC 0,08 SMU Ptn +++ CO 2 total 18 mmol/l % saturation 25% U p 3 g/ Ferritine 350 Ca 2,0 PO 4 2,1 PTH 450

53 Cible et traitement Hb cible = g/l Rx 1. Vérifier co-facteurs (B 12, folate, bilan martial) On doit garder % de saturation > 20 % (fer po ou IV) et ferritine 100 (MINIMUM). 2. Commencer FeSO 4 600mg qhs 3. Commencer érythropoétine (Eprex) sc 5000 u 1 fois/sem ou darbépoétine (Aranesp) sc μg q1sem lorsque Hb < 90 g/l ou lorsque symptomatique. 4. Ne pas ajuster ces doses plus souvent qu aux 2-3 sem.

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55 Axe Ca-P-PTH PO 4 1,5 PTH Maladie primitive Facteurs Aggravants Rx, infections, tabac Anémie Hb TA (diab) 120 (SPRINT) Acidose HCO 3 22 K + < 6,0 NaCl + H 2 O Lipides LDL 2,0 Protéinurie < 0,5 g/d

56 Mme Rinfret 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans Fumeuse. TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg. Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id, bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80. Labo: Hb 103 g/l Créatinine 170 μmol/l Cholestérol-T 5,1 DFGe 26 ml/min/1,73 m 2 LDL 3,2 K + 5,7 meq/l HDL 1,0 Glycémie à jeun 7,5 mmol/l TG 1,5 HbA IC 0,08 SMU Ptn +++ CO 2 total 18 mmol/l % saturation 25% U p 3 g/d Ferritine 350 Ca 2,0 PO 4 2,1 PTH 450

57 Axe phospho-calcique important pour les os important pour le système cardio-vasculaire première cible: PO 4 1,5 meq/l Diète Chélateurs du phosphore (calcium, Rena(gel)(vela), Fosrenol aux repas) deuxième cible: PTH pg/ml Vitamine D activée (Rocaltrol, One-alpha)

58 Objectifs pédagogiques À l issue de cette activité, les participantes seront en mesure de: 1. Déterminer la fonction rénale. 2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l évolution de l IR. 3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie. 4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée

59 Quels patients IR référer en néphrologie, quand et comment?? 1. Quand on ne sait pas pourquoi il y a une perte de DFG (confirmée) 2. Quand on ne parvient pas à atteindre les cibles 3. Stade 4 ou 5 ( 30 ml/min) Complications métaboliques fréquentes Nécessité d une équipe interdisciplinaire Préparation à la suppléance rénale

60 Objectifs pédagogiques À l issue de cette activité, les participantes seront en mesure de: 1. Déterminer la fonction rénale. 2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l évolution de l IR. 3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie. 4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée

61 Les médicaments dangeureux en IR Ceux qui sont néphrotoxiques (même sans s accumuler) Ceux qui s accumulent car ils sont normalement éliminés par les reins Ceux qui deviennent néphrotoxiques en s accumulant Ceux qui deviennent toxiques systémiquement en s accumulant

62 Conclusion

63 Objectifs pédagogiques À l issue de cette activité, les participantes seront en mesure de: 1. Déterminer la fonction rénale. 2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l évolution de l IR. 3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie. 4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée

64 Merci de votre attention