Adresse : Code Postal : Date et lieu de naissance : Sexe : M F Nationalité : Téléphone :

Transcription

1 Dossier d'inscription Basket CRO Lyon Saison 2017/2018 Adhérent : Nom : Prénom : Adresse : Code Postal : Date et lieu de naissance : Sexe : M F Nationalité : Téléphone : Établissement Scolaire / Profession : Nom et prénom des représentants légaux (pour les mineurs) : Mère : Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Profession : Père : Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Profession : Documents à fournir : Demande de Licence FFBB (complété et signé) Dossier d'inscription (complété et signé) Une photo Un certificat médical (pour les nouveaux licenciés et les joueurs ayant coché une case dans le questionnaire santé de la FFBB) Le chèque de cotisation La cotisation est obligatoire et exigible dès l inscription. Les dossiers incomplets ne seront pas traités. Pour payer votre cotisation, il est possible d établir plusieurs chèques en inscrivant une date de dépôt au dos de ceux-ci.

2 Les catégories : Baby Basket U et 2012 Mini Poussins U et 2010 Poussins U et 2008 Benjamins U et 2006 Minimes U et 2004 Cadets U et 2002 Junior U à 2000 Seniors 1997 et avant Cotisation : 3 Formules : Formule 1 : 250 comprenant la licence, l'accès en premium à SportEasy, une tenue d'entrainement (un short et un maillot réversible), et le polo du club Formule 2 : 300 comprenant la licence, l'accès en premium à SportEasy, une tenue d'entrainement (un short et un maillot réversible), et l'ensemble bas de survêtement/veste du club. Formule 3 : 350 comprenant la licence, l'accès en premium à SportEasy, une tenue d'entrainement (un short et un maillot réversible), l'ensemble bas de survêtement/veste du club et un sac de sport. Choix : Taille : (Entourez votre choix) Tenue d'entrainement Short : XXS XS S M L XL Maillot: XS S/M L/XL Polo : S M L XL XXL Bas de survêtement : S M L XL XXL Veste : S M L XL XXL

3 CHARTE DES JOUEURS ET DES PARENTS : Le joueur doit être à l'heure aux entrainements et aux matchs. Il doit être en tenue sur le terrain dès le début du créneau d'entrainement. Les parents doivent vérifier la présence de l'entraineur avant de laisser son enfant dans la salle. Le joueur doit aller dire bonjour à l'entraineur pour lui signifier sa présence. Il doit aussi saluer ses coéquipiers (check). Tenue de sport obligatoire : t-shirt, short (on ne joue pas en bas de survêtement) et chaussures hautes ou basses spéciales salle. Lorsqu'un joueur signe une licence, il s'engage auprès de ses coéquipiers pour une saison complète d'entrainements et de matchs. En cas de problème ou d'absence, le joueur doit en informer son entraineur. Les parents doivent s'investir dans la vie de l'équipe (organisation des déplacements, prise en charge du lavage des maillots, gouter...). Les déplacements sur les lieux des matchs se font sous la responsabilité des parents (covoiturage ou véhicule personnel). Les joueurs, parents, entraineurs s engage au respect des individus et de leur fonction. Tout manquement à ces règles est susceptible d être sanctionné par une suspension de match voire exclusion en cas de récidive. Autorisation et engagement : Je soussigné licencié au Basket CRO Lyon (ou responsable légal de l enfant mineur licencié au Basket CRO Lyon) 1. Autorisation de sortie pour le mineur : j'autorise je n autorise pas (rayer la mention inutile) les responsables du Basket CRO Lyon (dirigeant ou entraineur) à laisser mon fils ou ma fille quitter seul(e) le d entraînement ou de compétition. lieu Mon fils ou ma fille peut-être récupéré à la salle par : Nom, Prénom, Lien de parenté : Nom, Prénom, Lien de parenté : 2. Autorisation de transport pour les mineurs : j'autorise je n autorise pas (rayer la mention inutile) l entraîneur ou les accompagnateurs à transporter le mineur susnommé dans leurs véhicules pour se rendre aux rencontres disputées par les équipes du Basket CRO Lyon 3. Autorisation au droit à l image pour tous les adhérents : j'autorise je n autorise pas (rayer la mention inutile) Le Basket CRO Lyon à filmer et photographier moi-même, mon enfant et mes proches durant les activités de l association, et ceci à des fins d exploitation tels que publication sur internet, presse écrite et/ou télévisée, brochure papier. 4. Engagement du respect du règlement intérieur et de la charte joueur (engagement obligatoire pour tous les licenciés) : Je déclare sur l honneur avoir pris connaissance du règlement intérieur du Basket CRO Lyon, de la charte joueur, et je m engage à les respecter au cours de la saison. Fait à le Signature (du représentant légal pour les mineurs) :

4 Vous souhaitez rejoindre l'équipe dirigeant ou participer à la vie du club, c'est possible! Il est possible de prendre des responsabilités au sein du club. Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez contacter un dirigeant du club. Je désire aider le club en participant (cocher les cases ci-dessous) : Parent référent Communication Accompagnant d équipe Marqueur / Chrono / OTM Arbitre Animations,festivités, etc. Membre du bureau Autre Nom : Prénom : Contact :

5 DEMANDE DE LICENCE: Création Renouvellement Comité Départemental : N Affiliation du Club : Nom du Club : IDENTITE N de licence *(si déjà licencié) : NOM* :.. SEXE*: : F : M P RENOM*:.. TAILLE(1) : CM D ATE DE NAISSANCE* : NATIONALITE*(majeurs uniquement) :. A DRESSE :.. CODE POSTAL : VILLE* :. TELEPHONE DOMICILE : PORTABLE : E- MAIL* :.. Je refuse l utilisation, par la FFBB, ses organismes déconcentrés et ses partenaires, de mes données personnelles à des fins non commerciales. Je n autorise pas la FFBB et ses partenaires à m envoyer, par courrier ou par , des offres commerciales. FAIT LE :... /... / Je certifie sur l honneur, l exactitude des renseignements ci-dessus. Signature obligatoire du licencié Tampon et signature du ou de son représentant légal : Président du club : (1) Pour les joueurs mineurs le champ taille doit être renseigné à des fins de détection. *Mentions obligatoires CERTIFICAT MEDICAL (à remplir par le médecin) Je soussigné, Docteur certifie avoir examiné M / Mme / Melle et n avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contre-indiquant : - la pratique du sport en compétition ou du basket en compétition* - la pratique du sport ou du basket*. FAIT LE / / A Signature du médecin : Tampon : *Rayer la mention inutile ATTESTATION QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir par le licencié) J atteste par la présente avoir répondu par la négative à l ensemble des questions relatives au questionnaire de santé et je reconnais avoir pris connaissance que toute réponse positive entrainera obligatoirement la production d un nouveau certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport et/ou du Basket. PRATIQUE SPORTIVE (type de licence souhaitée) : En souscrivant une licence, je reconnais que la FFBB, ses organismes déconcentrés et les clubs peuvent être amenés à capter et utiliser mon image dans le cadre de la promotion et du développement du Basketball, à l occasion de manifestations sportives à des fins non commerciales. FAIT LE / / Signature du licencié : A... 1 ère famille* 2 nde famille (optionnelle) Joueur Compétition 3x3 Loisir Entreprise Technicien Officiel Dirigeant U.. Senior Catégorie Technicien Non diplômé Diplômé Fédéral Diplômé d Etat Officiel Arbitre OTM Commissaire Observateur Statisticien Dirigeant Elu Accompagnateur Salarié Niveau de jeu*... *CHARTE D ENGAGEMENT (à remplir par le licencié souhaitant évoluer en championnat de France ou qualificatif au championnat de France) J atteste par la présente avoir rempli et signé la charte d engagement afin d évoluer en : Championnat de France Championnat Qualificatif au Championnat de France *Mentions obligatoires SURCLASSEMENT (ne nécessitant pas un imprimé spécifique) M/Mme/Melle peut pratiquer le Basketball dans la catégorie immédiatement supérieure dans le respect de la règlementation en vigueur au sein de la FFBB. FAIT LE / / Dopage (joueur mineur uniquement) : Par la présente, je soussigné(e)...représentant légal de, pour lequel une licence est sollicitée à la FFBB, autorise tout préleveur, agréé par l agence française de lutte contre le dopage (AFLD) à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive lors d un contrôle antidopage. Je reconnais avoir pris connaissance qu un refus de se soumettre à un contrôle est susceptible d entrainer des sanctions disciplinaires. Signature obligatoire représentant légal : A Signature du médecin : Tampon : INFORMATION ASSURANCES : (Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix) JE SOUSSIGNÉ(E), le licencié ou son représentant légal, NOM :... PRÉNOM :..., Reconnais avoir reçu et pris connaissance des notices d information relatives aux garanties Individuelle Accident (Accord collectif n 2159 / Mutuelle des Sportifs-MDS), Assistance Rapatriement et Responsabilité Civil (Contrat n P / MAIF) ci-annexées et consultables sur conformément aux dispositions du Code du Sport et à l article L141-4 du code des Assurances, ainsi que des garanties individuelles complémentaires proposées par la MDS. Souhaite souscrire à l'une des options Individuelle Accident et coche la case correspondant l'option choisie : Option A, au prix de 2,98 euros TTC. Option B, au prix de 8,63 euros TTC. O Option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l option A, soit un total de 3,48 TTC (= A+). Option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l option B, soit un total de 9,13 TTC (= B+). Ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles (= N) Reconnais avoir reçu l'information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels dommages corporels que je peux subir du fait de la pratique du Basket-Ball Fait à le / / Signature de l Adhérent ou de son représentant légal) : «Lu et approuvé» En l absence de stipulation expresse contraire de l assuré, le capital décès est versé au conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut au concubin notoire ou au partenaire lié à l assuré par un pacte civil de solidarité, à défaut par parts égales aux enfants nés ou à naître, à défaut aux héritiers légaux. SEULES LES DEMANDES D ADHÉSIONS DUMENT COMPLÉTÉES, DATÉES, SIGNÉES ET ACCOMPAGNÉES DU RÉGLEMENT CORRESPONDANT SERONT PRISES EN COMPTE PAR L ASSUREUR Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 06 août 2004, les personnes ayant fourni des informations personnelles disposent d un droit d accès, de rectification, de modification et de suppression de ses données qu il peut exercer directement auprès de l organisme compétent pour l enregistrement de sa licence.

6