l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale

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1 l'assurance Maladie des salariés sécurité sociale caisse nationale Date : 25/11/1999 Origine : DDRI AC Réf. : DDRI n 67/1999 AC n 37/1999 n / n / MMES et MM les Directeurs et Agents Comptables - des Caisses Primaires d'assurance Maladie - des Caisses Générales de Sécurité Sociale - MMES et MM les Médecins Conseils Régionaux - M le Médecin Chef de la REUNION - MMES et MM les Médecins Conseils Chefs de Service des Echelons Locaux (Pour Attribution) MMES et MM les Directeurs - des U R C A M - des Caisses Régionales d'assurance Maladie (Pour Information) Plan de classement : 250 Titre : Gestion des dossiers par les caisses primaires d'assurance maladie après la cessation de fonctionnement de la NEPTUNE au 31 décembre Résumé : Gestion des dossiers par les CPAM après cessation de fonctionnement de la NEPTUNE au 31/12/1999. Pièces jointes : Liens : Date d'effet : Date de Réponse : Dossier suivi par: DPAS / Isabelle BOUILLE-AMBROSINI - MOP / Jeannine AMISSE Téléphone : 01/42/79/35/72

2 Direction Déléguée aux Risques Agence Comptable 25/11/1999 Origine : DDRI AC MMES et MM les Directeurs et Agents Comptables - des C P A M - des C G S S MMES et MM les Médecins Conseils Régionaux M le Médecin Chef de la REUNION MMES et MM les Médecins Conseils Chefs de Service des Echelons Locaux (Pour Attribution) MMES et MM les Directeurs - des Caisses Régionales d Assurance Maladie - des U R C A M (Pour Information) N/Réf. : DDRI n 67/1999 AC 37/1999 Objet : Gestion des dossiers par les CPAM après la cessation de fonctionnement de la NEPTUNE au 31/12/1999. Le régime spécial de la Compagnie Générale des Eaux (CGE) a été supprimé à compter du 1 er janvier 1991 aux termes de l'article 17 de la loi n du 18 janvier 1991 portant dispositions relatives à la Santé Publique et aux Assurances Sociales. A titre dérogatoire, la NEPTUNE, qui avant ces dispositions servait les prestations en nature à des salariés et retraités de la CGE, est habilitée, pour ces assurés, à poursuivre cette gestion jusqu'au 31 décembre Les Caisses de résidence assurent, quant à elles le service, tant des pensions d'invalidité que des prestations en espèces des assurances maladie et maternité ainsi que des prestations en nature et en espèces de l'assurance accidents du travail. La NEPTUNE agit donc actuellement, comme une section mutualiste à portée nationale, rattachée à la Caisse Primaire d'assurance Maladie des Hauts-de-Seine. La présente circulaire a pour objet d'expliciter les modalités de gestion des dossiers à la date de cessation de fonctionnement de la NEPTUNE au 31 décembre CREATION DES BENEFICIAIRES

3 2. Afin d'éviter toute rupture de droits pour les assurés et leurs ayants droit rattachés à la NEPTUNE jusqu'au 31 décembre 1999 et qui seront affiliés auprès des CPAM de résidence à compter du 1 er janvier 2000, il convient de procéder à la création ou à la mise à jour de ces familles dans nos fichiers bénéficiaires (Cf. modalités pratiques en Annexe I). Ces créations s'effectueront à partir des listings transmis par la NEPTUNE. Ces listes sont considérées comme des pièces justificatives pour l'intégration de ces données dans nos fichiers. La NEPTUNE ne pouvant éditer qu'un listing par département, une Caisse Pivot a été désignée dans les départements où il y a plusieurs CPAM, afin d'assurer la ventilation nécessaire. Cette ventilation devrait être très rapide en raison du nombre restreint d'individus concernés (Cf. Annexe II). Ces opérations devront être effectuées début décembre, afin de garantir l'envoi d'une carte VITALE avant la fin de l'année GESTION DES DOSSIERS A LA DATE DE CESSATION DE LA DELEGATION : Au-delà du 31 décembre 1999, les Caisses Primaires d'assurance Maladie concernées assureront : - la prise en charge des actes présentés au remboursement après cette date, même si la prescription est antérieure, - le règlement de toutes les factures hospitalières ainsi que l'examen des demandes de prise en charge parvenues avec retard (transmission de l'original à la Caisse Primaire d'assurance Maladie, en tant que de besoin), dès lors qu'elles sont transmises après le 31 décembre 1999,

4 3. - la gestion des rappels, créances et réclamations antérieures, - le règlement de dossiers sur présentation de duplicata, la Caisse Primaire d'assurance Maladie pouvant, le cas échéant, prendre contact avec la NEPTUNE pour éviter les risques de double paiement. 3. LIQUIDATION DES DOSSIERS EN SOLDE AU 31 DECEMBRE 1999 : - la NEPTUNE assure la liquidation du solde des dossiers en sa possession au 31 décembre 1999, la couverture financière étant assurée par la Caisse Primaire d'assurance Maladie des Hauts-de-Seine. 4. RELATIONS MEDICO-ADMINISTRATIVES : - la validité des accords donnés par le service médical de la NEPTUNE, pour l'exécution de soins soumis à une demande d'entente préalable et non réalisés ou partiellement effectués au 1er janvier 2000, est reconnue. La Caisse pourra, le cas échéant, se rapprocher des services de la NEPTUNE pour connaître le nombre d'actes déjà réalisés et réglés. Il en sera de même pour les demandes d'accord administratif pour cures thermales. - les renouvellements de prescription, quand la transmission du double de l'ordonnance par l'assuré n'est pas possible, feront également l'objet d'une communication par la NEPTUNE, à la demande de la Caisse, du justificatif nécessaire, - les justificatifs d'exonération du ticket modérateur (article 115, ALD) sont communiqués par la NEPTUNE à chaque caisse concernée. S'agissant de l'ald, seuls les éléments médicaux la justifiant (protocole) seront transmis au médecin conseil, l'original du dossier médical sera conservé par la NEPTUNE. - la gestion des contrats conclus dans le cadre du dispositif du médecin référent. La Caisse Primaire d'assurance Maladie des Hauts-de-Seine qui gère actuellement ces dossiers en avertira les caisses concernées. 5. RISQUE ACCIDENTS DU TRAVAIL : Les Caisses Primaires gèrent les dossiers d'accidents du travail des salariés de la CGE. La circulaire CNAMTS DGR n 2808/92 et AC/CGES n 71/92 du 17 décembre 1992 avait fixé une procédure concernant les opérations de régularisation entre les risques maladie et accidents du travail lorsque, après instruction du dossier, le caractère professionnel de l'accident n'est pas reconnu. Cette procédure sera supprimée. En l'absence de reconnaissance du caractère professionnel d'un accident du travail, les caisses primaires procéderont aux opérations de régularisation habituelles.

5 4. Le Directeur Délégué Aux Risques L'Agent Comptable Denis PIVETEAU Alain BOUREZ

6 5. ANNEXE I MODALITES PRATIQUES RUBRIQUE IDT Reprendre le matricule et la date de première immatriculation. RUBRIQUE RGM Les codes régimes à retenir sont : 101 : salarié 110 : retraité 120 : invalide 530 : retraité ex invalide La date d'effet du régime à retenir est celle du 1 er janvier 1998 ou celle de la première immatriculation si elle est postérieure à cette date. RUBRIQUE ETC Reprendre les informations de la NEPTUNE (qualité de bénéficiaire). RUBRIQUE DRG Reprendre les informations (adresses postale et bancaire). RUBRIQUE JOD Créer les salariés avec un justificatif DAS (date début , date fin ). JUSTIFICATIF JQB Reprendre le justificatif déclaré par la NEPTUNE. la règle de la prise en compte de ce justificatif est la même que celle déterminée pour le code régime en ce qui concerne les dates (date d'effet au 1 er janvier 1998 ou à la date de la première immatriculation, si elle est postérieure au1er janvier 1998).

7 6. ANNEXE II VENTILATION DES LISTINGS DE LA NEPTUNE DEPARTEMENTS CONCERNES CAISSES PIVOT AISNE ARDECHE CORSE DOUBS FINISTERE HERAULT ISERE LOIRE-ATLANTIQUE MAINE-ET-LOIRE MOSELLE NORD OISE PAS-DE-CALAIS PYRENEES-ATLANTIQUES RHONE SEINE-MARITIME LAON PRIVAS AJACCIO BESANCON BREST MONTPELLIER GRENOBLE NANTES ANGERS METZ VALENCIENNES BEAUVAIS BOULOGNE-SUR-MER BAYONNE LYON ROUEN