Guide d Allergologie. Introduction : panorama pratique Prof. J. Duchateau 1. VUE GENERALE 2. QUELQUES REPERES

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1 Guide d Allergologie 1. VUE GENERALE L Allergologie concerne : - la Médecine Générale et - l Ophtalmologie - l O.R.L. - la Pneumologie - la Dermatologie - la Pédiatrie et aussi - l Anesthésiologie - les Soins Intensifs etc QUELQUES REPERES L Allergie est une inflammation causée par une réaction immunologique qui ne SERT A RIEN. 95% de l allergologie concerne des réactions de type I chez des sujets atopiques L Atopie c est : - une prédisposition héréditaire - à produire des anticorps de type IgE de hautes affinité - contre des allergènes présents dans l air ou les aliments - présentés au système immunitaire en très petites quantités par voies muqueuses ou cutanée. La présence d anticorps de type IgE ne signifie pas que les sujets aient à souffrir de leur état de sensibilisation: Introduction : panorama pratique Prof. J. Duchateau L allergologie concerne une série de disciplines médicales différentes : de la Médecine générale à la plupart des spécialités. Elle repose sur un mode de réponse qui est toujours une inflammation déclenchée par une réaction immunologique. Ceci implique l apparition de structures qui reconnaissent spécifiquement un antigène : des anticorps ou des récepteurs cellulaires de lymphocytes. Toute l allergologie est construite sur cette base de fonctionnement qu il nous faut apprendre à lire. Différents types de réponses (anticorps, lymphocytes de diverses catégories, cellules armées par des anticorps, activation du système du complément ), peuvent donner différents types de réactions lors de la rencontre avec les antigènes. La distinction entre les réactions qui nous protègent (immunité) et celles qui nous dérangent (allergie) sont finalistes. La nature utilise les mêmes moyens dans tous ces cas. D ailleurs, l inflammation de certaines réactions immunologiques qui nous font guérir peut constituer aussi les symptômes les plus dérangeants de la maladie (rougeole par ex.) Ces réactions immunologiques ont été classées en 4 grands types (cf. encadré 1). Plusieurs d entr elles peuvent d ailleurs coexister. L essentiel des réactions qui concernent l allergologie font appel au type I qui met en jeu des anticorps de type IgE, contre des aéroallergènes ou certains aliments, produits par le système immunitaire associé aux muqueuses ou à la peau. A conditions égales d exposition, certains individus sont génétiquement mieux disposés que d autres à produire ce type d anticorps : ce sont les sujets atopiques qui représentent environ 20% de notre population. Cette disposition se détecte par la recherche de ces anticorps IgE avec des tests cutanés à réponses immédiates ou in vitro sur le sérum, à l égard de pollens, moisissures domestiques, épithéliums d animaux, qui sont les agents sensibilisants les plus courants. Cette sensibilisation n entraîne pas automatiquement l expression de symptômes lors de l exposition à ces antigènes. Il faut distinguer : état de sensibilisation et maladie.

2 Les maladies atopiques courantes sont le rhume des foins l asthme l eczéma l urticaire «plus ça commence jeune, plus ça finit jeune». 3. DIAGNOSTIC CLINIQUE Les symptômes ne sont pas toujours entièrement spécifiques : il faut DIFFERENCIER leurs cause possibles : infectieuses toxiques physiques etc... et les pseudoallergies (cf plus loin) Le diagnostic est un SCENARIO vraisemblable (pas toujours certain) pour une histoire répétitive, avec une UNITE. dans le Temps, le Lieu et l Action: exposition, organe, type de réponse Il se fonde sur : - l anamnèse - la connaissance du milieu - les tests de sensibilisation L ANAMNESE recherche la concordance entre : la présence des symptômes et la présence des antigènes son fil conducteur : le(s) Antigène(s). mais la chronicité de l exposition ou des symptômes rompt ce lien d effet immédiat. la chronicité d exposition ne protège pas contre l acquisition d une allergie : «j ai toujours eu des chats...» Les maladies atopiques, elles, n affectent qu environ la moitié des sujets prédisposés à un moment de leur vie. Ce sont : la rhinite allergique, l asthme, l eczéma et certains urticaires. Chacune a son profil privilégié d expression en fonction de l âge. Un sujet peut passer de l une à l autre. Personne ne sait aujourd hui pourquoi l allergie au pollen par exemple déclenche ici une rhinite, là un asthme, ou un eczéma ailleurs. Il est faux que la guérison de l une fasse en apparaître une autre. Il est vrai que l âge est un facteur généralement atténuant. Les symptômes d une maladie atopique peuvent se confondre avec d autres origines qu il est nécessaire d écarter : infectieuse :virale, bactérienne, mycosique, parasitaire toxique : irritants, phototoxicité, pharmacologique physiques : brûlures ou des entités particulières non allergiques. dont : les PSEUDO ALLERGIES (cf. chap. CC) entités qui miment (d où leur nom) les allergies mais obéissent à d autres mécanismes. Etablir l origine allergique repose sur une méthode rigoureuse, rationnelle, qui vise à interpréter les éléments d information recueillis dans : - l histoire du patient (anamnèse) - le milieu de vie (domicile, travail, vacances) - les indices biologiques (tests ) Le but de l enquête est d établir un lien, le plus vraisemblable, entre la cause supposée et ses effets. Il faut retrouver des constantes qui expliquent la répétition des mêmes symptômes. L anamnèse qui précise les circonstances et doit fournir un cadre vraisemblable qui rende compte de la présence des antigènes, de leurs conséquences semblables. L origine allergique est parfois évidente: signes exclusivement saisonniers, contact récent avec un animal,... Autrement, elle est suspectée mais pas nécessairement prouvée car : une réaction n est pas toujours exclusivement immédiate mais peut être retardée. De plus, la présence continue des antigènes donne des signes chroniques qui ne sont plus exacerbés Ex: la présence d un chat dans l habitat contamine l atmosphère domestique en antigène félin sans plus aggraver les symptômes permanents lors d un contact direct avec l animal.

3 - des agents faiblement irritants le deviennent fortement sur une muqueuse enflammée, sans désigner une nouvelle allergie. -infection associée: «l allergie fait le lit de l infection, et réciproquement» 4. ROLE DU MILIEU Des progrès décisifs oint été accomplis en étudiant non plus seulement le patientais son milieu. Il existe un seuil pivot d exposition quantitative aux antigènes au delà duquel se déclenchent les symptômes. Sources extérieures communes: dans une région et pour une saison pollens spores fongiques environnement personnel Hêtres serres,fleuriste,... éleveurs... Sources intérieures : variables d un domicile à l autre acariens épithélium d animaux moisissures blattes plumes plantes d ornement Sources alimentaires : lait, soja, oeufs, poisson, cacahuètes TESTS D ALLERGIE Les tests de sensibilisation comportent les tests cutanés (prick, intra-dermo, patch tests) les test sanguins (IgE spécifiques) La sélection des antigènes probables permet de limiter le nombre de tests à réaliser D autre part, des agents irritants (parfum, fumée de tabac, eau de Javel...) deviennent plus actifs sur une muqueuse déjà enflammée et aggravent les symptômes sans révéler pour autant une contribution allergique. Enfin, les infections concomitantes aggravent et entretiennent les symptômes en obscurcissant le diagnostic: ex. sinusites et rhinites ou asthme. La quantité d antigène dans le milieu de vie détermine l expression des symptômes chez le malade, ce qui justifie d identifier le plus fidèlement possible la cause de l allergie, en vue des mesures d éviction qui suivront. En dessous d un certain seuil d exposition, il n y a plus de réponse allergique. Le catalogue des antigènes possibles est aussi celui des fils conducteurs du diagnostic. Les sources: -calendriers de pollens et de moisissures atmosphériques qui recensent les agents de l allergie saisonnière dans la région où vit le malade. -liste empirique et croissante des antigènes domestiques les sources sont plus variées pour les allergies non saisonnières en relation avec le domicile du patient. -antigènes alimentaires (surtout dans l enfance) la plupart des allergies alimentaires de la petite enfance disparaissent. Chez l adulte il s agit le plus souvent de pseudoallergies (cf. plus loin) ou de réactions croisées à des protéines de pollens. Ils ne servent qu à renforcer la présomption de diagnostic causal. A eux seuls, ils ne désignent qu un état de sensibilisation. Ils ne prouvent pas que le patient ait à en souffrir. Leur gamme de spécificité est tellement étendue qu il faut les sélectionner selon les hypothèses suggérées par les autres données anamnestiques et environnementales. Ex.: dans un cas de rhinite saisonnière en Avril- Mai, désignant probablement une allergie à des pollens d arbres de cette saison, il est inutile de rechercher la sensibilisation aux pollens de graminées (Mai-Juin ) ou d herbacées (Juillet - Aout). leurs calibrations, standardisations et spécificités sont variables. Un test négatif n exclut rien.

4 La fiabilité des tests est variable et exige d entretenir un contact avec ceux qui les pratiquent. AUCUN TEST N EST PARFAIT il ne remplace jamais un interrogatoire et un examen Les meilleurs tests, de qualité, ne représentent jamais tout ce qui existe dans la nature, et auquel le malade est exposé. La procédure de test, elle-même, ne reproduit pas non plus toutes les modalités d exposition/réponse du malade. CONCLUSION : Un test allergique est une évaluation approximative, la plus proche POSSIBLE du réel, de qualifier et prédire ce qui se passe lors de la rencontre avec tel ou tel antigène. En cas de discordance, c est la clinique qui a raison 6. ALLERGIES NON-ATOPIQUES L Allergie non atopique concerne d autres maladies allergiques comme : la maladie sérique médicaments, sérums, perfusions protéiques, etc... -piqûres d hyménoptères Les réactions non immunes sont appelées anaphylactoïdes ex;: produits iodés de contraste Il ne s agit pas d une allergie à l Iode Leur valeur dépend de la référence des réactifs et de l expérience du praticien : 1) pour les test cutanés: - solutions de qualité, bien conservées (non périmées) - comparaison avec contrôles négatifs et positifs 2) pour les test sanguins: - il y a pléthore de réactifs différents qui ne se correspondent pas entièrement. les raisons sont multiples: la valeur de dépistage d un extrait allergénique dépend - de sa composition qualitative qui doit représenter de multiples allergènes possibles auxquels tous les malades ne sont pas également sensibilisés. allergènes majeurs : presque tous (50% au moins) mineurs : quelques uns (< 50%) - de sa composition quantitative : assez pour faire réagir ou détecter. - de la fiabilité, reproductibilité de la méthode matériel, habitude etc... pour les tests cutanés. - des garanties du fournisseur et du laboratoire prestataire (seuil de détection, spécificité...). Ceux-ci sont évaluables par un contrôle de qualité où chaque laboratoire et chaque technique est supervisée scientifiquement, sur base volontaire. Le biologiste est donc en mesure de comparer les méthodes et de conseiller le praticien. L habitude et l expérience sont irremplaçables pour valider les procédures de tests Enfin, à l échelon individuel, il est faux que l intensité de réponse à un test soit proportionnelle à celle des symptômes. Les réactions allergiques impliquant des IgE sont capables de déclencher des réactions anaphylactiques dangereuses, alors que ce n est pratiquement jamais le cas pour les maladies atopiques, sauf si l antigène est introduit par voie systémique en grande quantité (accident de désensibilisation) Il s agit d allergie à des produits injectés, perfusés, ou aux piqûres d insectes qui injectent du venin. D autres mode de réponses immunologiques que le type I peuvent y participer (type III avec activation du complément). Ici encore d autres réaction non immunologiques peuvent donner un tableau semblable (réaction anaphylactoïdes) comme avec les produits iodés de contraste, ou aux anesthésiques locaux.

5 7. LES TRAITEMENTS Objectifs: 1. symptomatique 2. adapter le milieu ou le comportement 3. modifier la réactivité immunologique 4. traiter les infections 1.Les symptômes sont comme la pointe apparente d un iceberg dont la partie cachée serait composée ici par une lésion inflammatoire et permanente. - avant tout: anti inflammatoire local -cromoglycate -corticostéroïdes - mais aussi: les signes immédiats -anti histaminiques (H1) -bronchodilatateurs 2.L éviction -des antigènes, -des facteurs de pollution domestique : tabagisme moisissures est très souvent possible et très efficace. 3.La désensibilisation n est pas une panacée : elle intervient en cas d échec ou d insuffisance des autres approches. Elle doit se pratiquer dans des conditions très strictes de sélection -des patients, -des allergènes, et -de surveillance médicale L immunosuppression: ultime recours Le traitement du patient doit être global, c est à dire viser à modifier l état du patient en agissant sur toutes les composantes possibles de la situation: - les symptômes : l allergie est une inflammation, avec une composante retardée longtemps sous estimée, qui est présente même si les symptômes sont discrets ou momentanément absents. Les progrès importants de ces dix dernières années proviennent de la reconnaissance de cette lésion qui a poussé à traiter systématiquement le patient pendant la durée d exposition aux allergènes par des médicaments anti-inflammatoires en application locale : cromoglycate ou corticoïdes. Il est devenu possible, pour ces derniers, d obtenir un effet local puissant en abolissant quasiment les effets systémiques redoutés Les antihistaminiques réduisent ou abolissent prurit, éternuements, et les bronchodilatateurs lèvent les spasmes bronchiques. Ces deux types d agents ont des effets intéressants à moyen terme, ce qui permet de recommander l usage chronique ou préventif de certains d entr eux. -L éviction des allergènes et de facteurs polluants est possible dans un grand nombre de cas, par des mesures simples mais bien réfléchies et adaptées à l environnement personnel. C est probablement le maillon faible de l attitude thérapeutique. L information du public, des autorités (administratives, scolaires etc...) ainsi que la législation sont en retard sur certains pays (Scandinavie) et vis à vis des connaissances scientifiques. Le tabagisme actif et passif ont un rôle nocif exceptionnel. La désensibilisation du patient par administration progressive d extraits allergéniques a fait ses preuves mais son application est potentiellement dangereuse. Elle doit se conformer à une série de recommandations très précises dont : -l injection requiert la surveillance par un médecin -l indication doit être restreinte aux échecs ou insuffisances de la thérapie habituelle les allergènes doivent se limiter à ceux qui sont pertinents pour l expression de symptômes (un seul ou max. 2). Tous ne sont pas éligibles ( moisissures, bactéries, aliments, médicaments...) -la durée prévisible est généralement de trois ans, ce qui implique une adhésion éclairée du patient. Enfin, dans des cas extrêmement sévères, des traitements immunosuppresseurs par des médications cytotoxiques (méthothrexate,

6 . ciclosporine) ont produit des améliorations, de même que l administration d interféron. Ces tentatives ultimes sont encore exceptionnelles 4.L infection associée aux maladies atopiques exige un traitement de fond 8. Approches Complémentaires, Alternatives, ou Croyances. 1.Psychosomatique: passion : sans fleurs... Hygiène mentale: prophyllaxie par une information correcte et complète. les facteurs accessoires : sinusites, dermatites Ces infections concomitantes aggravent l inflammation locale et entretiennent l hyperréactivité pharmacologique de l organe cible. Leur rôle ne peut jamais être sous-estimé, et leur cure est prophylactique de la maladie atopique. Les facteurs psychologiques : Certaines situations offrent un support très riche à l interprétation symbolique existentielle : allergie au lait de vache du nourrisson, rhinite au pollen de graminée (Mai-Juin ) en session d examen pour l étudiant. L épidémiologie soutient cependant le rôle prépondérant de l allergène pour la plupart des cas. Les allergies au lait du nourrisson ont chuté spectaculairement depuis l introduction de laits hypoallergiques, et les étudiants malades au printemps n ont pas de rhinite aux sessions d examen (présumés aussi stressantes) en hiver ou en automne. Comme toujours, une souffrance psychologique peut être influencée par une maladie et réciproquement. Le terrain étant défini, des facteurs psychiques déclenchants ne sont bien sûr pas à exclure. L allergie ne se distingue pas des autres affections. Il revient au médecin de faire la part des choses notamment en démystifiant les auto accusations dont s affligent certains patients qui se croient responsables psychiquement de leur état. Le préjugé courant qui attribue une origine psychique aux maladies allergiques n a aucun fondement objectif vérifié mais sert malheureusement à négliger des mesures utiles à domicile, à l école, au bureau. 2. Médecines parallèles Les parallèles se rejoignent à l infini: c est à dire nulle part. Les médecines dites douces ou parallèles, offrent un éventail de remèdes ou procédés qui revendiquent un effet antiallergique (homéopathie, acupuncture, plantes etc...). La démonstration d un effet autre que aléatoire n a jamais été apportée par des études contrôlées. Une très exceptionnelle étude positive n a jamais été reproduite. Le danger de ces pratiques réside dans la négligence de traitements efficaces et de situations d urgence.

7 9. Conclusion Ce guide se veut un outil pratique qui facilite l accès aux informations indispensables pour affiner notre approche clinique du malade allergique. Les connaissances objectives déjà accessibles sont nombreuses, mais leur réunion malaisée. A l invitation de la firme Hoechst Marion Roussel, ce défi a été relevé par quelques experts qui vous livreront une synthèse des ressources qu ils croient nécessaires. Cette introduction avait pour but de fixer la perspective de son usage.