CATÉGORIE ANNÉE DE NAISSANCE COTISATION. Séniors Né(e)s en 1997 et avant 220. Moins de 20 ans Né(e)s en 1998, 1999 et
|
|
- Gustave Marion
- il y a 6 ans
- Total affichages :
Transcription
1 Vous venez de remplir le formulaire d inscription à l USM Gagny Volley. Pour confirmer votre inscription, vous devez remettre le dossier d inscription lors des matinées d inscription qui se dérouleront les samedis 16, 23 et 30 septembre de 10h30 à 12h30 au gymnase B. Vérité à Gagny. Le dossier est composé de : LA FICHE D INSCRIPTION à vérifier et à signer LE FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE FFVB Partie «informations personnelles» à vérifier et à compléter Partie «certificat médical» à faire compléter par votre médecin (pensez à cocher pour la pratique du volleyball et du beach-volleyball) Partie simple surclassement à remplir pour les jeunes Partie «informations assurances» à compléter Signer le document LA FICHE MÉDICALE SENIOR + (pour les plus de 35 ans) à faire compléter en plus par votre médecin Une photocopie de votre carte d identité pour les nouveaux inscrits LA COTISATION : Le montant de la cotisation dépend de votre catégorie ( nom et prénom à inscrire au dos du chèque ): CATÉGORIE ANNÉE DE NAISSANCE COTISATION Séniors Né(e)s en 1997 et avant 220 Moins de 20 ans Né(e)s en 1998, 1999 et Moins de 17 ans Né(e)s en 2001 et Moins de 15 ans Né(e)s en 2003 et Moins de 13 ans Né(e)s en 2005 et Moins de 11 ans Né(e)s en 2007 et Moins de 9 ans Né(e)s en 2009 et Moins de 7 ans Né(e)s en 2011, 2012 et Loisirs Né(e)s en 1999 et avant 60 À savoir : Un tarif dégressif est mis en place à partir de 3 personnes d un même foyer. Il sera appliqué une remise de 30 pour l ensemble. Il est rappelé aux personnes désireuses d adhérer à notre association qu elles doivent au préalable prendre connaissance du règlement intérieur. Faire acte d adhésion équivaut à accepter ce dit règlement et contraint tous les adhérents à s y plier. L association autorise les personnes à pratiquer 3 entraînements sans remise de dossier complet. Au delà, l association n accepte plus la personne jusqu à la régularisation de son inscription. L inscription donne droit à l accès aux créneaux d entraînement correspondant à la catégorie et à l obtention d un maillot d entraînement (sauf Loisirs). L association prête la tenue aux adhérents participant aux compétitions (Maillot + short). Celle-ci devra être rendue en fin d année.
2 NOM : PRÉNOM : INFORMATIONS PERSONNELLES Né(e) le : Lieu de naissance : sexe : F G Téléphone: Adresse : Code postal : Ville : Profession : Taille de la tenue : T-shirt : Short : CONTRE INDICATION MÉDICALE Je AUTORISATIONS certifie avoir lu le règlement intérieur et m engage à le respecter. Je n autorise pas l'usm Gagny Volley à utiliser mon image / l'image de mon enfant dans le cadre de ses activités. Je n autorise pas l'usm Gagny Volley à faire apparaître mon image / l'image de mon enfant sur son site internet et réseaux sociaux PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D URGENCE Nom : Téléphone : Nom : Téléphone : Cadre réservé à l USM GAGNY VOLLEY Catégorie Fiche d inscription Formulaire licence Certificat médical Cotisation
3
4
5 FICHE MEDICALE SENIOR + (Obligatoire à partir de 35 Ans) Je soussigné (e),... Docteur en médecine certifie avoir examiné NOM... PRENOM... Né ( e ) le :... Numéro de licence : \ \ \ \ \ \ \ \ Nom du Club :... et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à la pratique : Et / ou Et / ou Et / ou du Volley-Ball, y compris en compétition. du Beach-Volley, y compris en compétition. du Para Volley Volley Assis, y compris en compétition. du Para Volley-Volley Sourd (<55dl), y compris en compétition. Fait à..., Le... Signature et cachet du médecin examinateur : Pour les licenciés de +35 et jusqu à 45 ans, lors de la 1 ère prise de licence, un certificat médical datant de moins d un an est exigé. Entre chaque renouvellement triennal, le licencié doit renseigner un questionnaire de santé et attester que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative. Si ce n est pas le cas, le licencié devra fournir un nouveau certificat médical. Pour les licenciés de +45 ans, le certificat médical doit être établit annuellement. Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage et nécessiter une demande d A.U.T. (Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques)
6 CERTIFICAT à faire remplir par un médecin du sport. Le certificat médical de non contre - indication du Volley-Ball nécessite un examen médical à la recherche d une éventuelle contre-indication à la pratique du Volley-Ball. Seul le médecin examinateur au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des examens complémentaires tels qu une épreuve d effort, une échographie, ou autre, en fonction de l interrogatoire et des facteurs de risque. Le médecin s attachera à rechercher : - Par l interrogatoire : 1. les facteurs de risques cardio-vasculaires : Age, Sexe, Tabac, Diabète, HTA, Antécédent personnel et familial (notamment de mort subite, ou «de gros cœur»), Dyslipidémie, Obésité, Des signes de MARFAN). 2. Symptomatologie cardiovasculaire à l effort : (palpitations, dyspnée, douleur, malaise, syncope, lipothymie,...). - La réalisation d un électrocardiogramme (obligatoire) : 1) Tous les ans : - De réaliser un test d évaluation cardiaque S.T.T (systolic Tension Time) pour les adultes : Le sujet doit effectuer la montée d une marche de 40 cm, y mettre les deux pieds, la redescendre avec le premier pied de montée en reculant et recommencer,24 fois par minute pendant 5 minutes. On mesure la fréquence cardiaque et la pression artérielle au repos, à la fin de l effort et à la troisième minute de récupération. ON effectue ensuite la multiplication de la fréquence cardiaque exprimée en battements par minute par la pression artérielle exprimée en millimètres de mercure. - Une épreuve d effort conseillée à partir de 40 ans chez l homme et 50 chez la femme. - De réaliser une échocardiographie selon les résultats de l ECG, selon les antécédents personnel/familiaux, devant l existence d un souffle ou HTA. Tout joueur licencié FFVB est susceptible de subir un contrôle antidopage. En cas de traitement médical (médicaments ou suppléments nutritionnels), il y a lieu de vérifier que celui-ci ne contienne pas de molécules inscrites sur la liste des substances interdites. Des autorisations exceptionnelles d utilisation peuvent être délivrées sous certaines conditions, en utilisant des formulaires d autorisations à usage thérapeutique (AUT). La liste des substances interdites et les formulaires d AUT sont consultables sur le site
MODALITÉS D INSCRIPTION
DOSSIER D INSCRIPTION AU CLUB DE PLONGEE DU Ve Saison 2015-2016 POT DE RENTREE informations et inscriptions Mercredi 9 septembre 2015 1 ère séance de piscine Mercredi 16 septembre 2015 1ère séance de fosse
Plus en détailTITRE : «Information et consentement du patient en réadaptation cardiovasculaire»
TITRE : «Information et consentement du patient en réadaptation cardiovasculaire» MC Iliou, R Brion, C Monpère, B Pavy, B Vergès-Patois, G Bosser, F Claudot Au nom du bureau du GERS Un programme de réadaptation
Plus en détailSTAGE TENNIS INTENSIF & TOURNOIS (- 18 ans) 2015 sans hébergement, avec repas à midi CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION :
CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION : 1) Modalités d inscription A retourner à l adresse suivante : ACADEMIE DE TENNIS FRANCK LEROUX, TENNIS CLUB D ARCACHON 7 avenue du Parc - 33120 ARCACHON FRANCE Le bulletin
Plus en détailDOSSIER D'INSCRIPTION
Ce dossier vaut pour inscription définitive DOSSIER D'INSCRIPTION CE DOCUMENT RECTO EST A REMPLIR PAR LA TUTELLE et à nous envoyer directement LES PAGES SUIVANTES sont à remplir par l'établissement ou
Plus en détail283 km no stop en solo trio les relais se font sur les 2 départs (CP5 km 82/ CP7 km 182) 283 km en 6 étapes en solo en équipe
283 km no stop trio les relais se font sur les 2 départs (CP5 km 82/ CP7 km 182) 283 km en 6 étapes en équipe Nom : Prénom: Né le : à :. Adresse : Code postal: Ville: Pays: Nationalité: emploi: portable:
Plus en détailÉTABLIR VOTRE DOSSIER DE CANDIDATURE
DOSSIER DE CANDIDATURE Formation BAC+5 Session 2013 2014 Première année Deuxième année Master of Business Engeneering Master of Business Administration 100% English SPECIALITE: Master Européen Management
Plus en détailÉVALUATION DE LA PERSONNE ATTEINTE D HYPERTENSION ARTÉRIELLE
ÉVALUATION DE LA PERSONNE ATTEINTE D HYPERTENSION ARTÉRIELLE PRISE EN CHARGE SYSTÉMATISÉE DES PERSONNES ATTEINTES D HYPERTENSION ARTÉRIELLE SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE D HYPERTENSION ARTÉRIELLE 23 ÉVALUATION DE
Plus en détailLe dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 :
Dossier d inscription Le dossier d inscription est à retourner à l adresse suivante avant le 13 Juin 2015 : Le Masque de Fer de Lyon 41 rue Crillon 69006 LYON Tel : 04 78 93 08 98 Fax : 04 72 44 24 78
Plus en détailINSCRIPTION EN LIGNE COMMENT ÇA MARCHE?
INSCRIPTION EN LIGNE COMMENT ÇA MARCHE? Une version haute définition de ce document sera prochainement publiée pour une meilleure qualité d affichage. L APSAP-VP modernise son processus d inscription et
Plus en détailQUESTIONNAIRE SUR LA PRATIQUE SPORTIVE DES JEUNES
1 QUESTIONNAIRE SUR LA PRATIQUE SPORTIVE DES JEUNES (6-20ans) en situation de handicap moteur et/ou sensoriel en Lorraine. Ce questionnaire est réalisé par le Comité Régional Handisport de Lorraine. Il
Plus en détailDEMANDE DE LICENCE FFHG ET D ADHESION AU LHC SAISON 2015/2016
DEMANDE DE LICENCE FFHG ET D ADHESION AU LHC SAISON 2015/2016 Numéro de licence : NOM :... Prénom :.... Date de naissance :...... Lieu de naissance :....... Département :... Nationalité :.... Sexe :...
Plus en détailLA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION N AURA LIEU QUE SI TOUS LES DOSSIERS SONT COMPLETS PROCEDURE D INSCRIPTION
FORMATION EN PARTENARIAT AVEC LE www.creps-montpellier.org MINISTÈRE DE LA VILLE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT EN PARTENARIAT AVEC
Plus en détailCREPS Provence-Alpes-Côte d Azur Passion sportive, Excellence éducative!
CREPS Provence-Alpes-Côte d Azur Passion sportive, Excellence éducative! Collez ici une photo récente BP JEPS Unité Capitalisable Complémentaire «Vélo Tout terrain» SESSION 2015-2016 DOSSIER A RENVOYER
Plus en détailCertificat de Qualification Professionnelle
Certificat de Qualification Professionnelle Photographie A agrafer Ou à coller Dossier de candidature Formation CQP zone nord Date : du lundi 2 mars au samedi 7 mars 2015 Lieu : CDFAS 64, rue des Bouquinvilles
Plus en détailPour faire vos demandes d assurances ce dossier est composé :
Toute manifestation sportive (Pédestre, cycliste, cyclotourisme, VTT, cyclo-cross) organisée sur la voie publique doit obligatoirement être assurée. La FSGT, par l intermédiaire de la Mutuelle des Sportifs,
Plus en détailTRELAZE BASKET DOSSIER DE CREATION DE LICENCE
DOSSIER DE CREATION DE LICENCE Ce dossier contient toutes les informations nécessaires à la création de votre licence ou de celle de votre enfant. Il est important que vous le lisiez attentivement. CONTENU
Plus en détailBouger, c est bon pour la santé!
Bouger, c est bon pour la santé! Tous concernés! De quoi s agit-il? Il s agit de toute activité physique, dès lors que nous bougeons. Ainsi tous les pas comptent, comme ceux que nous faisons chez nous
Plus en détailLe mouvement vitalité! Un pas vers la forme! Sport-Santé. Acti March
Le mouvement vitalité! Un pas vers la forme! Sport-Santé Acti March Une Fédération pour votre forme Moyen de déplacement à la portée de tous, quel que soit son âge, la marche est une forme d activité physique
Plus en détail- L arrivée, des deux épreuves se fera place du Chardonnet à Saumur.
Règlement : 1- Généralités : Le Saumurban Trail est une épreuve pédestre organisée par le Club d Athlétisme du Pays Saumurois (CAPS), répondant à la réglementation des courses hors stade. 2- Lieux et horaires
Plus en détailDIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT
www.creps-montpellier.org MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L ÉDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE DIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPECIALITE : Perfectionnement
Plus en détailINSCRIPTION 1 formulaire par couple cavalier / cheval Remplir très lisiblement! Merci.
Dossard n : (Complété par le secrétariat) 1 er mai 3 mai 2015 Cavalier Adresse INSCRIPTION 1 formulaire par couple cavalier / cheval Remplir très lisiblement! Merci. Prénom Code Postal Ville Mail N de
Plus en détailDATE LIMITE DE RECEPTION DU DOSSIER: Jeudi 2 AVRIL 2015
NOM :... Prénom(s) :... Age :...ans Adresse :... Ville :...Code postal :... Mobile :. /. /. /. /. Fixe :. /. /. /. /. Email :... Date de naissance:. /. / Lieu :.. Département (code postal) :. NATIONALITE
Plus en détailPour faire vos demandes d assurances ce dossier est composé :
Toute manifestation sportive (Pédestre, cycliste, cyclotourisme, VTT, cyclo-cross) organisée sur la voie publique doit obligatoirement être assurée. La FSGT par l intermédiaire de la Mutuelle des Sportifs
Plus en détailMINISTERE DE LA VILLE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
MINISTERE DE LA VILLE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force (AGFF) Mention :
Plus en détailSTAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015
1/10 STAGE DE RUGBY- DOSSIER D INSCRIPTION JUILLET 2015 LE STAGIAIRE Nom :... Prénom :... Date de naissance :. /. /. Tel portable :... E-mail :... Adresse :... LE STAGE DE RUGBY (1) Dates de stage pour
Plus en détailGUIDE POUR RESERVER UN TERRAIN
GUIDE POUR RESERVER UN TERRAIN ADOC Comment réserver un terrain? Suite à l installation du logiciel de gestion de clubs proposé par la FFT nommé «ADOC» (Aide à l Organisation des Clubs), vous pouvez désormais
Plus en détailAutorisation d usage à des fins thérapeutiques (AUT) Aide-mémoire et formulaire de demande
Autorisation d usage à des fins thérapeutiques (AUT) Aide-mémoire et formulaire de demande Diabète de type 1 Avant de remplir un formulaire de demande d AUT, assurez-vous de lire les informations se rapportant
Plus en détailFORMATIONS & DIPLOMES DIPLOMES OBTENUS (SCOLAIRES / SPORTIFS / FÉDÉRAUX) (joindre obligatoirement les copies) :
MINISTERE DE LA VILLE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS BREVET PROFESSIONNEL DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT Spécialité : Activités Gymniques de la Forme et de la Force (AGFF) Mention :
Plus en détailComité Territorial de Rugby de Franche-Comté Comité Départemental du Territoire de Belfort STAGE RUGBY FEMININ
STAGE RUGBY FEMININ DU LUNDI 25 AU VENDREDI 29 AOUT 2014 BASE NAUTIQUE DE MALSAUCY (90) A destination des joueuses licenciées nées en 2000, 1999,1998 et 1997 Tu souhaites débuter ta saison 2014/2015 par
Plus en détailLes différentes maladies du coeur
Auteur : Dr Pascal AMEDRO Les différentes maladies du coeur 1. Le cœur normal L oxygène capté dans l air va dans les poumons, où le sang «bleu» est alors oxygéné et devient «rouge». Il est conduit par
Plus en détailDossier de. Année universitaire
Dossier de candidature ISTC MASTER 1ère année Année universitaire 2015-2016 L ISTC c est Une école reconnue par l Etat Une licence classée 3 ème par le cabinet SMBG* Un master classé 12 ème par le cabinet
Plus en détailLE BUREAU DIRECTEUR. TRESORIER M. Stéphane KRASNOPOLSKI Ingénieur Informatique stephane78@gmail.com
CE QU IL FAUT SAVOIR SAISON 2014/2015 LE PAC Création de l association PAC en septembre 1998 Le siège social : Avenue des Myosotis 94 370 Sucy en Brie tél. : 06 12 33 16 07 www.pac-paintball.com SOMMAIRE
Plus en détailFédération Coaching de Vie - - - 25 rue Philippe de Lassalle - 69004 Lyon contact@federationcoachingdevie.org
1 Dossier adhésion Coach Professionnel PROCEDURE D'ADHESION Les documents suivants sont indispensables pour toute demande d adhésion : - Informations Coach Pro (page 4 de ce document) dûment rempli. -
Plus en détailFOOTBALL ouverte depuis 1978 au collège René-Caillié
cochez la case qui vous concerne : 6 ème -5 ème 4 ème -3 ème Collège René-Caillié Principal Remy PLUYAUT Rue de la Marine - B.P. 20301 Principal adjoint Fabien EPLE 17107 Saintes Cedex Professeur responsable
Plus en détailIschémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète.
Ischémie myocardique silencieuse (IMS) et Diabète. A propos d un cas clinique, sont rappelés: - les caractères cliniques et pronostiques de l IMS chez le diabétique, - la démarche de l identification de
Plus en détailBUREAU CENTRAL DE TARIFICATION - 1 rue Jules Lefebvre 75431 Paris Cedex 09 Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale
Statuant en matière d'assurance de responsabilité civile médicale QUESTIONNAIRE PROPOSITION PROFESSIONNELS DE SANTE Document général CONTRAT EN COURS : DATE DE FIN DES GARANTIES :.. NOM DE L'ASSUREUR :..
Plus en détailDécret n 2013-756 du 19 août 2013
DOSSIER DE CANDIDATURE ET DE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS AU MASTER 2 DE DROIT IMMOBILIER PARCOURS DROIT ET MANAGEMENT DU LOGEMENT ET DE L HABITAT SOCIAL - FORMATION CONTINUE Décret n 2013-756
Plus en détailLa prise en charge de votre maladie, l accident vasculaire cérébral
G U I D E - A F F E C T I O N D E L O N G U E D U R É E La prise en charge de votre maladie, l accident vasculaire cérébral Vivre avec un accident vasculaire cérébral Octobre 2007 Pourquoi ce guide? Votre
Plus en détailTRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 (Hors Insuline) MAREDIA Dr Marc DURAND
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DU DIABETE DE TYPE 2 (Hors Insuline) MAREDIA Dr Marc DURAND PHYSIOPATHOLOGIE DE L HYPERGLYCEMIE DU DT2 Tube digestif Pancréas endocrine α β Tissu adipeux cellules β insuline cellules
Plus en détailPROGRESSEZ EN SPORT ET EN SANTÉ. Mieux vivre avec ma maladie chronique, Me soigner par l activité physique Programmes Santé
PROGRESSEZ EN SPORT ET EN SANTÉ Mieux vivre avec ma maladie chronique, Me soigner par l activité physique Programmes Santé À chacun son stade! Votre profil est unique, votre réponse à l exercice physique
Plus en détailMAA. DEMANDE D AIDE REMBOURSABLE «1ère INSTALLATION» (ARI) Tél :
MAA DEMANDE D AIDE REMBOURSABLE «1ère INSTALLATION» (ARI) Mutuelle de l Armée de l Air - Pôle Social - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge Cedex Tél. : 0 970 809 721 (appel non surtaxé). Site internet : www.mutaa.fr
Plus en détailA NOTER. - Le dossier ne sera accepté que si il est complet. Pour tous documents ou infomations manquants le dossier se verra refusé.
A NOTER - Le dossier ne sera accepté que si il est complet. Pour tous documents ou infomations manquants le dossier se verra refusé. - Toute correspondance avec le club se fera via internet:. www.taekwondo-bourges.com.
Plus en détailGUIDE D ENTRÉE, D ADMISSION ET D INSCRIPTION AUX ÉTUDES SUPÉRIEURES DE PREMIER CYCLE
GUIDE D ENTRÉE, D ADMISSION ET D INSCRIPTION AUX ÉTUDES SUPÉRIEURES 21 Étapes pour mener à bien l auto inscription 1. Introduction En suivant les étapes détaillées ci dessous, l étudiant pourra découvrir
Plus en détailUTILISATION DU WEB-FFS SUR FFSSKI (Dépôt des épreuves et inscription des concurrents)
Création d un compte depuis FFSSKI : UTILISATION DU WEB-FFS SUR FFSSKI (Dépôt des épreuves et inscription des concurrents) A partir de la page d accueil du logiciel de course FFSSKI cliquez sur «Aucune
Plus en détailCher(e) ami(e) stagiaire,
Aérodrome de Lognes-Emerainville 77185 LOGNES Tél : 0160057120 Fx : 0160055854 Courriel: ff.giraviation@gmail.com Cher(e) ami(e) stagiaire, Merci de l intérêt que vous portez à la giraviation. L hélicoptère
Plus en détailTOUT SAVOIR SUR LA SAISON 2015. Partenaire Officiel
TOUT SAVOIR SUR LA SAISON 2015 Partenaire Officiel PRATIQUE SPORTIVE? LOISIR? SCOLAIRE? A CHACUN SA LICENCE licence canoe plus 51,61 (Adulte) 35,62 (Jeune) La Licence Canoë Plus est le titre d adhésion annuel
Plus en détailBASKET CLUB DE L ETOILE Site Internet : www.bcetoile.com
Dossier d inscription saison 2015/2016 A remettre complet au secrétariat à l entraineur Pièces à frnir (tt dossier incomplet sera immédiatement rendu à l adhérent) : Le bulletin d inscription rempli et
Plus en détailRECRUTEMENT EXTERNE SANS CONCOURS. Plombier Génie Climatique 2 ème Classe BAP G
RECRUTEMENT EXTERNE SANS CONCOURS Plombier Génie Climatique 2 ème Classe BAP G Dossier de candidature session 2011 1 Recrutement sans concours Plombier Génie Climatique 2 ème classe Concernant votre état
Plus en détailProgramme Bachelor Bac à Bac+3 Dossier de candidature - Février 2015
Programme Bachelor Bac à Bac+3 Dossier de candidature - Février 2015 Candidature Candidature pour postuler en : Cochez la case de votre choix. Bachelor Business c 1 ère année c 2 ème année c 3 ème année
Plus en détailBulletin d inscription Circuit de tournois 2015
Bulletin d inscription Circuit de tournois 2015 Renseignements sur le ou la stagiaire Documents à fournir Nom : Prénom :... Date de naissance : / / Tél portable :... E-Mail :... Classement FFT :... N de
Plus en détailDECLARATION D ACCIDENT
CONTRAT D ASSURANCE AIG N 4.091.165 FEDERATION FRANCAISE DE BASKET BALL DECLARATION D ACCIDENT En cas d accident, cette déclaration accompagnée des documents détaillés ci-après est à envoyer à : AIG EUROPE
Plus en détailLa prise en charge de votre artérite des membres inférieurs
G U I D E - A F F E C T I O N D E L O N G U E D U R É E La prise en charge de votre artérite des membres inférieurs Vivre avec une artérite des membres inférieurs Novembre 2007 Pourquoi ce guide? Votre
Plus en détailDOSSIER DE CANDIDATURE
UFR ESTHUA, Tourisme et Culture DOSSIER DE CANDIDATURE année universitaire 201 2015 2016 Licence Parcours SPORTS et LOISIRS (Saumur) EQUITATION - OPTION 1 IFCE (Brevet Professionnel / Diplôme d Etat Jeunesse,
Plus en détailREGLEMENT OFFICIEL RUNNING DAYS DU FIGARO EDITION 2015
REGLEMENT OFFICIEL RUNNING DAYS DU FIGARO EDITION 2015 Article 1 er : DEFINITION Les Running Days du Figaro sont des épreuves de courses à pieds comportant plusieurs parcours de distances différentes.
Plus en détailPREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION
PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements
Plus en détailGuide utilisateur Application Gestion de club. Accès à l application GESTION DE CLUB. Les étapes :
Accès à l application GESTION DE CLUB Les étapes : 1/ Ouverture d un accès club : En la sollicitant auprès du Comité. Qui fera envoyer par mail les paramètres de connexion au super administrateur. 2/A
Plus en détailzzz CONCOURS 9 novembre 2014
Bulletin d inscription Au concours du 9 nov 2014 TERRAZUR CAGNES SUR MER A nous faire parvenir avant le 20 octobre 2014 à l adresse suivante : CNAIB 06 bureaux 3000 Avenue Eugène Donadéi 06700 SAINT LAURENT
Plus en détailDossier de Candidature
COP Aix- Marseille Rentrée Universitaire 2015 / 2016 Dossier de Candidature NOM. Nationalité Prénom Date et lieu de Naissance.. Bachelier : OUI Série Mention En cours Série.. Situation actuelle (joindre
Plus en détailReprise du travail après un événement cardiaque
Reprise du travail après un événement cardiaque Regard du médecin du travail Fabrice Locher Rôle et Missions du médecin du travail «Rôle exclusivement préventif consistant à éviter toute altération de
Plus en détailDiabète Type 2. Épidémiologie Aspects physiques Aspects physiologiques
Diabète Type 2 Épidémiologie Aspects physiques Aspects physiologiques Épidémiologie 90% de tous les cas de diabètes Environ 1 personne sur 20 est atteinte Diabète gras Facteur de risque majeur pour les
Plus en détailACTE DE VENTE D'UN NAVIRE DE PLAISANCE
Entre les sssignés : ACTE DE VENTE D'UN NAVIRE DE PLAISANCE et Nom :... Prénom :... Date et lieu de naissance :... Adresse de la résidence principale :...... Nationalité :... Vendeur, d'une part Nom :...
Plus en détailGuide d usage du portail périscolaire de la Ville de Lorient
Guide d usage du portail périscolaire de la Ville de Lorient RESERVATION DES ACTIVITES PERSICOLAIRES PAR INTERNET Vous avez une difficulté à créer votre compte ou vous vous posez des questions sur la réservation
Plus en détailJe demande à bénéficier d un Pass Sport Culture 2015 qui me donnera accès aux activités présentées pour le(s) mois de : NOM :... Prénom : Né(e) le :
BULLETIN D INSCRIPTION Je demande à bénéficier d un Pass Sport Culture 2015 qui me donnera accès aux activités présentées pour le(s) mois de : juillet août Je déclare avoir pris connaissance des conditions
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION AU PSC1
1 Contact : Caroline BURNEL Route de la vallée 14510 HOULGATE 06.78.01.21.16-02.31.15.69.19 contact@craf2s.fr www.craf2s.fr NOM : - PRENOM : - DOSSIER D INSCRIPTION AU Du Lundi 14 au Mardi 15 Mai 2012
Plus en détailFICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION AUX COURS DE SURF
Document à compléter et renvoyer signé accompagné de votre chèque d acompte à l adresse suivante : Santocha surf club ECOLE 43 rue des Pyrénées 40130 Capbreton FICHE INDIVIDUELLE D'INSCRIPTION AUX COURS
Plus en détailFormation continue informatique
Formation continue informatique HES SO Valais Certificat de bureautique appliquée Mise à jour des connaissances et migration à Office 2010 www.formationcontinue.ch Tél. 027 606 9043 Fax 027 606 9051 Certificat
Plus en détailDu 1 er juillet 2014 au 30 juin 2015
Place Vignioboul Mon Pass Loisirs Du 1 er juillet 2014 au 30 juin 2015 Prénom : / Nom : Ma date de naissance : / / Téléphone (domicile) : / Mon portable : / Mon mail : / Cocher 1 possibilité : (OBLIGATOIRE)
Plus en détailVI POUR TOUS du 11 au 14 JUILLET 2015 Strasbourg-staufen-Strasbourg Conditions d inscription
du 11 au 14 JUILLET 2015 Strasbourg-staufen-Strasbourg Conditions d inscription Les inscriptions seront acceptées à partir du 10 février 2015, cachet de la poste faisant foi. Seront retenus les 30 premiers
Plus en détailService Apprentissage
LES DEMARCHES A ACCOMPLIR POUR CONCLURE UN CONTRAT D APPRENTISSAGE Établir sous 48 h la déclaration unique à l embauche auprès de l Urssaf (www.due.urssaf.fr ou www.net-entreprises.fr) Prendre rendez-vous
Plus en détailFormulaire Inscription Jeunes
Formulaire Inscription Jeunes SAC ADOS Aquitaine L'objectif de ce document est de vous faciliter la saisie de votre inscription en ligne sur le site sacados.aquitaine.fr en la préparant, en amont et hors
Plus en détailSecrétariat médical et médico-social
Urgence secourisme Action sociale Santé Formation Action internationale FILIERE formation Secrétariat médical et médico-social FORMATION CERTIFIEE NIVEAU IV - RNCP Programme Régional Qualifiant Du 6 janvier
Plus en détailJe joins à mon envoi :
M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins
Plus en détailDEMANDE DE BOURSE Note : Ce formulaire ne peut pas être utilisé pour une demande de stage ou de voyage d étude.
AGENCE INTERNATIONALE DE L ÉNERGIE ATOMIQUE (AIEA) WAGRAMER STRASSE 5, P.O. Box 100, A-1400 VIENNA (AUSTRIA) TELEPHONE (+43 1) 2600, FACSIMILE: (+43 1) 26007 E-MAIL: Official.Mail@iaea.org, TC WEB SITE:
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION
DOSSIER D INSCRIPTION AUX ACCUEILS PERISCOLAIRES DE LA COMMUNAUTE DE COMMUNES AGLY-FENOUILLEDES NAP ALSH DES MERCREDIS APRES-MIDI ALAE RESTAURATION SCOLAIRE Nom de l enfant :... Prénom :... Date de naissance
Plus en détailInsuffisance cardiaque et télémédecine: Exemple du Projet E care : prise en charge à domicile des insuffisants cardiaques en stade III
Insuffisance cardiaque et télémédecine: Exemple du Projet E care : prise en charge à domicile des insuffisants cardiaques en stade III de la NYHA Emmanuel ANDRES et Samy TALHA Service de Médecine Interne,
Plus en détailwww.espace-citoyens/ville-lehaillan
www.espace-citoyens/ville-lehaillan Ville du Haillan Espace famille Créer mon espace personnel... Me connecter à mon espace personnel... Adhérer à la facture en ligne... Payer mes factures en ligne (avec
Plus en détailMASTER MEEF (METIERS DE L ENSEIGNEMENT DE L EDUCATION ET DE LA FORMATION) Diplôme d Etat. - 2 nd degré - Pratiques et ingénierie de formation
DOSSIER D INSCRIPTION 2015-2016 MASTER MEEF (METIERS DE L ENSEIGNEMENT DE L EDUCATION ET DE LA FORMATION) Diplôme d Etat MENTIONS : - 1 er degré - 2 nd degré - Pratiques et ingénierie de formation Université
Plus en détailLa prise en charge de votre insuffisance cardiaque
G U I D E - A F F E C T I O N D E L O N G U E D U R É E La prise en charge de votre insuffisance cardiaque Vivre avec une insuffisance cardiaque Décembre 2007 Pourquoi ce guide? Votre médecin traitant
Plus en détailAngeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors
2004 Frais de Santé DA demande d adhésion Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 11/2003 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT Frais de Santé Cachet et code du Conseil en Assurances demande
Plus en détailMANUEL UTILISATEUR DU SITE D INSCRIPTIONS FCL1.028 DGAC POUR LES CANDIDATS AUX CONTROLES DE COMPETENCES LINGUISTIQUES LANGUE ANGLAISE ORGANISES PAR LA
Page : 1/15 MANUEL UTILISATEUR DU SITE D INSCRIPTIONS POUR LES CANDIDATS AUX CONTROLES DE COMPETENCES LINGUISTIQUES LANGUE ANGLAISE FCL1.028 ORGANISES PAR LA DGAC Page : 2/15 TABLE DES MATIERES 1. Principe
Plus en détailDossier d inscription English Club Année 2015-2016
Dossier d inscription English Club Année 2015-2016.. Photo de l enfant I. Information de l élève ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/---------/-------
Plus en détailDIABETE ET SPORT. Dominique HUET Hopital Saint Joseph PARIS
DIABETE ET SPORT Dominique HUET Hopital Saint Joseph PARIS DIABETE TYPE 1#TYPE 2 Jeunes sportifs Risque hypoglycémie Adaptation schémas Autosurveillance +++ Sports souvent sources de difficultés Contre
Plus en détailDossier de demande de badge d accès et de vignette Parking Navettes commerciales/déposes commerciales
Dossier de demande de badge d accès et de vignette Parking Navettes commerciales/déposes commerciales est géré par A partir du 13 avril 2011, l Aéroport de Lille met à la disposition des sociétés exploitant
Plus en détailS o m m a i r e 1. Sémiologie 2. Thérapeutique
Sommaire 1. Sémiologie... 1 Auscultation cardiaque... 1 Foyers d auscultation cardiaque... 1 Bruits du cœur... 1 Souffles fonctionnels... 2 Souffles organiques... 2 Souffle cardiaque chez l enfant... 3
Plus en détailDOSSIER D INSCRIPTION A L ENTRÉE EN FORMATION pour une UCC associée au BPJEPS AN
DIRECTION RÉGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE DES PAYS DE LA LOIRE Mme M. DOSSIER D INSCRIPTION A L ENTRÉE EN FORMATION pour une UCC associée au BPJEPS AN (cocher le support
Plus en détailModalités d inscription
Modalités d inscription Pour être pilote dans le championnat de cross-country vous devez suivre les démarches suivantes. Pour l affiliation au club : 1 fiche d inscription (senior/junior) 1 autorisation
Plus en détailGUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE
GUICHET D ENTREPRISES INSCRIPTION PERSONNE PHYSIQUE (DANS LA BANQUE CARREFOUR DES ENTREPRISES) INFORMATIONS PREALABLES La demande est complétée par : l indépendant (Cocher la case) un mandataire avec procuration,
Plus en détailSTAGE / ROULAGE CIRCUIT DIJON PRENOIS
STAGE / ROULAGE CIRCUIT DIJON PRENOIS DESCRIPTIF DE LA JOURNEE : Sur ce circuit d une longueur totale de 3801 mètres avec des dénivelés techniques dont la parabolique avec une pente de 11%, nous privilégions
Plus en détailL ASSOCIATION DE PROMOTION DES ÉVÈNEMENTS SPORTIFS LILLOIS
LILLE UNIVERSITE CLUB L ASSOCIATION DE PROMOTION DES ÉVÈNEMENTS SPORTIFS LILLOIS AVEC ASPTT LILLE MÉTROPOLE LILLE UNIVERSITÉ CLUB SAMEDI SEPTEMBRE 20155 EN 2015, PARCOURS MODIFIÉ DÉPARTS : 8H30 [SEMI],
Plus en détailQuestionnaire / Demande d adhésion
RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE & EXPLOITATION Questionnaire / Demande d adhésion Contrat d Assurance AXA n 4803593504 ASSURE : Nom Prénom Adresse Professionnelle Téléphone Fax Date de Naissance
Plus en détailNOM DE L ELEVE :.. Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée).
Dossier à rendre complété avant le 16 Mars 2015 (afin de vous éviter le temps des formalités lors de la pré-rentrée). NOM DE L ELEVE :.. Prénom : I. DOCUMENTS A RETOURNER A L ETABLISSEMENT Réservé à l
Plus en détailNOTICE EXPLICATIVE Inscriptions administratives par le Web
NOTICE EXPLICATIVE Inscriptions administratives par le Web Ouverture du serveur Le serveur permettant l inscription par le web sera ouvert du 7 au 18 juillet 2014. Généralités Les champs marqués d un astérisque
Plus en détailLICENCE DEMANDE DE ABONNEZ VOUS! VOIR CONDITIONS EN PAGE 3
DEMANDE DE LICENCE 2015 ABONNEZ VOUS! VOIR CONDITIONS EN PAGE 3 GRÂCE À VOTRE LICENCE FFSA, BÉNÉFICIEZ DE NOMBREUSES OFFRES ET RÉDUCTIONS EXCLUSIVES. CONNECTEZ-VOUS SUR WWW.FFSA.ORG POUR LES DÉCOUVRIR.
Plus en détailLivret Club des Bricoleurs
Livret Club des Bricoleurs Numéro de carte : Contenu 1. Bulletin d inscription 2. Autorisation de prélèvement 3. Mode d emploi FICHE D ABONNEMENT 1 ère inscription Renouvellement Exemplaire abonné A retourner
Plus en détailN DE DOSSIER : N De Dossier Admission Post Bac : Rentrée 2015. Nom... Prénoms...
PHOTO N DE DOSSIER : N De Dossier Admission Post Bac : Rentrée 2015 Nom... Prénoms... Je souhaiterai intégrer votre établissement à la rentrée 2015. Je vous demande donc d étudier mon dossier en vue d
Plus en détailGUIDE DE L ASSURE. I/ Quelles pièces fournir pour le remboursement de vos frais médicaux?
GUIDE DE L ASSURE I/ Quelles pièces fournir pour le remboursement de vos frais médicaux? a/ Pour un traitement inférieur à 3 mois : Feuille de mutuelle (verte), dûment remplie, signée par l assuré et cachetée
Plus en détailMémo Gestion de ma page entreprise. www.trajectoire-cesg.fr
Mémo Gestion de ma page entreprise www.trajectoire-cesg.fr Ce mémo est à l attention des adhérents de Trajectoire qui souhaitent créer leur page entreprise sur le site internet du club via leur compte
Plus en détailGuide d aide à la réservation par internet
Guide d aide à la réservation par internet Ce document aborde les points suivants : 1. Comment se connecter 2. Créer un compte sur l espace du licencié 3. Comment réserver un court 4. Comment annuler une
Plus en détail