des escarres chez la personne âgée

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1 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Dr Sylvie MEAUME Hôpital Charles Foix, AP-HP Paris Dermatologue - Gériatre, Chef de Service

2 Epidémiologie Enquête 2004 France 1149 hôpitaux non universitaires, it i patients évalués âge moyen 72,3 ans prévalence 8,9% escarre sacrum plus fréquente chez patients incontinents escarre talonière chez les patients ayant une AOMI Barrois JWC 2008

3 Escarre : morbidité et surcoûts Étude américaine, 286 patients hospitalisés (50 ans) escarres les coûts (37,288 vs 13,924$ P = 0,0001) et durée d hospitalisation (30.4 vs 12.8 j, P = 0,0001) patients avec escarres : plus d infections nosocomiales 45.9% [17/37] vs 20.1% [50/249], P = 0.001) plus de complications pendant leur hospitalisation (86.5% [32/37] vs 43.0% [107/249], P < 0.001) Allman. Adv Wound Care 1999; 12(1):22-30

4 Guideline et législation l Étude américaine de 49 plaintes à propos d escarres ayant donné lieu à des compensations financières les guidelines ont servi à la défense des soignants, ils ont moins été condamnés que ceux qui ne les utilisaient pas ou respectaient pas les guidelines sont ainsi utiles pour les patients mais aussi pour les soignants Goebel. Wound Ostomy Continence 1999; 26(4) :

5 Facteurs de risque Extrinsèques ou mécaniques Pression, friction, cisaillement Intrinsèques ou cliniques Immobilité, nutrition, incontinence, état de la peau, baisse du débit circulatoire, neuropathie, état psychologique, âge, antécédent d escarre, maladies aiguës, pathologies chroniques graves, phase terminale

6 Classification des escarres Les différents stades selon l EPUAP et la conférence de consensus 2001

7 Stade 0 : hyperhémie réactionnelle Rougeur qui blanchit àl la pression du doigt Réapparition de la peau normale < 24 h Histologie : œdème, dilatation vasculaire, infiltrat périvasculaire

8 Stade 1 : rougeur persistante Rougeur qui ne blanchit pas à la pression du doigt Persiste après 24 h Histologie : engorgement des hématies, dilatation vasculaire, œdème, infiltrat périvasculaire

9 Stade 2 Perte de substance impliquant l épiderme et en partie le derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion, une ulcération superficielle

10 Stade 3 Perte de substance impliquant le tissus sous cutané avec ou sans décollement périphérique avec décollement sans décollement

11 Stade 4 Perte de substance atteignant ou dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscle ou tendon os muscle articulation

12 La prévention des escarres

13 Les éléments de la prévention Évaluation du risque (clinique, échelle) Patient à risque d escarre Patient ayant une ou des escarres Intervention Les supports (lit et fauteuil) Les positions La mobilisation (changement de positions) La nutrition L hygiène Les massages?

14 Évaluation du risque Évaluation clinique i + Échelle de risque perception sensorielle complètement limité 1 très limité légèrement aucune 4 2 diminué 3 diminution humidité constamment mouillé 1 humide 2 humidité occasionnelle 3 rarement humide 4 activité alité 1 au fauteuil 2 marche 3 marche 4 occasionnelle fréquemment mobilité complètement très limité légèrement immobile limité aucune limitation 4 Br raden nutrition friction et cisaillement très pauvre problème probablement bl adéquat 1 inadéquat 2 3 aucun 3 problème problème 1 potentiel 2 apparent excellente 4

15 Les différents supports d aide à la prévention et au traitement t des escarres ameli.fr

16 Objectifs des supports

17 Mesure des PIF

18 Supports statiques Pressure Area Index (PAI) Nappe de capteurs : - résistifs ou capacitifs, - donne une cartographie, complète du corps, - identifie zones à haute pression, tête, talon

19 Supports statiques Pressure Area Index (PAI) - Permet de comparer les performances des différents supports

20 Supports statiques Pressure Area Index (PAI)

21 SUPPORTS STATIQUES AU LIT Supports non électrifiés gel mousse mousse «à plots» ou mousse «tendre» mousse «à mémoire» fibres de silicone eau air statique mono compartiment alvéolé «à tétine»

22 Matelas de mousse type gaufrier En général en trois parties, mousse de densité ou dureté variable, ± imperméabilisé + housse intégrale Conçus pour des poids moyens

23 Matelas et surmatelas de «mousse à mémoire de forme» En mousse visco élastique

24 Surmatelas à air statique mono-compartiment t Pression de gonflage auto-limitée, pas cher, entretien aisé, risque de fuite

25 Surmatelas à air statique à alvéoles «tétines» En général en plusieurs parties

26 SUPPORTS DYNAMIQUES Supports électrifiés Mode (et/ou) air alterné réglage manuel ou réglage automatique basse pression continue Avec ou sans capteurs de pression Avec ou sans perte d air

27 Surmatelas à air dynamique

28 Matelas à air dynamique

29 Capteur de pression

30 1. Le nombre de chambres à air ou cellules Enveloppe en matière plastique (PVC, polyuréthane, Gore-tex) Une ou plusieurs chambres ou cellules aspect de boudins disposés en parallèle monobloc : une seule chambre en serpentin 2 chambres siamoises inversées ou 2 peignes entrecroisés Jusqu à 12 ou 24 chambres en forme de boudins cylindriques, transversales et parallèles Lorsque le support comprend plusieurs chambres, elles sont connectées entre elles

31 2. Le type de gonflage La pression alternée Le distribution d air à l intérieur des chambres permet de définir i des zones de gonflage et de dégonflage qui assurent une décharge de l appui en alternance toutes les 10 mn La basse pression continue La pression de l air est uniforme (< 20 mm Hg ) dans la chambre et faible pour autoriser l enfoncement du patient dans le support La pression alternée et la basse pression continue peuvent coexister dans un même support (Duo 2) ou un module peut être changé pour changer le mode de fonctionnement (Clinactiv)

32 3. La hauteur de l air actif Au moins 10 cm les supports alternating de moins de 5 cm d épaisseur : sont à proscrire < 5 cm Entre 10 et 15 cm on parle de surmatelas Supérieur à 15 cm on parle de matelas

33 4. Le moteur Compresseur (pompe) comprime l air ambiant pour gonfler une chambre ou plusieurs chambres en série (environ 20 mn) Turbine fonctionne comme un sèche cheveux (gonflement rapide) Parfois les deux Indépendant à accrocher au pied du lit ou intégré dans le matelas

34 5. Le réglage de la pression Par différents moyens Par le compresseur grâce à un rétrocontrôle (le plus simple) Par des capteurs de pression situé dans l épaisseur du matelas en regard de la région sacrée (plus précis, plus cher) +++ Nappe de capteur de pression De deux façons Manuelle : introduction de la taille et du poids du patient, le système définit une valeur de gonflage g préétablie par le fabricant Automatique : calculée automatiquement par le support en fonction du patient et/ou de sa position +++

35 6. Autres considérations CPR (cardio pulmonar rescue) sur tous les supports Permet de dégonfler rapidement le matelas, pour pratiquer le massage cardiaque externe en cas d arrêt cardiaque Perte d air Permet de lutter contre la macération Système de pesée intégrée Drainage postural Différents systèmes pour aider à la mobilisation des sécrétions bronchiques

36 Exemples de surmatelas dynamiques Pression alternée mono comportimental, régulation manuelle Alpha Trancell (HNE) plusieurs cellules amovibles, régulation manuelle Alphaxcell (HNE) régulation automatique Airworks Sure (KCI) Pression continue régulation automatique sans perte d air Primo Pi (HILLROM) (HILL-ROM) régulation automatique avec perte d air First Step Select (KCI)

37 Exemples de matelas dynamiques -cher Pression alternée régulation manuelle Alpharelief (HNE) Pression alterné, régulation automatique, avec ou sans pesée Nimbus (HNE) (avec pesée) Pression continue, régulation automatique, sans perte d air, sans drainage postural Duo (HillRom) Pression continue, régulation automatique, sans perte d air, avec drainage postural Respicair (Hill-Rom) + cher

38 Les indications des supports d aide à la prévention et au traitement Selon les recommandations de la conférence de consensus

39 Indication de surmatelas statique Pas d escarre Et risque peu élevé (Conf Cons) Et patient pouvant se mouvoir Passant moins de 12 heures par jour au lit

40 Indication de matelas statique Pas d escarre Et risque moyen (Conf Cons) Et patient pouvant se mouvoir Passant moins de 15 heures par jour au lit

41 Indication de surmatelas dynamique (Conf Cons) Patient ayant eu des escarres Ou ayant une escarre peu profonde Ou risque d escarre élevé Passant plus de 15 heures par jour au lit Et incapable de bouger seul

42 Indication de matelas dynamique (Conf Cons) Patient ayant une escarre profonde Etpassant plus de 20 heures par jour au lit Et incapable de bouger seul

43 Critères de choix support au fauteuil Coussins de gel non recommandés (hamac) Coussins à air difficile à régler Tenir compte Hauteur siège, poids patient, inclinaison dossier, position du patient au fauteuil

44 La prévention au niveau des talons! coussin sous les mollets pas trop haut risque d escarre sacrée absence d efficacité peaux de mouton, peau d orange, bouée, gants remplis d eau, anneaux

45 Renforcer la prévention au niveau des talons systèmes du commerce à évaluer (gouttières, attelles ) attelle Médaboot, ABC

46 La rythmicité des changements de position dépend du type de support Aucun support ne dispense de changements de position réguliers +++

47 Diminuer i la pression changements de position : au moins toutes les 6 h programmation des changements de position varie selon le type de support moins souvent sur les supports dynamiques de haut de gamme que sur les supports statiques

48 Faux décubitus latéral à 30 Ne jamais installer les malades sur le trochanter +++ Faux décubitus latéral à 30 Décubitus latéral strict à 90

49 Matériel d installation à 30 calle coussin triangle

50 Installation au lit Prise en charge des Privilégier la décharge de l escarre Changements de position réguliers Mobilisation passive Verticalisation Travail fonctionnel rétractions

51 Installer le malade au lit Utiliser des oreillers, coussins, blocs de mousse pour éviter les contacts et stabiliser les positions

52 Éviter les cisaillements ill Installer le malade en position stable au lit au fauteuil «syndrome de glissement»

53 Considération technique décollement excision exposition pansement absorbant (mousse pansement absorbant (mousse ou alginate ou TPN)

54 Que penser des massages? Utilisés pendant de nombreuses années, Intérêt pour le confort, le soin relationnel, Inspection des points d'appui Efficacité non prouvée Améliorent le flux sanguin local Rôle des huiles essentielles (Sanyrène ) Massages interdits dès qu il y a escarre (rougeur)

55 Distinguer les lésions de macération et les escarres +++ Chez les malades incontinents changer régulièrement utiliser des crèmes barrières utiliser du matériel absorbant de bonne qualité Tester vos connaissances Pucla2

56 Assurer l équilibre nutritionnel Évaluer régulièrement Poids, bilan biologique, i ingesta En cas de dénutrition comprendre les causes et les traiter suppléments hypercaloriques et hyperprotidiques voie d'administration adaptée (PO, SNG, GPE) prescrire une rééducation musculaire

57 Méta-analyseanalyse La méta analyse de 5 essais thérapeutiques randomisés suggère que les compléments nutritionnels oraux permettent de diminuer le risque d apparition d escarres L analyse de 3 études suggère une tendance l amélioration du processus de cicatrisation d escarres constituées Stratton 2005

58 Traitement local des escarres

59 Stade 1 Protéger la peau par film semi-perméable ou hydrocolloïde transparent Supprimer les facteurs favorisants macération, cisaillement Rechercher et supprimer les points d appui (CHANGEMENT DE POSITION + SUPPORT ) Changer régulièrement de position toutes les 2 à 3 heures NE PAS MASSER

60 La phlyctène séreuse (stade 2) Réaliser une brèche suffisante au bistouri Évacuer le contenu Maintenir le toît en place, si possible Hydrocolloïde ou pansement gras Mettre la plaie hors d appui, si possible

61 Escares stade 2, 3 et 4 Nettoyage de l escarre Eau + savon : bain Sérum physiologique Antiseptiques inutiles Cochrane database syst rev 2008; 8(4) : CD

62 QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. QuickTime et un décompresseur sont requis pour visionner cette image. La détersion Pouquoi déterger? Fibrine, nécrose Pansement occlusif retardent la cicatrisation favorisent l infection sousjacente empêchent le glissement des cellules épithéliales sur la plaie Couche cornée Lit de la plaie humide Pas de croûte Epiderme Plaie à l'air Exsudat sec Migration épithéliale rapide en milieu humide Derme Derme sec Croûte Migration épithéliale lente sous la croûte

63 QuickTime et un Détersion Détersion mécanique au lit, pince, ciseau du centre vers les berges ni douleur, ni saignement puis pansement humide ± Détersion autolytique hydrogel et/ou alginate décompresseur sont requis pour visionner cette image.

64 Attention : escarres talons Détersion mécanique seulement si IPS > 0,8

65 Chercher les pouls, mesurer l IPS lips Artère pédieuse Pas facile en cas d oedème Artère tibiale postérieure Penser à faire compression plantaire pour visualiser la veine, l artère est à côté!

66 Mesure de l IPS : systématique aux 2 membres inférieurs

67 Valeur de l IPS IPS (PAS cheville / PAS bras) Interprétation > 1,3 Artères incompressibles 0,9-1,3 Normal 0,8-0,9 AOMI bien compensée 0,50-0,8 AOMI moyennement compensée < 0,5 AOMI sévère ou ischémiecritique critique

68 Quand ne faut-il pas déterger? En cas d escarre du talon si IPS < 0,8 avec nécrose noire et sèche si non inflammatoire, non fluctuante, sans écoulement Cette nécrose constitue une couverture naturelle protectrice

69 Cas clinique d escarre du talon IPS : 0,9 Aspect après détersion 3 semaines de Thérapie par Pression Négative ( VAC ) Cicatrisation spontanée Greffe ou substitut cutané Gestion de l hyperbourgeonnement - Corticoïdes

70 Thérapie par pression négative Escarre de stade 3 ou 4 Seulement pour les plaies de grande taille dont la base est exposée Et sur les plaies détergées : aide au bourgeonnement

71 Choix des pansements de recouvrement : généralités Objectif du pansement : maintenir le milieu humide et éviter la surinfection Le niveau d évaluation des pansements est insuffisant pas de pansement idéal choisir en fonction de l état de la plaie connaître les produits favoriser les produits remboursés

72 Les catégories de pansements Hydrocolloïde Interface/tulle Hydrogel Alginate Hydrocellulaire Pansement à l argent Pansements «booster» Hydrofibre Film PU Pansement «anti-douleur» Pansements irrigo-absorbant

73 Plaie rose Épithélialisation périphérique Épithélialisation en îlot Hydrocolloïde mince Hydrocellulaire mince Interface / (tulles) Hydrofibre mince Interface Tulle Protéger la cicatrice Film de PU Film de PU Hydrocolloïde mince

74 Plaie rouge Cicatrisation dirigée Hydrocolloïde Hydrocellulaire Interface/ (Tulle) Greffes en pastille Greffe en filet

75 TPN Plaie en partie bourgeonnante rouge et jaune (<40% de fibrine) Détersion mécanique Curette Bistouri Hydrojet Cicatrisation dirigée Hydrocellulaires Hydrocolloïdes Alginates Hydrofibres

76 Plaies jaunes (Fibrine > 40%) Détersion mécanique Chirurgicale Hydrojet Larves Bistouri, curette Détersion autolytique Alginate Hydrofibre Hydrogel Hydrocolloïde Hydrcellulaire Pansement irrigo-absorbant Hydrogel

77 Plaies hyperbourgeonnantes Nitrate d argent batônnet Corticoïde local + tulle ou interface

78 Plaies noire et sèche Bien vascularisé Détersion mécanique Hydrogel Artériopathie chronique oblitérante Momification Pas d indication des larves Pas d indication de la TPN

79 Nécrose noire humide Nécrose noire humide TPN? Détersion chirurgicale Détersion mécanique Larve Alginate, irrigo-absorbant, pansements à l argent

80 Plaies très exsudative : macération Réduire l oedème Hydrocellulaire Alginate Hydrofibre

81 Plaie «verte» = pyocyanique y Pansements à l argent Antiseptiques?

82 Localisations particulières talon sacrum

83 Le pansement secondaire Maintenir le pansement primaire i Sur le talon avec une bande Sur le sacrum avec un film de polyuréthanne, un hydrocolloïde, un pansement absorbant (incontinence)

84 Peau périphérique p altérée Faire le diagnostic des problèmes Demander l avis du spécialiste Traitement étiologique gq Traitement d une diarrhée Ou traitement symptomatique Crème et pansement barrières Cavilon Renouvellement plus fréquent des pansements et des changes Collecteur fécaux (?)

85 Escarre infectée : traitement Détersion +++ Augmenter le rythme des changements de pansement Antibiotiques locaux et antiseptiques? Traitement antibiotique général à discuter (durée?) Cas particulier de l ostéite lostéite importante : IRM, biopsie osseuse (bactério) antibiothérapie adaptée prolongée + TPN ostéite corticale (détersion soins locaux pas d antibiothérapie)

86 Bacterial burden in the wound Bactériologie i bed du lit de la plaie No Host Reaction Observed pas de réaction de l hôte observée.. l Count Bacteria d b téi Contaminated/Colonised Contamination/Colonisation Critically Colonised Colonisation critique Infected Infection N b Bacterial count rising = signs of infection increase Le nombre de bactéries augmente = les signes of d infection augmentent Adapted from Flanagan 2003 Adapted from Flanagan 2003, pour Coloplast Juillet 2003

87 Avis chirurgical à demander : très rarement en gériatrie Plaie qui se creuse sous traitement Plaie de grande taille ou très nécrosée Structures nobles menacées (capsules, tendons, os, axes vasculo-nerveux) Terrains particuliers (diabète, artérite, prothèse articulaire de voisinage) Les lambeaux sont à réserver aux sujets jeunes

88 Considération technique «Pont»

89 Exposition Prothèse de hanche d une articulation Si petite articulation essayer cicatrisation dirigée ou TPN) Immobilisation de l articulation l Si grosse articulation ou matériel Arthrodèse Ablation du matériel Prothèse de genou

90 Escarre avec tendon exposé Immobilisation sous plâtre si articulations «fonctionnelles» Plâtre fenêtré en face de la plaie Cicatrisation dirigée (possibilité d utiliser la thérapie par pression négative pour aider au bourgeonnement) Compléter avec greffe éventuellement

91 Cas clinique : ostéite te du calcanéum Exciser l os pour permettre Exciser l os pour permettre la cicatrisation

92 Cas clinique : escarre du méat urinaire sur sonde Retirer la sonde - KT sus pub?

93 Cas clinique : escarre de stade 3 : savoir attendre Support de mise en décharge +++

94 L escarre en soins palliatif Prévalence varie de 15 à 24% Objectifs Prévention de nouvelles escarres Limitation de l extension Installer rapidement sur des supports adaptés Limiter l inconfort psychique et physique

95 Traitement de la douleur Après évaluation (échelles) Antalgiques gq selon palier OMS, parfois niveau 3 d emblée et augmentés rapidement douleurs neurogènes : tricycliques, anticonvulsivants Supports ++++, installation confortable, nettoyage de la plaie, choix du pansement, gestion de l anxiété

96 Conclusion Accréditation EPP T2A Prise en charge multii-disciplinaire, multiprofessionnelle Transversalité +++