Générations Actions : Lien social et solidarité

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1 Dossier de candidature Générations Actions : Lien social et solidarité En partenariat avec la Dossier à envoyer à Générations Mouvement Fédération nationale 60 rue de Londres / Paris courriel : actions@gmouv.org / fax : Titre de l action : Club ou association de : Département : Nombre d adhérents de l association : Nombre d habitants du territoire concerné par l action (communes, canton ou département) : Coordonnées de la personne chargée de suivre le dossier : nom et prénom fonction dans l association adresse postale courriel téléphone Signature du club ou de l association tampon de la fédération départementale Fait à le 1

2 DOSSIER DE CANDIDATURE Afin d être retenu et étudié par le jury, votre dossier de candidature doit comporter les rubriques suivantes dûment remplies : une présentation détaillée de votre action (historique, motivations et objectifs, description, personnes concernées par l action, partenaires, impact sur la qualité de vie des personnes concernées par l action, calendrier, budget) ; une phrase de synthèse convaincante s adressant aux membres du jury. Il peut être complété des éléments suivants : une ou plusieurs photos en haute définition et en jpeg avec autorisation de droit à l image en vue d une éventuelle publication (magazine, internet ou facebook) voir modèles en dernière page ; articles de presse ; témoignages ; etc. PRÉSENTATION DE L ACTION Historique date de mise en place de l action : le club est-il à l origine de l action? oui non Si non, qui en est à l origine? constat de départ : motivations comment s est effectué le choix? l action répond-elle à des besoins peu ou pas couverts? oui non 2

3 Objectif(s) y compris quantitatifs Description de l action PUBLIC CONCERNÉ Nombre de personnes concernées par l action : Proportion par rapport à la population du territoire : Tranche d âge des personnes concernées par l action :. Ouverture de l action à des personnes non adhérentes oui non Si oui : combien?. Impact sur les personnes participant à l action En quoi cette action contribue-t-elle à renforcer la solidarité, à développer du lien social et à améliorer le mieux vivre ensemble? Effets attendus Autres effets éventuels non prévus au départ 3

4 TERRITOIRE CONCERNÉ Quel est le territoire concerné par l action? o commune ou communauté de communes o pays o canton o départements o autres PARTENARIATS Partenariats pour faire vivre cette action oui non Si oui, lesquels o MSA o Groupama o Organismes bancaires Si oui, le ou lesquels o Organismes de retraite, y compris complémentaire Si oui, le ou lesquels.. o Communes ou communautés de communes Si oui services concernées o CCAS - CIAS o Médiathèque ou bibliothèque o Autres o Associations locales, départementales ou nationales Si oui lesquelles.. o Conseil départemental o autres 4

5 MOYENS MIS EN ŒUVRE Nombre de bénévoles impliqués dans la mise en place de l action :.. Nombre d heures estimées pour cette action :.... Budget consacré à cette action :..... (indiquer les sommes ; éventuellement joindre le budget prévisionnel) Dépenses Achat de matériel Frais de fonctionnement (secrétariat ) Locations Supports de communication (joindre des modèles) Frais de déplacement Assurances Autres Recettes Fonds propres Subventions. Participation des bénéficiaires de l action Autres. PERSPECTIVES Développement de cette action L action est-elle appelée à se poursuivre? oui non Avez-vous des projets pour développer cette action? oui non Si oui lesquels? Quels sont les moyens nécessaires à ce développement? Cette action participe-t-elle au développement de votre association (notoriété, augmentation des adhésions)? oui non Si oui : comment? 5

6 VOTRE PHRASE SYNTHÉTIQUE EN QUELQUES LIGNES 6

7 Dossier de candidature Générations Actions AUTORISATION DU DROIT À L IMAGE à faire remplir et signer par les personnes majeures concernées figurant sur les photos Je soussigné(e). résidant à ou adhérant au club de autorise Générations Mouvement Fédération nationale à publier, gratuitement, les photos prises lors de l action faisant l objet d un dossier de candidature pour l appel à actions dans tout support papier (y compris la presse locale, départementale et nationale), sur le site internet de la fédération départementale et de la fédération nationale et sur les réseaux sociaux. Ces photos peuvent être exploitées sous quelque forme que ce soit. Je m engage à ne pas tenir responsable Générations Mouvement Fédération nationale de changement de cadrage, couleur et/ou densité rendue nécessaire pour la reproduction et à ne pas réclamer de droits d auteur. Les photos et les légendes accompagnant leur reproduction ne devront pas porter atteinte à ma réputation ni à ma vie privée. Nom et prénom. Adresse.. Ville..... code postal. Signature Fait à le... 7

8 Dossier de candidature Générations Actions AUTORISATION DU DROIT À L IMAGE à faire remplir et signer par les parents ou tuteurs de personnes mineurs figurant sur les photos Je soussigné(e) résidant à. et ayant comme lien de parenté avec... autorise Générations Mouvement Fédération nationale à publier, gratuitement, les photos prises de... lors de l action faisant l objet d un dossier de candidature pour l appel à actions dans tout support papier (y compris la presse locale, départementale et nationale), sur le site internet de la fédération départementale et de la fédération nationale et sur les réseaux sociaux. Ces photos peuvent être exploitées sous quelque forme que ce soit. Je m engage à ne pas tenir responsable Générations Mouvement Fédération nationale de changement de cadrage, couleur et/ou densité rendue nécessaire pour la reproduction et à ne pas réclamer de droits d auteur. Les photos et les légendes accompagnant leur reproduction ne devront pas porter atteinte à la réputation ni à la vie privée de... Nom et prénom Adresse Ville... Code postal... Signature Fait à le. 8