INSCRIPTION A L INSTITUT DE FORMATION D AIDES SOIGNANTS PROMOTION

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1 IFAS Secrétariat Fax : sec.ifas.fguyon@chu-reunion.fr CHU Site Félix Guyon - Allée des Topazes - CS Saint-Denis Cedex Institut d Etudes de Santé site du CHFG Institut de Formation d Aides-Soignants INSCRIPTION A L INSTITUT DE FORMATION D AIDES SOIGNANTS PROMOTION Cursus initial : entrée le : 04/09/2017 NOM : Cursus partiel : entrée le : 09/10/2017 PRÉNOM : 1) Dossier administratif Fiche d inscription administrative jointe dûment complétée et signée Présenter l original du diplôme + copie : fournir le diplôme le plus élevé (Diplôme universitaire, Baccalauréat, DAEU, ou VAE CAP/BEP, Autres ) Paiement des droits d'inscription : pour les personnes dont la prise en charge financière est assurée par un organisme de promotion professionnelle ou l employeur : joindre le document attestant la prise en charge des frais pour un montant de cursus initial ou cursus partiel) Justificatif d inscription au Pôle Emploi (le cas échéant) Deux photos d'identité couleur (avec vos nom et prénom inscrits au dos), dont une collée sur la fiche d inscription administrative Justificatif d adresse (facture EDF, CISE, attestations/honneur d hébergement avec copie pièce d identité de l hébergeur) Cheque de 81 à l ordre du Trésor Public correspondant au frais d inscription 2017/2018 Prévoir 2,60 en espèces en vue de l acquisition du recueil de textes Extrait du casier judiciaire n 3 de moins de 3 mois, faire la demande sur le site : 2) - Sécurité Sociale Photocopie de l attestation justifiant l'affiliation à la Sécurité Sociale. Assurance responsabilité civile individuelle pour l année scolaire 2017/2018 (obligatoire) (Un avenant peut être demandé auprès de votre compagnie d assurance qui gère votre contrat multirisques habitation responsabilité civile) 3) - Dossier médical Certificat médical émanant d'un médecin agréé attestant que «vous ne présentez pas de contre-indication physique et psychologique à l'exercice de la profession d aide-soignant». Certificat de vaccinations obligatoires ci- joint à faire compléter par le médecin traitant. Radiographie pulmonaire 4) Bourse Régionale : Les formulaires pour la demande de Bourse Régionale seront à télécharger sur le site du Conseil Régional sauf modification de la région (bourse sanitaire et sociale 2017). CURSUS INITIAL : - PRE-RENTREE : JEUDI 31 AOUT 2017 à 7H30 à l IES NORD Bat A - RENTREE : LUNDI 04 SEPTEMBRE 2017 à 7H30 à l IES NORD Bat B CURSUS PARTIEL : - PRE-RENTREE : JEUDI 31 AOUT 2017 à 7H30 à l IES NORD Bat A - RENTREE : LUNDI 09 OCTOBRE 2017 à 7H30 à l IES NORD Bat B

2 IFAS Secrétariat Fax : sec.ifas.fguyon@chu-reunion.fr CHU Site Félix Guyon - Allée des Topazes - CS Saint-Denis Cedex Institut d Etudes de Santé site du CHFG FICHE D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE : Promotion Cursus initial : entrée le : 04/09/2017 Cursus partiel : entrée le : 09/10/2017 Collez une photo ici NOM (nom de jeune fille suivi du nom d épouse s il y a lieu) & Prénoms:... Date & Lieu de Naissance : le././ à Nationalité : Française Autre :. Situation Familiale : CELIBATAIRE Profession de vos Parents : Père :....Mère :.... MARIE(E) (Conjoint/ Concubin /Partenaire) Nom & Prénom :..... Profession du Conjoint :.... ENFANTS Nombre :... Adresse personnelle pendant la scolarité (à modifier par l élève chaque fois que sa situation change) 1(n, rue, bât, appt).. Code postal : Ville :. 2(n, rue, bât, appt)..... Code postal : Ville : DOMICILE.. PORTABLE @... N Sécurité sociale _ - N INE (si vous en avez) N IDENTIFIANT POLE EMPLOI... Financement de la Formation: Bourse Régionale Pôle Emploi Promotion professionnelle CIF Autres Pas de prise en charge Si voiture : non oui Immatriculation du véhicule :.. Personne à prévenir en cas d accident (Nom et coordonnées : tel/mail/adresse).....

3 Institut d Etudes de Santé site du CHFG VOS DIPLÔMES Série ou filière Année d obtention AVEZ-VOUS INTERROMPU VOS ETUDES PENDANT PLUS D UN AN POUR TRAVAILLER? OUI NON NOM & N DU DEPARTEMENT DANS LEQUEL VOUS AVEZ HABITE PENDANT LES 12 DERNIERS MOIS 974-Réunion autre à préciser. SITUATION PROFESSIONNELLE DE VOTRE FAMILLE Votre père : Votre mère : N a jamais travaillé, chômage, retraité, décédé (entourez la mention utile) Agent du Service Hospitalier N a jamais travaillé, chômage, retraitée, décédée (entourez la mention utile) Agent du Service Hospitalier Autre (précisez) Autre (précisez) Dernière profession qu il a exercé : Dernière profession qu elle a exercée : Nb : Les étudiants mariés doivent également répondre à ces questions. Cochez la case correspondant à votre situation principale au cours des douze mois précédant votre année de rentrée en formation à l IFAS : Aucun diplôme Première année d études conduisant au Diplôme d Etat d Infirmier Titre ou diplôme du secteur sanitaire ou social homologué au minimum au niveau V Titre ou diplôme homologué au minimum niveau IV Etudes secondaires (niveau inférieur ou égal au baccalauréat) Classe préparatoire à l entrée dans la formation actuelle Etudes supérieures (hors classe de préparation à la formation actuelle) Emploi dans un secteur hospitalier (nom&coordonnées de l employeur) Emploi dans un autre secteur (nom&coordonnées de l employeur). Participation à un dispositif de formation professionnelle destiné aux jeunes à la recherche d un emploi ou d une qualification (nom&coordonnées de l organisme) Chômage Service national de coopération Inactivité liée à la maladie ou à la maternité Autre en cas d inactivité (pour élever un enfant ex : congé parental ) Votre situation professionnelle avant l entrée en formation (réponse obligatoire) Inscrit au pôle emploi depuis + d un an Inscrit au pôle emploi depuis + d un mois En emploi - CDI En emploi - CDD En emploi exploitant agricole, marin/pêcheur En emploi artisan/commerçant En emploi Contrat aidé En formation professionnelle Conjoint de : artisan, agriculteur, chef d entreprise, aide familiale Etudiant Lycéen (classe terminal) En prépa concours IFSI/IFAS En apprentissage En contrat de professionnalisation Bénéficiaire du RSA Inactif

4 Institut d Etudes de Santé site du CHFG Votre âge à l entrée en formation : - 25 ans 25 ans ou plus Avez-vous un handicap déclaré? Oui (joindre le justificatif) Non Cette inscription sera définitive dès lors que l ensemble des pièces demandées sera fourni. Je soussigné(e) (Nom / Prénom).. Demande mon inscription administrative à l IFAS pour l année scolaire 2017/2018 et atteste sur l honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts. J autorise également l institut à fournir tous renseignements nécessaires, concernant le financement de ma formation, au Conseil Régional (exemple : attestation d inscription à Pôle Emploi) Oui Non A, le../ /2017. (Signature de l élève) CADRE RESERVE A L IFAS Report le. Retour le Notes obtenues aux épreuves de sélection : - Admissibilité : /20 - Admission : /20 Date du DEAS :... Quitte l Institut de Formation d Aides-soignants le :. Motif :

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7 Institut d Etudes de Santé site du CHFG PRESENTATION DEVANT LE JURY REGIONAL DELIBERATION DIPLOME D ETAT IFSI NORD IFSI SUD IFAS NORD IFAS SUD IFAP IFA ESF IFMK IRIADE IRIBODE INFORMATIONS ADMINISTRATIVES OBLIGATOIRES NOM : (de Jeune Fille suivi du nom d épouse) PRENOMS : (ordre de l Etat Civil) Date de Naissance : Ville de naissance : N du département de naissance : Adresse précise : N de téléphone (fixe/mobile) : Courriel : J autorise la publication de mes résultats au diplôme d Etat sur le site internet de la DJSCS : OUI NON Fait à le Signature Ce document doit être joint à la photocopie de votre pièce d identité ou passeport (NB : Les permis de conduire ne sont pas acceptés)