APPROCHE DU PATIENT DERMATOLOGIQUE

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1 APPROCHE DU PATIENT DERMATOLOGIQUE Claudia S. Nett-Mettler vetderm.ch - Dermatologie und Allergologie fürtiere, c/o EnnetseeklinikfürKleintiere AG, Huenenberg, Switzerland 1. Introduction Une des principales raisons pour lesquelles les cas de dermatologie génèrent de la frustration chez les praticiens est le manque de temps pour réaliser une propédeutique dermatologique complète. En général, les dermatologues consacrent au moins une heure à la première consultation. Dans une clientèle classique bien occupée, cela peut être difficile à gérer mais pourtant, la plupart des propriétaires comprendront qu un examen de peau prend davantage de temps et seront généralement d accord pour revenir plus tard pour une consultation plus longue s il le faut. Pour réussir en dermatologie vétérinaire, il est important d adopter une démarche systématique et de consacrer le temps nécessaire à la récolte de l anamnèse et des commémoratifs mais aussi à un examen clinique et dermatologique complet. 2. Anamnèse et commémoratifs Le recueil de l anamnèse est la première chose à faire et elle est essentielle lors de l évaluation d un patient dermatologique. Cette étape peut prendre 20 à 30 minutes du temps de consultation. Il faut savoir qu une anamnèse bien conduite peut conduire au diagnostic ou en tout cas rétrécir la liste des possibilités de diagnostics différentiels. A. Signalement Le signalement permet aussi de limiter les possibilités de diagnostic. Les prédispositions raciales, l âge d apparition et dans certains cas le sexe peuvent permettre d inclure ou d exclure différents diagnostics possibles. i. Age d apparition Certaines affections dermatologiques sont liées à l âge: les sujets jeunes sont prédisposés aux maladies infectieuses (par exemple la démodécie, la cheyletiellose, l infestation par les poux, les dermatophytoses) mais aussi aux maladies congénitales. A l inverse, les animaux âgés sont prédisposés aux maladies auto-immunes et aux tumeurs. Les chiens allergiques développent en général les premiers symptômes de prurit entre 6 mois et 3 ans. ii. Race Chez le chien, beaucoup d affections dermatologiques sont liées à une prédisposition raciale: la démodécie chez les Carlins, les Bouledogues et les Westies, l alopécie X chez les Poméraniens, la dermatose répondant à l administration de zinc chez les Huskies, l ichtyose chez les Golden Retrievers, la dermatomyosite chez les Shelties et les Colleys, la dermatofibrose nodulaire chez les Bergers allemands,

2 l adénite sébacée chez les Akitas inu et les Vizlas. Chez le chat, les races ont moins d importance mais les Devon rex souffrent fréquemment de dermatite à Malassezia. La race peut par conséquent aider à établir et classer la liste des diagnostics différentiels. iii. Sexe Il n existe que peu de dermatoses liées au sexe. La plus fréquente est l alopécie chez les chiens mâles atteints de tumeurs testiculaires. B. Prurit Le prurit est un fréquent motif de consultation pour de nombreuses affections dermatologiques. Il est important de déterminer s il est apparu avant ou après les lésions pour définir les priorités dans les diagnostics différentiels. Un prurit d apparition antérieure aux lésions est la caractéristique d une dermatite allergique mais on peut également le voir chez des animaux atteints de maladies infectieuses comme par exemple la gale sarcoptique, la cheyletiellose, l infestation par les puces mais aussi le lymphome cutané. Le prurit secondaire aux lésions n est pas spécifique et il peut être dû à des infections secondaires par des bactéries ou des Malassezia. C. Saisonnalité Dans les affections dermatologiques, la saisonnalité est essentiellement liée à des dermatites atopiques saisonnières mais aussi à des infections périodiques comme la trombiculose ou l infestation par les puces. D. Animaux ou personnes en contact Si des animaux ou des personnes en contact présentent des lésions cutanées ou du prurit, il faut envisager des maladies contagieuses comme la gale sarcoptique, la cheyletiellose ou les dermatophytoses. E. Commémoratifs de voyages Certaines maladies infectieuses cutanées (par exemple la leishmaniose, les maladies dues aux oomycètes ou des infections fongiques profondes comme la lagenidioses, la phytiose ou la sporotrichose), Dirofilaria repens et la trombiculose sont endémiques dans certaines régions ou pays. Les commémoratifs de voyage vont permettre d inclure ou d exclure ces maladies du diagnostic différentiel. F. Résultats des tests diagnostiques préalables Les résultats de tests conduits précédemment sont utiles dans l établissement de la liste des diagnostics différentiels. Toutefois, il est important de les interpréter avec prudence en se basant sur les traitements appliqués, le type de molécule, le temps passé depuis la réalisation du test ainsi que le moment où il a été effectué (les tests d allergie réalisés en hiver ne vont pas permettre de mettre en évidence une allergie à des pollens).

3 G. Réponse à des traitements préalables La réponse ou l absence de réponse à des traitements est également très utile pour limiter le nombre des diagnostics possibles. L amélioration des lésions cutanées et du prurit lors d administration de corticoïdes (ou autres molécules immuno-modulatrices) fait suspecter une dermatite allergique. L aggravation des lésions cutanées (mais pas nécessairement du prurit) sous corticoïdes signe la présence d une maladie infectieuse comme les dermatophytoses, la gale sarcoptique ou la démodécie. Si la maladie s améliore avec des antibiotiques, il y a une composante bactérienne et si un traitement antiparasitaire semble efficace, on a affaire à une infestation par des parasites comme les puces, les acariens ou les poux. 3. Caractéristiques physiques A. Examen physique Plusieurs maladies systémiques peuvent présenter des symptômes dermatologiques. La peau est ainsi le miroir d une affection interne. Pour cette raison, il est indispensable de toujours procéder à un examen physique complet avant de s attaquer aux lésions dermatologiques. En effet, dans certains cas, les lésions cutanées se développent avant l apparition des symptômes systémiques. Les maladies systémiques les plus fréquentes sont : les endocrinopathies (hypothyroïdie, maladie de Cushing, alopécie hormonales liées au sexe), les infections (leishmaniose), les néoplasies comme la dermatite nécrolytique superficielle (syndrome hépato-cutané), les alopécies paranéoplasiques dans le cas de carcinome pancréatique ou de carcinome du canal biliaire, les dermatites exfoliatives (thymome), l histiocytose systémique, les maladies auto-immunes (lupus eruythémateux systémique, syndrome uvéodermatologique). B. L examen dermatologique Après avoir noté toutes les anomalies physiques éventuelles, il faut examiner la peau et les poils. Une source de lumière adéquate est indispensable et il est préférable d avoir une approche systématique, sans oublier toutes les membranes muqueuses visibles, les espaces inter-digités, les ongles, les coussinets. On évaluera aussi les caractéristiques de la peau : texture, élasticité, épaisseur, température ou présence de lésions cutanées. On évaluera aussi la texture, la densité du pelage et si les poils s épilent facilement. Un examen otoscopique doit systématiquement faire partie de toute consultation dermatologique. Il faut inspecter soigneusement les pavillons et les canaux auriculaires, la membrane tympanique ainsi que la quantité et la nature des exsudats. C. Lésions cutanées Au cours de l examen, toutes les lésions doivent être soigneusement palpées, identifiées, répertoriées et classées en primaires ou secondaires. Après l examen, on établit une liste des diagnostics différentiels à partir des lésions

4 listées. Les lésions primaires sont particulièrement intéressantes. Les secondaires quant à elles sont, soit auto-infligées, conséquences du prurit soit des séquelles de lésions primaires. C est pourquoi les lésions primaires ont plus de valeur pour déterminer les diagnostics possibles que les secondaires. a. Lésions primaires a. On classe comme lésions primaires les macules/plaques, papules/plaques, pustules, bulles, vésicules, «wheals» (papules oedémateuses), nodules, kystes b. Lésions qui peuvent être primaires ou secondaires b. Alopécies, croûtes, squames, manchons folliculaires, comédons, anomalies pigmentaires c. Lésions secondaires c. Collerettes épidermiques, cicatrices, excoriations, érosions, ulcères, fissures, lichénification, formation de cals D. Distribution des lésions La distribution des lésions ou encore les zones où le prurit est localisé apportent des indices importants pour le diagnostic et aident à prioriser les possibilités dans la liste des différentiels. Les lésions peuvent être localisées, multifocales ou généralisées, symétriques ou asymétriques. Les lésions symétriques sont souvent le reflet d une origine interne (par exemple une maladie hormonale ou métabolique) alors que les lésions asymétriques sont typiques des infections ou des néoplasies. Beaucoup d affections dermatologiques exhibent une distribution caractéristique. Certaines maladies affectent préférablement certaines régions du corps. Parmi les dermatoses régionales, il fut mentionner les dermatoses de la tête, des oreilles, du nez, des paupières, du planum nasal, des lèvres, des muqueuses, des jonctions cutanéomuqueuses, du menton, du cou, de l anus, des coussinets, des griffes. On peut citer par exemple l onychodystrophie symétrique lupoïde (griffes), le lupus discoïde érythémateux (nez, planum nasal), l hyperkératose naso-plantaire (planum nasal, coussinets) l intertrigo des plis cutanés (lèvres), l ulcère indolent (lèvres, cavité buccale), les fistules péri-anales (anus). Les tableaux avec des listes de diagnostics différentiels que l on trouve dans les livres de dermatologie sont utiles pour évaluer des dermatoses régionales. 4. Synthèse clinique, diagnostics différentiels et données de base Les maladies de peau peuvent avoir toute une série d étiologies mais comme la peau n a qu un nombre limité de façons de répondre à des agressions, les affections cutanées se ressemblent souvent et il est en général nécessaire de réaliser des examens complémentaires pour parvenir à un diagnostic de certitude. Après avoir recueilli toutes les données fournies par l anamnèse, l examen physique et l examen dermatologique, on établit la synthèse clinique et les hypothèses diagnostiques. En se basant sur cette liste, on va ensuite prioriser les

5 diagnostics possibles et puis choisir les tests diagnostiques à réaliser pour réduire cette liste et finalement poser un diagnostic final. Les données de base sont obtenues en réalisant des tests faciles, rapides et peu onéreux qui vont permettre de poser le diagnostic final. Par exemple, en présence de papules et de pustules, on réalisera à minima une cytologie de pustules, des raclages cutanés, un trichogramme et un examen à la lampe de Wood. Grace à ces tests faciles à réaliser et peu coûteux, les maladies infectieuses responsables des papules et des pustules seront facilement diagnostiquées. Si on n arrive pas à un diagnostic grâce à ces données minimales, il faudra envisager d autres examens ou des essais thérapeutiques après en avoir parlé avec le propriétaire. 5. Résumé Pour aborder avec succès un cas de dermatologie, il faut toujours commencer par recueillir l anamnèse avant de réaliser un examen physique puis dermatologique complet. Ensuite, on différenciera les lésions primaires et secondaires et on choisira les examens complémentaires à effectuer en se basant sur la liste des diagnostics différentiels. Cette méthode permettra d obtenir le diagnostic final. Il ne faut toutefois pas perdre de vue la satisfaction du client en répondant à ses interrogations et au principal motif de consultation. Références choisies: 1) Miller WH, Griffin CE, Campbell KL.Chapter 2: Diagnostic methods. In:Muller and Kirk ssmall Animal Dermatology 7 th edition. Philadelphia, PA: Elsevier 2013; ) Guaguère E, Prélaud P. Chapter 2: Diagnostic approach. In: APracticalGuide to Feline Dermatology, Duluth GA: Mérial, 1999;