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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 Université Claude Bernard Lyon 1 Faculté de Médecine Rockefeller ECOLE DE SAGE-FEMME DE BOURG-EN-BRESSE Accouchement physiologique versus accouchement médicalisé Mémoire présenté et soutenu par Mélodie MICHALLON née le 25 janvier 1988 en vue de l obtention du Diplôme d Etat de Sage-Femme Année 2010

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4 Accouchement physiologique versus accouchement médicalisé

5 -Remerciements- Un grand merci à toute l équipe de la maternité de Givors, qui m a fait découvrir une nouvelle approche de la naissance et où s est déroulée cette étude, à Juliette PELLOUX, qui a su me guider et m épauler tout au long de la réalisation de ce mémoire, à toute les enseignantes de l école de sage-femme de Bourg-en-Bresse qui m ont permis de progresser durant ces 4 années, notamment Françoise MOREL, ma guidante, à Pierre, qui à été là à chaque moment pour m encourager et me redonner confiance, à toute ma famille, qui a toujours cru en moi.

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7 - Sommaire Avant-propos.1 Introduction 2 PREMIERE PARTIE : NOTIONS GENERALES 1/ ACCOUCHEMENT A BAS RISQUE OBSTETRICAL Classification en fonction des risques associés Schéma de prise en charge en fonction du risque Recommandations quand aux soins liés à un accouchement normal.6 2/ ACCOUCHEMENT MEDICALISE Approche historique, socioculturelle et médico-légale de l obstétrique Conduite active du travail et de l accouchement Objectifs Moyens de surveillance et de direction des différentes phases du travail Réseaux obstétrico-pédiatriques et résultats périnataux 14 3/ NAISSANCE PHYSIOLOGIQUE Définitions Une demande croissante des parents Prise en charge physiologique du travail et de l accouchement Principes fondamentaux de l enfantement Contraintes liées aux pratiques classiques de l accouchement 20

8 Rôle de la sage-femme tout au long de ce processus Limite de la physiologie..22 DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION ET RESULTATS DE L ETUDE 1/ DESCRIPTION DE L ETUDE Problématique, hypothèses et objectifs Matériel d étude Recrutement de la population Critères d inclusion Critères d exclusion Critères évalués Moyens d analyse.28 2/ RESULTATS STATISTIQUES Influence du terme sur le mode d accouchement Issue de l accouchement en fonction de la prise en charge Motifs des césariennes et des extractions instrumentales dans chaque groupe Travail avec prise en charge physiologique Evolution de la prise en charge au cours du travail Mode d accouchement en fonction de l évolution de la prise en charge du travail Durée du travail en fonction de la prise en charge Durée d ouverture de l œuf en fonction de la prise en charge Déroulement de l expulsion en fonction de la prise en charge Durée des efforts expulsifs et mode d accouchement Variété de dégagement..36

9 2.8. Positions d accouchement et état périnéal Etat périnéal en fonction de la parité Etat périnéal en fonction de la position dans chaque groupe Poids de naissance et état périnéal Type de délivrance et complications en fonction de la prise en charge Score d Apgar en fonction de la prise en charge Type d allaitement en fonction de la prise en charge Satisfaction des couples dans chaque groupe.44 TROISIEME PARTIE : ANALYSE, DISCUSSION ET OUVERTURES 1/ ANALYSE DES RESULTATS Résultats obstétricaux en fonction de la prise en charge Caractéristiques du travail et issue de l accouchement Déroulement de l expulsion Etat périnéal Mode de délivrance et complications Résultats néonataux en fonction de la prise en charge Etat néonatal à la naissance Allaitement maternel dans chaque groupe Satisfaction des couples en fonction de la prise en charge Comparaison des résultats obtenus avec ceux du réseau Audipog 55 2/ AUTO-EVALUATION DE L ETUDE Taille de l échantillon Motivations..56 3/ DISCUSSION ET OUVERTURES Lieux et prise en charge de la naissance à l heure actuelle..57

10 3.2. La physiologie en milieu hospitalier, possibilités et limites Une autre approche de la naissance : accouchement à domicile et plateaux techniques Une perspective d avenir les maisons de naissance 61 Conclusion.63 Références bibliographiques Bibliographie Annexes

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12 - Avant-propos Tout au long de notre formation, divers terrains de stage sont laissés à notre choix de manière à personnaliser notre cursus et à varier nos apprentissages. Suite à quelques cours dispensés au sein de l école de sage-femme sur l approche physiologique de la naissance, j ai ressenti le besoin d explorer cette voie nouvelle. J ai donc décider d effectuer l un de mes stages de salle de naissance au Centre Hospitalier de Givors pour sa vision plus humaniste et centrée sur l individualité de chaque couple, de manière à les accompagner de façon plus personnalisée vers l accueil de leur enfant. Ce stage a été pour moi très enrichissant et formateur. J ai pu apprendre comment suivre le déroulement d un travail physiologique en analysant le comportement et les postures maternelles et sans interférer de manière invasive dans ce processus. J ai ainsi découvert les capacités formidables que porte chaque femme en elle, si on lui laisse la possibilité d y accéder et de les exprimer. Tout cela m a beaucoup questionné et m a porté à réfléchir sur l utilité réelle et la systématisation de beaucoup de nos gestes techniques. C est pourquoi j ai souhaité réaliser mon mémoire autour de ce thème, à mon sens passionnant, qu est la physiologie de la naissance. Souvent considérée comme à risque, j ai voulu comparer les résultats périnataux de cette approche de l accouchement avec ceux de la prise en charge médicale classique, chez des femmes à bas risque obstétrical. 1

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14 - Introduction A l heure actuelle, la politique périnatale française aborde la grossesse et l accouchement comme potentiellement à risque de complications. Il en découle une médicalisation de la naissance de plus en plus précoce et systématique, aujourd hui même en cas de grossesse pourtant considérée comme à bas risque obstétrical. Or, un nombre grandissant de parents et futurs parents reprochent à cette prise en charge de techniciser et de déshumaniser cet évènement qui reste avant tout familial. La part de physiologie, pourtant inhérente à de nombreuses naissances, a peu à peu été mise de coté. Sa méconnaissance et son manque de pratique ont conduits les praticiens de la grossesse à considérer cette prise en charge comme dangereuse. Mais ces craintes sont elles réellement justifiées, notamment lorsque la grossesse s est déroulée sans particularité et que le pronostic d accouchement voie basse est favorable? Mettre au monde dans le respect de la physiologie présente t il plus de risques pour la mère et l enfant? Pour répondre à ces questionnements, nous évoquerons dans une première partie quelques notions essentielles sur la classification des grossesses en fonction des risques qu elles présentent. Puis, nous définirons globalement en quoi consiste les deux prises en charge de l accouchement, médicalisée et physiologique, abordées dans ce mémoire. La seconde partie, quand à elle, présentera l étude menée, ses caractéristiques et les résultats obtenus. Nous analyserons et discuterons ces résultats dans une troisième partie puis terminerons en élargissant notre réflexion sur les perspectives d avenir concernant les alternatives quant aux lieux et à la prise en charge des naissances en France et dans le monde. 2

15 Première partie

16 1/ ACCOUCHEMENT A BAS RISQUE OBSTETRICAL Afin de mieux définir la notion d accouchement à bas risque obstétrical il convient tout d abord de rappeler ce que l on considère comme une grossesse normale. Il existe différentes approches, toutes fondées sur un même principe définissant une grossesse normale comme une grossesse ne présentant «aucune complication avérée chez une femme en bonne santé [ ] et dont la probabilité d accouchement normal et de naissance normale sont les plus grandes» (1). Il y a donc «absence de tout risque identifiable qui nécessiterait des soins ou mesures complémentaires»(2). Enfin, pour résumer, une grossesse normale est, selon l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) «une grossesse dont le déclenchement est spontané, le risque est faible dès le début et tout au long du travail et de l'accouchement. L'enfant naît spontanément en position céphalique du sommet entre les 37e et 42e semaines de gestation. Après la naissance, la mère et le nouveau-né se portent bien» (3) Classification en fonction des risques associés D après ces définitions, on s aperçoit de la nécessité de définir quels sont les risques associés à la grossesse et à l accouchement pour la mère et l enfant. Dans ce but ont été établies plusieurs classifications permettant d évaluer le niveau de risque et l orientation du suivi pour chaque grossesse (ANNEXES I et II). Celles-ci se basent sur la recherche des facteurs de risque potentiels que l on peut ainsi synthétiser : - Facteurs de risque et causes de morbidité et/ou de mortalité maternelle, - Facteurs de risque et causes fœtales, maternelles, obstétricales de morbidité et/ou de mortalité périnatale, 3

17 - Anomalies, pathologies génétiques, facteurs environnementaux et infectieux et autres facteurs de risque impliqués dans les anomalies congénitales. (4) Ainsi, d après les listes de critères (validées par plusieurs instances telles que la Haute Autorité de Santé (HAS), le National Health Insurance Board of the Netherlands aux Pays-Bas (5), le Centre Fédéral d'expertise des Soins de Santé en Belgique (2) ou encore le National Institute for Clinical Excellence (6)) et le regroupement des antécédents personnels et familiaux des femmes enceintes, on peut classer les grossesses en trois groupes : - Les grossesses à bas risque obstétrical - Les grossesses à risque modéré - Les grossesses à haut risque. Dans l objectif de notre étude, il convient de porter une attention plus particulière aux grossesses à bas risque obstétrical. Comme énoncé précédemment, elles se caractérisent par l absence de pathologie ou d élément susceptible de modifier le pronostic de la grossesse, de l accouchement ou de l état de l enfant. De cette manière, le réseau Audipog (ensemble de maternités volontaires publiques et privées, provenant de toutes les régions de France, dont le but est de surveiller les indicateurs de santé périnatale, d évaluer les pratiques et les résultats et de réaliser des études multicentriques) relie les critères de bas risque obstétrical à la parité (7). Pour une primipare, il s agit d une femme de 18 à 35 ans, sans antécédents médical ou gynécologique nécessitant de surveillance particulière, sans pathologie survenant au cours de la grossesse, unique en présentation céphalique. Il reprend les mêmes critères pour les multipares, auxquels s ajoute l absence d antécédent néonatal ou de césarienne. En 2002, l ensemble de ces patientes représentait 61% des dossiers du réseau. 4

18 Si ces classifications permettent d évaluer le risque pour la suite de la grossesse et d établir un pronostic pour le déroulement de la naissance, elles n ont pas une valeur prédictive immuable. Ainsi, même en cas de grossesse à bas risque obstétrical, qui laisse présager une naissance normale, les conditions peuvent à tout moment évoluer et justifier une surveillance plus adaptée au risque désigné. Il est donc important de retenir que l évaluation des risques est un processus continu qui doit être répété tout au long de la grossesse et du travail Schéma de prise en charge en fonction du risque La détermination du niveau de risque en début de grossesse, réévalué à chaque consultation jusqu à la naissance, permet donc d adapter le type de suivi, la prise en charge et le lieu d accouchement pour une meilleure orientation, notamment grâce à cet arbre décisionnel établi par la HAS (8): Figure 1 : Schéma d évaluation des risques et de prise en charge des grossesses : Grossesse Identification des facteurs de risque Evaluation du niveau de risque Faible Modéré Elevé Suivi par sage-femme Avis de l obstétricien Suivi par ou obstétricien ou du spécialiste obstétricien au choix de la patiente conseillé voir nécessaire 5

19 Consultation du 9 ème mois Identification des facteurs de risque obstétricaux Evaluation du niveau de risque et du pronostic obstétrical Faible Modéré Elevé Accouchement possible dans toute structure avec unité obstétrique Accouchement recommandé en structure adaptée au risque déterminé (unité d obstétrique + néonatalogie (61% des femmes) avec ou non réanimation néonatale) On note donc d après ce schéma qu en cas de bas risque obstétrical tout au long de la grossesse, avec pronostic favorable, l accouchement pourra se dérouler en structure de niveau 1, d où notre choix quand aux lieux de déroulement de l étude Recommandations quand aux soins liés à un accouchement normal Actuellement il existe plusieurs institutions qui tendent à définir les soins nécessaires et suffisants à un accouchement normal. Ils édictent des recommandations et réévaluent la nécessité de chaque geste ou technique mis en place au cours d un accouchement pour en justifier leur utilisation. Ainsi l OMS a rédigé un guide de pratiques essentielles mis à jour en 2009 (9). D une manière générale, ces recommandations de soins se résument selon les quelques principes fondamentaux suivants : - Le respect strict des règles d hygiène, - Une surveillance materno-fœtale adaptée, 6

20 - La prévention des risques potentiels liés au travail et à l accouchement, - Le soulagement de la douleur notamment par diverses méthodes nonpharmacologiques, - Le respect de la femme enceinte, du couple, de leurs responsabilités et de leur liberté, - L encouragement à l établissement du lien mère-enfant, - La présence, l écoute, le soutien et l aide apportés au couple. D un point de vue plus pratique, ce rapport rappelle quels sont les gestes nécessaires et suffisants à la surveillance d un accouchement à bas risque obstétrical. Lors de la première phase du travail, il préconise une surveillance chaque heure de l état général et du comportement de la patiente, de la dynamique utérine, du bien-être fœtal (enregistrement du rythme cardiaque fœtal vingt minutes par heure ou auscultation tous les quart d heure et vérification de la couleur du liquide amniotique). Ces éléments seront réévalués toutes les demi-heures lors de la seconde phase du travail. Quand à la dilatation cervicale et aux constantes de la parturiente, un examen toutes les quatre heures est conseillé, quelque soit la phase du travail. Par ailleurs, un intervalle maximum de deux heures doit être respecté entre les mictions et la mobilité de la patiente doit être encouragée. Lors de l expulsion, l ensemble des critères énoncés précédemment ainsi que la descente fœtale doivent être estimés toutes les cinq minutes. Quand à la troisième phase du travail, en prévention de l hémorragie du postpartum, il est recommandé une injection intramusculaire de dix unités d ocytocique après la naissance. En cas de non délivrance, sans hémorragie, dans la demi-heure suivant la naissance il faudra pratiquer un sondage ou une 7

21 miction spontanée si possible, une mise au sein si souhaitée par la mère et une légère traction sur le cordon ombilical; une délivrance artificielle n intervenant qu en cas de non délivrance supérieure à une heure. Enfin, il convient de favoriser le peau à peau tout en veillant à la rétraction utérine tous les quarts d heure et à la bonne adaptation du nouveau-né à la vie aérienne. (9) Pour conclure, on peut rappeler que «dans le cadre d une naissance normale, il faut une raison valable pour intervenir dans le processus naturel» (10). On comprend donc la nécessité de réévaluer en permanence l utilité réelle de chacun de nos gestes afin de ne pas induire de complications lorsque le travail évolue correctement de façon physiologique. 2/ ACCOUCHEMENT MEDICALISE Au cours des siècles derniers, l obstétrique a connu de nombreuses évolutions tant sur un plan médical que d un point de vue sociétal. Actuellement, en France on peut noter que (données du réseau Audipog pour l année 2006) : (11) - 64% des femmes accouchent sous analgésie péridurale (APD), - 19% des accouchements sont déclenchés (principaux motifs : accouchement programmé, terme dépassé, rupture de la poche des eaux sans contractions, pathologie maternelle ou fœtale ) - 18% des naissances ont lieu par césarienne et 11% par extraction instrumentale. 8

22 D une manière plus générale on assiste à une systématisation des pratiques entourant la naissance avec une technicisation de l accouchement, même en cas de grossesse à bas risque obstétrical Approche historique, socioculturelle et médico-légale de l obstétrique (12 ; 13 ; 14 ; 15) La grossesse et l accouchement ont toujours été empreints d influences culturelles. La naissance n est pas abordée sous un même angle en tout endroit de la planète ni même au cours de l histoire. Les progrès et découvertes scientifiques du 18è siècle, l évolution des études médicales et chirurgicales ont peu à peu écarté les modèles traditionnels de naissance pour faire place à plus d instrumentation et de protocoles. Tout ceci a permis en quelques années de réduire incontestablement les taux de morbidité et de mortalité maternelle, par une plus grande hygiène notamment, puis progressivement de sauver de plus en plus de nouveau-nés par une meilleure surveillance lors du travail et par le développement des extractions instrumentales. Cette sécurité apportée aux femmes enceintes a eu pour contrepartie une perte d intimité et d humanité lors de la naissance. Pour plus de prévention et pour éviter la survenue de toute complication il y a eu une médicalisation quasisystématique. Ainsi l accouchement à domicile a progressivement laisser place à l accouchement hospitalier car jugé trop «dangereux» et ne représente aujourd hui plus que 1 à 2% des naissances. Par ailleurs, face à cette toute puissance accordée à la médecine, «le fantasme du risque zéro ( ) prédomine dans l esprit de la majorité des citoyens des pays industrialisés» (14). Ainsi, pour la plupart, l équipement technique rassure et rien d imprévu ne doit survenir pendant l accouchement. 9

23 Face aux risques juridiques croissants et à la peur du médico-légal, de plus en plus de protocoles sont mis en place par les établissements de manière à uniformiser et justifier leurs pratiques. Un autre point à aborder, relève plus de phénomènes sociétaux et culturels. En effet, dans l esprit du plus grand nombre, un accouchement physiologique, sans intervention médicale technique, est synonyme de retour au passé, de danger et est considéré comme un «arrièrisme sauvage» (14). Hors on ne peut comparer l accouchement physiologique de nos jours avec l accouchement non médicalisé du passé où les conditions sanitaires et les connaissances de l obstétrique ne pouvaient en aucun cas permettre une naissance physiologique. Enfin, la politique périnatale française actuelle n envisage pas la grossesse comme physiologique. Un accouchement n est considéré comme normal qu a posteriori, deux heures après la naissance, quand aucun élément pathologique n est survenu pendant les différentes phases du travail et du post-partum immédiat (16). Dans d autres pays européens, la vision et l approche de la grossesse est tout à fait différente car envisagée comme normale et ne nécessitant, a priori, pas d intervention médicale (16). Ces politiques déterminent donc fortement la prise en charge des grossesses et l évolution de l obstétrique Conduite active du travail et de l accouchement Objectifs Actuellement, il existe plusieurs méthodes permettant de déclencher ou d accélérer le travail. Pour prévenir les complications liées à un travail prolongé, des lignes d alertes et d action sont déterminées, notamment la progression de la dilatation de 1cm/heure et un maximum de 2heures de stagnation ou de non 10

24 progression fœtale. Lorsque ces limites sont atteintes une prise en charge du travail est recommandée et nécessaire. Ainsi on peut avoir recours à l amniotomie, à la pose d analgésie péridurale ou encore à l administration d ocytociques en intraveineux. Hors, ces techniques sont de plus en plus utilisées très précocement au cours du travail, voir parfois en quasi-systématique alors même que le travail évoluait normalement jusque là, pour les objectifs suivants : - réduire la durée du travail et le taux de césarienne, - éviter les dystocies, - améliorer l état néonatal, - soulager et aider la mère Moyens de surveillance et de direction des différentes phases du travail Comme énoncé dans le paragraphe précédent, plusieurs techniques fréquemment utilisées permettent un déroulement plus actif et supposé plus rapide du travail, il est donc important de décrire leurs principaux effets. L amniotomie : La rupture artificielle des membranes, pratiquée par la sage-femme ou le médecin au cours du travail, a pour but de permettre une meilleure application de la tête fœtale sur le col utérin et ainsi améliore la dilatation cervicale et la progression fœtale. Une meilleure dynamique utérine est souvent remarquée. Cette pratique s est banalisée depuis les travaux publiés de K. O Driscoll (17). Les études menées se révèlent contradictoires. L amniotomie précoce et systématique raccourcit de manière aléatoire la durée du travail de 30 à 120 minutes sans pour autant réduire les taux globaux de césariennes et 11

25 d extractions instrumentales. Par ailleurs, il a été noté une augmentation de la fréquence des bradycardies précoces, variables sévères et tardives sur les tracés d enregistrement cardiaque fœtal comparativement à des groupes témoins (18 ; 19 ; 20). Enfin on peut rappeler le rôle fondamental de la poche des eaux dans la protection du fœtus contre les infections. Il convient donc, en cas de travail normal, de justifier par une raison valable une rupture artificielle précoce des membranes. Les ocytociques : Leur administration en intraveineux peut se faire avant même le début du travail, en cas de déclenchement artificiel. Ils peuvent être utilisés au cours de l accouchement pour relancer la dynamique utérine après la pose d analgésie péridurale, ou en cas de dystocie dynamique, avant ou après rupture des membranes, lorsque la dilatation se fait à moins de 1cm/heure ou qu il y a stagnation (17). Hors plusieurs essais ont démontré qu en cas d utilisation systématique de l ocytocine en l absence de dystocie, les bénéfices sont modérés avec une légère diminution de la durée de l accouchement par rapport aux groupes témoins sans médicalisation. En contrepartie une douleur plus intense serait ressentie par les patientes et le monitorage continu indispensable entravant leur mobilité, justifierait le plus souvent une analgésie péridurale (21). Par ailleurs, l utilisation d ocytociques ne diminue pas le nombre d extractions instrumentales ni de césariennes en cours de travail (22 ; 23). Enfin, ils sont utilisés en prévention de l hémorragie du post-partum, selon les recommandations de la HAS et de l OMS (24 ; 25). 12

26 L analgésie péridurale : Depuis son essor dans les années 1970, cette méthode pharmacologique de soulagement de la douleur a permis à de nombreuses femmes de vivre leur accouchement plus sereinement et aux professionnels de pouvoir réaliser des manœuvres obstétricales sans besoin d anesthésie générale. En 2008, au sein du réseau Aurore (Association des Utilisateurs du Réseau Obstétrical et REgional en Rhône-Alpes), elle a concerné environ 73% des accouchements toutes maternités comprises et 68% de ceux ayant lieu en maternité de niveau 1 (26 ; 27). Son action bénéfique sur la détente maternelle ne s effectue cependant pas sans contrepartie. Ce type d analgésie présente certaines conséquences sur le déroulement du travail, avec : - Une durée de travail augmentée de 15 à 30 minutes par rapport à des groupes témoins, - Une augmentation de la fréquence des dystocies dynamiques avec un besoin plus important en ocytociques, - Une réduction de la mobilité maternelle, - Une diminution du réflexe de poussée avec, par conséquent, des efforts expulsifs moins efficaces, - Un retard de progression et de rotation de la tête fœtale dans le bassin maternel entraînant une légère augmentation des dégagements en variété postérieure, - Un taux d extractions instrumentales supérieur. (23 ; 28 ; 29) Cependant, il n y a pas de modification significative du nombre de césariennes ni de l état néonatal. Par ailleurs, l évolution des pratiques se centre sur la réduction du bloc moteur suite à la mise en place d une analgésie péridurale. 13

27 Ceci permettrait de fortement diminuer les doses d anesthésiques utilisés et donc d en réduire les effets indésirables. La direction du travail ne devrait donc pas être appliquée systématiquement en cas de travail physiologique. Elle s avère utile en cas de pathologie nécessitant une prise en charge plus rapide de la naissance. Les pratiques énoncées ci-dessus ainsi que d autres telles que les touchers vaginaux rapprochés (intervalle de moins de deux heures entre 2 TV), la direction des efforts expulsifs, la position gynécologique lors de l accouchement, l épisiotomie (etc.), ne doivent pas être systématiques mais d une indication médicale réelle (30) Réseaux obstétrico-pédiatriques et résultats périnataux (31 ; 32) En France, depuis le plan de périnatalité de établi par le Ministre de la Santé, on peut noter un développement croissant des réseaux de santé sur tout le territoire. Ils visent à améliorer la sécurité et la qualité des soins tout en apportant un contact plus humain. Dans le domaine périnatal, leur objectif est d organiser la naissance et de préparer à la parentalité grâce à une prise en charge globale et continue tout au long de la grossesse, de l accouchement et dans les premiers mois de vie de l enfant. Ainsi, ils souhaitent optimiser la prévention et l accompagnement des couples. Ces réseaux sont donc composés de professionnels médicaux-psycho-sociaux d établissements privés, publics, de la PMI ou du secteur libéral, pour assurer une continuité de soin. Ils favorisent les échanges entre les différents acteurs et la mise en commun de leurs compétences. Leur autre but est d évaluer les pratiques professionnelles et de mener des études multicentriques à partir des dossiers regroupés au sein du réseau. Ils se 14

28 basent sur la comparaison d indicateurs de périnatalité tels que la mortalité périnatale et maternelle mais peuvent aussi développer des recueils de données pour comparer divers critères. Ainsi, grâce aux tableaux établis par le réseau Audipog, on peut retrouver les résultats obstétrico-pédiatriques concernant les femmes à bas risque obstétrical, sujet de notre étude, en 2003 (7). Figure 2 : tableau récapitulatif des résultats périnataux du réseau Audipog en 2003 Primipares Multipares Début de travail spontané 76,60% 85,60% Voie basse spontanée 61,60% 95,70% Extraction instrumentale 23,30% 2,30% Césarienne 15,10% 2,00% Anesthésie péridurale 77,90% 48,80% Apgar <= 7, à 5 min de vie 1,40% 1,20% Réanimation néonatale 4,50% 0,70% Transfert immédiat du nouveau-né 2,70% 0,60% 15

29 3/ NAISSANCE PHYSIOLOGIQUE : 3.1. Définitions Avant de débuter cette partie, il convient d énoncer quelques définitions. - Physiologique : qui concerne le fonctionnement, les propriétés d un organisme vivant, d un organe, d une cellule (dictionnaire Larousse). D après M.ODENT, ancien chirurgien et obstétricien de la maternité de Pithiviers reconnu mondialement pour son militantisme en faveur d un changement des pratiques quand à la prise en charge de l accouchement, «C est une référence dont on essaie de ne pas trop dévier : c est ce qui est universel» (33). - Eutocique : qui se déroule de façon normale, c est-à-dire sans caractère exceptionnel, conforme au type le plus fréquent, variable selon les sociétés, l époque et le lieu (dictionnaire Larousse). Possède une connotation culturelle (13 ; 14). Comme l explique M.TRELAUN, ancienne sage-femme, dans l un de ses livres : «L étude de la physiologie ( ) de l accouchement ( ) est une science qui identifie les mécanismes fondamentaux de l organisme tant physiques ( ) que chimiques ( ) permettant l enfantement» (34). Un accouchement physiologique est donc un accouchement naturel, qui se déroule dans le respect du fonctionnement des corps de la mère et du fœtus. L accouchement n est pas perturbé par des interventions médicales ou humaines (lumière, bruits ), il fait appel à l inné, aux réflexes archaïques. Il est de toute évidence eutocique ; mais un accouchement eutocique, à l inverse, n aura pas forcément été pris en charge dans le respect de la physiologie. 16

30 3.2. Une demande croissante des parents (35 ; 36 ; 37 ; 38) A l heure des regroupements hospitaliers et de la médicalisation croissante de la naissance, il existe une réelle demande de la part des couples de redonner plus d humanité et d intimité à ce moment si précieux pour eux. Chaque naissance est un évènement au sein d une famille qui nécessite une implication majeure des futurs parents dans l accueil du nouveau-né. C est un moment clé quand à l établissement des futurs liens parents-enfant. Avec la technicisation grandissante en salle de naissance, de nombreuses femmes se sont senties dépossédées de leur accouchement et désirent par conséquent qu une plus grande responsabilité leur soit accordée avec plus de liberté quand à leur choix pour mettre au monde leur enfant. Ces couples souhaitent devenir les acteurs principaux de la naissance et non plus être passifs. Ils veulent avoir une réelle place et que l on respecte leur singularité, leurs peurs, leurs attentes. C est ce qu ils expriment notamment grâce aux projets de naissance mais également à travers la création de groupes de parents réunis au sein d associations telles que le Collectif Inter-associatif Autour de la NaissancE (CIANE) ou l Alliance Francophone pour l Accouchement Respecté (AFAR). Par ailleurs, alors que de plus en plus de salles de naissance offrent la disponibilité d anesthésistes 24h/24, on remarque que 15% des accouchements ayant lieu dans ces maternités se déroulent sans anesthésie (38). De nombreuses sages-femmes revendiquent également leur place de spécialiste de la grossesse et de la naissance. Hors, il existe une méconnaissance de la physiologie de la naissance, de ses critères et de son déroulement de part la nature plutôt médicalisée des études de sage-femme et sa description bien souvent résumée à celle de la mécanique obstétricale. 17

31 3.3. Prise en charge physiologique du travail et de l accouchement Principes fondamentaux de l enfantement (13 ; 33 ; 39 ; 40 ; 41 ; 42) Comme évoqué précédemment, la naissance physiologique relève de l inné, des compétences et du savoir présents au sein de notre cerveau primitif. Pour y accéder la femme doit quitter le conscient, les émotions, les inhibitions, tout ce qui la relie au monde civilisé. Pour permettre la physiologie il faut donc protéger la femme de toute stimulation de son néocortex. Comme dans une bulle, la femme pourra laisser s installer un équilibre hormonal nécessaire au bon déroulement de l accouchement. Celui-ci se révèle être très complexe de par l interconnexion des diverses hormones impliquées ainsi que par leur interdépendance avec tous les facteurs environnementaux. Chaque hormone libérée chez la mère a son propre rôle dans les mécanismes obstétricaux, ce que l on peut résumer sous forme d un schéma (figure 3 ci-après). Il est important de noter que tout stimulus du néocortex, même minime, peut entraver la mise en place de cette harmonie biochimique se produisant chez la mère. Ainsi, comme l explique M.Trelaün lors d une conférence, «le processus de l accouchement est un processus inscrit dans le corps de la femme et il pourra se dérouler sans encombre du moment que la femme l écoute, se donne la liberté d être instinctive et que personne l en empêche» (41). 18

32 Figure 3 : Schéma de la physiologie de la naissance (39) Hormones Mécanismes Taux cortisol placentaire et progestérone maternel alternance contraction/ détente utérine Ocytocine lâcher prise dilatation cervicale ouverture du bassin Endorphines progression fœtale Prolactine maturation pulmonaire du bébé et préparation des glandes arrivée fœtale sur le muscle transverse périnéal mammaires de la mère réflexe expulsif perte des repères et peur énergie Noradrénaline chez le bébé action Adrénaline chez la mère essorage pulmonaire Naissance stimulation lobes olfactifs acuité visuelle redistribution sanguine acuité visuelle ralentissements cardiaques Délivrance Adaptabilité vie aérienne Rencontre mère-bébé 19

33 Il est donc aisé de comprendre que la femme a besoin : (13 ; 33 ; 40) - De se sentir en sécurité (physique, psychoaffective et médicale), - D avoir confiance en elle et en l équipe médicale et soignante, - De respect de son intimité, - De conditions favorisant le relâchement (semi-obscurité, calme, peu d intervenants), - De liberté de mouvement. Ainsi, elle saura le plus souvent trouver les positions nécessaires à la progression du fœtus et les plus antalgiques pour elle. Enfin, il sera d une grande importance de veiller à ce que ces conditions de la physiologie soient respectées également en troisième partie de l accouchement. Il faudra favoriser la rencontre mère-enfant (toucher, regard ), créer une atmosphère de confiance et d intimité, de manière à permettre la décharge d ocytocine naturelle nécessaire au bon déroulement de la délivrance Contraintes liées aux pratiques classiques de l accouchement (13 ; 33 ; 43 ; 44) En salle de naissance, les contraintes imposées par la surveillance technique sont multiples et tellement habituelles quelles en deviennent invisibles, dans la normalité de l accouchement. Hors, nombre de celles-ci peuvent venir perturber voir bloquer le processus physiologique de la naissance. Nous pouvons prendre l exemple du monitoring continu lors du travail. Les capteurs placés sur le ventre maternel et maintenus par des sangles sont le plus souvent utilisés en continu tout au long du travail et de l expulsion. Reliés par des câbles à l enregistreur, ils gênent souvent la femme dans sa mobilité d autant plus 20

34 que l enregistrement s avère parfois difficile dans des positions autres que le décubitus dorsal. Privée de sa liberté de position, la femme ne peut plus gérer sa douleur grâce à la déambulation. De plus, le son n étant pas toujours abaissé ou coupé, cela entraîne une stimulation sonore de son néocortex et peut même générer un stress maternel en cas de décélération. Tous ces éléments peuvent conduire la femme à s éloigner progressivement de la physiologie. L enregistrement cardiaque fœtal en discontinu permet quand à lui une surveillance adéquate tout en n entravant pas le processus physiologique, ainsi que les capteurs sans fils laissant toute sa mobilité à la parturiente. Par ailleurs, pour la surveillance du travail chez des patientes à bas risque obstétrical, il n a pas été démontré que la surveillance discontinue du rythme cardiaque fœtal présentait plus de risque néonatal que la surveillance en continu (43). Ainsi, de nombreux pays tels que les Etats-Unis ou encore le Canada recommandent une surveillance discontinue pour ce groupe de patientes (44). Il en est de même des touchers vaginaux trop fréquents qui vont, à chaque examen, ramener la femme à une mesure médicale du déroulement de son accouchement et donc la placer hors de son cerveau reptilien. Il est par conséquent nécessaire de réduire nos interventions au strict minimum et de supprimer tout geste inutile tant que le travail reste physiologique. Ainsi, l OMS a établi une classification des pratiques utilisées au cours d un accouchement normal selon leur utilité, leur efficacité et leur nocivité (ANNEXE III). 21

35 Rôle de la sage-femme tout au long de ce processus (14 ; 33 ; 41 ; 45) Lors du travail et de l accouchement, la sage-femme prend un tout autre rôle, complémentaire à sa vigilance médicale. Elle doit accompagner au mieux le couple dans sa spécificité, réassurer la femme dans ses capacités, la soutenir, lui apporter la sécurité qui lui est nécessaire. Elle laissera alors une place prépondérante au père (ou a la personne que la femme aura choisi comme accompagnant) de manière à ce que le couple retrouve son intimité et puisse devenir l acteur principal de la naissance. La sage-femme sera donc discrète, attentive mais non-technicienne, tant qu aucune intervention n est nécessaire au bien-être maternel ou fœtal. Mais elle doit également observer, surveiller, écouter tout ce qui se passe dans le corps et le comportement de la femme, de manière à déceler tout signe pré-pathologique. «Ne rien faire» n est pas tout laisser faire mais bien au contraire développer une vigilance accrue basée sur les sens pour nous permettre de savoir où en est la femme et jusqu où elle peut aller tout en restant en sécurité. Enfin, comme l explique J.Lavillonnière c est : «laisser une femme suivre son chemin qui mène à l accouchement en veillant à ce qu elle ne trébuche pas trop, qu elle puisse toujours se relever. En l aidant juste à découvrir qu elle est capable de mener à terme et à bon port son précieux fardeau» (41) Limites de la physiologie La sage-femme doit toujours rester attentive aux moindres signes prépathologiques. En effet, au cours de tout accouchement, y compris avec prise en charge physiologique de départ, on peut être amené à faire appel à la technique médicale en cas de complications. 22

36 Il existe des limites personnelles à la physiologie telle que la douleur ; celle-ci fait partie du processus physiologique mais il ne faut en aucun cas que l accouchement devienne une souffrance car cela pourrait laisser un mauvais vécu à la mère et entraver, plus tard, la relation mère-enfant. Par ailleurs, en cas de survenue de signes de souffrance fœtale, de dystocie dynamique ou mécanique ou tout autre pathologie (complications d une hypertension artérielle, hémorragie ), une prise en charge médicalisée devra être rapidement mise en place. Il faut donc aider la femme à accepter la médicalisation lorsque cela est nécessaire. D autres limites, liées notamment à la charge de travail en salle de naissance ou à la formation des sages-femmes peuvent influencer le déroulement de l accouchement. En effet, le manque de connaissances, de formation et de pratique des professionnels de l obstétrique en rapport à la physiologie de la naissance entraîne, dans beaucoup d établissements, des craintes et des a priori non fondés. L accouchement étant appréhendé comme potentiellement à risque, ils préfèrent se conformer aux protocoles établis ce qui conduit le plus souvent à une systématisation des pratiques. Enfin, le manque de personnel ne permet pas, la plupart du temps, d instaurer un accompagnement continu avec 1 sage-femme/ 1 patiente, nécessaire au maintien de la physiologie au cours de la naissance et diminuant les risques de complications (23), comme cela est recommandé par l OMS (10). 23

37 Deuxième partie

38 1/ DESCRIPTION DE L ETUDE 1.1. Problématique, hypothèses et objectifs Notre étude a été prospective et s est déroulée dans deux maternités de niveau 1 de la région lyonnaise. Elle a pour objectif principal d évaluer les résultats obstétricaux et néonataux de l accouchement physiologique et de les confronter à ceux de l accouchement avec prise en charge médicalisée/dirigée, pour des groupes de patientes à bas risque obstétrical. Nous définissons dans ce mémoire la direction du travail par l utilisation de thérapeutiques médicales comme la pose d APD, l amniotomie avant 8cms de dilatation cervicale ou encore la perfusion intraveineuse d ocytociques. A l inverse, la prise en charge physiologique s entend par l absence de médicalisation pendant le travail et l accouchement, hormis la rupture artificielle des membranes éventuelle après 8cms. Aujourd hui, la direction du travail et de l expulsion semble être pratiquée pour apporter plus de sécurité autour de la naissance. Il apparait évident qu en cas de pathologie ou de grossesse à haut risque cette prise en charge est nécessaire pour éviter toute complication. La question se pose alors quand aux patientes à bas risque obstétrical. Pour ces accouchements, une médicalisation systématique est elle réellement indispensable et bénéfique? Ne peut-elle pas devenir iatrogène? Les indicateurs périnataux sont ils différents en cas de prise en charge physiologique ou médicalisée? L accouchement dans le respect de la physiologie présente t il des risques pour la mère et l enfant? 24

39 Nos hypothèses quand à ce sujet ont été que, pour des patientes à bas risque obstétrical : - Le respect de la physiologie lors du travail et de l expulsion donne de meilleurs résultats périnataux comparativement à ceux d un accouchement médicalisé. - L accouchement physiologique en milieu hospitalier ne présente pas de risques supérieurs à ceux de l accouchement dirigé. - L accouchement médicalisé systématique peut induire des pathologies iatrogènes au cours du travail et de l expulsion. Le but de notre enquête est donc de comparer l impact et l issue de ces deux pratiques obstétricales de suivi et de prise en charge du travail et de l accouchement chez des femmes à bas risque obstétrical. Nous souhaiterions par ailleurs que cette étude permette de valoriser les bienfaits de la prise en charge physiologique de l accouchement pour cette catégorie de patientes Matériel d étude Recrutement de la population Notre étude a été prospective avec recueil de données sur trois mois au sein de deux établissements de niveau 1 de la région lyonnaise de manière à sélectionner deux cohortes de patientes à bas risque obstétrical. Le recrutement s est donc effectué avec l aide des sages-femmes de chacune de deux maternités, qui après vérification des critères d inclusion et d exclusion ont pu sélectionner les dossiers entrant dans les critères de l enquête. Les informations concernant chaque accouchement ont ainsi pu être retranscrites 25

40 sur des feuilles pré remplies de recueil de données distribuées au début de l étude. Le premier groupe compte 92 parturientes ayant bénéficié d une prise en charge physiologique dès le début du travail (souhaitée ou non) quelque soit l issue de l accouchement. Parmi celles-ci on trouve 52% de primipares et 48% de multipares, âgées de 19 à 41 ans, dont 59% sont entre 37SA et 40SA+3j et 41% sont à terme dépassé. La seconde cohorte est constituée de 64 parturientes ayant bénéficié d un accouchement avec prise en charge médicalisée classique. Elle regroupe 57% de primipares et 43% de multipares, âgées de 18 à 43 ans, dont 72% sont entre 37SA et 40SA+3j et 28% sont à terme dépassé Critères d inclusion : - Accouchement à terme (37-42 SA) - Grossesse à bas risque obstétrical - Grossesse unique avec pronostic d accouchement voie basse favorable en début de travail - Travail spontané - Toute parité comprise - Femme en travail ayant un projet d accouchement physiologique ou ne pouvant bénéficier d une APD initialement désirée, quelque soit l issue de l accouchement (pour le premier groupe de patientes étudié), 26

41 - Femme en travail bénéficiant d une prise en charge médicalisée/active de l accouchement APD+/-RAM+/-SYNTO (pour le deuxième groupe de patientes étudié) Critères d exclusion : - Accouchement prématuré < 37 SA, - Accouchement post terme > 42 SA, - Déclenchement artificiel du travail, - Césarienne programmée, - Grossesse multiple, présentation du siège, - Grossesse considérée à moyen ou à haut risque obstétrical, - Antécédents ou pathologie modifiant le pronostic maternel et/ou fœtal (utérus cicatriciel ) - Femme en travail bénéficiant d une prise en charge active APD+ /- RAM+/- SYNTO dès le début de travail (pour le premier groupe de patientes étudié), - Femme souhaitant une prise en charge physiologique du travail ou bénéficiant d une médicalisation secondaire pour survenue d une pathologie (pour le deuxième groupe de patientes étudié) Critères évalués - Obstétricaux : Durée du travail actif Durée d ouverture de l œuf Complications éventuelles du travail Position d accouchement 27

42 Durée des efforts expulsifs Issue de l accouchement Etat périnéal Mode de délivrance et complications éventuelles - Néonataux : Score d Apgar Réanimation néonatale et mutation éventuelles Poids de naissance Type d allaitement - Satisfaction des couples 1.4. Moyens d analyse Nous avons donc effectué une étude statistique comparative entre les deux populations. Un test de khi-deux a été établi pour la plupart des variables étudiées. Ainsi, il a été retenu que les tests présentant une probabilité d erreur inférieure à 5% (p<0,05) permettent de considérer comme significative la différence entre les variables comparées. 28

43 2/ RESULTATS STATISTIQUES 2.1. Mode d accouchement en fonction du terme : Figure 4: Groupe avec prise en charge physiologique 96% 88% Voie basse spontanée Césarienne 2% 6% 2% 6% Extraction instrumentale 37 SA - 40SA+3j 40SA+4j - 42SA 0,25 < p < 0,5 Figure 5: Groupe avec prise en charge médicalisée 82% 70,5% Voie basse spontanée Césarienne 4,5% 13,5% 11,8% 17,7% Extraction instrumentale 37 SA - 40SA+3j 40SA+4j - 42SA 0,05 < p < 0,1 D après ces deux graphiques et le risque d erreur supérieur à 0,05 on peut déduire que le mode d accouchement n est pas significativement modifié par le terme de la grossesse. On peut donc considérer dans nos autres comparaisons de variables que le terme n a pas d influence sur les résultats. 29

44 2.2. Issue de l accouchement en fonction de la prise en charge : 93% Figure 6: Mode d'accouchement en fonction de la prise en charge 80% 3,50% 6% 8% 0% 3,50% 6% voie basse spontanée ventouse forceps césar prise en charge physiologique prise en charge médicalisée p < 0,025 Les pourcentages obtenus ci-dessus montrent un taux de naissances par extraction instrumentale et par césarienne supérieur lorsqu il y a eu médicalisation du travail. Aucun accouchement par forceps n a eu lieu dans le groupe avec prise en charge physiologique qui présente, par ailleurs, un nombre de voie basse spontanée plus élevé Motifs des césariennes et des extractions instrumentales dans chaque groupe : Parmi les 9 extractions instrumentales ayant eu lieu chez les patientes avec prise en charge médicalisée, 6 avaient pour cause une non progression fœtale et 3 étaient dues à des anomalies du rythme cardiaque fœtal lors des efforts expulsifs. Dans ce même groupe, 3 césariennes ont été effectuées après stagnation de la dilatation à 7cms pour 2 d entre elles et à dilatation complète pour la dernière. Pour la quatrième on ne connait pas le motif exact mais elle s est déroulée en cours de travail. 30

45 Dans le groupe avec prise en charge physiologique, 2 extractions par ventouse on été pratiquées pour anomalies du rythme cardiaque fœtal et 1 pour stagnation de la descente de la présentation. On retrouve également 2 césariennes pour stagnation de la dilatation à 3 et 5cms et 1 pour anomalies du rythme cardiaque fœtal en cours de travail Travail avec prise en charge physiologique : TOTAL Prise en charge physiologique souhaitée Prise en charge médicalisée souhaitée Parmi les patientes ayant bénéficié d une prise en charge physiologique 17,4% souhaitaient à leur entrée une prise en charge classique notamment avec APD. Celles-ci n ont pu en bénéficier pour cause d un travail trop rapide, d une contreindication à cette analgésie ou d une impossibilité liée au service (salles de travail classiques déjà occupées, temps d arrivée de l anesthésiste) Evolution de la prise en charge au cours du travail : Figure 7: Prise en charge des accouchements avec projet physiologique 84% 2,60% 2,60% 9,20% Accompagnement Physiologique APD seule Ocytociques seuls APD et ocytociques 31

46 16% des patientes bénéficiant d une prise en charge physiologique ont nécessité une médicalisation en cours de travail. Toutes sont des primipares. Les raisons de cette médicalisation sont, principalement la fatigue maternelle, mais aussi les dystocies cervicales et dynamiques Mode d accouchement des femmes avec prise en charge physiologique de départ en fonction de la médicalisation éventuelle: 100% Figure 8: Mode d'accouchement en fonction de l'évolution de la prise en charge du travail Voie basse spontanée Césarienne Extractions instrumentales 45% 27,5% 27,5% 0% 0% Prise en charge physiologique continue Médicalisation en cours de travail p < 0,005 En cas de médicalisation en cours de travail, la répartition des modes d accouchement se révèle modifiée. Tous les accouchements avec prise en charge physiologique continue ont eu lieu par voie basse spontanée contre 45% seulement pour l autre partie du groupe. 32

47 2.5. Durée du travail en fonction de la prise en charge : Durée du travail en moyenne (heures) Figure 9: Durée du travail en fonction de la prise en charge et de la parité Primipares Deuxièmes pares Multipares (>= 3) Accouchement physiologique Accouchement médicalisé La durée du travail lors d une prise en charge physiologique semble plus courte pour les primipares et les deuxièmes pares. En revanche elle ne paraît pas modifiée significativement pour les multipares d au moins trois enfants Durée d ouverture de l œuf en fonction de la prise en charge : Durée d'ouverture de l'œuf en moyenne (heures) Figure 10: Durée d'ouverture de l'oeuf en fonction de la prise en charge et de la parité Primipares Deuxièmes pares Multipares (>= 3) Accouchement physiologique Accouchement médicalisé 33

48 Pour les primipares la durée totale d ouverture de l œuf est peu modifiée par le type de prise en charge du travail. Lors d une naissance avec respect de la physiologie chez les multipares, la rupture de la poche des eaux semble se faire plus tardivement Déroulement de l expulsion en fonction de la prise en charge : Figure 11: Durée des efforts expulsifs dans chaque groupe <15 minutes minutes minutes 58,2% 46,5% 29,1% 24,4% 40% 1,8% Prise en charge physiologique Prise en charge médicalisée p < 0,005 La durée des efforts expulsifs reste inférieure à 30 minutes dans la majorité des deux groupes. Cependant 24,4% des naissances avec prise en charge physiologique ont lieu entre 30 et 60 minutes après le début des efforts expulsifs. 34

49 Durée des efforts expulsifs et mode d accouchement : Figure 12: Durée des efforts expulsifs et mode d'accouchement chez les patientes avec prise en charge physiologique 45,30% Voie basse spontanée Forceps Ventouse 26,80% 24,40% 0 1,20% 0 2,30% 0 0 <15 minutes minutes minutes Figure 13: Durée des efforts expulsifs et mode d'accouchement chez les patientes avec prise en charge médicalisée 56,4% Voie basse spontanée Forceps Ventouse 30,9% 0% 1,8% 3,6% 5,5% 0% 1,8% 0% <15 minutes minutes minutes Les 24,4% de naissance du premier groupe après 30 à 60 minutes d efforts expulsifs ont toutes eu lieu par voie basse spontanée. De plus, tous les nouveaunés présentaient un score d Apgar supérieur à 7 à 1, 5 et 10 minutes de vie, aucun n a nécessité de mutation en service de réanimation ni de ne néonatologie par la suite. La seule naissance ayant eu lieu après plus de 30 minutes d efforts expulsifs dans le second groupe a eu lieu par forceps, avec un score d Apgar du nouveau-né également supérieur à 7 à 1, 5 et 10 minutes de vie. 35

50 Variété de dégagement : Nous avons pu constater que les dégagements en variété postérieure constituent 2,5% des accouchements avec prise en charge physiologique contre 11,7% de ceux avec prise en charge classique médicalisée. Nous avons souhaité étudier les étiologies ou les facteurs favorisant probables. Ainsi, on retrouve les répartitions suivantes concernant les variétés de dégagement en occipito-sacré dans le second groupe : Figure 14: Variété de dégagement en OS en fonction du moment de la rupture des membranes Rupture avant 4 cms Rupture entre 5 et 9 cms Rupture après 8 cms Il y a significativement plus de dégagement en variété postérieure en cas de rupture des membranes précoce avant 8cms. La fréquence des naissances en OS diminue plus on respecte longtemps l intégrité de la poche des eaux. Figure 15: APD et variété de dégagement en OS (n=7) 86% 14% APD SANS APD Parmi les 7 dégagements en OS, 6 ont eu lieu lors d une prise en charge avec APD. 36

51 2.8. Positions d accouchement et état périnéal : 100% 80% 60% 40% 20% 0% Figure 16: Positions d'accouchement en fonction de la prise en charge de l'accouchement Accouchement physiologique Accouchement médicalisé Décubitus dorsal Décubitus latéral Demi-assise 4 pattes Accroupie Suspendue Debout On note ci-dessus une plus grande variété de positions adoptées par les patientes bénéficiant d une prise en charge physiologique, avec une prédominance des positions en décubitus dorsal (31%) et à quatre pattes (32,1%). Dans l autre groupe, seuls le décubitus dorsal (88,3%), latéral et la position assise sont utilisées. Figure 17: Etat périnéal en fonction de la prise en charge de l'accouchement 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Prise en charge physiologique Prise en charge médicalisée p < 0,005 37

52 L état périnéal à l issue de l accouchement est significativement différent en fonction de la prise en charge. Dans le premier groupe, on note une majorité de périnée intact (46,5%) et de déchirure simple (1 er et 2è degré de la classification anglo-saxonne ANNEXE IV) (46). Concernant le groupe avec prise en charge classique, une épisiotomie a été pratiquée chez 54,5% des patientes Etat périnéal en fonction de la parité : Patientes avec prise en charge physiologique : Figure 18: Etat périnéal en fonction de la parité Périnée intact Déchirure 1er et 2ème degré Episiotomie Primipares (43) Multipares (43) 0,1 < p < 0,25 Patientes avec prise en charge médicalisée : Figure 19: Etat périnéal en fonction de la parité Périnée intact Déchirure 1er et 2ème degré Episiotomie Primipares (32) Multipares (26) 0,05 < p < 0,1 38

53 D après les deux graphiques précédents on note que la parité n influe pas significativement sur l état périnéal dans chacun des deux groupes. Cependant dans les deux on remarque que les primipares présentent moins de périnées intacts et de ce fait plus de lésions périnéales que les multipares Etat périnéal en fonction de la position dans chaque groupe : Figure 20: Etat périnéal en fonction de la position chez les patientes avec prise en charge physiologique (nombre de cas) Périnée intact Dechirure 1er et 2è degré Episiotomie 35 Figure 21: Etat périnéal en fonction de la position chez les patientes avec prise en charge médicalisée (nombre de cas) Périnée intact Dechirure 1er et 2è degré Episiotomie 0 Décubitus dorsal Décubitus latéral Assise 39

54 En confrontant ces deux graphiques, on note que le décubitus dorsal, position la plus fréquemment utilisée à l accouchement, est celle présentant dans les deux groupes la plus grande fréquence d épisiotomie Poids de naissance et état périnéal : Dans cette étude les moyennes des poids de naissance de chaque groupe sont respectivement de 3472g pour le groupe avec prise en charge physiologique et de 3308g pour le groupe avec prise en charge médicalisée. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figure 22: Etat périnéal en fonction du poids de naissance chez les patientes avec prise en charge physiologique < 2,8 kgs 2,8-3,8 kgs > 3,8 kgs Périnée intact Dechirure 1er 2è degré Episiotomie p < 0,005 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Figure 23: Etat périnéal en fonction du poids de naissance chez les patientes avec prise en charge médicalisée < 2,8 kgs 2,8-3,8 kgs > 3,8 kgs Périnée intact Dechirure simple Episiotomie p < 0,005 40

55 D après ces deux graphiques, on peut noter que plus le poids de naissance augmente, plus il y a de lésions périnéales et plus le nombre de périnée intact diminue, quelque soit la prise en charge considérée. Par ailleurs, tous poids de naissance confondus, on remarque une fréquence plus importante d épisiotomies dans le groupe avec prise en charge médicalisée ; à l inverse il y a plus de déchirures simples et de périnée intact chez les patientes avec prise en charge physiologique Type de délivrance et complications en fonction de la prise en charge : Figure 24: Type de délivrance en fonction de la prise en charge 84% Délivrance naturelle Délivrance dirigée 85% 16% 15% Prise en charge physiologique Prise en charge médicalisée Figure 25: Issue de la délivrance en fonction de la prise en charge 92,10% 95% Délivrance complète sans complication 7,90% 5% Complications de la délivrance Prise en charge physiologique Prise en charge médicalisée 0,75 < p < 0,9 41

56 D après ce graphique on peut noter que le type de prise en charge de la délivrance n influence pas significativement son issue. Le taux de complications de la délivrance n est pas significativement modifié. Description des complications dans chaque groupe : Dans le groupe des patientes avec prise en charge physiologique, nous avons relevé 7 complications de la délivrance : - 1 délivrance artificielle pour rétention placentaire, - 6 hémorragies <800cc dont 1 après délivrance dirigée et 5 après délivrance naturelle. La prise en charge a consisté pour 4 d entre elles en l administration simple d ocytociques. Les 2 autres ont quand à elles nécessité une révision utérine de surcroît. Dans le groupe des patientes avec prise en charge médicalisée, on note 3 anomalies de la délivrance : - 1 délivrance artificielle avec révision utérine pour rétention placentaire complète, - 2 révisions utérines pour rétention placentaire partielle. Chacune d elle s est déroulée à la suite d une délivrance dirigée incomplète Score d Apgar en fonction de la prise en charge : Parmi les nouveau-nés après prise en charge médicalisée du travail chez la mère, aucun score d Apgar n a été coté à moins de 8 à 1 minute de vie puis à 10 à 5 et 10 minutes de vie. 42

57 Dans le groupe physiologique, il n y a eu qu une seule naissance avec score d Apgar à 3 à 1 minute de vie ayant nécessité une réanimation. Le score a été ensuite coté à 7 à 5 minutes de vie puis à 10 à 10 minutes de vie. Il n y a pas eu de mutation par la suite Type d allaitement en fonction de la prise en charge : Figure 26: Type d'allaitement dans chaque groupe 91,8% 79% Allaitement maternel 8,2% 21% Allaitement artificiel Prise en charge physiologique Prise en charge médicalisée p < 0,025 Dans les suites de la naissance on remarque une différence significative dans le choix du type d allaitement. Cependant dans les deux groupes on note une majorité d allaitement maternel à la naissance. 43

58 2.13. Satisfaction des couples dans chaque groupe : 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% Figure 27: Satisfaction des patientes en fonction de la prise en charge 0,00% Prise en charge physiologique Prise en charge médicalisée Mauvaise Moyenne Bonne Très bonne Excellente La satisfaction des couples quand à la prise en charge et au déroulement de la naissance de leur enfant semble dans les deux cas être bonne voir, pour certains, excellente. 44

59 Troisième partie

60 1/ ANALYSE DES RESULTATS Nous rappelons que nos hypothèses quand au sujet de l étude sont que, pour des patientes à bas risque obstétrical : - Le respect de la physiologie lors du travail et de l expulsion donne de meilleurs résultats périnataux comparativement à ceux d un accouchement médicalisé. - L accouchement physiologique en milieu hospitalier ne présente pas de risques supérieurs à ceux de l accouchement dirigé. - L accouchement médicalisé systématique peut induire des pathologies iatrogènes au cours du travail et de l expulsion Résultats obstétricaux en fonction de la prise en charge Caractéristiques du travail et issue de l accouchement (Figures 1 à 10) D après l analyse des graphiques présentés en seconde partie, nous avons pu établir plusieurs conclusions quand au déroulement du travail et au mode d accouchement en fonction de la prise en charge, qui sont les suivantes : Alors que, d après la littérature, on aurait pu s attendre à une diminution de la durée du travail dans le groupe avec prise en charge médicalisée (17), l étude a révélé un phénomène inverse. La durée globale du travail actif semblerait plus courte lors d une prise en charge physiologique avec un écart variant de 60 à 150 minutes en fonction de la parité (figure 9), même avec un poids de naissance moyen légèrement supérieur (+100g). 45

61 Il est important de noter que cette différence peut en partie s expliquer du fait que les femmes souhaitant un accouchement dans le respect de la physiologie arrivent peut être à la maternité plus tard que les femmes désirant une analgésie péridurale. Ne pouvant pas évaluer la durée du travail effectuée à domicile, les sages-femmes se basent sur la dilatation cervicale et l avancée du travail à l entrée de la patiente. Cependant, il semble tout de même que la majorité des femmes soit arrivée en salle de naissance avant 5cms de dilatation. Enfin, le travail apparait globalement moins long, quelle que soit la prise en charge, chez les multipares ; résultat auquel on pouvait s attendre. La durée d ouverture totale de l œuf est en moyenne plus courte lors d une prise en charge physiologique, toutes parités comprises (figure 10). En effet, dans le respect de la physiologie, la poche des eaux est conservée le plus longtemps possible, de manière à protéger le fœtus des risques infectieux, à lui permettre une meilleure accommodation et progression dans le bassin maternel et pour lui assurer une plus grande tolérance des contractions utérines. Aucune rupture artificielle des membranes (RAM) n a été effectuée avant 5cms de dilatation. Parmi les 9 RAM de ce groupe, seulement 3 ont eu lieu entre 5 et 8cms de dilatation ; les 6 autres ont été pratiquées à dilatation complète. On note par ailleurs que la durée d ouverture de l œuf est nettement plus longue chez les primipares (~8h) que chez les multipares (~1h15). Ceci s explique par un nombre supérieur de rupture spontanée des membranes en début de travail chez les primipares. Dans le groupe avec prise en charge médicalisée, on note une durée d ouverture de l œuf plus longue, qui peut s expliquer du fait d une majorité de RAM avant 6cms de dilatation cervicale. 46

62 La médicalisation du travail entraîne des taux significativement plus élevés d extractions instrumentales (14%) et de césariennes (6%) que l accouchement avec respect de la physiologie. En effet, dans ce groupe, parmi les 3,5% de césariennes en cours de travail et les 3,5% de ventouses à l expulsion, toutes les femmes ont nécessité une médicalisation en cours de travail ; APD pour fatigue maternelle, ocytociques pour dystocie dynamique isolée ou secondaire à la pose d APD. Les motivations de ces extractions instrumentales sont les mêmes pour les deux groupes : défaut de progression de la présentation fœtale, efforts expulsifs inefficaces, anomalies du rythme cardiaque fœtal. Ces dernières ainsi que la stagnation de la dilatation sont quand à elles responsables des césariennes en cours de travail, quelle que soit la prise en charge considérée. Or tous ces facteurs peuvent également être les conséquences éventuelles de la médicalisation. En effet, l APD, selon les doses d anesthésiques utilisées, peut induire un bloc moteur responsable de : (29 ; 30 ; 47) - Diminution de la mobilité maternelle, - Défaut de descente et de rotation de la présentation fœtale, entrainant un plus grand nombre de variétés postérieures s accommodant moins bien au bassin maternel, augmentant la durée des efforts expulsifs et le nombre d extractions instrumentales, - Diminution du réflexe expulsif chez la mère, donc efforts expulsifs moins efficaces. Il existe donc une réelle interdépendance de tous ces facteurs qui est à prendre en considération. Les femmes ayant bénéficié d une prise en charge physiologique tout au long du travail ont toutes donné naissance par voie basse spontanée, y compris celles qui auraient souhaité une prise en charge classique de l accouchement. 47

63 On note par ailleurs, que parmi les femmes ayant un désir de naissance dans le respect des conditions de la physiologie, 92% accouchent par voie basse spontanée, contre 80% de celles ayant bénéficié d une médicalisation systématique dès le début de travail Déroulement de l expulsion (figures 11 à 16) La durée des efforts expulsifs n influe pas sur l état néonatal. Lors d une prise en charge physiologique, 75,6% des naissances ont lieu dans les 30minutes après le début des efforts expulsifs. Il y a donc 24,4% des enfants qui naissent après 30 minutes d efforts expulsifs, tous par voie basse spontanée et avec un score d Apgar >7 à 1, 5 et 10 minutes de vie. La durée des efforts expulsifs dépend également de la position adoptée par la mère ; ainsi les durées comprises entre 30 et 60 minutes sont retrouvées principalement pour les positions accroupies (2 sur 3), assise (2 sur 5), puis décubitus dorsal (7 sur 26) et 4 pattes (5 sur 27). On remarque par ailleurs, que presque toutes les naissances avec prise en charge médicalisée (98,2%) se font avant 30minutes d efforts expulsifs, y compris lorsqu elles ont lieu par extraction instrumentale. La limite à partir de laquelle celle-ci doit être envisagée est donc souvent abaissée à 15 minutes au lieu des 30 recommandées (23) alors que toutes n avaient pas lieu pour anomalie du RCF et ne nécessitaient donc pas une naissance urgente. Il aurait parfois pu être laissé plus de temps à la femme pour tenter un accouchement voie basse spontanée. Un taux significativement supérieur de dégagement de la présentation fœtale en occipito-sacré (OS) a été observé en cas de médicalisation du travail (11,7% contre 2,5%). D après l analyse des résultats de l étude, on a pu s apercevoir que ce taux était à mettre en lien avec le moment de la rupture 48

64 des membranes et l utilisation ou non de l analgésie péridurale. En effet, plus l intégrité de la poche des eaux est respectée, moins il y a de dégagement en OS car celle-ci facilite les mouvements de rotation de la tête fœtale. De surcroit, parmi les 7 OS de l étude, 6 ont eu lieu alors que la mère bénéficiait d une analgésie péridurale, instaurée depuis le début du travail (<4cms). Cela peut être expliqué par le relâchement musculaire induit par l APD empêchant une rotation correcte de la présentation fœtale (30 ; 47 ; 48). Enfin, lors d une naissance dans les conditions de la physiologie, une plus grande liberté de position est accordée à la femme, qui choisit alors celle qu elle ressent comme la plus adaptée au soulagement de la douleur et à la progression fœtale. La position à 4 pattes est la position spontanément la plus adoptée lorsque le libre choix est laissé à la patiente, suivie par le décubitus dorsal (non gynécologique). On note que tout de même 14% des femmes choisissent de se verticaliser au moment de l expulsion (position accroupie, suspendue et debout) Etat périnéal (figures 17 à 23) Il existe un réel bénéfice périnéal au respect de la physiologie. Les taux de périnée intact et de simples éraillures avoisinent les 73% des femmes, toutes parités comprises, avec une légère supériorité pour les multipares. En corolaire, on observe donc un taux d épisiotomie significativement diminué, <5%, par rapport à la prise en charge médicalisée où leur nombre avoisine les 55%, toutes parités comprises, avec une prédominance chez les primipares. De plus, dans le groupe avec prise en charge physiologique, le faible taux d épisiotomies est associé à une absence de déchirure compliquée du 3è et 4è degré. 49

65 Cette différence sur l état périnéal entre les deux types de prise en charge peut s expliquer par les bienfaits de la mobilisation et de la liberté de position de la mère au moment de l expulsion. (49 ; 50) Comme l explique B De Gasquet dans son livre Bien-être et maternité, «Pour aider le bébé, il faudrait que la mère elle aussi se mobilise au cours du travail, afin d orienter le bassin, de replacer l utérus, de permettre que la résultante des forces aille dans la bonne direction. Et spontanément, beaucoup de femmes vont s adapter aux différents moments, en raison des douleurs, des tensions et des pesanteurs.» (49) Le respect du choix de position de la mère, ou la proposition de positions par la sage-femme pour favoriser le dégagement et le relâchement périnéal, le respect du réflexe expulsif, la non-direction des efforts de poussée, comme cela a lieu lors d un accouchement dans les conditions de la physiologie, ne sont donc pas délétères pour le périnée et présentent même d importants bénéfices. On remarque, par ailleurs, que plus le poids de naissance augmente, plus l on note de lésions périnéales, pour les deux groupes. Si l on compare l issue périnéale de chaque catégorie de poids en fonction de la prise en charge, on s aperçoit que pour des nouveau-nés de même poids, les taux de périnées intact ou lésés sont totalement inversés. Ce qui apparaît le plus surprenant est que les femmes bénéficiant d une médicalisation du travail et donnant naissance à des enfants de poids <2,8kgs, sont celles qui présentent le plus fort taux d épisiotomie. L épisiotomie pratiquée chez 2/3 des primipares et près de 40% des multipares dans le groupe avec prise en charge médicalisée classique, ne présente pas de bénéfices périnéaux. Les motifs évoqués pour justifier cette pratique, encore courante dans de nombreux établissements, ne sont ici pas validés. Elle ne diminue pas le risque de déchirures périnéales graves, 50

66 d incontinence urinaire ou anale, ni de prolapsus. La pratique systématique et étendue de l épisiotomie n est pas recommandée, même en cas de suspicion de macrosomie, d extraction instrumentale, ou d anomalie du rythme cardiaque fœtal à l expulsion (état néonatal non amélioré). (30 ; 51) Les facteurs favorisant les lésions périnéales sont : la position gynécologique obligatoire, la poussée en inspiration bloquée à glotte fermée, l expression abdominale, les extractions instrumentales et l épisiotomie. (52 ; 53) Mode de délivrance et complications (figures 24 et 25) La prise en charge de la délivrance n est pas la même dans les deux groupes. Une délivrance naturelle est le plus souvent pratiquée dans le groupe avec prise en charge physiologique (84%), excepté pour les patientes à haut risque d hémorragie primaire ou secondaire à une atonie utérine (troubles de la coagulation, antécédents d hémorragie du post-partum, âgées, durée du travail prolongée, multiparité, distension utérine ). Celle-ci est décrite par une surveillance régulière des pertes sanguines après la naissance, de la position et de la tonicité de l utérus, des battements au cordon. Le contact maternofœtal est favorisé et en cas d allaitement maternel, une première mise au sein est proposée. Il est important de veiller également à ce que la mère n est pas froid. Dans le groupe avec prise en charge médicalisée, une délivrance dirigée est effectuée quasi-systématiquement (85%). Elle consiste en une injection prophylactique intraveineuse de 5UI d ocytociques chez la mère, au moment du dégagement de l épaule antérieure. 51

67 Les recommandations actuelles du CNGOF sur la prévention du risque hémorragique dans le post-partum immédiat sont les suivantes : (24) une surveillance régulière en salle de naissance pendant les deux heures qui suivent un accouchement (accord professionnel). Cette surveillance porte sur l importance des pertes sanguines, la qualité du globe utérin, la fréquence cardiaque et la mesure de la pression artérielle. Ces données seront consignées dans le dossier de la patiente (accord professionnel) ; une prise en charge active de la délivrance qui doit comporter au minimum des gestes cliniques : au moment du décollement placentaire, traction contrôlée du cordon associée à une contrepression sus-pubienne à l aide de la main abdominale. De plus, un massage de l utérus sera effectué après l expulsion du placenta si l utérus est hypotonique (grade A) ; un examen du placenta afin de vérifier s il est complet. La rétention de cotylédons ou de membranes indique une révision utérine (accord professionnel) ; une injection prophylactique d ocytocine (grade B) ; cette administration peut être faite soit au moment du dégagement de l épaule antérieure de l enfant (délivrance dirigée) soit après l expulsion du placenta (grade B). Elle consiste en l injection par voie intraveineuse directe lente (ou intramusculaire) de 5 à 10 UI d ocytocine ; une délivrance artificielle lorsque le placenta n est pas expulsé dans un délai de 30 minutes (grade C). La précocité du diagnostic est un élément essentiel du pronostic de toute hémorragie du post-partum. 92,1% des délivrances sont complètes et sans complications en cas de délivrance physiologique, contre 95% lors de délivrances dirigées systématiques. 52

68 Il y a donc plus de complications en cas de délivrance naturelle mais après calcul du test de khi-deux, on s aperçoit que cette différence ne peut être considérée comme significative. Par ailleurs, au vu du détail de ces complications dans chaque groupe, on note que, si la délivrance physiologique sans prévention médicamenteuse est assortie d une plus grande fréquence d hémorragie du post-partum, celles-ci se révèlent être modérées avec des pertes <800cc et traitées par simple injection d ocytocine. Le groupe avec délivrance dirigée, quand à lui, ne présente pas d hémorragie du post-partum mais s est compliqué de plusieurs rétentions placentaires totales ou partielles. Celles-ci ont nécessité délivrance artificielle dans certains cas et révisions utérines. Ces gestes sont connus et maîtrisés par la sage-femme ou le médecin, mais ne sont pas anodins, car ils augmentent les risques infectieux et peuvent parfois être traumatiques pour la mère. En conclusion, les recommandations globales quand à la prévention d hémorragie de la délivrance sont respectée même en cas de délivrance physiologique. Seule l administration préventive d ocytocine n est pas effectuée en cas de faible risque d hémorragie. Cependant, les bénéfices de cette systématisation se sont révélés être beaucoup plus importants pour les femmes à haut risque (24) ; cette recommandation est de grade B ce qui signifie qu elle est fondée sur une présomption scientifique nécessitant des essais comparatifs randomisés de plus forte puissance. 53

69 1.2. Résultats néonataux en fonction de la prise en charge Etat néonatal à la naissance Le score d Apgar coté dès la naissance à 1, 3, 5 et 10 minutes de vie permet de surveiller l adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine. Dans notre étude, il n y a pas différence significative entre les scores des nouveau-nés de chaque groupe. Un seul enfant a présenté un Apgar à 3 à 1minute de vie, récupérant après réanimation avec un score coté à 7 à 3 et 5 minutes, puis à 10 à 10 minutes de vie. Il n y a pas eu nécessité de mutation en service de néonatalogie et aucune complication n a été relevée par la suite. Les efforts expulsifs ont duré moins de 15 minutes ; le seul élément pouvant expliquer la difficulté d adaptation du nouveau-né est une durée du travail très courte (1h). La prise en charge physiologique ne peut être mise en cause pour l état du nouveau-né à la naissance Allaitement maternel dans chaque groupe (figure 26) Près de 92% des femmes avec prise en charge physiologique choisissent d allaiter leur enfant contre 80% de celles de l autre groupe. Cette différence s explique notamment par une différence d état d esprit entre les deux populations. Les femmes souhaitant accoucher dans le respect de la physiologie ont une approche plus naturelle en ce qui concerne tout l environnement de la grossesse. Par ailleurs, certaines enquêtes ont montré l influence de plusieurs facteurs sur le choix d allaitement, tels que la préparation à la naissance, le soutien dans le post-partum (54) facteurs plus souvent retrouvé dans le groupe avec prise en charge physiologique. 54

70 1.3. Satisfaction des couples en fonction de la prise en charge (figure 27) Peu de différence existe entre les deux groupes quand à la satisfaction des parents. De manière quasi-identique dans les deux populations, il ressort que ceux ayant eu un vécu plus difficile de l accouchement sont, le plus souvent, moins satisfaits du fait d une césarienne en urgence, d une naissance par extraction instrumentale, ou encore d une lésion périnéale importante (notamment épisiotomie). C est pourquoi il ne faut pas sous estimer l importance de chacun de nos gestes et tenter de toujours expliquer et prévenir au mieux les parents de l évolution du travail et de chacune de nos décisions, sans pour autant avoir un discours alarmiste Comparaison des résultats obtenus avec ceux du réseau Audipog en 2003 (figure 2) : Figure 28 : Tableau récapitulatif des résultats périnatals du réseau Audipog et de ceux obtenus Réseau Audipog par l étude Groupe avec prise en charge physiologique Groupe avec prise en charge médicalisée Accouchement voie basse spontanée 78,65% 93% 80% Naissance par extraction instrumentale 12,80% 3,50% 14% Naissance par césarienne 8,55% 3,50% 6% Nouveau-né avec un Apgar <= 7 à 5min de vie 1,30% 1,09% 0% Réanimation néonatale 2,60% 1,09% 0% Transfert immédiat du nouveau-né 1,65% 0% 0% Taux d épisiotomies 44,60% 4,70% 54,25% 55

71 D après la comparaison de tous ces résultats périnatals, on peut affirmer que l accouchement dans le respect de la physiologie présente de meilleurs résultats globaux que la prise en charge médicalisée et que ceux regroupés au sein de réseau. Ce type de prise en charge n est donc pas plus à risque de complications, tant pour la mère que pour l enfant. On note, par ailleurs, que la médicalisation systématique du travail semble provoquer une augmentation des naissances par extraction instrumentale et césarienne, ainsi que le nombre de lésions périnéales provoquées (épisiotomies). 2/ AUTO-EVALUATION DE L ETUDE 2.1. Taille de l échantillon Notre étude concerne des groupes de patientes à bas risque obstétrical, dont les critères ont été définis d après les classifications évoquées en première partie. Le recrutement s étant effectué en prospectif sur trois mois, les échantillons obtenus sont, par conséquent, de taille restreinte. Les résultats de l étude doivent donc tout de même être interprétés avec prudence et restent à valider par des études et essais à plus grande échelle Motivation des patientes Les patientes souhaitant accoucher dans le respect de la physiologie, ont le plus souvent une vision de la naissance plus naturelle. Celles-ci abordent l accouchement avec beaucoup de motivation et de confiance en leurs capacités. Elles ont bien souvent longuement réfléchi sur la façon dont elles souhaitent 56

72 mettre au monde leur enfant et ont considéré les risques éventuels que comporte toute naissance. Dans ce groupe, on retrouve également un nombre important de patientes ayant choisi un accompagnement global ou des techniques de préparation à la naissance adaptées à leurs attentes, autres que classique. Enfin, certaines femmes bénéficient d une prise en charge physiologique sans que ce ne soit leur choix de base, soit à cause de contre-indications à la pose d APD mais le plus souvent du fait d un travail trop rapide. Ces femmes n ont donc pas été préparées à cette approche de la naissance, mais avec le soutien de la sage-femme accompagnant leur accouchement, elles laissent tomber les barrières du conscient et écoutent ce qu elles ressentent à travers leur corps pour devenir plus instinctives. 3/ DISCUSSION ET OUVERTURES Actuellement, en France, on remarque que la physiologie est peu prise en compte dans l obstétrique. Or, d après la demande croissante des couples et les résultats de l étude et de la littérature, il semble important d élargir notre réflexion en présentant un état des lieux de l offre de soin autour de la naissance Lieux et prise en charge de la naissance à l heure actuelle La conception actuelle de l obstétrique repose sur «un postulat qui affirme que tout accouchement présente des risques imprévisibles imposant, pour y faire face, que tous les moyens humains et techniques soient à disposition» (16). Ceci a pour conséquence une surmédicalisation de nombreux accouchements à bas risque, pouvant parfois se révéler iatrogène. 57

73 Or, d autres pays, notamment européens, aborde la grossesse sous un autre angle, considérant que les risques peuvent être dépistés en cours de grossesse, ce qui permet aux femmes «à bas risque» de pouvoir choisir un accouchement non médicalisé (16). Cette divergence de conception entraîne une répartition différente des acteurs de la périnatalité et une approche globale de la naissance totalement opposée. L une est fondée sur la prévention continue des risques par une augmentation de la technicisation et de la direction du travail, alors que la seconde repose sur une stratégie de dépistage et une classification des grossesses plus approfondie. Par ailleurs, depuis les décrets de 1998 sur la périnatalité (55 ; 56), nous assistons à une recentralisation de l offre de soin, qui se concentre dans les grandes structures hospitalières. De par la fermeture d un nombre croissant de petites maternités par manque de rentabilité, on note l apparition de vides géographiques créant un isolement pour de plus en plus de femmes enceintes. Ceci entraîne donc pour elles plus d insécurité tout au long de la grossesse. De plus, il est constaté un manque important de professionnels de la périnatalité et il n est pas rare de voir aujourd hui, qu une même sage-femme ait à prendre en charge 3-4 patientes en même temps, notamment dans les grands centres. Les conséquences se portent alors sur la qualité du suivi et de l accompagnement offert aux couples, mais également sur les conditions de travail des sages-femmes (57). D après une enquête nationale de la HAS en 2003 (58), le type de structure accueillant la femme en travail dépend de : - la proximité (54,3 %) ; - la qualité de l accompagnement (41,3 %) ; - la connaissance du médecin ou de la sage-femme (41,0 %) ; - l absence de choix possible (7,1 %) ; 58

74 - la présence de complications (2,8%). Cependant, le niveau de structure nécessaire doit également être adapté au risque évalué de la grossesse et de l accouchement. Ainsi, les femmes à bas risque obstétrical ont la possibilité d accoucher dans des maternités de niveau 1, 2 ou 3 ; alors que, des femmes à haut risque ou présentant une pathologie nécessitant des soins et une prise en charge spécifiques, seront orientées directement en niveau 3. Selon les résultats de l enquête périnatale 2003 (58), les femmes ont accouché pour : _ 36,3 % en maternité de niveau I ; _ 25,9 % en maternité de niveau IIa ; _ 18,5 % en maternité de niveau IIb ; _ 19,3 % en maternité de niveau III. Ces regroupements hospitaliers, notamment créés dans le but d augmenter les moyens financiers, techniques et humains, ne montrent pas de bénéfices réels sur la santé publique. En effet, si l on compare les résultats, notamment en matière de morbidité/mortalité maternelle et périnatale au sein des pays européens (59 ; ANNEXE V), on remarque que la France malgré son cortège de médicalisation a priori dans un but préventif, ne se trouve pas parmi les pays présentant les meilleurs taux. Des pays tels que la Suède, la Finlande ou encore la Norvège, où l on retrouve une approche plus physiologique de la naissance, regroupent les meilleurs taux de mortalité maternelle et néonatale. Il apparaît donc nécessaire d envisager une restructuration de notre politique périnatale et un changement global de conception autour de la naissance pour améliorer la santé périnatale en France. 59

75 3.2. La physiologie en milieu hospitalier, possibilités et limites Depuis les années 1970, pour répondre à la demande des parents, de nombreuses maternités ont mis en place un espace appelé le plus souvent «pôle physiologique», «salle nature», où il est proposé aux femmes un suivi du travail et de l accouchement plus naturel. Cette prise en charge ne peut être proposée qu aux femmes dont la grossesse est à bas risque obstétrical (critères d inclusion/exclusion décrits dans les protocoles de service). Ces groupes de patientes, après accord de l équipe médicale, pourront bénéficier d une prise en charge moins médicalisée, mais qui reste très protocolaire (60). Ces pôles proposent donc aux patientes qui le désirent une offre de soin différente et plus personnalisée. Cependant, ils ne remplissent pas totalement les conditions nécessaires à l instauration du processus physiologique chez le couple mère-enfant. Par ailleurs, le manque de personnel ne permet pas un accompagnement global avec une sage-femme pour une patiente. En conclusion, on note l effort en matière d offre de soin plus élargie mais cela reste encore assez éloigné du type de prise en charge proposé dans d autres pays européens (accouchement à domicile, maisons de naissance) 3.3. Une autre approche de la naissance : accouchement à domicile et plateaux techniques (61 ; 62) La place de l accouchement à domicile apparaît comme plutôt marginale en France. Elle représente environ 1% des naissances (environ 8000/an), par choix ou par accouchement inopiné. Aujourd hui, face au peu de considération et à l absence de compagnies assurant cette pratique, ou à des prix très onéreux, seulement une soixantaine de sages-femmes offrent cette possibilité aux couples qui en sont demandeurs. 60

76 Pour permettre plus de sécurité en cas de complications, tout en gardant les bénéfices d une prise en charge globale par une même sage-femme tout au long de la grossesse et de l accouchement, la loi Evin de 1991, donne la possibilité aux sages-femmes libérales d accéder à des plateaux techniques. Il s agit de maternités choisissant d ouvrir l accès à leurs salles de naissance aux sagesfemmes libérales avec qui ils ont conclut un accord. Mais ceux-ci ne sont pas encore très nombreux car la confrontation entre les deux types de pratiques différentes se révèle difficile à mettre en place et à gérer entre l équipe médicale de la maternité et les sages-femmes libérales. Dans la région lyonnaise on peut notamment citer le plateau technique de la maternité de Givors, exemple de réussite quand à l utilisation de cet accès. Ceci peut être aussi de la vision de la naissance plus en adéquation entre les professionnels de cette maternité et celles des sages-femmes libérales pratiquant l accouchement à domicile Une perspective d avenir les maisons de naissance (63 ; 64) Depuis 1944 aux Etats-Unis, puis dans de nombreux autres pays, sont apparues les premières maisons de naissance, alternatives à l accouchement en structure hospitalière et à l accouchement à domicile, pour les femmes enceintes dont la grossesse s est déroulée de manière physiologique et ne présentant pas de facteurs de risque de complications. Ces nouveaux lieux, sous entière responsabilité des sages-femmes, accueillent et prennent en charge les femmes à bas risque obstétrical. Ils offrent la possibilité aux couples qui le souhaitent de donner naissance de façon autonome et active. Basés sur le respect, l écoute et la confiance, ils permettent un accompagnement global de la naissance et une continuité des soins. En effet, le plus souvent, 61

77 chaque patiente sera suivi par la même sage-femme (maximum deux) tout au long de la grossesse, de l accouchement et des suites de couche. Inscrites au sein de réseaux périnatals, ces maisons de naissance assurent la sécurité des patientes par des moyens de prévention et de dépistage des pathologies, par la présence de matériel nécessaire à une prise en charge immédiate de complications, ainsi que par une organisation protocolaire en cas de transfert vers une structure hospitalière. Les projets de maisons de naissance, évoqués dans le plan de périnatalité ont beaucoup de mal à voir le jour en France, malgré une forte demande des particuliers et de nombreuses sages-femmes. En effet, ceux-ci devraient alors faire partie d une structure hospitalière et n auraient donc pas leur autonomie propre. 62

78

79 - Conclusion A l issue de notre étude, nous pouvons conclure avec certitude que, pour des patientes à bas risque obstétrical, une prise en charge physiologique du travail et de l accouchement donne de meilleurs résultats obstétricaux globaux qu une prise en charge médicalisée. Les résultats néonataux, quant à eux, ne semblent pas modifiés en fonction du type de prise en charge. Les craintes des professionnels quand au respect de la physiologie au moment de la naissance ne sont donc pas justifiées par cette étude, qui tend plutôt à rappeler ses bénéfices pour la mère et le nouveau-né. L évolution des mentalités et des attentes des parents en ce qui concerne la mise au monde de leur enfant, tend à remettre en question la technicité aujourd hui devenue trop systématique, voir parfois iatrogène. Le monde de l obstétrique n est pas figé. De nouvelles perspectives émergent pour assurer un suivi plus global et respectueux du processus physiologique de l enfantement ; la sage-femme à un rôle prépondérant à jouer dans cette évolution. 63

80

81 - Références bibliographiques - (1) Haute Autorité de Santé, Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées argumentaire, mai 2007, page 10 _argumentaire.pdf (2) Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B et al., Centre fédéral d'expertise des soins de santé, Recommandation nationale relative aux soins prénatals : une base pour un itinéraire clinique de suivi des grossesses, KCE report 6 B, Bruxelles, 2004 (3) Organisation Mondiale de la Santé, Les soins liés à un accouchement normal : guide pratique. Rapport d un groupe de travail technique, Genève, 1996, page4 (4) Haute Autorité de Santé, Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées argumentaire, mai 2007, page 68 (5) National health insurance board of the Netherlands, Final report of the obstetric working group of the National health insurance board of the Netherlands (abridged version), Obstetric manual, (6) National Institute for Clinical Excellence, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, National Collaborating Centre for Woman's and Children's

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84 (21) Fraser W, Vendittelli F, Krauss I et al, Effects of early augmentation of labour with amniotomy and oxytocin in nulliparous women : a meta-analysis, Br J Obstet Gynaecol 105, février 1998 (22) Frydman R, Carbonne B, d'ercole C et al, Recommandations pour la pratique clinique, césarienne : conséquences et indications, Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, 2000 (23) Oury JF, Vayssière C, Fournié A et al, Recommandations pour la pratique clinique, Extractions instrumentales, Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, 2008 (24) Goffinet F, Recommandations pour la pratique clinique Hémorragies du postpartum immédiat : méthode utilisée et questions abordées, Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction, 33 (suppl. au n 8), édition MASSON, Paris, 2004 (25) Organisation Mondiale de la Santé, Department of Making Pregnancy Safer, Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage (26) ZELMAR A, Réseau de santé AURORE, Rapport d évaluation externe, 31 mars pdf (27) Cellule de coordination du réseau AURORE, Activité au sein du réseau AURORE pour l année 2008, 2009

85 (28) Benhamou D, Président de l association Mises Au Point en Anesthésie- Réanimation, Quoi de neuf en analgésie obstétricale en 2007?, Bordeaux, File/Quoi%20de%20neuf%20en%20analg%C3%A9sie%20obst%C3%A9tricale%20Benhamou.pdf (29) de la Dorie A, Mercier FJ, Les nouveaux défis de l analgésie obstétricale, Association Mises Au Point en Anesthésie-Réanimation, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre, (30) Schaal JP, Boulot P, Morau E et al, Controverse : diriger ou laisser faire l expulsion?, XXXVIIIe journées nationales de la Société française de médecine périnatale, Strasbourg, 15 au 17 octobre 2008 (31) Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins, Journée de travail sur le cahier des charges national des réseaux de santé en périnatalité, 12 septembre (32) Douste-Blazy P, Ministre chargé de la Santé en 2004, Plan «périnatalité» , 10 novembre (33) Collonge J et C, Intimes naissances : choisir d'accoucher à la maison, propos de M. Odent recueillis lors d une interview réalisée en octobre 2006, édition La Plage, page 361 à 380

86 (34) Trelaün M, J'accouche bientôt et j'ai peur de la douleur, édition Le Souffle D'Or, collection Chrysalide, novembre 2008, 230 pages, pages 35 et 36 (35) Collectif inter associatif autour de la naissance, site internet (36) Collectif inter associatif autour de la naissance, Présentation du CIANE : les usagers s organisent pour améliorer les conditions de la naissance, journée de la périnatalité, année (37) Alliance francophone pour l accouchement respecté, site internet (38) Mamelle N, Maria B, Rozan MA, Agir pour améliorer la santé périnatale à la lumière des résultats du réseau Sentinelle AUDIPOG, rapport de synthèse, 20 juin 2003, page 6 (39) Trelaün M, J'accouche bientôt et j'ai peur de la douleur, édition Le Souffle D'Or, collection Chrysalide, novembre 2008, 230pages, page 68 (40) Odent M, Votre bébé est le plus beau des mammifères, édition Albin Michel, 1990, 153 pages (41) Documents de la maternité de Givors, Compte-rendu d une conférence tenue par M. Trelaün, Accouchement et positions, 22 pages

87 (42) Trelaün M, Cours dispensés à l école de sage-femme de Bourg en Bresse, Physiologie de la grossesse et de l accouchement, (43) SchaaL JP et al., Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, Recommandations pour la pratique clinique : Modalités de surveillance fœtale pendant le travail, 12 décembre (44) Bretelle F, Le Du R, Foulhy D, Surveillance fœtale continue ou discontinue, télémétrie et centrale d analyse, Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Volume 37, numéro 1S, février 2008, pages 23 à 33 (45) Odent M, Bien naître, édition Seuil, collection Techno-critique, 1976, 152 pages (46) Lansac J, Marret H, Oury JF, Pratique de l accouchement, 4è édition, Masson, 2006, tableau 30-IV, page 442 (47) Mercier F, L actualité de la péridurale, 5è journée du collège national des sages-femmes consacrée à la physiologie : l art de la sage-femme, 6 février 2007, Paris (48) Bizieau S, La péridurale : risque pour le nouveau-né et l enfant, Les dossiers de l obstétrique, n 255, 1997, pages 42 à 44 (49) De Gasquet B, Bien-être et maternité, édition Implexe, 1996, 373pages

88 (50) Maria B, Crespin S et al, XXXIVè Assises nationales des sages-femmes, Strasbourg du 10 au 12 mai 2006 : la mobilité pendant le travail et l accouchement en décubitus latéral, Profession sage-femme, 2006, n 127, pages 19 à 34 (51) De Tayrac R, Faruel Fosse H, Langer B, L épisiotomie recommandations pour la pratique clinique, CNGOF, (52) De Gasquet B, La physiologie du réflexe expulsif, les dossiers de l obstétrique, n 325, 2004, pages 25 à 27 (53) Hartmann C, Viswanathan M, Palmieri R et al, Outcomes of routine episiotomy : a systematic review. JAMA, n 293, 2005, pages 2141 à 2148 (54) Munier M, Accompagnement global avec accouchement à domicile en France de 1997 à 2001, Mémoire de fin d études pour l obtention du diplôme d Etat de sage-femme, université Paris V, (55) Ministère du travail et des affaires sociales, Décret n du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale, Journal Officiel, Lois et Décrets, (56) Ministère de la santé, Les établissements de santé en 2004,

89 (57) Organisation Nationale des Syndicats de Sage-Femme, Propositions de l ONSSF à la mission périnatalité (12 mai 2003), Les dossiers de l obstétrique, n 319, 2003, page28 (58) Blondel B, Supernant K, du Mazaubrun C, Bréart G., Enquête nationale périnatale Situation en 2003 et évolution depuis 1998, Paris: Ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, 2005 (59) Euro-peristat project in collaboration with SCPE, EUROCAT & EURONEOSTAT, European perinatal health report, (60) Réseau Aurore, Protocole prise en charge en pôle physiologique, 2010 (61) Association Nationale des Sages-Femmes Libérales (62) Sicard M, L'accompagnement global de la naissance par les sages-femmes liberales : Qu en est-il de la sécurité pour l'accouchement des patientes à bas risque obstétrical ayant choisi le domicile?, Mémoire en vue de l obtention du diplôme d Etat de sage-femme, Université d Angers, 2009 (63) Fasnachtb, Maison de naissance, espace de naissance, maternité pavillonaire ou maternité familliale, Les dossiers de l obstétrique, n 271 (64) Viossat P, Une maison de naissance en isère, un projet réaliste?, Mémoire en vue de l obtention du Diplôme d État de Sage-Femme, Université de Grenoble, 2000

90

91 - Bibliographie - LIVRES COLLONGE J et C, Intimes naissances : choisir d'accoucher à la maison, édition La Plage, 447 p. DE GASQUET B, Bien-être et maternité, édition Implexe, 1996, 373pages DIDIERJEAN-JOUVEAU CZ, Pour une naissance à visage humain, Jouvence éditeur, collection Les Pratiques Jouvence, 2007, 92 p. LANSAC J, MARRET H, OURY JF, Pratique de l accouchement, 4è édition, Masson, 2006, tableau 30-IV, page 442 LEBOYER F, Pour une naissance sans violence, Points éditeur, collection Points Essais, 2008, 156 p. ODENT M, Bien naître, édition Seuil, collection Techno-critique, 1976, 152 p. ODENT M, Votre bébé est le plus beau des mammifères, édition Albin Michel, 1990, 153 p. O DRISCOLL K, MEAGHER D, Active management of labour : the Dublin experience, 2ème édition, Baillière Tindall, London, 1986 TRELAÜN M, J'accouche bientôt et j'ai peur de la douleur, édition Le Souffle D'Or, collection Chrysalide, novembre 2008, 230 p.

92 REVUES ET ARTICLES MEDICAUX British Journal of Obstetrics and Gynaecology : - BRISSON-CARROLL G, FRASER W, THORNTON J et al, The effect of routine early amniotomy on spontaneous labour : a meta-analysis, Obstetrics and Gynaecology, FRASER W, VENDITTELLI F, KRAUSS I et al, Effects of early augmentation of labour with amniotomy and oxytocin in nulliparous women : a meta-analysis, Br J Obstet Gynaecol 105, février GOFFINET F, FRASER W, MARCOUX S, et al, Amniotomy Study Group, Early amniotomy increases the frequency of fetal heart rate abnormalities, Br J Obstet Gynaecol 104, 1997 Journal de l Obstétrique et Biologie de la Reproduction : - BRETELLE F, LE DU R, FOULHY D, Surveillance fœtale continue ou discontinue, télémétrie et centrale d analyse, Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Volume 37, numéro 1S, février 2008, pages 23 à 33 - GOFFINET F, Recommandations pour la pratique clinique Hémorragies du postpartum immédiat : méthode utilisée et questions abordées, Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction n 33 (suppl. au n 8), édition MASSON, Paris, MARIA B, DAUPTAIN G, GAUCHERAND P et al, Accoucher et naître en France : propositions pour changer les naissances, Journal de l Obstétrique et Biologie de la Reproduction n 32, Paris, 6 juin 2003, pages 606 à 616

93 La revue sage-femme : - VERSPYCK E ET SENTILHES L, Pratiques obstétricales associées aux anomalies du rythme cardiaque fœtal (RCF) pendant le travail et mesures correctives à employer en cas d anomalies du RCF pendant le travail, La revue Sage-femme, volume 7, numéro 2, mai 2008, pages 99 à 107 Les dossiers de l obstétrique : - BIZIEAU S, La péridurale : risque pour le nouveau-né et l enfant, Les dossiers de l obstétrique, n 255, 1997, pages 42 à 44 - DE GASQUET B, La physiologie du réflexe expulsif, les dossiers de l obstétrique, n 325, 2004, pages 25 à 27 - FASNACHTB, Maison de naissance, espace de naissance, maternité pavillonaire ou maternité familliale, Les dossiers de l obstétrique, n LAVILLONNIERE J, Mes réflexions et questionnements sur la physiologie de la naissance, Les Dossiers de l Obstétrique, n 325, Mars 2004, pages 12 à 16 - NADEL D, Entre mythes et réalité : l accouchement physiologique, Les Dossiers de l Obstétrique, n 325, Mars 2004, pages 17 à 22 - ORGANISATION NATIONALE DES SYNDICATS DE SAGE-FEMME, Propositions de l ONSSF à la mission périnatalité (12 mai 2003), Les dossiers de l obstétrique, n 319, 2003, page28 - POITEL B, Accouchement physiologique : paradoxes, recherches et conclusions provisoires, Les Dossiers de l Obstétrique, n 325, Mars 2004, pages 5 à 11

94 Profession sage-femme : - MARIA B, CRESPIN S et al, XXXIVè Assises nationales des sages-femmes, Strasbourg du 10 au 12 mai 2006, Profession sage-femme, 2006, n 127, pages 19 à 34 - SCHAAL JP, BOULOT P, MORAU E et al, Controverse : diriger ou laisser faire l expulsion?, XXXVIIIe journées nationales de la Société française de médecine périnatale, Strasbourg du 15 au 17 octobre 2008, Profession sage-femme, n 158, pages 20 à 35 Articles seuls : - BROCKLEHURST P et al, National Collaborating Centre for Woman's and Children's Health, Antenatal care routine care for the healthy pregnant woman. Clinical guideline, The obstétrician and Gyneacologist, RCOG Press, London, EURO-PERISTAT PROJECT IN COLLABORATION WITH SCPE, EUROCAT & EURONEOSTAT, European perinatal health report, FRANCE-PÉRINAT, Réseau National d'information sur la Naissance, réseau AUDIPOG, La Santé Périnatale en : Évaluation des pratiques médicales, avril 2004, page 31 - HARTMANN C, VISWANATHAN M, PALMIERI R et al, Outcomes of routine episiotomy : a systematic review. JAMA, n 293, 2005, pages 2141 à HAUTE AUTORITE DE SANTE, Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées argumentaire, mai 2007, page 68

95 - LODEWYCKX K, PEETERS G, SPITZ B et al., Centre fédéral d'expertise des soins de santé, Recommandation nationale relative aux soins prénatals : une base pour un itinéraire clinique de suivi des grossesses, KCE report 6 B, Bruxelles, NATIONAL HEALTH INSURANCE BOARD OF THE NETHERLANDS, Final report of the obstetric working group of the National health insurance board of the Netherlands (abridged version), Obstetric manual, ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, Prise en charge intégrée de la grossesse et de l accouchement - Soins liés à la grossesse, à l accouchement et à la période néonatale: Guide de pratiques essentielles, chapitre D, 2 ème édition, Genève, MERCIER F, L actualité de la péridurale, 5è journée du collège national des sages-femmes consacrée à la physiologie : l art de la sage-femme, 6 février 2007, Paris - MINISTERE DU TRAVAIL ET DES AFFAIRES SOCIALES, Décret n du 9 octobre 1998 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant l'obstétrique, la néonatologie ou la réanimation néonatale, Journal Officiel, Lois et Décrets - BLONDEL B, SUPERNANT K, DU MAZAUBRUN C, BREART G, Enquête nationale périnatale Situation en 2003 et évolution depuis 1998, Paris: Ministère des Solidarités, de la Santé et de la Famille, 2005

96 DOCUMENTS NON PUBLIES AUDFRAY M, Evaluation de la médicalisation systématique chez les primipares à bas risque obstétrical, Mémoire en vue de l obtention du diplôme d Etat de sage-femme, Ecole de Bourg en Bresse, MESSINA I, Primipares à bas risque obstétrical : comparaison entre l accouchement médicalisé à l hôpital et l accouchement physiologique à domicile Mémoire en vue de l obtention du diplôme d Etat de sage-femme, Ecole de Bourg en Bresse, MUNIER M, Accompagnement global avec accouchement à domicile en France de 1997 à 2001, Mémoire de fin d études pour l obtention du diplôme d Etat de sage-femme, université Paris V, SICARD M, L'accompagnement global de la naissance par les sages-femmes libérales : Qu en est-il de la sécurité pour l'accouchement des patientes à bas risque obstétrical ayant choisi le domicile?, Mémoire en vue de l obtention du diplôme d Etat de sage-femme, Université d Angers, VIOSSAT P, Une maison de naissance en Isère, un projet réaliste?, Mémoire en vue de l obtention du Diplôme d État de Sage-femme, Université de Grenoble, Documents de la maternité de Givors, Compte-rendu d une conférence tenue par M. Trelaün, Accouchement et positions, 22 pages Réseau Aurore, Protocole prise en charge en pôle physiologique, 2010

97 COURS DISPENSES A L ECOLE DE SAGE-FEMME Chichoux F, Historique de la profession de sage-femme, cours dispensé à l école de sage-femme de Bourg-en-Bresse, Trelaün M, Cours dispensés à l école de sage-femme de Bourg en Bresse, Physiologie de la grossesse et de l accouchement, SITES INTERNET AFAR : ANSFL : CIANE : CNGOF : CNSF :

98 HAS : _argumentaire.pdf MAPAR : Ministère de la santé : OMS : Réseau AUDIPOG : Réseau AURORE :

99 au_aurore_2008.pdf

100

101 ANNEXE I

102 ANNEXE II

103 ANNEXE III Classification OMS des pratiques utilisées pendant un accouchement normal CATEGORIE A : Pratiques dont l'utilité peut être démontrée et qu'il convient d'encourager -Plan individuel déterminant où et avec l'aide de qui l'accouchement se déroulera, établi avec la femme pendant la grossesse, et communiqué au mari/partenaire et, le cas échéant, à la famille -Evaluation des risques liés à la grossesse pendant les soins prénatals, et réévaluation à chaque contact avec le système de santé et au moment du premier contact avec le dispensateur de soins pendant le travail, et jusqu'à la fin du travail -Surveillance du bien-être physique et émotionnel de la femme pendant tout le travail et l'accouchement, et à l'issue du processus de la naissance -Boissons proposées à la parturiente pendant le travail et l'accouchement -Respect du choix éclairé de la femme quant au lieu de la naissance -Fourniture de soins pour le travail et l'accouchement au niveau le plus périphérique où l'accouchement soit possible et sûr et où la femme se sente en sécurité et en confiance -Respect du droit de la femme à l'intimité sur le lieu de l'accouchement -Soutien empathique des dispensateurs de soins pendant le travail et l'accouchement -Respect du choix fait par la femme des compagnons présents pendant le travail et l'accouchement -Fourniture aux femmes de toutes les informations et explications qu'elles souhaitent -Méthodes non traumatiques et non pharmacologiques pour soulager la douleur pendant le travail comme des massages et des techniques de relaxation -Surveillance fœtale avec auscultation intermittente -Usage unique des matériels jetables et décontamination appropriée du matériel à usage multiple pendant tout le travail et l'accouchement -Utilisation de gants pour le toucher vaginal, pendant l'expulsion du bébé et pour la manipulation du placenta -Liberté de choisir la position et de bouger pendant tout le travail -Encouragement à choisir une position autre que dorsale pendant le travail -Surveillance attentive de l'évolution du travail, par exemple au moyen du partogramme de l'oms -Administration prophylactique d'ocytocine au troisième stade du travail chez les femmes présentant un risque d'hémorragie de la délivrance, ou qu'une spoliation sanguine même légère peut mettre en danger -Stérilité des instruments utilisés pour sectionner le cordon -Prévention de l'hypothermie du bébé

104 -Contact dermique précoce entre la mère et l'enfant et encouragement à commencer l'allaitement au sein dans l'heure qui suit la naissance, conformément aux directives de l'oms sur l'allaitement au sein -Examen systématique du placenta et des membranes CATEGORIE B : Pratiques qui sont à l'évidence nocives ou inefficaces et qu'il convient d'éliminer -Recours systématique au lavement -Rasage systématique du pubis -Infusion intraveineuse systématique pendant le travail -Pose systématique de canules intraveineuses à titre prophylactique -Utilisation systématique de la position dorsale pendant le travail -Toucher rectal -Utilisation de la radiopelvimétrie -Administration d'ocytociques à tout moment avant l'accouchement de façon que leurs effets ne puissent être maîtrisés -Utilisation systématique de la position gynécologique avec ou sans étriers pendant le travail -Efforts de poussée soutenus et dirigés (manœuvre de Valsalva) pendant le deuxième stade du travail -Massage et étirement du périnée pendant le deuxième stade du travail -Utilisation de comprimés oraux d'ergométrine au troisième stade du travail pour prévenir ou arrêter une hémorragie -Administration systématique d'ergométrine par voie parentérale au troisième stade du travail -Lavage utérin systématique après l'accouchement -Révision utérine systématique (exploration manuelle) après l'accouchement CATEGORIE C : Pratiques sur lesquelles on ne dispose pas de preuves suffisantes pour les recommander fermement et qu'il convient d'utiliser avec précaution tandis que les recherches se poursuivent. -Méthodes non pharmacologiques utilisées pour soulager la douleur pendant le travail, comme les plantes, l'immersion dans l'eau et la stimulation nerveuse -Amniotomie précoce systématique pendant le premier stade du travail -Pression sur le fond utérin pendant le travail -Manœuvres visant à protéger le périnée et à gérer la tête du fœtus au moment du dégagement -Manipulation active du fœtus au moment de la naissance -Administration systématique d'ocytocine, tension légère sur le cordon, ou combinaison des deux pendant le troisième stade du travail -Clampage précoce du cordon ombilical -Stimulation du mamelon pour augmenter les contractions utérines pendant le troisième stade du travail

105 CATEGORIE D : Pratiques fréquemment utilisées à tort -Interdiction d'absorber aliments et liquides pendant le travail -Traitement de la douleur par des agents systémiques -Traitement de la douleur par l'analgésie épidurale -Monitorage électronique du fœtus -Port de masques et de gants stériles par la personne aidant à l'accouchement -Touchers vaginaux répétés ou fréquents, spécialement par plusieurs dispensateurs de soins -Accélération par l'ocytocine -Transfert systématique de la femme en travail dans une autre pièce au début du deuxième stade -Sondage de la vessie -Encouragement à pousser dès le diagnostic de dilatation complète ou presque complète du col, avant que la femme éprouve elle-même le besoin de pousser -Observance stricte d'une durée stipulée pour le deuxième stade du travail, une heure par exemple, si l'état de la mère et du foetus est bon et si le travail progresse -Extraction instrumentale -Utilisation courante ou systématique de l'épisiotomie -Exploration manuelle de l'utérus après l'accouchement

106 ANNEXE IV

107 ANNEXE V

108