Migraine et contraception

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1 Migraine et contraception Dr Geoffroy ROBIN Service de Gynécologie Endocrinienne et Médecine de la Reproduction Service de Gynécologie Médicale, Orthogénie et Médecine du Couple CHRU de Lille

2 Remerciement particulier Dr Christian LUCAS, Neurologue au CHRU de Lille, Centre de diagnostic et prise en charge des céphalées

3 Epidémiologie de la migraine en France Prévalence en France de % Ce taux varie : En fonction de l âge (maxi vers ans) En fonction du sexe : 6% chez les hommes 17% chez les femmes ratio / varie de 2 à 3 selon tranche d âge

4 Epidémiologie de la migraine en France 30% 25% 20% 15% 10% Hommes Femmes 5% 0% < 19 ans ans ans ans ans ans ans 80 ans D après Henry et Tzourio, enquête INSERM 1998

5 Définition de la migraine sans aura Au moins 5 crises de céphalées durant 4 à 72 heures Céphalées ayant au moins 2 des symptômes suivants : unilatérale pulsatile modérée ou sévère aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou descente des escaliers. Durant les céphalées, au moins l un des caractères suivants : Nausée et/ou Vomissement Photophobie et/ou phonophobie Exclusion des diagnostics différentiels Lanteri-Minet et al. Rev Neurol 2013

6 Se méfier des diagnostics différentiels de la migraine! Les céphalées de tension Algies vasculaires de la face Céphalées post-traumatisme crânien Céphalées hypertensives Céphalées par abus médicamenteux Céphalées d origine sinusienne, dentaire, oculaire Céphalées cervicales Et les céphalées «graves» : AVC débutant, tumeurs cérébrales

7 Définition de la migraine avec aura Au moins deux crises répondant aux critères suivants: Présence de signes neurologiques focaux = auras : Symptômes visuels totalement réversibles (lumières scintillantes, taches, lignes, perte vision ) Symptômes sensoriels totalement réversibles (piqures, fourmillements, engourdissements ) Troubles dysphasiques totalement réversibles Hémiplégies (rares++) Ne pas confondre avec des prodromes++ Les auras doivent avoir deux des caractères suivants: Durée de chaque symptôme : 5 à 60 minutes Au moins 1 des symptômes se développe pendant au moins 5 minutes et/ou des symptômes différents surviennent sur au moins 5 minutes Symptômes visuels homonymes ou sensoriels unilatéraux L aura doit être suivie immédiatement ou dans les 60 minutes d une céphalée répondant aux critères diagnostiques de céphalée migraineuse Exclusion des diagnostics différentiels Lanteri-Minet et al. Rev Neurol 2013

8 Ne pas confondre «aura» et «prodrome» Prodrome = signe prémonitoire Asthénie Somnolence Bâillements Irritabilité Tendance dépressive ou euphorique Contractures cervicales Sensation de faim pour des aliments précis Mécanisme physiopathologique différent +++

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10 Facteurs déclenchants d une crise migraineuse Nombreux facteurs identifiés : Hormones, aliments, mode vie, psychologique Souvent, aucun facteur déclenchant retrouvé ++ La survenue totalement imprévisible des crises est l un des aspects invalidants de la migraine.

11 Hormones et migraines EA MacGregor. J Fam Plann Reprod Health Care 2007

12 Hormones et migraines EA MAcGregor. Lancet Neurology 2004 D après Lichtenet al. Headache1996

13 Rôles des œstrogènes Gupta et al. Pharmacology& Therapeutics 2007

14 Hormones et migraines Facteurs hormonaux déclenchant des crises migraineuses: Chute des taux d oestrogènes ++ Fluctuations brutales des taux d oestrogènes ++ «Climat» d hyperoestrogénie absolue et relative Chute de la progestérone Etats d hypo-oestrogénie profonde En pratique grande variabilité inter-individuelle EA MAcGregor. Lancet Neurology 2004 Gupta et al. Pharmacology& Therapeutics 2007

15 Les migraines chez la femme Analyse sémiologique rigoureuse types de céphalées migraineuses chez la : Migraines non cycliques Migraines menstruelles ++ sans ou avec aura Migraines cataméniales

16 Et l aura migraineuse? C est quoi? 15 à 20% des céphalées migraineux présentent des auras précédent la céphalée Deux évènements neurologiques : 1. Dépression corticale envahissante (DCE) Hyperactivité neuronale fugace suivie par inactivation neuronale 2. Hypoperfusion cérébrale Préférentiellement au niveau des territoires postérieurs Consécutive à l inactivation neuronale de la DCE vasoconstriction artériolaire probable (entre autre )

17 La migraine sans aura : un FDR d accident vasculaire cérébral? EA MAcGregor. J Fam Plann Reprod Health Care 2007

18 La migraine avec aura: un FDR d accident vasculaire cérébral! EA MAcGregor. J Fam Plann Reprod Health Care 2007

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20 Migraine, contraception, tabac et risque vasculaire cérébral EA MAcGregor. J Fam Plann Reprod Health Care 2007

21 Migraine, contraception OP, tabac et risque vasculaire cérébral Incidence des AVC chez les femmes : ans : 1/ ans : 5/ ans : 10/ D après Combes et al. Ann Med Int 2002 & EA MAcGregor. J FamPlannReprodHealth Care2007

22 Risque d AVC et contraception oestroprogestative Sur-risque d AVC faible dans l absolu (RR=1,7-1,9 ; terrain ++) Risque augmente avec la dose d EE Pas d influence du progestatif (sauf G1?) Plu-bureau et al. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2013

23 Contraception oestroprogestative et migraine Migraine avec aura = contre-indication ABSOLUE aux oestroprogestatifs

24 Edlow& Bartz. Rev Obstet Gynecol 2010

25 Contraception OP et migraine Si migraine sans aura, la contraception OP est envisageable en l absence d autres FDR cardio-vasculaires associés : Contre-indiquée si âge > 35 ans, HTA, Tabac, Diabète, Obésité, dyslipidémie Privilégier les associations OP monophasiques les moins dosées en œstrogènes Fotherby et al. Contraception 1992 EA Macgregor Headache 2013 Surveillance clinique des FDR-CV au cours du temps +++ Si aggravation de la maladie migraineuse sous contraception OP envisager une contraception sans œstrogènes

26 Effet des oestroprogestatifs sur la maladie migraineuse Contraception oestroprogestative et maladie migraineuse Aggravation 18-50% Aucun changement 39-65% Amélioration 3-35% Migraines de novo 2% D après Massiou& MacGregor. Cephalalgia 2000

27 Effet des oestroprogestatifs sur la maladie migraineuse n=13 n=67 Machado et al. contraception 2010 Confirme données antérieures : Aggravation chez 56% des femmes ayant des auras versus 25% chez celles ne présentant pas d aura Granella et al. Cephalalgia 2000

28 Effet des oestroprogestatifs sur la maladie migraineuse Machado et al. contraception 2010

29 Migraines menstruelles/cataméniales sous contraception oestroprogestative Céphalées migraineuses survenant dans les 5 jours suivant l interruptions d une prise d au moins 3 semaines d oestrogènes exogènes Résolution spontanée en 3 jours Physiopathologie : variations brutales (chute ++) des taux d œstrogènes induisent la céphalée migraineuse Mc Gregor. J Fam Plann Reprod Health Care 2007

30 Intérêt des schémas 24/4 chez les patientes aux antécédents de migraine menstruelle sans aura? Essai randomisé sur 60 patientes présentant des migraines cataméniales sans aura 35 ans Association 20µg d EE + 3 mg de drospirénone Groupe A : schéma 21/7 Groupe B : schéma 24/4 De Leo et al. Fertil Steril2011

31 De Leo et al. Fertil Steril2011

32 Intérêt des schémas 24/4 chez les patientes aux antécédents de migraine menstruelle sans aura? De Leo et al. Fertil Steril2011

33 Influence de l intervalle libre entre les plaquettes d OP 60 Oestradiolémieen fonction de l intervalle libre Oestradiol en pg/ml intervalle libre de 7 jours intervalle libre de 3-4 jours D après Willis et al. Contraception 2006

34 Effet des pilules OP aux œstrogènes naturels sur migraines cataméniales Nappi et al. Contraception 2013

35 Effet des pilules OP aux œstrogènes naturels sur migraines cataméniales Nappi et al. Contraception 2013

36 Migraines menstruelles sous contraception oestroprogestative Prophylaxie hormonale : Œstrogènes naturels percutanés pendant phase d intervalle libre Gel : 1,5 mg/jour oestrodose : 2 p/j, oestrogel : 1 réglette/j, estreva gel : 3 p/j Patchs : 100µg/24 heures Prise continue des oestroprogestatifs (per os, anneau vaginal ) Penser à rechercher une aura associée même si rare!! Sullivan & Bushnell. Curr Pain Headache Rep 2010 Lanteri-Minet et al. Rev Neurol 2013 EA MacGregor Headache 2013 This. Gynecol Obstet Fertil 2013

37 Les règles : un phénomène obsolète? Pas d intérêt physiologique en dehors de reproduction Risques pour la santé des femmes? Risque d endométriose (théorie du reflux tubaire) Risque d anémie ferriprive (saignée physiologique) Autres? Elsimar M. Coutinho and Sheldon J. Segal. Oxford University Press Aug 1999 Thomas et Ellertson. Lancet 2000

38 Bénéfices de la contraception sans règles This P. Gynecol Obstet Fertil 2013

39 Migraines menstruelles sous contraception oestroprogestative Prophylaxie non hormonale : AINS Classe Médicaments Posologie Naproxene Dérivés de l ergot de seigle Ergotamine Triptans 500 mg matin et soir Acide méfénamique 250 à 500 mg matin, midi et soir Naratriptan frovatriptan Zolmitriptan 1mg matin et soir 1 mg matin et soir 2,5 mg matin et soir 2,5 mg matin et soir EA Macgregor J FamPlannReprodHealth Care 2007 Sullivan & Bushnell. Curr Pain Headache Rep 2010 Lanteri-Minet et al. Rev Neurol 2013

40 Effet des microprogestatifs sur la maladie migraineuse Pilules microprogestatives indiquées si contre-indications ou intolérance aux oestrogènes ++ Donc recours fréquent en cas de : migraines avec aura migraines sans aura + FDR cardiovasculaires

41 Effet du désogestrel (75 µg/j) en prise continue sur la maladie migraineuse Nappi et al. contraception 2011

42 Effet du désogestrel (75 µg/j) en prise continue sur la maladie migraineuse Nappi et al. contraception 2011

43 Contraception microprogestative et migraine Données positives de Nappi et al confirmées récemment par deux autres séries: Merki-Feld et al. Cephalalgia 2013 Merki-Feld et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2013 Mais : petits effectifs (30-37 patientes) Pas de groupe comparatif Problème de la tolérance clinique des POP (tolérance cyclique...) A confirmer dans des études randomisées sur de plus grands effectifs

44 Effet des autres méthodes de contraception sur la maladie migraineuse? Aucune donnée spécifique concernant : L implant sous-cutané à l étonogestrel Le système intrautérin au lévonorgestrel L injection intramusculaire trimestrielle de DMPA EA MacGregor. Headache 2013

45 Peut-on avoir des migraines avec les contraceptions hormonales sans oestrogènes? Avec les microprogestatifs? Oui!! Avec le Nexplanon? Oui!! Avec le Mirena? Oui!! Hyper-E2 Fluctuations E2 Avec le Depoprovera? Oui!! Hypo-E2 Avec les macroprogestatifs? Oui!! Intérêt d un TFS avec E2 percutanés en continu Variabilité inter-individuelle +++

46 Contraception et migraine Migraines simples (sans aura) Migraines avec aura Migraines cataméniales (sans aura) FDR vasculaires? oui OP contre-indiqués OP envisageables non OP envisageables Contraception progestative Contraception intra-utérine Amélioration? Aggravation de la maladie migraineuse? non oui oui Poursuite des OP non E2 percutanés? OP continus? Poursuite des OP

47 Antimigraineux et contraception: risques d interactions médicamenteuses? Avec les traitements de la crise? Non! Triptans, AINS Avec les traitements de fond? Oui avec certains antiépileptiques comme le topiramate (surtout si > 200mg/j) Proposer contraception intra-utérine +++ Lanteri-Minet et al. Rev Neurol 2012

48 Conclusion : les points clés Migraine = patho neuro-vasculaire la + fréquente chez Migraine = FDR d AVC ischémique (surtout en cas d aura) Effet multiplicateur des OP Importance capitale de rechercher cette pathologie dans toute consultation de contraception Aura migraineuses CI absolue aux OP Absence d aura migraineuse : prescription OP sous conditions «Recettes» pour prise en charge des migraines menstruelles sous contraception hormonale (peu de données dans la littérature) Collaboration avec neurologues au moindre doute!!

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50 FIN Merci de votre attention

51 Céphalées, migraines et contraception HAS 2013

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