Rapport annuel régional d activité des commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) en Franche-Comté

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1 Rapport annuel régional d activité des commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) en Franche-Comté Rapport 2016 sur l exercice 2015 Conférence régionale de la santé et de l autonomie de Franche-Comté

2 Sommaire INTRODUCTION... 2 METHODOLOGIE La composition et le fonctionnement de la CRUQPC... 5 a. Composition La CRUQPC restreinte La CRUQPC élargie (membres permanents)... 6 b. Fonctionnement Nombre de réunions annuelles Le rapport droits des usagers et communication sur les activités de la CRUQPC Les représentants des usagers des CRUQPC au sein des établissements... 8 a. La formation des représentants des usagers... 9 b. La représentation des associations agréées... Erreur! Signet non défini. c. Moyens matériels alloués aux représentants des usagers dans les établissements : d. Contacter les représentants des usagers La gestion des réclamations et la médiation a. Traitement des réclamations et des plaintes b. Répartition des réclamations et des éloges selon les différents champ d activité c. Répartition des réclamations selon les différents motifs Informations relatives à la mesure de la satisfaction des usagers a. Le questionnaire de sortie b. Enquêtes de satisfaction c. Autres moyens d évaluation Informations relatives au respect des droits des usagers au sein des établissements et à la qualité de la prise en charge a. Accès au dossier médical b. Respect de la dignité, de la vie privée, des croyances et de l intimité du patient c. Promotion de la bientraitance d. Prise en charge de la douleur e. Directives anticipées relatives à la fin de vie f. Personne de confiance CONCLUSION

3 INTRODUCTION En vertu de l article R du code de la santé publique, une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) est instituée dans chaque établissement de santé public ou privé ainsi que dans les syndicats inter hospitaliers et les groupements de coopération sanitaire autorisés à assurer les missions d un établissement de santé. En Franche-Comté cela concerne, pour l année 2015, 44 établissements sanitaires dont 24 publics et 20 privés. Selon l article L du code de la santé public, la CRUQPC a pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de contribuer à l amélioration de la qualité de l accueil des personnes malades et de leurs proches, et de la prise en charge. Cette commission facilite les démarches de ces personnes et veille à ce qu elles puissent, le cas échéant, exprimer leurs griefs auprès des responsables de l établissement, entendre les explications de ceux-ci et être informées des suites de leurs demandes. La CRUQPC est consultée sur la politique menée dans l établissement en ce qui concerne l accueil et la prise en charge, elle fait des propositions en ce domaine et elle est informée de l ensemble des plaintes ou réclamations formulées par les usagers de l établissement. Le conseil de surveillance des établissements publics de santé ou une instance habilitée à cet effet dans les établissements privés délibère au moins une fois par an sur la politique de l établissement en ce qui concerne les droits des usagers et la qualité de l accueil et de la prise en charge sur la base d un rapport présenté par la CRUQPC. Ce rapport et les conclusions du débat sont transmis à la Conférence régionale de la santé et de l autonomie (CRSA) et à l Agence régionale de santé (ARS). Ce document présente la synthèse de l ensemble des rapports de l activité 2015 des CRUQPC des établissements de santé de Franche-Comté. Par ailleurs, en 2015 de nombreux travaux ont été conduits afin d améliorer la représentation des usagers dans les établissements de santé et la promotion de leurs droits : Une nouvelle procédure de désignation des représentants des usagers afin d assurer une meilleure répartition des associations et de pourvoir des sièges aujourd hui vacants. Un groupe de travail s est également réuni, à la demande de la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers afin de réfléchir à une harmonisation des livrets d accueil. Le partenariat engagé avec le RéQUA favorisant l émergence des bonnes pratiques. Ce partenariat devrait être renforcé, notamment dans le cadre de la mise en place des commissions des usagers (CDU), remplaçant les CRUQPC. La mise en place de formations nationales des représentants des usagers par le collectif inter associatif sur la santé (CISS) sur le territoire ainsi que la création de groupe d échange de pratiques entre représentants des usagers. 2

4 METHODOLOGIE Suite au succès de l enquête dématérialisée de 2015, l outil SOLEN a été réutilisé en 2016 pour la transmission des rapports. Toutefois quelques modifications ont été apportées au questionnaire, afin d assurer une cohérence avec les rapports des établissements de Bourgogne, dans le cadre de la fusion des deux régions Bourgogne et Franche-Comté. Ce rapport de 2016 traitant les données de 2015, le choix a été fait de maintenir pour cette dernière année, un rapport pour chaque ex-région. L enquête ouverte de mai à juillet a été adressée à 40 établissements sanitaires (contre 44 en 2015). deux relances par mail ont été réalisées. Trente-sept établissements ont répondu à l enquête, soit un taux de retour de 92.5 % (86 % en 2015). Cependant, trois d entre eux ont répondu partiellement à l enquête et leurs données n ont pas été traitées. Parmi les 3 établissements n ayant pas répondu, 1 seul n a pas ouvert le mail n ont pas ouvert le courriel, son rapport a été transmis par courrier postal à l ARS, mais les données n ont pas été traitées dans cette synthèse. Un établissement n avait plus de CRUQPC, faute de représentants des usagers. Un établissement n a pas justifié l absence de réponse. 3

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6 Nombre d'établissements 1. La composition et le fonctionnement de la CRUQPC a. Composition La CRUQPC restreinte Selon le code de la santé publique, la CRUQPC doit être composée à minima comme suit : le représentant légal de l établissement ou la personne qu il désigne à cet effet ; un médiateur médecin et son suppléant, désignés par le représentant légal de l établissement ; deux représentants des usagers et leurs suppléants, et désignés par le directeur général de l ARS parmi les associations agréées RU 1 1 RU RU 16 3 RU RU Nombre de représentants des usagers désignés Participation des représentants des usagers : Sur les 34 rapports d activité étudiés, 50% des CRUQPC affichent effectivement les 4 représentants des usagers requis contre 38% l année précédente, tous les établissements ont au moins 2 représentants des usagers alors que l année passée 6% n avaient pas de représentants des usagers. Cette évolution s explique par la mise en place d une procédure de désignation des représentants des usagers et un renouvellement important des mandats arrivés à échéance. Ainsi sur les 34 CRUQPC, 136 mandats devraient être pourvus, 107 sont pourvus de fait et 29 sont vacants. La moitié des 34 établissements interrogés ont un taux de participation de 84 % ou plus. Seulement 7 établissements ont un taux de participation de 100 %. A noter que le taux de participation est calculé sur la base de la présence de deux représentants des usagers titulaires (ou le cas échéants suppléants) à chaque commission et ne tient pas compte de la participation des suppléants en sus du titulaire malgré que ces derniers sont systématiquement invités dans 67.5% des établissements. 5

7 Nombre d'établissements Participation des médiateurs : Dans les 34 CRUQPC étudiées : 100% comptent un médiateur médical titulaire et 79% un médiateur médical suppléant 100% comptent un médiateur non médical et 79% un médiateur non médical suppléant On note donc une amélioration du nombre de médiateurs non médicaux dans les établissements franc-comtois. La CRUQPC élargie (membres permanents) membres permanents de la CRUQPC Parmi les membres permanents siégeant dans les CRUPQC dont le rapport a été étudié, on retrouve : le Président de la commission médicale d établissement (CME) dans 62% des CRUQPC le Président de la Commission soins infirmiers (CSI) dans 53% des CRUQPC un représentant du personnel dans 44% un représentant du conseil de surveillance (CS) ou du conseil d administration (CA) dans 56% des CRUQPC Par ailleurs, les CRUPQC sont souvent élargies à d autres professionnels (cadre de santé, référents qualités etc. ) en fonction des établissements. 6

8 nombre d'établissements b. Fonctionnement Nombre de réunions annuelles La CRUQPC doit se réunir au moins une fois par trimestre, soit 4 fois par an, sur convocation de son président. En outre, elle peut se réunir aussi souvent que nécessaire pour procéder à l examen des plaintes et réclamations qui lu sont transmises. Toute réunion peut être organisée «de droit» à la demande de la moitié des membres ayant voix délibérative réunions 4 réunions ou plus nombre de réunions / an réunions 2 réunions 1 réunions 0 réunions Sur 34 rapports étudiés 50% des CRUQPC se sont réunis au moins 4 fois par an contre 35% en % des établissements ont réunis la CRUQPC trois fois dans l année contre 30% en Deux CRUQPC ne se sont pas réunies, une faute de représentants des usagers désignés et l autre du fait de sa petite taille et de la participation des représentants des usagers aux autres instances de concertation de l établissement. Les petites structures, évoquent comme motifs que l activité de leur structure ne nécessite pas l organisation de 4 réunions par an, parfois cette disposition est inscrite dans le règlement intérieur de la commission. Le rapport droits des usagers et communication sur les activités de la CRUQPC La commission rend compte de ses analyses et proposition dans un rapport, qui après avis des autres instances consultatives concernées, est transmis au conseil de surveillance ou à l organe collégial qui en tient lieux. Il est également transmis à l Agence régionale de santé et à la Conférence régionale de la santé et de l autonomie Dans 85% des CRUQPC les membres de la CRUQPC participent à la rédaction du rapport d activité de la commission. Ce rapport est ensuite transmis aux instances consultatives de l établissement suivantes : commission médicale d établissement (CME) comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ou sous-commission de la CME 7

9 Nombre d'établissements comité de liaison en alimentation et en nutrition (CLAN) ou sous-commission de la CME comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHST) comité de lutte contre la douleur (CLUD) ou instance qui en tient lieux transmission du rapport de la CRUQPC aux instances consultatives de l'établissements CS ou CA CME CLIN CLAN CHSCT CLUD Risques sanitaires Les usagers sont informés de l activité de la CRUQPC via le livret d accueil dans tous les établissements ayant répondu à l enquête, par internet dans 20 établissements et par affichage dans 25 établissement. Il y a une permanence des représentants des usagers dans 5 établissements et 5 établissements organisent un forum des associations. Les professionnels sont informés de l activité de la CRUQPC, via le livret d accueil pour 26 établissements et via des réunions pour 17 établissements. Le journal interne est utilisé dans 18 établissements et l intranet dans 19 établissements. 2. Les représentants des usagers des CRUQPC au sein des établissements 21% sièges de RU pourvus 79% sièges de RU vacants Parmi les 34 CRUQPC ayant retourné leur rapport, il y a 136 sièges de représentants des usagers dont 107 sont occupés par des membres d associations agréées selon l article L-1114 du CSP. Cela représente 79% des mandats de représentants des usagers. 8

10 a. La formation des représentants des usagers b. c. Le code de la santé publique (CSP) prévoit un droit à la formation pour les représentants des usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique. Cette formation doit permettre aux représentants des usagers de jouer tout leur rôle dans les instances concernées. 16 représentants des usagers titulaires ou suppléants ont suivi une formation en représentants des usagers ont suivi des formations antérieures à Ainsi, 48% des représentants des usagers des établissements de santé de la région sont formés à leur mission (contre 23% en 2014). d. répartition des associations dans les CRUQPC Les représentants des usagers et leurs suppléants sont désignés par le directeur général de l agence régionale de santé parmi les personnes proposées par les associations agréées en application de l article L Toutefois, lorsque les personnes siégeant en qualité de représentants des usagers au sein du conseil de surveillance ou de l instance habilitée à cet effet dans l établissement considéré demandent à siéger à ce titre au sein de la commission, le directeur général de l agence est dispensé de solliciter de telles propositions. En 2015, à l occasion de la fin des mandats de nombreux représentants des usagers désignés en 2011, l Agence régionale de santé Franche-Comté a mis en place une procédure de désignation des représentants des usagers afin d une part diversifier la représentation des associations, et d autre part s assurer de l agrément de chaque association représentée. Vingt-sept associations de santé agréées sont donc réparties comme suit : 49 représentants des usagers siègent au titre de l association de représentants des usagers des cliniques et des hôpitaux (ARUCAH), 12 au titre des unions départementale des associations familiales, 5 au titre de l association Jusqu au bout accompagner la vie (JALMAV). Le diagramme en page 10 présente la répartition des associations dans les CRUQPC. 9

11 répartition des associations dans les CRUQPC Association Française du Gougerot- Sjôgren et des syndromes secs 1% ADAPEI 1% France AVC 2% Féderation Franche Comté Consommation famille rurale Logement et 1% Cadre de Vie 1% Vivre comme avant 1% Une chan ce pour tous 1% Vie Libre 1% ADOT39 1% AHBFC 1% Insuffisants Rénaux 1% France Alzheimer 2% URAPEI 2% Ligue contre le cancer 3% ADMD 3% UNAFAM 3% AFTC 3% ARUCAH 46% APF 4% UFC Que Choisir 4% TRANSHEPATE 4% JALMALV 6% UDAF 11% 10

12 Nombres d'établissements e. Moyens matériels alloués aux représentants des usagers dans les établissements : - La commission établit son règlement intérieur. Le secrétariat est assuré à la diligence du représentant légal de l'établissement. Chaque établissement met à la disposition de la commission ainsi que des médiateurs les moyens matériels nécessaires à l'exercice de leurs missions. - Les membres de la commission sont indemnisés au titre des frais de déplacement engagés dans le cadre de leur mission. Il existe un règlement intérieur dans l ensemble des 34 CRUPQC ayant retourné leur rapport moyens alloués à la CRUQPC établissements ayant répondu ne mettent aucun moyen matériel à disposition de la CRUQPC. f. Contacter les Les représentants des usagers étant représentants des usagers retraités, l indemnisation des congés Les de représentation coordonnées n est pas versée. des représentants des usagers sont Certains établissements déclarent diffusées via les supports que leurs représentants des usagers d information suivants : livret ont renoncé au remboursement des d accueil pour 25 établissements, frais de déplacement. affichage dans les services pour 22 établissements, affichage dans le Dans 27 établissements il est possible de contacter les représentants des usagers à tout moment, soit directement, soit en passant par l établissement. Les coordonnées des représentants des usagers sont affichées dans 22 établissements et présentes dans 20 livrets d accueil. Seulement 11 établissements les diffusent sur internet. Un établissement a mis en place un numéro de téléphone unique, qui bascule sur le téléphone du représentant des usagers de permanence. Sources d information de la CRUQPC La commission est informée : -des mesures relatives à la politique d amélioration continue de la qualité préparé par la commission médicale d établissement (CME) -de la synthèse des réclamations et plaintes adressées à l établissement de santé par les usagers ou leurs proches au cours des douze derniers mois -du nombre de demande de communication d information médicales ainsi que les délais dans lesquels l établissement satisfait à ses demandes -le résultat des enquêtes concernant l évaluation de la satisfaction des usagers (dont questionnaire de sortie) 11 -Le nombre, la nature et l issue des recours gracieux ou juridictionnels formés contre l établissement par les usagers.

13 nombre d'établissements sources d'informations de la CRUQPC La gestion des réclamations et la médiation La typologie des réclamations a été définie à partir de la typologie des événements indésirables du réseau qualité RéQUA pour plus de cohérence avec le fonctionnement des établissements franccomtois. g. Traitement des réclamations et des plaintes Sont considérés comme réclamations toutes les formulations d insatisfaction, les remarques, suggestions ou avis émis de façon spontanée, ou non, et ce, quel qu en soit le mode d expression (écrit/oral) et le mode de recueil (lettres de doléances, appels téléphoniques, visites, courriers électroniques, enquêtes de satisfaction, questionnaires de sortie). Toutefois, l enquête réalisée ne portant pas sur la procédure de recensement des réclamations, il est difficile de réaliser une étude comparative des établissements. De plus, favoriser l expression de la satisfaction des usagers peut aboutir à une augmentation du nombre de réclamations. Au cours de 2015, les établissements de santé ont déclaré avoir reçu 3989 éloges ; 2368 réclamations hors indemnitaires et hors pénales et 236 réclamations indemnitaires ou pénales. Sur l ensemble de ces réclamations, 236 médiations médicales et/ou non médicales ont été proposées, et 115 ont été réalisées. On observe donc une augmentation significative du nombre de réclamations hors indemnitaires et pénales déclarées. Cela ne signifie pas pour autant que les raisons d être mécontents sont plus nombreuses, ou que la qualité de la prise en charge se dégrade, mais que les usagers sont mieux informés sur les possibilités d exprimer leur griefs. 12

14 éloges réclamations réclamations (hors indemnitaires indemnitaires ou pénales et hors pénales médiations médicales et/ou non médicales proposées médiations médicales et/ou non médicales réalisées mises en cause amiables mises en cause CCI mises en cause auprès d'une juridiction plaintes pénales En moyenne, les établissements enregistrent 19 réclamations pour entrées. Toutefois, il y a des disparités très importantes entre les établissements. Parmi les établissements réalisant au moins entrées dans l année, le nombre de réclamations va de 4 à 81 pour entrées. À noter également que le nombre de réclamations pour un établissement est très variable d une année sur l autre, même si certaines tendances subsistent. La procédure amiable : En cas de dommage liés aux soins, un patient peut effectuer une demande amiable auprès de l établissement, soit directement auprès du directeur de l hôpital, soit par l intermédiaire du médiateur médical ou non médical, ou de la CRUQPC, par courrier précisant ses griefs relatifs à la prise en charge. Une transaction directe avec l assureur de l établissement pourra être proposée au demandeur. C est le cas pour 168 saisines en 2014 (237 en 2014). En outre, le patient peut saisir, sous certaines conditions, la commission de conciliation et d indemnisation des accidents médicaux (CCI). Cette dernière diligente, sous condition d atteinte des seuils de gravité, une expertise contradictoire et gratuite pour le demandeur afin d établir le lien de causalité entre les actes de soins et les séquelles présentées. La CCI a été saisie 66 fois en 2015 ( 49 fois en 2014) ce qui représente en moyenne 0,53 saisine pour entrées. La procédure contentieuse : La responsabilité du praticien peut être recherchée dans un but indemnitaire, soit sur le plan civil soit sur le plan administratif. En 2015 les juridictions civiles et administratives ont été saisies 24 fois (30 en 2014, et 20 en 2013). Le professionnel peut également être mis en cause sur le plan pénal, l objectif étant alors la sanction personnelle du professionnel poursuivi. 5 plaintes pénales sont rapportées pour l année 2015 (10 en 2014). 13

15 h. Répartition des réclamations et des éloges selon les différents champ d activité comparaison des éloges et des réclamations par champ d'activité hospitalisations consultations chirurgie ambulatoire séances urgences réclamations éloges i. Répartition des réclamations selon les différents motifs répartition des réclamations par motifs généraux 10% 9% 6% 24% qualité et sécurité des soins et de la prise en charge prestations hotelières autres droits des patients 13% accueil 14% 24% sécurité des personnes biens des patients (pertes et bris) La répartition des réclamations en 2015 selon les motifs généraux, ne diffère que très peu de la répartition observée en Exception faite des réclamations relatives aux prestations hôtelières qui représentent 24% des réclamations totales contre 6% en Par ailleurs on observe une diminution significative des réclamations liées à la qualité et la sécurité des soins qui représentent en des réclamations totales, contre 36% en Les réclamations relatives à l accueil représentent toujours 10% des réclamations recensées et celles relatives aux biens des personnes concernent 6%. Les réclamations relatives à la sécurité des personnes représentent toujours 10% des réclamations totales, par contre en 2014 si 72% de ces réclamations relevaient d un problème relationnel des 14

16 professionnels vers le patient ou le visiteur, alors qu en 2015 cela ne représente que 50%. La maltraitance ne concerne que 3% de ces réclamations (4% en 2014) La qualité et à la sécurité des soins représentent 24% des motifs de réclamations totales recensées par les établissements, dont les principaux motifs sont: Chute (16.5% des motifs de réclamations relatives à la qualité et à la sécurité des soins) Erreur ou retard de diagnostic (15%) Défaut dans l organisation des activités de rééducation (15%) Non prise en charge de la douleur (11%) Défaut de coordination des soins (11%) Retard de prise en charge initiale (11%) Les droits des patients représentent 13% des motifs de réclamations qui sont repartis comme suit: Le manque d information sur les soins (35% des motifs de réclamations relatives aux droits des patients) Le manque d information sur les conditions de séjour (16%) Le manque d information ou d accompagnement sur le décès (10%) Le non-respect de la confidentialité (5%) Le non-respect de la dignité (6%) Le non-respect de l intimité (9%) Les informations divergentes données aux patients (4%) Le non-respect du droit d accès au dossier du patient (1%) L absence de consentement (0.3%) Le non-respect du libre choix du praticien (0.3%) Le non-respect des croyances (2%) Le non-respect de la liberté de circulation (1%) 15

17 3. Informations relatives à la mesure de la satisfaction des usagers a. Le questionnaire de sortie Tout hospitalisé reçoit avant sa sortie un questionnaire destiné à recueillir ses appréciations et ses observations. Ce questionnaire rempli est rendu à l'administration sous pli cacheté et sous une forme anonyme si le malade le désire. Le directeur communique périodiquement au conseil d'administration, à la commission médicale d'établissement et au comité technique d'établissement les résultats de l'exploitation de ces documents. Ces questionnaires sont conservés et peuvent être consultés par les directeurs des agences régionales de santé. Il existe un questionnaire de sortie dans 32 établissements ayant répondu à l enquête. Il n y a pas de questionnaire de sortie dans 2 établissements, dont deux centres de long séjour. Vingt-sept établissements mettent en place des actions correctives après analyse des questionnaires de sorties. 2 CRUQPC n utilisent pas les questionnaires comme sources de données. Dans 53% des établissements, le questionnaire est remis à la sortie du patient, et se trouve dans le livret d accueil dans 65%. Dans 44% des établissements, ce questionnaire est remis au moment de l admission et dans 18% à l accueil du service. Plus rarement, il est mis en libre-service ou remis à un autre moment (26% des établissements) Toutefois le taux de réponse à ce questionnaire diffère d un établissement à un autre : Taux médian : 22.6% Taux minimum constaté : 1% Taux maximum constaté : 75% 16 établissements 16 établissements 16

18 b. Enquêtes de satisfaction La qualité de la prise en charge des patients est un objectif essentiel pour tout établissement de santé. Celui-ci doit procéder à une évaluation régulière de leur satisfaction, portant notamment sur les conditions d'accueil et de séjour. Les résultats de ces évaluations sont pris en compte dans la certification définie aux articles L et L Vingt six établissements de santé (ES) ont réalisé cette année une enquête de satisfaction, dont 23 ont mis en place des mesures correctives après analyse des résultats. Les enquêtes portaient soit sur une thématique particulière (pathologie, unité/service), soit sur la mesure de la satisfaction globale. 25 CRUQPC sont réceptrices des résultats de ces enquêtes de satisfaction. c. Autres moyens d évaluation Rappel : I-SATIS est un indicateur généralisé de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés. En 2014, tous les établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) ont recueilli cet indicateur. Il témoigne des actions mises en place pour prendre en compte la parole du patient et son ressenti sur la qualité de différentes composantes humaines, techniques et logistiques de sa prise en charge. Il peut également servir aux établissements de santé pour mettre en œuvre des actions d amélioration au plus près des attentes des patients. La démarche a reposé en 2014 sur une enquête téléphonique située environ 4 semaines après la sortie de la personne hospitalisée. Les entretiens téléphoniques ont été réalisés auprès de patients volontaires, par un institut de sondage indépendant. 11 établissements déclarent avoir participé cette année à l enquête ISATIS. Seulement 7 établissements ont renseigné leurs résultats. 17

19 4. Informations relatives au respect des droits des usagers au sein des établissements et à la qualité de la prise en charge Dans chaque établissement de santé, un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée prise en charge par l'établissement ou, le cas échéant, au proche de la personne hospitalisée. Le livret a pour objet de présenter l'établissement de santé et de fournir des informations utiles à l'ensemble des personnes hospitalisées sur leurs conditions de prise en charge. Des informations écrites, spécifiques, liées à la nature des activités de l'établissement, aux différents modes de prise en charge ou à la typologie des patients sont données en complément, en tant que de besoin. Le livret fait l'objet d'une mise à jour régulière. Le livret précise que les principes généraux de la charte lui sont annexés, que le document intégral, en plusieurs langues et en braille, est accessible sur le site internet : et qu'il peut être également obtenu gratuitement, sans délai, sur simple demande, auprès du service chargé de l'accueil de l'établissement. Il existe un livret d accueil dans tous les établissements ayant répondu à l enquête, dont 19 ont été mis à jour en 2015, et 19 en Le livret d accueil a été élaboré avec la CRUQPC dans 21 établissements. Un seul établissement propose une version adaptée en gros caractères pour les malvoyants. Les recommandations de la CRUQPC en 2014 et 2015 portent sur la révision des livrets d accueil en collaboration avec les représentants des usagers. Deux CRUQPC recommande de travailler sur l adaptation du livret (enfant, et personnes âgées). a. Accès au dossier médical Toute personne a le droit d accéder à son dossier médical. Le délai de communication à réception de la demande est limité à 8 jours pour un dossier récent et 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans. La consultation sur place est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et le cas échéant, de l'envoi des documents. L information sur la procédure d accès au dossier médical se trouve dans le livret d accueil de 32 établissements sur 34 ayant répondu. 5 établissements sur les 7 ayant une recommandation de la CRUQPC en 2014 ont mis en place des actions dans le but d améliorer l accès au dossier médical. 18

20 Le nombre moyen de demandes de dossiers médicaux pour personnes prises en charge est de 28,9. En 2015, 3036 dossiers médicaux de moins de 5 ans ont été demandés soit de plus qu en Cela représente en moyenne 24,6 demandes pour entrées nombre de demandes de dossiers médicaux nombre de dossiers transmis On observe également une augmentation des demandes de dossiers médicaux de plus de 5 ans. En effet en 2015 il y a eu 519 demandes de dossier, soit 161 de plus qu en 2014, ce qui représente en moyenne 4,2 demandes pour entrées nombre de demandes de dossiers médicaux nombre de dossiers transmis Le délai moyen médian est de 6.5 jours pour les dossiers récents et 5 jours pour ceux de plus de 5 ans. L accès au dossier médical sur place est possible dans tous les établissements ayant répondu. Le coût des photocopies est gratuit dans 10 établissements et est facturée aux usagers dans 24 établissements. Pour 22 établissements le coût d envoi du dossier médical est facturé aux usagers. De plus, pour 9 établissements concernés par les hospitalisations d offices, 5 ont mis en place une organisation pour permettre la consultation du dossier médical. b. Respect de la dignité, de la vie privée, des croyances et de l intimité du patient Il existe une procédure interne relative à cette thématique dans 11 établissements, dont 8 ont mis en place des groupes de travail. Une information est présente dans le livret d accueil de 16 établissements. Cinq établissements ont organisé une réunion d information. 12 CRUQPC ont émis des avis et recommandations, contre 3 en

21 Rappel législatif c. Promotion de la bientraitance Il existe une procédure interne dans 15 établissements, dont 8 ont mis en place des groupes de travail (sur 14 établissements ayant mis en place des groupes de travail). Une information concernant la promotion de la bientraitance est présente dans le livret d accueil de 13 établissements et 8 établissements ont organisé des réunions d information professionnels répartis dans 27 établissements ont été formés à la promotion de la bientraitance. En 2015, 16 CRUQPC ont fait des recommandations pour promouvoir la bientraitance dans leur établissement, contre 10 en d. Prise en charge de la douleur Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur Onze CRUQPC ont fait des recommandations en vingt-six établissements ayant répondu, ont mis en place une procédure interne de gestion de la douleur et le comité de lutte contre la douleur est installé dans 29 établissements. Dans 15 établissements cette thématique est abordée dans le livret d accueil. 12 établissements ont mis en place des groupes de travail. Quatre établissements ont organisé des réunions d information. 776 professionnels de 22 établissements ont suivi une formation à la prise en charge de la douleur. 16 professionnels ont obtenu un diplôme universitaire en gestion de la douleur. e. Directives anticipées relatives à la fin de vie Toute personne majeure peut, si elle le souhaite, faire une déclaration écrite, appelée «directives anticipées» afin de préciser ses souhaits quant à sa fin de vie, prévoyant ainsi l hypothèse où elle ne serait pas à ce moment-là, en capacité d exprimer sa volonté Vingt et un établissements ont mis en place une procédure interne relative à la rédaction des directives anticipées. Les directives anticipées sont présentées dans 24 livrets d accueil et il existe un formulaire de recueil de directives dans 19 établissements. 7 établissements ont organisé une demande systématique auprès des usagers. En professionnels de 15 établissements ont suivi une formation interne ou externe. En 2015, treize CRUQPC ont émis des recommandations concernant les directives anticipées. f. Personne de confiance Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance Dix-huit établissements ont mis en place une procédure interne de désignation de la personne de confiance. Majoritairement, l information 20

22 relative aux missions et au rôle de la personne de confiance est mentionnée dans le livret d accueil (27 établissements). Souvent, un formulaire de désignation est disponible (18 établissements) Parfois, la proposition de désigner une personne de confiance est faite à chaque entrée, au moment de la constitution du dossier administratif (13 établissements). Six CRUQPC ont fait des recommandations en 2015 et 3 en 2013 pour améliorer le droit à la désignation de la personne de confiance Outre les thématiques précitées, le questionnaire d enquête interrogeait les CRUQPC sur le nombre de recommandation portant sur les thèmes suivants, afin de se rapprocher de l enquête réalisée en Bourgogne : Information du malade et de la famille Continuité des soins et de la permanence des soins Qualité de l accueil/ du relationnel avec les équipes Qualité de la prise en charge médicale Qualité de la prise en charge non médicale Infections nosocomiales Infrastructure et hôtelleries Qualité de la prise en charge administratives Autres Ces données sont reportées dans le tableau ci-dessous thématiques Nombre de recommandations 2014 Nombre de recommandation 2015 Information du malade et de la famille 5 6 Continuité des soins et de la permanence des soins 3 6 Qualité de l'accueil/ du relationnel avec les équipes 5 9 Qualité de la prise en charge médicale 4 5 Qualité de la prise en charge non médicale 2 4 Infections nosocomiales 1 5 Infrastructures et hôtellerie 5 9 Qualité de la prise en charge administrative

23 5. CONCLUSION L outil utilisé cette année pour renseigner les rapports d activité des CRUQPC a permis d exploiter davantage de données représentatives des droits des usagers. Des améliorations ont été apportées, notamment afin de recenser le nombre d éloges de la part des usagers, ou la répartition des réclamations entre les différents types de services. Ce rapport est le dernier rapport franc-comtois. Dans l objectif d utiliser une seule enquête en 2017 pour les établissements de Bourgogne-Franche-Comté, des questions ont donc été rajoutées ou reformulées sur le formulaire. L enquête, dématérialisée, ne permet pas aux établissements de mettre en avant leurs bonnes pratiques. Aussi, le groupe de travail a essayé d intégrer le maximum de questions ouvertes pour permettre l expression des établissements. Toutefois, cela alourdi l enquête, et est sujet à interprétation, et les données ne sont pas exploitables dans le cadre de cette synthèse régionale. L outil en ligne, ne permet pas une présentation claire en CRUQPC. Les représentants des usagers ne peuvent donc pas valider ce rapport de manière éclairée. De ce fait les questions portant sur les recommandations ont été allégées. De ce fait, il est envisagé pour 2017 de distinguer le rapport d activité des établissements (outils de communication, rédigé) et l enquête (outils de recueil de données statistiques). La loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016 et la loi relative à l adaptation de la société au vieillissement renforce la participation des usagers, et instaure de nouveaux droits. Ces nouvelles dispositions nécessiteront un accompagnement des établissements et des associations de santé agréées. 22