ASSURANCE INVESTISSEMENT

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1 ASSURANCE INVESTISSEMENT DEMANDE D ASSURANCE POUR UN INVESTISSEMENT DIRECT A L ETRANGER Réservé à Coface N DATE : 1 - PAYS D ACCUEIL DE L INVESTISSEMENT : 2 - DEMANDEUR : Raison sociale (uniquement s il est différent de l investisseur) Adresse N SIRET (14 chiffres) 3 - INVESTISSEUR : Raison sociale Actionnaires, groupe de contrôle : Représentant de l investisseur dans le pays d accueil de l investissement : 4 - ENTREPRISE ETRANGERE DANS LAQUELLE EST EFFECTUE L INVESTISSEMENT Raison sociale : Adresse : Date de création : Durée statutaire : Forme juridique : Activité / objet social : Montant du capital social avant l investissement : Désignation des associés Localisation et nationalité Dates d ouverture et de clôture d exercice : après l investissement : % de participation % de participation 1/6

2 5 - POSTES SUR LESQUELS LA GARANTIE EST DEMANDEE CF. ANNEXE MONTANT en EUROS (en monnaie de compte* si différente) DUREE de la garantie demandée Participation au capital d une entreprise étrangère nouvelle : Dotation pour une agence, un établissement ou une succursale : Souscription à une augmentation de capital : Rachat de parts sociales : Avance en compte courant bloqué (3 ans minimum) : Prêt d actionnaire à long terme (3 ans minimum) : Prêt d accompagnement bancaire (3 ans minimum) : Caution de l investisseur ou d une Banque sur prêt à long terme (3 ans minimum) : Redevances (montant cumulé sur 3 premières années) : 1 B 1 B 1 C 1 D 1 E TOTAL *Monnaie de compte : 6 - FAITS GENERATEURS DE SINISTRE A COUVRIR Actes volontaires des autorités locales Actes volontaires + non respect des engagements spécifiques (y compris le cas échéant la résiliation de la concession) Violence politique Non transfert 2/6

3 7 - EXTENSION DE LA GARANTIE - Souhaitez-vous l extension de la garantie : aux revenus investis oui non aux revenus rapatriables oui aux intérêts sur oui prêts ou cautions non Si oui, pour quel pourcentage de l investissement initial? : - En cas d engagements spécifiques pris par les Autorités du pays d accueil, dans le cadre d une Convention spécifique passée avec l entreprise étrangère et/ou avec votre entreprise, souhaitez-vous l extension de garantie? 8 - LUTTE CONTRE LA CORRUPTION 1 - Le demandeur figure-t-il sur une liste d exclusion accessible au public du Groupe de la Banque mondiale, de la Banque africaine de développement, de la Banque asiatique de développement, de la Banque européenne pour la reconstruction et le développement, de la Banque inter-américaine de développement? 2 - Le demandeur ou toute personne travaillant pour son compte dans le cadre de l investissement visé à la rubrique 4 de la présente demande de garantie font-ils l objet de poursuites devant un tribunal national pour infraction aux lois relatives à la lutte contre la corruption d agents publics étrangers? 3 - Le demandeur ou toute personne travaillant pour son compte dans le cadre de l investissement visé à la rubrique 4 de la présente demande de garantie ont-ils, au cours des 5 dernières années précédant cette demande, été condamnés par un tribunal national ou fait l objet de mesures administratives nationales équivalentes pour infraction aux lois relatives à la lutte contre la corruption d agents publics étrangers? Dans l affirmative, des justificatifs des mesures préventives et correctrices prises par le demandeur devant être fournis à Coface. 9 - ENGAGEMENTS/AUTORISATIONS Si notre demande porte sur une concession ou un financement de projet, nous nous engageons à régler le montant des droits d ouverture du dossier, quel que soit le sort réservé à notre demande d assurance investissement. Nous nous engageons à tenir Coface informée de toute modification des informations figurant dans la demande d assurance investissement et ses annexes et de toute modification dans la nature ou l importance des risques dont la couverture est sollicitée. Nous nous engageons à régler le montant des droits d ouverture du dossier, quel que soit le sort réservé à notre demande d assurance investissement et à tenir Coface informée de toute modification des informations figurant dans la demande d assurance investissement et ses annexes et de toute modification dans la nature ou l importance des risques dont la couverture est sollicitée. Nous prenons acte que Coface, agissant en tant que gestionnaire d une procédure pour le compte de l Etat, pourra communiquer aux autorités étatiques compétentes toute information ou d une manière générale tout élément porté à sa connaissance dans le cadre de la présente demande d assurance investissement ou de la police d assurance investissement qui pourrait être délivrée. Nous déclarons avoir pris connaissance des principes directeurs de l OCDE 1 à l intention des entreprises multinationales opérant dans les pays ou originaires des pays qui ont adhéré à ces principes directeurs leur recommandant le respect de règles de bonne conduite dans le cadre de leurs activités commerciales internationales. 1 Cf notice explicative 3/6

4 Nous déclarons également avoir pris connaissance de la convention OCDE sur la lutte contre la corruption d agents publics étrangers, de la Recommandation du 14 décembre 2006 sur la corruption et les crédits à l exportation bénéficiant d un soutien public ainsi que des articles et suivants du code pénal relatifs à la lutte contre la corruption 1. Nous nous engageons sur demande de votre Compagnie, à fournir tout renseignement sur l identité des personnes agissant pour notre compte dans le cadre de l investissement faisant l objet de la présente demande ainsi que sur le montant et l objet des commissions et/ou rémunérations qui leur auraient été ou devraient leur être versées PROTECTION DES DONNÉES PERSONNELLES : 1. Les données (y compris les données personnelles) que vous nous fournirez dans le cadre de la présente demande d assurance investissement et ses annexes seront utilisées pour gérer votre police d assurance-investissement et pour les besoins de nos activités d assurance. Nous pourrons les communiquer, pour ces besoins, aux Autorités étatiques compétentes, y compris, le cas échéant, en dehors de l Union Européenne. 2. En ce qui concerne les données personnelles qui pourraient être transmises à Coface, les personnes physiques concernées bénéficieront, dans les conditions prévues par la loi française, d un droit d accès, de rectification, d effacement des données les concernant en contactant notre service en charge de la protection des données personnelles à l adresse suivante : com ou au numéro de téléphone suivant : Coface pourra utiliser les données personnelles fournies par nous à des fins de prospection, par exemple pour nous informer de ses nouveaux produits ou de tout changement des produits existants. Les personnes physiques concernées pourront à tout moment exercer leur droit d opposition à l utilisation de ces données à des fins de prospection en contactant le service visé au 2 ci-dessus. 4. Nous nous engageons à fournir aux personnes physiques concernées les informations mentionnées aux 1,2 et 3 ci-dessus CONNAISSANCE DU CLIENT / LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DE CAPITAUX ET LE FINANCEMENT DU TERRORISME 1 En application de la réglementation en vigueur en la matière et des obligations de vigilance qui en découlent, la présente demande pour être traitée devra impérativement être accompagnée d une copie des documents suivants : Statuts de votre société 2 Extrait Kbis de moins de 3 mois 2 Carte nationale d identité ou passeport en cours de validité du signataire de la demande, ainsi que de ses pouvoirs si ce dernier n est pas le représentant légal de la société. Date, signature et cachet commercial du demandeur 4/6 M. / Mme Personne chargée de suivre le dossier Tél. Poste : Fax : 1 Cf notice explicative 2 Les copies des statuts de la société et l extrait Kbis ne sont pas requis pour les établissements de crédit et les sociétés cotées ou leurs filiales à 75% DGP 355 ( )

5 ASSURANCE INVESTISSEMENT ANNEXE A LA DEMANDE D ASSURANCE POUR UN INVESTISSEMENT DIRECT A L ETRANGER DECLARATION DE LA BANQUE PRETEUSE RELATIVE A LA LUTTE CONTRE LA CORRUPTION Ce document doit impérativement être complété, daté et signé par la(les) banque(s) titulaire(s) du contrat de prêt fait à l entreprise étrangère si le demandeur n est pas la banque. Raison sociale : Adresse : N SIRET : LUTTE CONTRE LA CORRUPTION 1 - Votre Etablissement figure-t-il sur une liste d exclusion accessible au public du Groupe de la Banque mondiale, de la Banque africaine de développement, de la Banque asiatique de développement, de la Banque européenne pour la reconstruction et le développement, de la Banque inter-américaine de développement? 2 - Votre Etablissement ou toute personne travaillant pour son compte dans le cadre du prêt visé à la rubrique 5 de la présente demande de garantie font-ils l objet de poursuites devant un tribunal national pour infraction aux lois relatives à la lutte contre la corruption d agents publics étrangers? 3 - Votre Etablissement ou toute personne travaillant pour son compte dans le cadre du prêt visé à la rubrique 5 de la présente demande de garantie ont-ils au cours des 5 dernières années précédant cette demande été condamnés par un tribunal national ou fait l objet de mesures administratives nationales équivalentes pour infraction aux lois relatives à la lutte contre la corruption d agents publics étrangers? Dans l affirmative, des justificatifs des mesures préventives et correctrices prises par votre Etablissement devant être fournis à Coface. Nous nous engageons à tenir Coface informée de toute modification de ces informations. Nous prenons acte que Coface, agissant en tant que gestionnaire d une procédure pour le compte de l Etat, pourra communiquer aux autorités étatiques compétentes toute information ou d une manière générale tout élément porté à sa connaissance dans le cadre de la demande ou de la police d assurance investissement à l étranger qui pourrait être délivrée. Nous déclarons avoir pris connaissance de la convention OCDE sur la lutte contre la corruption d agents publics étrangers, de la Recommandation du 14 décembre 2006 sur la corruption et les crédits à l exportation bénéficiant d un soutien public ainsi que des articles et suivants du code pénal relatifs à la lutte contre la corruption. Nous nous engageons, sur demande de votre Compagnie, à fournir tout renseignement sur l identité des personnes agissant pour notre compte dans le cadre du prêt faisant l objet de la présente demande ainsi que sur le montant et l objet des commissions et/ou rémunérations qui leur auraient ou devraient leur être versées. Fait à, le Cachet commercial de l établissement et signature d un représentant dûment habilité* * La présente déclaration doit être accompagnée des copies de la carte nationale d identité ou passeport en cours de validité du signataire, et de ses pouvoirs si ce dernier n est pas le représentant légal de la société. DGP 355 ( ) 5/6

6 ASSURANCE INVESTISSEMENT ANNEXE A LA DEMANDE D ASSURANCE POUR UN INVESTISSEMENT DIRECT A L ETRANGER DECLARATION DE L INVESTISSEUR RELATIVE A LA LUTTE CONTRE LA CORRUPTION Ce document doit impérativement être complété, daté et signé par le(s) investisseur(s) si le demandeur n est pas l investisseur Raison sociale : Adresse : N SIRET : LUTTE CONTRE LA CORRUPTION 1 - L investisseur figure-t-il sur une liste d exclusion accessible au public du Groupe de la Banque mondiale, de la Banque africaine de développement, de la Banque asiatique de développement, de la Banque européenne pour la reconstruction et le développement, de la Banque inter-américaine de développement? 2 - L investisseur ou toute personne travaillant pour son compte dans le cadre de l investissement visé à la rubrique 4 de la présente demande de garantie font-ils l objet de poursuites devant un tribunal national pour infraction aux lois relatives à la lutte contre la corruption d agents publics étrangers? 3 - L investisseur ou toute personne travaillant pour son compte dans le cadre de l investissement visé à la rubrique 4 de la présente demande de garantie ont-ils au cours des 5 dernières années précédant cette demande été condamnés par un tribunal national ou fait l objet de mesures administratives nationales équivalentes pour infraction aux lois relatives à la lutte contre la corruption d agents publics étrangers? 6/6 Dans l affirmative, des justificatifs des mesures préventives et correctrices prises par l investisseur devront être fournis à Coface. Nous nous engageons à tenir Coface informée de toute modification de ces informations. Nous prenons acte que Coface, agissant en tant que gestionnaire d une procédure pour le compte de l Etat, pourra communiquer aux autorités étatiques compétentes toute information ou d une manière générale tout élément porté à sa connaissance dans le cadre de la demande ou de la police d assurance investissement à l étranger qui pourrait être délivrée. Nous déclarons avoir pris connaissance de la convention OCDE sur la lutte contre la corruption d agents publics étrangers, de la Recommandation du 14 décembre 2006 sur la corruption et les crédits à l exportation bénéficiant d un soutien public ainsi que des articles et suivants du code pénal relatifs à la lutte contre la corruption. Nous nous engageons, sur demande de votre Compagnie, à fournir tout renseignement sur l identité des personnes agissant pour notre compte dans le cadre de l investissement faisant l objet de la présente demande ainsi que sur le montant et l objet des commissions et/ou rémunérations qui leur auraient ou devraient leur être versées. Fait à, le Cachet commercial de l établissement et signature d un représentant dûment habilité* * La présente déclaration doit être accompagnée des copies de la carte nationale d identité ou passeport en cours de validité du signataire, et de ses pouvoirs si ce dernier n est pas le représentant légal de la société. DGP 355 ( )

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