Elève(s) inscrit(s) Dossier D inscription Année scolaire 2017/2018 FAmille :.. Département de naissance:/_/_/ Nationalité : CLASSE DE :

Transcription

1 Dossier D inscription Année scolaire 2017/2018 FAmille :.. Elève(s) inscrit(s) 1 er enfant 2 ème enfant 3 ème enfant

2 Responsables légaux de (des) élève(s) Mariés Concubinage Pacsés Divorcés Séparés Veuf Veuve Célibataire Autre cas (préciser) : PERE : NOM : Prénom : Profession : MERE : NOM : Prénom : Profession : AUTRE RESPONSABLE : (personne physique ou morale) NOM Prénom ou Organisme: Fonction : -Lien avec l enfant : Renseignements certifiés exacts, Signatures obligatoires des Responsables

3 Fiche D urgence et médicale AutorisAtions spéciales De sorties Droit à l image Cette fiche sera transmise au Centre Hospitalier en cas de prise en charge de l élève par le service des Urgences. Nous vous demandons de bien vouloir la compléter avec le plus grand soin. Cette fiche est établie de façon individuelle et ce pour la durée de la scolarisation de l enfant à l école Sainte Famille rue des jardins Vabres l ABBAYE. NOM ET PRENOM DE L ELEVE :. CLASSE : DATE DE NAISSANCE: /_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ Nom et adresse du parent ou du représentant légal couvrant l enfant :.. Numéro SECURITE SOCIALE : /_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/_/ /_/_/_/ /_/_/ Nom et adresse du centre de Sécurité sociale : Nom et adresse de la mutuelle :.. En cas d urgence, l établissement s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. 1. N de téléphone du domicile: /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ 2. N du travail ou portable du père: /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ 3. N du travail ou potable de la mère: /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ 4. N d un tiers: /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ (Nom du tiers :. ) En cas d urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. Certificat de santé conforme au carnet de santé D.T.C.P:/_/_/ /_/_/ /_/_/_/_/ BCG : /_ /_/ /_/_/ /_/_/_/_/ Autres Vaccins : /_ /_/ /_/_/ /_ /_/_/_/ Observations particulières Observations que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l établissement (Allergies, problèmes de santé chroniques, traitement en cours, précautions particulières à prendre ) Observations suivi Périscolaire 1

4 Si votre enfant est suivi à l extérieur du système scolaire, nous vous demandons de nous en informer(orthophoniste, psychologue.).. Coordonnées du médecin traitant :.. N de téléphone:/_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ /_/_/ Sorties scolaires Les élèves ont la possibilité de participer à diverses sorties qui sont organisées au sein de l établissement (bibliothèque, piscine, sorties au théâtre, sorties exceptionnelles ). Ces diverses activités peuvent amener l élève à sortir de l établissement en car. Il est donc important que l élève ait une autorisation écrite de son responsable légal (père, mère, tuteur) afin de participer à ces activités. Je soussigné..autorise mon fils, ma fille à participer aux sorties de classes. Le Signature des parents ou du représentant légal AUTORISATION DE SOINS EN CAS D URGENCE Je soussigné :.. Responsable légal de :. Date de naissance :. Lieu : Autorise les responsables de l établissement à prendre, le cas échéant, toute mesure d urgence(appel médecin, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendue nécessaire par l état de santé de l élève. Le.. Signature obligatoire du Responsable Légal, Droit à l image Je soussigné, Responsable Légal, (Nom, prénom) : Autorise l établissement dans le cadre exclusif des activités pédagogiques et éducatives à filmer et photographier mon fils, ma fille : Nom-Prénom :. Né le :. ; Et à reproduire, diffuser et publier son image dans les journaux, sites internet, supports nécessaires pour faire connaître l établissement et/ou pour participer à l information diffusée par l établissement dans le cadre des projets réalisés. Signature obligatoire du Responsable Légal,

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