LES INFECTIONS FONGIQUES CUTANEES

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1 LES INFECTIONS FONGIQUES CUTANEES L3 31/10/2012 Dr C. Damiani

2 INTRODUCTION Mycoses Infections provoquées par des micromycètes (champignons microscopiques) espèces connues Plusieurs centaines pathogènes pour l Homme et les animaux

3 INTRODUCTION Champignons levuriformes (levures) Champignons filamenteux

4 INTRODUCTION Champignons levuriformes (levures) Champignons filamenteux

5 INTRODUCTION Champignons levuriformes (levures) Candida Malassezia Cryptococcus Pneumocystis Champignons filamenteux Aspergillus Dermatophytes

6 LES DERMATOPHYTIES 87 Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques 102 Pathologie infectieuse chez les migrants 288 Troubles des phanères 329 Prurit

7 OBJECTIFS ENC Connaître l épidémiologie des dermatophytes (agents pathogènes, origines, modes de contamination, contagiosité éventuelle). Savoir reconnaître une lésion évocatrice d'une épidermophytie, d'un intertrigo, d'une teigne et d'un onyxis à dermatophyte. Savoir prescrire et interpréter les examens de laboratoire (examen direct et culture nécessaires au diagnostic d'une épidermophytie, d'une teigne et d'un onyxis à dermatophyte). Connaître les grandes lignes du traitement des dermatophyties et les indications de l'éviction scolaire en cas de teigne.

8 DEFINITION champignons filamenteux microscopiques affinité pour la kératine (peau, phanères) lésions superficielles épidermophyties épiderme intertrigo plis onyxis ongles teignes cheveux folliculites poils

9 AGENTS PATHOGENES Les dermatophytes Champignons microscopiques Genre Trichophyton, Microsporum et Epidermophyton Principales espèces (France métropolitaine) Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale Microsporum canis

10 Reproduction asexuée sur milieu de Sabouraud Formation de filaments mycéliens et de spores appelées conidies (macroconidies et microconidies) Diagnostic mycologique basé sur : le mode de formation des conidies (conidiogenèse) la structure du mycélium

11 MODE DE CONTAMINATION Origine humaine +++ Contact interhumain direct ou indirect (sols, objets, linge ) par des squames parasités Espèces anthropophiles : Genre Microsporum M. audouinii var. langeronii Genre Trichophyton T. rubrum T. violaceum T. soudanense T. tonsurans T. mentagrophytes var. interdigitale T. schoenleinii Genre Epidermophyton E. floccosum

12 Origine animale Contact direct ou indirect (poils laissés sur un fauteuil) Animal de compagnie ou d élevage Porteurs de lésions ou porteurs sains Espèces zoophiles : Genre Microsporum M. canis (chien, chat, etc.) M. persicolor (rongeurs sauvages) M. praecox (cheval) M. equinum (cheval) Genre Trichophyton T. mentagrophytes (lapin, hamster, cheval ) T. erinacei (hérisson) T. equinum (cheval) T. gallinae (volailles) T. verrucosum (bovins, ovins)

13 Origine tellurique traumatisme à partir de sols enrichis en kératine animale (poils, plumes, sabots ) contenant le champignon Espèces telluriques : Genre Microsporum M. gypseum Genre Trichophyton T. mentagrophytes T. terrestre T. ajelloi

14 FACTEURS FAVORISANTS Chaleur et humidité Macération Mode de vie (sports), profession (agriculteurs, éleveurs de bovins, maîtres nageurs.) Microtraumatismes Facteurs hormonaux : la plupart des teignes guérissent à la puberté Facteurs immunologiques : rôle de l immunodépression

15 CLINIQUE Lésions de la peau glabre Physiopathologie : Nécessité d une lésion préexistante (microtraumatisme ) Pénétration d une spore fongique dans la couche cornée de l épiderme A partir de la spore, production de filaments mycéliens à croissance centrifuge

16 1) Epidermophytie circinée (ou herpès circiné) Lésions arrondies avec zone active en périphérie Uniques ou multiples Confluence des lésions : aspect polycyclique Zone érythémateuse, souvent prurigineuse, à extension centrifuge Bourrelet périphérique vésiculeux ou squameux (zone active de l infection) Toutes les parties du corps peuvent être touchées (découvertes +++) Tous les dermatophytes peuvent être responsables

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21 2) Intertrigo Des petits plis interdigitoplantaire («pied d athlète») interdigitopalmaire (rare)

22 Macération et fissuration du fond du pli Aspect de peau blanchâtre et épaissie +/ prurit

23 Débute souvent sur le dernier EIO puis extension sur les autres Extension possible (plante, dos du pied, ongles)

24 Pachydermie (kératodermie) des plantes après X années d évolution

25 Des grands plis plis inguinaux («eczéma marginé de Hébra») creux axillaires plis mammaires pli interfessier

26 Lésion centrée sur le pli Lésion arrondie avec zone active en périphérie Zone érythémateuse, souvent prurigineuse, à extension centrifuge Bourrelet périphérique vésiculeux ou squameux

27 Lésions du cuir chevelu : teignes Physiopathologie : Enfants +++ Envahissement du cheveu par le dermatophyte: inoculation d une spore envahissement à partir de l ostium folliculaire propagation descendant vers le bulbe

28 1) Teignes tondantes (cassure du cheveu) plaques d alopécie, squameuses et sèches Microsporiques : à grandes plaques, Wood + (= vertes sous UV) Trichophytiques : à petites plaques, Wood

29 2) Teignes suppurées ou Kérion Espèces zoophiles surtout Lésion unique, inflammatoire+++, douloureuse, purulente, surélevée Wood Evolution Spontanément régressive en qq mois Repousse des cheveux sans cicatrice

30 3) Teignes faviques ou Favus T. schoenleinii (anthropophile contagieuse) Cheveu atteint par la base (ne casse pas) Godet favique : petite dépression remplie de croûte jaunâtre et friable Wood + (vertjaune) Alopécie définitive

31 Lésions des poils Folliculites inflammatoires, douloureuses Homme barbe et moustache = Sycosis Toutes les espèces

32 Lésions des ongles = Onyxis ou onychomycose Physiopathologie : Pénétration du champignon par le bord libre de l ongle puis progression vers la matrice Absence de périonyxis = réaction inflammatoire du pourtour de l ongle Pieds +++

33 Onychomycose distolatérale Touchant le bord libre de l ongle Formant une tache jaunâtre qui s étend vers la matrice

34 Onychomycose proximale (touche la matrice)

35 Onychomycodystrophie totale (ongle totalement détruit)

36 Les dermatophytides Réactions allergiques (hypersensibilité immédiate) à expression cutanée A distance du foyer dermatophytique Dues à la libération dans le sang de substances allergisantes provenant du métabolisme du dermatophyte Eczéma, dyshidrose ( éruption cutanée prurigineuse et vésiculeuse ) faces latérales des doigts, la paume des mains Examen direct et culture stériles rechercher à distance une lésion dermatophytique

37 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Interrogatoire, recherche de facteurs favorisants Prélèvement Peau : en périphérie des lésions Ongle : à la jonction ongle sain/ongle malade Cheveux : examen en lumière de Wood (lumière UV), prélever les squames et croûtes en périphérie des lésions et les cheveux atteints À distance de tout traitement! (15j pour la peau, 2 mois pour un ongle)

38 Diagnostic mycologique Examen direct Dans les squames ou les fragments d ongle on visualise des filaments mycéliens cloisonnés pas de diagnostic de genre ni d espèce possible

39 Dans les cheveux l envahissement du champignon permet de préciser le parasitisme pilaire orientation diagnostic pour le genre de dermatophyte On distingue : le type trichophytique : les spores sont à l intérieur du cheveu (endothrix) Wood le type microsporique : les spores sont présentes à l intérieur et à l extérieur du cheveu (endoectothrix) Wood +

40 Culture et identification Ensemencements sur : gélose de Sabouraud gélose de Sabouraud additionnée de cycloheximide (Actidione) Incubés entre 25 C et 30 C Durée moyenne d un diagnostic mycologique à partir d une culture 3 semaines La connaissance du genre et de l espèce permet de préciser l origine de la contamination

41 L identification du champignon repose sur : le temps de pousse (1 à 3 semaines) l examen macroscopique des cultures (couleur, texture) l examen microscopique des cultures (aspect des filaments et des spores)

42 Quelques exemples Microsporum canis Croissance rapide Colonie étoilée, jaune au recto, chamois ou orangée au verso, le centre devient blanc cotonneux après 1 semaine Macroconidie à paroi épaisse, en forme de quenouille, échinulée (aspérités)

43 Microsporum gypseum Croissance rapide Colonie poudreuse, en «éclaboussure de plâtre» Macroconidie à paroi fine, échinulée

44 Trichophyton rubrum Croissance rapide Colonie crème blanche au verso, pigment rouge en cocarde au recto Macroconidie rares Microconidie piriforme disposée en acladium

45 Trichophyton mentagrophytes Croissance rapide Colonie poudreuse Couleur blanc à beige Macroconidie en forme de massue à paroi lisse et mince Microconidie ronde, disposée en amas ou en grappe Filament en vrille caractérisitique

46 Trichophyton schoenleinii Croissance lente Colonie cérébriforme, blanche au verso, s enfonçant dans la gélose Filament épais, ramifié, en forme de chandelier

47 Trichophyton soudanense Croissance lente Colonie étoilée, couleur jaune rouille ou abricot sec caractéristique Absence de macroconidie et de microconidie Filaments irrégulier «en fil de fer barbelé»

48 Trichophyton verrucosum Croissance lente Colonie verruqueuse, blanche filament «en collier de perles»

49 Epidermophyton floccosum Croissance rapide Colonies finement poudreuses Macroconidies en forme de massue à paroi lisse

50 TRAITEMENT Instauré APRES le prélèvement Teignes par voie locale (pommade, gel, lotion) : Imidazolé : Bifonazole (Amycor ), Kétoconazole (Ketoderm), Miconazole (Daktarin ), Econazole (Pévaryl )... 2x/j + raser les cheveux autour des lésions par voie générale : Griséofulvine (Griséfuline ) PO 15 à 20 mg/kg/j pdt 6 à 8 semaines CI = grossesse, lupus, prise d anticoagulant, d œstrogènes et de barbituriques Surveiller la NFS tous les mois T. anthropophiles rechercher un contact infestant familial ou scolaire T. zoophiles rechercher l animal contaminateur

51 Lésion de la peau glabre et des plis Voie locale : topique antifongique (crème lotion, ou gel) Voie générale (si lésions très étendues) : griséofulvine

52 Onyxis Sans atteinte matricielle Traitement local (vernis) Ciclopiroxolamine (Mycoster ) 1x/sem Amorolfine (Locéryl ) tous les jours pdt 3 à 6 mois Avulsion chimique : association azolé (bifonazole) et urée (AmycorOnychoset) Meulage de l ongle Ttt concomitant des espaces interdigitaux

53 Avec atteinte matricielle Traitements local + PO Terbinafine (Lamisil ) 1 cp/j pdt 3 à 6 mois pour les onyxis des pieds et des mains Surveillance hépatique et hématologique

54 PREVENTION Maitriser la source de contamination Reprendre rapidement le ttt en cas de récidive Eviction scolaire SEULEMENT pour les teignes ANTROPOPHILES Le Conseil Supérieur d'hygiène Publique de France (14 mars 2003) préconise une éviction, sauf sur présentation d'un certificat médical de non contagiosité attestant d'une consultation et de la prescription d'un traitement adapté. Arrêté du 3 mai 1989 :

55 À titre individuel : Lavage soigneux des pieds après une marche pieds nus dans un endroit potentiellement contaminé (piscine, gymnase.) Bien sécher la peau entre les orteils après bain/douche Changer de chaussettes chaque jour et préférer le coton aux matières synthétiques Utilisation de chaussons personnels

56 CANDIDOSES CUTANEES 87 Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques 288 Troubles des phanères

57 OBJECTIFS ENC Connaître l'épidémiologie des candidoses cutanéomuqueuses. Savoir reconnaître, dans un contexte évocateur, les mycoses suivantes : candidoses des plis, onyxis candidosiques. Savoir prescrire les examens de laboratoire appropriés et être capable d'interpréter les résultats de prélèvements mycologiques de lésions candidosiques cutanéomuqueuses. Connaître les principes du traitement d'une candidose cutanéomuqueuse.

58 DEFINITION Infections opportunistes dues aux levures du genre Candida 3 stades Saprophytisme Colonisation Infection (superficielle +++, profonde) Genre Candida C. albicans +++ (absent de la peau saine) C. glabrata C. krusei C. tropicalis C. parapsilosis

59 CANDIDOSES SUPERFICIELLES 1. Candidoses cutanées Intertrigo des grand plis sous mammaire inguinal interfessier axillaire Clinique évocatrice : Erythème suintant et lisse Bord irrégulier avec papules satellites Fond du pli recouvert d un enduit blanchâtre Sensation de cuisson, parfois douloureux

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61 CANDIDOSES SUPERFICIELLES 1. Candidoses cutanées Intertrigo digitopalmaire +++ et digitoplantaire

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63 CANDIDOSES SUPERFICIELLES 1. Candidoses cutanées Candidose du siège (nourrissons)

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65 CANDIDOSES SUPERFICIELLES 2. Candidoses unguéales Mains > Pieds Femme > Homme (FDR) Contamination à partir d un foyer digestif ou génital (C. albicans) Débute par un périonyxis = atteinte des tissus périunguéaux Tuméfaction érythémateuse autour de la tablette unguéale douloureuse Sérosité, pus Atteinte unguéale secondaire

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67 FACTEURS FAVORISANTS Locaux Humidité, macération Altération du revêtement cutané Profession (cuisinier, produits d entretien ) Généraux Ages extrêmes Iatrogène (antibiotiques, corticoïdes, radiothérapie) Immunodépression Diabète Obésité Grossesse

68 DIAGNOSTIC Prélèvements par écouvillonnage (sérosité), ou grattage (curette tranchante) Examen direct : forme arrondie, 68µ, bourgeonnante, avec ou sans pseudofilament

69 DIAGNOSTIC Culture sur milieu de Sabouraud ou milieux chromogéniques (48 heures, 3035 C) et identification biochimique Sérologie : pas utile pour candidoses superficielles

70 TRAITEMENT Eradication des FDR +++ Traitement local Dérivés azolés Polyènes (amphotéricine B et nystatine) Différentes formes galéniques (crème, poudre, lotion) Galénique et durée dépendent de la localisation

71 TRAITEMENT Intertrigo à Candida Traitement local : dérivé imidazolé en lotion, poudre Lutter contre la macération Onyxis à Candida Traitement local par imidazolé : 4 à 6 mois (mains) 9 à 12 mois (pieds) Ou solution filmogène : Mycoster 8 % ou Locéryl Antiseptique associé en cas de périonyxis Exérèse des zones atteintes

72 INFECTIONS A MALASSEZIA 87 Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques

73 OBJECTIFS ENC Savoir diagnostiquer et traiter le Pityriasis versicolor

74 DEFINITIONS Infections à Malassezia (Malassezioses) Fréquentes Sans caractère de gravité Récidivantes Dues à des levures commensales de la peau du genre Malassezia

75 AGENT PATHOGENE Malassezia sp. responsable du Pityriasis versicolor Plusieurs espèces impliquées en pathologie humaine : M. furfur M. sympodialis M. globosa M. restricta M. obtusa M. pachydermatis chez le chien, M. slooffiae chez le porc mais peuvent être responsables d'infections chez l'homme levures lipophiles et kératinophiles lipodépendantes, sauf M.pachydermatis qui pousse sur milieu de Sabouraud (sans lipides)

76 EPIDEMIOLOGIE Facteurs favorisants Peau grasse (teneur importante en triglycérides et acides gras libres) Application de corps gras sur la peau (huiles solaires) Chaleur, humidité (fréquence dans les régions tropicales) Grossesse Hypercorticisme Immunodépression Probable prédisposition génétique Non contagieuses

77 CLINIQUE PITYRIASIS VERSICOLOR Siège Thorax Cou Peut s'étendre à tout le corps (sauf paumes et plantes) Macules de couleur chamois Finement squameuses «signe du copeau» Centrifuges Prurit inconstant les taches chamois ne pigmentent pas à l'exposition au soleil et apparaissent en négatif sur peau bronzée

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85 CLINIQUE DERMITE SÉBORRHÉIQUE Siège : visage Favorisée par le stress et l'immunodépression Lésions érythématosquameuses Prédominent aux sourcils, aux plis nasogéniens et à la lisière du cuir chevelu Prurit habituel PITYRIASIS CAPITIS Etat pelliculaire du cuir chevelu Favorisé par le stress, la séborrhée Prurit fréquent

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87 CLINIQUE FOLLICULITE DU DOS À MALASSEZIA Siège : dos Homme jeune Prurit habituel FONGÉMIES À MALASSEZIA Rares Prématurés ou immunodéprimés nourris par intralipides par voie IV

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89 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE LUMIÈRE DE WOOD fluorescence jaunâtre PRÉLÈVEMENT Grattage des lésions au vaccinostyle ou à la curette Squames examinées entre lame et lamelle dans un produit éclaircissant Ou avec un scotch transparent collé sur une lame = technique du scotch test cutané

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91 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE EXAMEN DIRECT Pityriasis versicolor Dermite séborrhéique et le Pityriasis capitis Grappes de levures rondes à paroi épaisse (2 à 6μm de diamètre) Associées à des filaments courts «Spaghettis et boulettes de viande» Levures ovales Sans filaments Folliculite du dos Manchons de levures rondes, à paroi épaisse autour des poils Sans filaments

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93 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE CULTURE Rarement réalisée en pratique courante Sur milieu de Sabouraud additionné d'huile d'olive Les infections à Malassezia sont dues à la prolifération concomitante de plusieurs espèces d'où des difficultés d'identification

94 TRAITEMENT Pityriasis versicolor La dermite séborrhéique, la folliculite du dos et le Pityriasis capitis Kétoconazole en topique (Kétoderm gel moussant à 2 %) 2e application recommandée 1 semaine après Récidivantes Imidazolés en topiques (crème pour la peau, lotion pour les zones pilaires) Prévention : maitrise des facteurs favorisants Sudation Application d huile solaire