REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE Honneur Fraternité - Justice COMMISSION POUR LA TRANSPARENCE FINANCIERE DE LA VIE PUBLIQUE

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1 REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE Honneur Fraternité - Justice COMMISSION POUR LA TRANSPARENCE FINANCIERE DE LA VIE PUBLIQUE Présentation du formulaire de déclaration Pour établir votre déclaration de patrimoine (de début comme de fin de mandat ou de changement significatif dans votre patrimoine), vous devez utiliser un formulaire conforme à cette annexe. Toutes les rubriques doivent être renseignées, y compris en portant, le cas échéant, la mention «néant» dans les rubriques pour lesquelles vous ne possédez aucun patrimoine. La valeur des comptes courants bancaires doit être indiquée, même si elle est négative. Les montants doivent être indiqués à la date du début ou de la fin du mandat, et non à la date à laquelle vous remplissez la déclaration. Vous devez joindre à votre déclaration des justificatifs, qui faciliteront le travail de la commission et éviteront qu elle vous demande ultérieurement des précisions ou éclaircissements : indication de votre âge, de votre profession (et facultativement, de celle de votre conjoint), de vos revenus, attestations bancaires, etc. La rubrique «XI Autres observations» peut vous servir pour indiquer tous les évènements ayant pu affecter la composition de votre patrimoine : acquisition ou vente d un bien, succession, donation, divorce, etc. Votre déclaration renseignée et signée devra ensuite être déposée au siège de la commission contre remise d'un récépissé, ou adressée au président de celle-ci par lettre recommandée avec accusé de réception. Elle ne pourra en aucun cas être transmise par messagerie électronique. Document à renvoyer à : Commission pour la transparence financière de la vie publique

2 COMMISSION POUR LA TRANSPARENCE FINANCIERE DE LA VIE PUBLIQUE Déclaration de Patrimoine au titre de* : N O M : P R E N O M : Adresse complète: Téléphone: Déclaration de début de mandat Date de nomination ou d entrée en fonctions :... /... /... Déclaration de fin de mandat Date de renouvellement ou de fin de fonctions :... /... /... Pour les dirigeants d organismes publics, - Nom de la société : - Budget ou Chiffre d affaires : - Montant du capital : Montant et origine des revenus (mention facultative : les personnalités soumises à l'obligation de déclaration de patrimoine ne sont pas tenues de déclarer l'origine et le montant de leurs revenus) : Autres mandats ou fonctions : Adresse à utiliser pour le courrier : Je déclare que mon patrimoine à la date de cette déclaration se compose de : *Ce formulaire doit être renseigné conformément à la notice pratique en annexe

3 I - Immeubles bâtis et non bâtis Lieu de situation, nature du bien 1, superficie Nombre d étages et de pièces Origine de propriété* Régime juridique du bien 2 Date d'acquisition Prix d'acquisition et montant des travaux 1 Appartement - Immeuble - Maison individuelle - Local commercial - Terrain station d essence - Garage en béton en zinc, y compris ceux des enfants mineurs * bien acheté ou acquis par succession, par donation 3 Bien propre - Bien commun - Bien indivis - Propriété directe

4 II - Valeurs mobilières : 1 - Valeurs non cotées en bourse Dénomination et objet social de l'entreprise Prix d'acquisition Pourcentage de participation dans le capital social

5 2 - Valeurs cotées en bourse Portefeuille Valeur à la date de la déclaration

6 3 - Autres investissements Nature du placement Valeur à la date de la déclaration

7 III - Assurances vie Nature du contrat Valeur de rachat

8 IV - Comptes bancaires (comptes courants personnels ou de société, comptes d épargne, livrets d épargne, espèces, ) Nature du compte Valeur à la date de la déclaration

9 V Or, bijoux, pierres précieuses, objets d'art, Nature Valeur à la date de la déclaration

10 VI - Véhicules terrestres à moteur, bateaux, avions, etc Nature Marque Année d achat Valeur d acquisition

11 VII - Fonds de commerce, charges et offices Nature Actif Passif

12 VIII - Cheptels Nature Nombre Valeur à la date de la déclaration Lieu et marquage

13 IX Autres biens ( palmeraies, terres agricoles, pépinières,..) Nature Valeur à la date de la déclaration

14 X - Passif Dénomination et adresse du créancier Nature, date et objet de la dette Montant total de l emprunt Somme restant à rembourser Montant des échéances et les périodicités

15 XI Autres observations : Fait à, le Signature et cachet: