Échelles d évaluation

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1 Chapitre 6 Échelles d évaluation Le module Échelles d évaluation vous permet de documenter les évaluations pour lesquelles les totaux des échelles sont calculés, comme l échelle de Glasgow. Les sujets abordés dans cette section sont : «À propos du module Échelles d évaluation» à la page 140 «Accès au module Échelles d évaluation» à la page 141 «À propos de l onglet Saisie du module Échelles d évaluation» à la page 141 «Documentation des échelles d évaluation» à la page 147 «Suppression des saisies non sauvegardées dans les échelles d évaluation» à la page 148 «Sauvegarde des saisies des échelles d évaluation» à la page 149 «À propos de l onglet Historique des échelles d évaluation» à la page 150 «Affichage de l écran liste de l onglet Historique des Échelles d évaluation» à la page 153 «Contresignature d une saisie des échelles d évaluation» à la page 154 «Documenter une erreur de saisie dans les échelles d évaluation» à la page

2 Chapitre 6: Échelles d évaluation À propos du module Échelles d évaluation Le module Échelles d évaluation permet aux utilisateurs de saisir et d afficher les évaluations qui contiennent des valeurs pondérées. Chaque évaluation comprend plusieurs catégories. Ces catégories contiennent chacune une série d observations pondérées qui sont additionnées au bas de l onglet. Le traitement clinique fourni à un patient est dicté par son ou ses résultats selon l échelle d évaluation. Figure 6-1 La fenêtre Échelles d évaluation, avec l onglet Saisie activé Le module Échelles d évaluation comprend les deux onglets suivants : l onglet Saisie qui vous permet de documenter l échelle ou les échelles d évaluation. Référence : Pour en savoir plus sur l utilisation de l onglet Saisie, voir «À propos de l onglet Saisie du module Échelles d évaluation» à la page 141. l onglet Historique qui vous permet d afficher, de contresigner et de documenter une erreur dans l échelle ou les échelles d évaluation. Référence : Pour en savoir plus sur l utilisation de l onglet Historique, voir «À propos de l onglet Historique des échelles d évaluation» à la page Guide d utilisation de la documentation clinique

3 Échelles d évaluation Accès au module Échelles d évaluation Accéder au module Échelles d évaluation 1 Effectuer l une des actions suivantes : À partir d une liste de patients, sélectionner le patient pour lequel il faut documenter une évaluation. Sélectionner un écran spécifique au patient pour lequel il faut documenter une évaluation. 2 À partir du menu principal, sélectionner Dossier > Échelles d évaluation. L onglet Saisie du module Échelles d évaluation s affiche. À propos de l onglet Saisie du module Échelles d évaluation L onglet Saisie du module Échelles d évaluation est utilisé afin de documenter l échelle ou les échelles pour une visite du patient et une échelle d évaluation particulières. Chaque échelle possède son propre onglet : Échelle de Braden Échelle de Glasgow adulte Échelle de Glasgow pédiatrique Échelle gestationnelle de Ballard L onglet Saisie comprend les écrans suivants : l écran Visite l écran Saisie qui vous permet de sélectionner les éléments qui contribuent au total d une échelle l écran Action qui contient des boutons de commande qui vous permettent de sauvegarder des saisies et d effacer celles qui ne sont pas sauvegardées v7.5.0c Première édition 141

4 Chapitre 6: Échelles d évaluation Figure 6-2 illustre l emplacement de ces écrans et de ces onglets. Onglets: Échelle de Braden / Échelle de Glasgow adulte / Échelle de Glasgow pédiatrique /Échelle gestationnelle de Ballard Info de base Écran Saisie Écran Action Figure 6-2 L onglet Saisie du module Échelles d évaluation Écran Visite L écran Visite est utilisé pour sélectionner la date et l heure de l évaluation, la visite, l état et la phase de soins. Figure 6-3 L écran Visite Référence : Pour obtenir des renseignements détaillés, voir «Écran Visite» à la page 20. Toujours indiquer la date et l heure du moment où l évaluation a été réalisée. La date et l heure de départ correspondent à l heure actuelle du serveur, qui est mise à jour chaque fois que la fenêtre Échelles d évaluation est ouverte ou rafraîchie (par exemple, quand l utilisateur lance le module, après avoir sauvegardé une saisie, ou quand il clique sur le bouton Actualiser). Écran Saisie Chacun des quatre onglets suivants contient sa propre échelle : «Onglet Échelle de Braden» à la page 144 «Onglet Échelle de Glasgow Adulte» à la page Guide d utilisation de la documentation clinique

5 Échelles d évaluation «Onglet Échelle de Glasgow Pédiatrique» à la page 145 «Onglet Échelle gestationnelle de Ballard» à la page 145 Chaque échelle comprend plusieurs catégories. Chaque catégorie contient une série d observations. Les valeurs associées aux observations sont automatiquement additionnées au bas de l onglet lorsque ces dernières sont sélectionnées = 13 Écran Action Si aucune observation n a été sélectionnée, la valeur de la catégorie correspond à zéro (0). L écran Action contient les boutons que vous pouvez utiliser pour effacer, sauvegarder et annuler une saisie de données. Figure 6-4 L écran Action du module Échelles d évaluation Le tableau suivant décrit les champs qui figurent dans cet écran. Tableau 6-1 Champs de l écran Action BOUTON Effacer changements (Effacer écran) Sauvegarder et fermer Sauvegarder Fermer DESCRIPTION Efface l écran Saisie en supprimant tous les renseignements qui n ont pas été sauvegardés. Sauvegarde tous les renseignements dans le dossier du patient et ramène l utilisateur à la fenêtre qui était affichée avant que l onglet Saisie du module Échelles d évaluation ne soit ouvert. Sauvegarde tous les renseignements dans le dossier du patient. L onglet Saisie demeure ouvert et les champs sont actualisés à leur valeur par défaut afin qu une autre échelle puisse être documentée, le cas échéant. Efface les données non sauvegardées de l onglet Saisie et ramène l utilisateur à la fenêtre qui était affichée avant que le module Échelles d évaluation ne soit ouvert. v7.5.0c Première édition 143

6 Chapitre 6: Échelles d évaluation Onglet Échelle de Braden L onglet Échelle de Braden permet aux professionnels de la santé d évaluer le risque qu encourt le patient de développer des plaies de pression et des lésions cutanées. Cet onglet documente les catégories d échelles suivantes : Perception sensorielle Mobilité Humidité Activité Nutrition Friction et cisaillement Figure 6-5 L onglet Échelle de Braden Onglet Échelle de Glasgow Adulte L onglet Échelle de Glasgow Adulte permet aux professionnels de la santé d évaluer l état neurologique d un patient adulte. Cet onglet documente les catégories d échelles suivantes : Ouverture des yeux Réaction motrice 144 Guide d utilisation de la documentation clinique

7 Échelles d évaluation Réponse verbale Figure 6-6 L onglet Échelle de Glasgow Adulte Onglet Échelle de Glasgow Pédiatrique L onglet Échelle de Glasgow Pédiatrique permet aux professionnels de la santé d évaluer l état de conscience d un patient enfant. Cet onglet documente les catégories d échelles suivantes : Ouverture des yeux Réaction motrice Réponse verbale Figure 6-7 L onglet Échelle de Glasgow Pédiatrique Onglet Échelle gestationnelle de Ballard L onglet Échelle gestationnelle de Ballard permet aux professionnels de la santé d évaluer l âge gestationnel des nouveau-nés. Cet onglet documente les catégories d échelles suivantes : Posture v7.5.0c Première édition 145

8 Chapitre 6: Échelles d évaluation Fenêtre carrée Recul du bras Thorax Angle poplité Signe de l écharpe Talon à l oreille Peau Lanugo Plis plantaires Oreille/œil Organes génitaux Les items exacts de l échelle pour la catégorie Organes génitaux changent selon le sexe du patient. Utiliser la barre de défilement verticale pour consulter toutes les catégories de cet onglet qui sont trop nombreuses pour apparaître à l écran simultanément. La Figure 6-8 présente toutes les catégories de cet onglet. Figure 6-8 L onglet Échelle gestationnelle de Ballard avec la catégorie Organes génitaux mâles en médaillon 146 Guide d utilisation de la documentation clinique

9 Échelles d évaluation Le total des points représente une valeur d échelle qui est utilisée pour calculer l âge gestationnel en semaines. Ce total des points ne représente pas des semaines. Documentation des échelles d évaluation L onglet Saisie organise chaque échelle d évaluation suivante dans son propre onglet : Braden Échelle de Glasgow adulte Échelle de Glasgow pédiatrique Échelle gestationnelle de Ballard Toutes les catégories sont obligatoires pour les échelles par défaut fournies. Le total de l échelle ne peut être sauvegardé que lorsqu une observation dans chaque catégorie a été sélectionnée. Avertissement : Le fait de passer d un onglet Saisie à un autre onglet sans sauvegarder votre saisie effacera les données à l écran et toutes les données saisies seront perdues. Figure 6-9 L onglet Saisie du module Échelles d évaluation, avec onglets de contenu mis en évidence Si une alerte est configurée, toutes les catégories de cette échelle s afficheront avec un indicateur d alerte : en caractères rouges dans l onglet Historique ainsi que dans la liste des patients. v7.5.0c Première édition 147

10 Chapitre 6: Échelles d évaluation Contrairement aux saisies dans l Afficheur clinique, une saisie en rouge dans Documentation clinique reste rouge dans la liste des patients même après que les résultats ont été consultés puisqu elle représente une valeur anormale du patient et non pas nécessairement une valeur qui se situe à l extérieur d une échelle empirique. Documentation d une échelle d évaluation Documenter une échelle d évaluation 1 Cliquer sur l onglet de contenu de l échelle. 2 Cliquer sur une option dans chacune des catégories de l échelle. 3 Le cas échéant, sélectionner la case à cocher Alerte. Lorsque la case à cocher Alerte est sélectionnée, l ensemble du texte pour cette saisie s affiche en rouge dans l onglet Historique et dans la liste des patients. La colonne Alerte de l écran Liste contient le mot «Oui». Une alerte indique que la valeur d une mesure est anormale pour ce patient. Elle ne signifie pas nécessairement que la valeur se situe en dehors de l échelle normale de la mesure. 4 Le cas échéant, saisir un commentaire dans le champ Commentaire. Un commentaire peut comporter jusqu à 255 caractères. 5 Cliquer sur le bouton Sauvegarder. Suppression des saisies non sauvegardées dans les échelles d évaluation Il est possible de supprimer les saisies non sauvegardées dans l onglet Saisie de l une des façons suivantes : Cliquer sur le bouton Effacer changements (Effacer écran) pour afficher les paramètres initiaux. Fermer l onglet Saisie sans sauvegarder les saisies; la fenêtre qui s affichait précédemment apparaît. Accéder à un autre onglet sans sauvegarder les saisies de l onglet actuel. Figure 6-10 Écran Action avec les boutons Effacer changements (Effacer écran) et Fermer activés Effacer les saisies des échelles d évaluation non sauvegardées Dans l onglet Saisie, cliquer sur le bouton Effacer changements (Effacer écran) de l écran Action. Toutes les saisies non sauvegardées seront supprimées de l onglet Saisie. 148 Guide d utilisation de la documentation clinique

11 Échelles d évaluation Fermer l onglet Saisie sans sauvegarder les saisies des échelles d évaluation Dans l onglet Saisie, cliquer sur le bouton Fermer de l écran Action. Les renseignements saisis sont supprimés, l onglet Saisie se ferme et la fenêtre qui s affichait précédemment apparaît. Il n y aura pas d invite à sauvegarder les saisies lors de la fermeture de l onglet Saisie. Supprimer les saisies des échelles d évaluation non sauvegardées Dans l onglet Saisie, effectuer l une des actions suivantes : Cliquer sur l onglet Historique. Cliquer sur n importe quel autre onglet dans l onglet Saisie. (Par exemple, à partir de l onglet Échelle de Braden, cliquer sur l onglet Échelle gestationnelle de Ballard.) Avertissement : Cliquer sur Sauvegarder avant de sélectionner un autre onglet afin de ne pas perdre vos données. Sauvegarde des saisies des échelles d évaluation Il est possible de sauvegarder une saisie de deux façons : Sauvegarder une saisie et fermer automatiquement l onglet Saisie; la fenêtre qui s affichait précédemment apparaît. Sauvegarder une saisie sans fermer l onglet Saisie. Figure 6-11 Écran Action avec les boutons Sauvegarder et fermer et Sauvegarder activés Sauvegarder une saisie des échelles d évaluation Sous l onglet Saisie, cliquer sur l un des boutons suivants à l écran Action : Sauvegarder et fermer : sauvegarde une saisie et affiche la fenêtre précédemment ouverte. Sauvegarder : sauvegarde une saisie et efface les données à l écran. Une saisie sauvegardée ne peut pas être supprimée. Il est toutefois possible d indiquer que la saisie est incorrecte en la marquant en erreur. Pour en savoir plus sur l action Documenter l erreur, voir «Documenter une erreur de saisie dans les échelles d évaluation» à la page 155. v7.5.0c Première édition 149

12 Chapitre 6: Échelles d évaluation À propos de l onglet Historique des échelles d évaluation L onglet Historique comprend les éléments suivants : Un écran Liste qui fournit un aperçu des échelles d évaluation réalisées pour un patient, initialement triées en ordre chronologique décroissant. Un écran Liste peut être trié par colonne, mais l information qu il contient ne peut pas être modifiée. Un écran détail qui affiche les renseignements détaillés d une saisie. Ces renseignements ne sont pas modifiables. Un écran Action qui contient des boutons de commande qui vous permettent de contresigner une saisie ou de documenter une erreur de saisie. Référence : Pour consulter un aperçu de toutes les échelles d évaluation, voir le «Tableaux des paramètres» à la page 329. Écran Liste Écran Détails Écran Action Figure 6-12 L onglet Historique du module Échelles d évaluation L onglet Historique vous permet d effectuer les actions suivantes : Afficher les détails de la saisie, trier l écran Liste, fixer la largeur des colonnes et explorer les pages de l écran Liste (voir «Affichage de l écran liste de l onglet Historique des Échelles d évaluation» à la page 153). Contresigner une saisie (voir «Contresignature d une saisie des échelles d évaluation» à la page 154) Documenter l erreur dans une saisie qui contient des renseignements erronés ou qui a été incorrectement attribuée à un patient (voir «Documenter une erreur de saisie dans les échelles d évaluation» à la page 155). 150 Guide d utilisation de la documentation clinique

13 Échelles d évaluation Écran Liste Les colonnes de l écran Liste sont décrites dans le Tableau 6-2. Tableau 6-2 Renseignements affichés dans l onglet Historique de l écran Liste COLONNE Date/heure Échelle Total de l échelle Statut À contresigner Commentaire Sauvegardé par Contresigné par Phase de soins Alerte DESCRIPTION La date et l heure auxquelles l évaluation a été réalisée. Type d échelle d évaluation par exemple, l échelle de Braden. La somme des valeurs pour toutes les catégories de l échelle. État de l évaluation : Complété, Correction, Saisie tardive (comme saisi à l écran Visite) ou Erreur. Si la valeur est «Oui», la saisie requiert la validation d un utilisateur ayant l autorité de contresigner. Si la valeur est «Oui», des renseignements supplémentaires ont été saisis pour cette évaluation. Le nom de l utilisateur qui a saisi et sauvegardé la saisie. Le nom de l utilisateur qui a contresigné la saisie. Le moment au cours du séjour du patient où l évaluation a été réalisée. Reconnaît les résultats qui sont anormaux pour ce patient. L onglet Historique affiche cette saisie en rouge et la colonne Alerte contient le mot «Oui». Écran détail Une rangée à l écran Liste représente une échelle d évaluation qui a été réalisée pour le patient. Un écran détail récapitulatif affiche les catégories et les résultats qui composent chaque échelle et présente une liste au haut de l écran ainsi qu un tableau. En outre, un écran détail affiche le résultat total au bas de l écran. Figure 6-13 Un écran détail récapitulatif pour une échelle d évaluation v7.5.0c Première édition 151

14 Chapitre 6: Échelles d évaluation La liste au haut d un écran détail récapitulatif affiche les renseignements décrits dans le Tableau 6-3. Tableau 6-3 Renseignements de la liste Détail récapitulative de l onglet Historique ITEM Date/heure Phase de soins Sauvegardé par Échelles d évaluation Statut DESCRIPTION La date et l heure auxquelles l évaluation a été réalisée (comme saisi à l écran Visite). Le moment où la mesure a été complétée (comme saisi à l écran Visite). Le nom de l utilisateur qui a saisi et sauvegardé la saisie. Le nom de l échelle d évaluation réalisée (par exemple, Échelle de Glasgow - Adulte, échelle de Glasgow - Pédiatrique, vasculonerveux, analyse au chevet). L état de l évaluation : Complété, Correction, Saisie tardive (comme saisi à l écran Visite) ou Erreur. Le tableau détail affiche l information décrite dans le Tableau 6-4. Tableau 6-4 Information affichée dans le tableau détail ITEM Type d observation Observation Valeur Commentaire Alerte DESCRIPTION Le type d observation enregistrée. Par exemple, Réponse verbale dans le cas d un type d échelle de l Échelle de Glasgow. L observation réalisée. Par exemple, Normal (5) dans le cas d un type d observation de la Réponse verbale. La valeur numérique de l observation. Renseignements supplémentaires concernant l évaluation. Reconnaît les résultats qui sont anormaux pour ce patient. Le tableau affiche cette saisie en rouge et la colonne Alerte affiche une case à cocher cochée. Écran Action L écran Action contient les boutons que vous pouvez utiliser pour effacer, soumettre et annuler des données. Figure 6-14 L écran Action du module Échelles d évaluation 152 Guide d utilisation de la documentation clinique

15 Échelles d évaluation Le tableau suivant décrit les champs qui figurent dans cet écran. Tableau 6-5 Champs de l écran Action BOUTON À contresigner Documenter l erreur Fermer DESCRIPTION Vous permet de valider et de contresigner l échelle d évaluation sélectionnée à l écran Liste (si vous détenez l autorisation nécessaire). Vous permet de documenter une erreur dans l échelle d évaluation sélectionnée à l écran Liste. Efface les données non sauvegardées de l onglet Saisie et ramène l utilisateur à la fenêtre qui était affichée avant que le module Échelles d évaluation ne soit ouvert. Affichage de l écran liste de l onglet Historique des Échelles d évaluation L écran Liste de l onglet Historique affiche toutes les saisies des échelles d évaluation d un patient initialement triées en ordre chronologique décroissant. Référence : Pour en savoir plus sur la façon de modifier l ordre de tri, voir «Tri des listes et des tableaux» à la page 28. Figure 6-15 L écran Liste de l onglet Historique du module Échelles d évaluation Du texte abrégé dans l en-tête d une colonne ou dans la cellule d une liste est indiqué par des points de suspension (...). Le texte complet peut être affiché en plaçant le curseur sur le texte abrégé ou en modifiant la largeur des colonnes afin d afficher l ensemble du contenu d une cellule. Référence : Pour en savoir plus, voir «Redimensionnement des colonnes de la liste et des colonnes du tableau» à la page 27. Afficher l information des échelles d évaluation concernant une saisie Sous l onglet Historique, double-cliquer sur une cellule de l écran Liste. L information de l échelle d évaluation sélectionnée s affiche à l écran Détail. v7.5.0c Première édition 153

16 Chapitre 6: Échelles d évaluation Contresignature d une saisie des échelles d évaluation La fonction Contresignature dans la Documentation clinique fonctionne différemment de celle configurée par défaut dans le module Gestion des ordonnances Oacis. Pour en savoir plus, voir le «Guide d utilisation de la gestion des ordonnances». La fonction Contresigner permet aux mentors et aux formateurs de vérifier, puis d approuver ou de rejeter, la documentation des utilisateurs possédant moins d autorisation d exercer ou d autorité (comme les étudiants). Le statut permettant d accorder l autorité de contresignature et les exigences sont configurés par l administrateur du système dans les autorisations de sécurité. La contresignature d une saisie ne transfère pas la propriété de la saisie au contresignataire. Le seul moyen de refuser de contresigner une saisie est de documenter une erreur. Quand un contresignataire documente l erreur d une saisie, la propriété de la saisie lui est transférée. Référence : Pour en savoir plus sur la contresignature, voir «La contresignature» à la page 42. Figure 6-16 Écran Action avec le bouton Contresigner activé Contresigner une saisie des échelles d évaluation 1 Sous l onglet Historique, double-cliquer sur une saisie de l écran Liste. 2 Consulter la saisie. 3 Cliquer sur le bouton À contresigner. Le nom du contresignataire s affiche dans la colonne Contresigné par. Refuser de contresigner une saisie des échelles d évaluation Pour en savoir plus sur le refus de contresigner, voir «Documenter une erreur de saisie dans les échelles d évaluation» à la page Guide d utilisation de la documentation clinique

17 Échelles d évaluation Documenter une erreur de saisie dans les échelles d évaluation Les saisies qui contiennent des renseignements inexacts ou qui ont été attribuées au mauvais patient peuvent être documentées en tant qu erreurs. Vous ne pouvez documenter que les saisies que vous avez ajoutées ou pour lesquelles vous détenez l autorité de contresigner. Référence : Pour en savoir plus sur l action Documenter l erreur, voir «Documenter une erreur» à la page 45. Figure 6-17 Écran Action avec le bouton Erreur (Documenter l erreur) activé Documenter une erreur de saisie dans les échelles d évaluation 1 Sous l onglet Historique, double-cliquer sur une saisie de l écran Liste. 2 Cliquer sur le bouton Erreur (Documenter l erreur). Le mot «Erreur» s affiche dans le Statut de la saisie. À l écran Détail, les détails de la saisie s affichent en caractères biffés. Lorsqu une erreur de saisie dans une échelle de l écran Liste est documentée, toutes les observations qui y sont associées sont également documentées. v7.5.0c Première édition 155