CONTRIBUTION À UNE ANALYSE QUALITATIVE DU RISQUE ZOONOTIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME VÉTÉRINAIRE

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1 ÉCOLE NATIONALE VÉTÉRINAIRE D ALFORT Année 2015 CONTRIBUTION À UNE ANALYSE QUALITATIVE DU RISQUE ZOONOTIQUE AU COURS DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME VÉTÉRINAIRE THÈSE Pour le DOCTORAT VÉTÉRINAIRE Présentée et soutenue publiquement devant LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRÉTEIL le par Fanny NAUD Née le 6 janvier 1990 à Luçon (Vendée) JURY Président : Pr. Professeur à la Faculté de Médecine de CRÉTEIL Membres Directeur : Dr Anne Praud Maître de conférences à l ENVA Co-Directeur : Pr Gilles Brucker Professeur à l Université Paris Sud : AP-HP Assesseur : Pr Radu Blaga Maître de conférences à l ENVA

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5 REMERCIEMENTS Au Président du Jury, Professeur de la faculté de médecine de Créteil, Qui m'a fait l'honneur de présider mon jury de thèse, Sincères remerciements. À Madame Anne Praud, Maître de conférences à l ENVA Sincères remerciements pour votre patience, votre gentillesse et votre aide, ainsi que pour avoir accepté de participer à ce sujet. Vos remarques humoristiques m'ont largement aidée lors des corrections! À monsieur Gilles Brucker Professeur à l Université Paris Sud : AP - HP Merci pour la codirection de ce travail et pour vos remarques judicieuses. Mes hommages respectueux. À Monsieur Radu Blaga Maître de conférences à l ENVA Qui a accepté d'être l'assesseur de cette thèse, Profonds remerciements. Au Conseil National de l'ordre des vétérinaires Merci d avoir accepté de diffuser le questionnaire de cette enquête. À toutes les consœurs ayant accepté de répondre à ce questionnaire, Vous avez ma plus profonde gratitude.

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7 À mes parents, bien choisis, qui m'ont toujours soutenue et encouragée, même dans les moments les plus difficiles. Merci d'être ce que vous êtes, je vous aime. À mes frères et sœurs. À Antoine, Nico, Claire et Sam, merci pour votre présence et votre bienveillance, malgré la distance et le passé qui n'ont pas toujours facilité les choses. À Aude, merci pour toutes les passions partagées et les crises de fou-rire, dans l'attente d'en vivre encore de nombreuses! À Fanny et Lulu, merci de m'avoir permis de faire la connaissance de mes trois adorables neveux et nièces : Arthur, Agathe et Raphaël. Et Jojo, je ne t'oublie pas, même si côté enfant, on repassera! À la famille Monfort, merci pour votre soutien et votre amour, pour les Noël et les fêtes de Castelnau, les cousinades, Le Petit Braou ou le Monfortais suivant les années, et tous les autres souvenirs qui nous unissent et nous réunissent. À Mamie Marcelle, qui voulait me dissuader d'exercer ce métier mais n'aura pas réussi, et qui nous a malheureusement quitté trop tôt pour le constater. Tu me manques. À Yves et Brigitte, mon parrain et ma marraine, merci pour votre soutien et votre gentillesse. À Michèle et Christian, mon Beau-papa et ma Belle maman, merci pour votre accueil chaleureux. À Gélule et Chachou, mes bêtes à poils (et à Dobby, parce qu'elle ne nous lâche plus ). À tous mes amis Alforiens 416iens, qu'ils soient du groupe 4, du groupe 5 ou d'ailleurs, merci pour ces cinq années passées à vos côtés. À Margaux, merci pour les rires, la Grèce, le stage en abattoir, les vodka-limonade-grenadine, les mardis soirs, les jeudis soirs, les ballades avec Apache, Iz et Gélule, les pendaisons et dépendaisons de crémaillère, les confidences, les blagues, les coups de téléphone et tous ces souvenirs qui font de notre relation une amitié durable et sincère. Fais une bise à Axel de ma part! À Baptiste et Amandine, merci pour tous ces repas et ces soirées en 416, pour vos délires, votre folie, votre investissement dans le spectacle, vos goûts musicaux, les règles et les trousse, et vos cocktails. En espérant qu'on ait encore beaucoup d'occasion de se retrouver autours d'un mojito, même si je n'aime pas ça! À mes poulots Camille, Clara et Marine, et autres poulots rapportés, dans mon infinie bonté et mon incommensurable mansuétude, je vous octroie mes remerciements, vous n'êtes pas si lamentables! À Anaïs, Arnaud, Lauramay et Lucie, en souvenir de ces difficiles années de prépa qu'on aura finalement surmontées, merci pour votre soutien et votre amitié. Vous me manquez. Aux cliniques vétérinaires de Luçon et de Chaillé les Marais, et à Anaïs, merci de m'avoir acceptée en stage, formée, et d'avoir assisté à mes premiers pas. À Alain, Mario, Françoise, Fanny, Nadine et Nicole, merci pour votre patience et votre soutien dans mes débuts. À mon Ancienne, je me lance dans la vie professionnelle à l'âge auquel tu nous a quittée. Je pense à toi et à ta famille. À Jérémy, qui m accompagne. À toi, que j aime.

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9 TABLE DES MATIERES TABLE DES ILLUSTRATIONS... 9 TABLE DES ABRÉVIATIONS PREMIÈRE PARTIE : Principales zoonoses impactant la grossesse chez la femme enceinte I. ZOONOSES PRINCIPALEMENT TRANSMISES PAR LES ANIMAUX DE COMPAGNIE TOXOPLASMOSE Étiologie Sources et cycles parasitaires a. Cycle dixène classique Cycle HD -HI b. Cycle indépendant du chat Cycle HI - HI c. Cycle court- Cycle HD - HD Épidémiologie chez l Homme a. Répartition géographique et incidence b. Contamination Symptômes Prévention de la toxoplasmose chez la femme enceinte CHORYOMÉNINGITE LYMPHOCYTAIRE Étiologie Épidémiologie a. Répartition géographique et incidence b. Réservoirs et sources c. Transmission Symptômes a. Chez l animal b. Chez l Homme Prévention II. ZOONOSES PRINCIPALEMENT TRANSMISES PAR LES ANIMAUX DE RENTE CAMPYLOBACTÉRIOSE Étiologie Épidémiologie a. Géographie et prévalence b. Hôtes (Rabinowitz et Conti, 2010)

10 c. Transmission (Rabinowitz et Conti, 2010) Symptômes a. Chez l animal b. Chez l Homme Prévention FIÈVRE Q Étiologie Épidémiologie a. Répartition géographique et saisonnalité b. Incidence et prévalence chez l Homme c. Réservoirs et sources d. Transmission à l Homme e. Facteurs de risque Fièvre Q et grossesse Symptômes a. Chez l animal b. Chez l Homme Prévention LISTÉRIOSE Étiologie Épidémiologie chez l Homme a. Incidence b. Sources c. Transmission d. Catégories à risque Symptômes a. Symptômes chez l adulte b. Symptômes chez la femme enceinte et le fœtus Prévention CHLAMYDIOSE À C. abortus Étiologie Pathogénie Épidémiologie a. Répartition géographique b. Incidence et prévalence

11 c. Réservoir, sources et transmission Symptômes a. Chez l animal b. Chez l Homme Prévention BRUCELLOSE Étiologie Épidémiologie a. Géographie et incidence b. Sources c. Voies de transmission Symptômes a. Chez l animal b. Chez l Homme Prévention III. AUTRES ZOONOSES IV. SYNTHÈSE BIBLIOGRAPHIQUE DEUXIÈME PARTIE : Zoonoses et grossesse chez les femmes vétérinaires - Enquête nationale I. INTRODUCTION II. OBJECTIFS III. MATÉRIEL ET MÉTHODE Matériel : réalisation du questionnaire Choix du support Conception du questionnaire Contenu du questionnaire Test du questionnaire Méthode Diffusion et clôture du questionnaire Traitement statistique IV. RÉSULTATS Qualité des réponses Description de la population répondante Répartition géographique Âge et expérience professionnelle de la population répondante

12 3. Grossesse et population répondante a. Grossesse et clientèle vétérinaire b. Grossesse et statut juridique professionnel c. Parité et déroulement de la grossesse Bilan Perception du risque zoonotique au cours de la grossesse Connaissance du risque zoonotique au cours de la grossesse Estimation de la nécessité de prendre des précautions contre le risque zoonotique au cours de la grossesse Précautions estimées comme devant être prises au cours de l exercice professionnel pour prévenir le risque zoonotique pendant la grossesse Grossesse et risque zoonotique au cours de l exercice professionnel Modification des habitudes de travail au cours de la grossesse pour tenir compte du risque zoonotique a. Précautions prises au cours de la grossesse b. Mise en place de ces précautions Sources d information quant au risque zoonotique au cours de la grossesse Zoonoses contractées au cours de la grossesse Clientèles vétérinaires et mesures de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse Exercice en clientèle canine Exercice en clientèle rurale Exercice en clientèle équine Autres animaux Exercice hors clientèle Contexte de travail et mesures de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse Influence du statut juridique sur la mise en place de mesures de précautions visà-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse Influence de l équipe de travail sur la mise en place de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse Patronnât et mise en place de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse Alimentation et mesures de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse V. Discussion Qualité de l enquête

13 1. Biais d échantillonnage Biais de mesure Perception de l enquête Perception du risque zoonotique au cours de la grossesse Modifications des habitudes de travail au cours de la grossesse Diversité de ces habitudes en fonction du type de clientèle Influence du contexte de travail sur la prise de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse Alimentation et prise de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse Risques physiques et psychologiques TROISIÈME PARTIE : Synthèse - Analyse du risque zoonotique au cours de la grossesse chez les femmes vétérinaires I. IDENTIFICATION DES DANGERS II. ESTIMATION DU RISQUE Appréciation du risque Appréciation de l émission a. Toxoplasmose b. Fièvre Q c. Chlamydiose à C. abortus d. Campylobactériose e. Listériose f. Brucellose g. Chorioméningite lymphocytaire h. Bilan Appréciation de l exposition a. Toxoplasmose b. Fièvre Q c. Chlamydiose à C. abortus d. Campylobactériose e. Listériose f. Brucellose g. Chorioméningite lymphocytaire h. Bilan Appréciation du risque = Probabilité de survenue du danger a. Toxoplasmose

14 b. Fièvre Q c. Chlamydiose à C. abortus d. Campylobactériose e. Listériose f. Brucellose g. Chorioméningite lymphocytaire h. Bilan Appréciation des conséquences sanitaires a. Toxoplasmose b. Fièvre Q c. Chlamydiose à C. abortus d. Campylobactériose e. Listériose f. Brucellose g. Chorioméningite lymphocytaire h. Bilan Estimation du risque Toxoplasmose Fièvre Q Chlamydiose à C. abortus Campylobactériose Listériose Brucellose Chorioméningite lymphocytaire Bilan III. GESTION DU RISQUE IV. MESURES DE GESTION DU RISQUE ET COMMUNICATION Mesures de gestion d ordre professionnel Clientèle canine Clientèle rurale Clientèle équine Clientèle aviaire Clientèle porcine Clientèle rongeurs et lagomorphes Clientèle reptile

15 2. Mesures de gestion d ordre privé V. BILAN ANNEXES BIBLIOGRAPHIE

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17 TABLE DES ILLUSTRATIONS LISTE DES FIGURES Figure 1: Cycle dixène classique de Toxoplasma gondii Figure 2: Cycle hôte intermédiaire - hôte intermédiaire de Toxoplasma gondii Figure 3: Voies de contamination de la femme enceinte par le virus de la chorioméningite lymphocytaire Figure 4: Voies de contamination de la femme enceinte par Campylobacter jejuni, coli et fetus Figure 5: Voies de contamination de la femme enceinte par Coxiella burnetii Figure 6: Voies de contamination de la femme enceinte par Listeria monocytogenes Figure 7: Voies de contamination de la femme enceinte par Chlamydophila abortus Figure 8: Symptômes provoqués par Chlamydophila abortus chez la femme enceinte en fonction du stade de grossesse auquel survient l'infection Figure 9: Nombre de cas de brucellose humaine déclarés en France par année de déclaration (source: Institut de Veille Sanitaire) Figure 10: Voies de contamination de la femme enceinte par Brucella Figure 11: Étapes de l'analyse de risque Figure 12: Structure du questionnaire envoyé dans le cadre de l'enquête Figure 13: Localisation géographique du domicile professionnel des répondantes en France métropolitaine Figure 14: Répartition géographique des femmes vétérinaires en France métropolitaine. 73 Figure 15 : Ratio du nombre de répondantes divisé par le nombre total de femmes vétérinaires en fonction de chaque région française Figure 16: Description de l'âge des répondantes (exprimé en années) Figure 17: Pyramide des âges des femmes vétérinaires inscrites au Conseil de l'ordre des vétérinaires en Figure 18: Évaluation de la durée d'exercice de la population répondante Figure 19: Proportion de femmes étant ou ayant été enceintes au cours de l'exercice de leur profession en clientèle vétérinaire parmi la population répondante Figure 20: Nombre de femmes exerçant au moins partiellement dans chaque type de clientèle cité et proportion au sein de la population répondante Figure 21: Proportion de femmes travaillant exclusivement dans chaque type de clientèle cité au sein de la population répondante Figure 22: Tendance à l'exercice exclusif et à l'exercice mixte par les hommes et femmes vétérinaires en 2012 et Figure 23: Statuts juridiques au cours de la grossesse au sein de la population répondante. 78 Figure 24: Statuts juridiques au sein de la population des femmes vétérinaires en Figure 25: Parité de la population répondante (exprimée en nombre de réponses) Figure 26: Évolution des grossesses au sein de la population répondante Figure 27: Proportion de femmes vétérinaires estimant utile de prendre des précautions contre le risque zoonotique au cours de la grossesse Figure 28: Proportion de femmes vétérinaires ayant modifié leurs habitudes de travail au cours de la grossesse pour tenir compte du risque zoonotique

18 Figure 29: Proportion de femmes vétérinaires à sérologie toxoplasmique positive ou négative parmi les femmes changeant ou non leurs habitudes de travail au cours de la grossesse pour prendre en compte le risque zoonotique Figure 30: Moment de la grossesse à partir duquel les mesures de prévention du risque zoonotique ont été mises en place Figure 31: Durée d'application des mesures de prévention du risque zoonotique au cours de la grossesse Figure 32: Modification des précautions mises en place contre le risque zoonotique au cours de la grossesse Figure 33: Modification des précautions mises en place contre le risque zoonotique d une grossesse à l autre Figure 34: Principales sources d'information citées par les femmes vétérinaires concernant le risque zoonotique au cours de la grossesse Figure 35: Principale source d'information mentionnée par les femmes vétérinaires concernant le risque zoonotique au cours de la grossesse en fonction du nombre d années d exercice Figure 36: Nombre de femmes prenant des précautions lors de contact avec les chats en fonction de leur séropositivité à la toxoplasmose Figure 37: Mesures mises en place au contact des chats par les femmes séronégatives à la toxoplasmose afin de limiter le risque zoonotique au cours de la grossesse Figure 38: Mesures mises en place au contact des chats par les femmes séropositives à la toxoplasmose afin de limiter le risque zoonotique au cours de la grossesse Figure 39: Proportion de femmes vétérinaires possédant ou non un chat en fonction du statut sérologique vis à vis de la toxoplasmose Figure 40: Animaux avec lesquels les femmes vétérinaires répondantes exerçant en clientèle rurale entrent en contact Figure 41: Interruption de certaines activités vétérinaires rurales au cours de la grossesse Figure 42: Précautions mises en place lors de poursuite d'activité rurale au cours de la grossesse Figure 43: Proportion de femmes vétérinaires ayant pris des précautions contre le risque zoonotique au cours de leur grossesse lors d'exercice au contact d'équidés Figure 44: Nombre de réponses citant chacune des mesures mises en place au contact d'équidés pour prévenir le risque zoonotique au cours de la grossesse Figure 45: Proportion de femmes vétérinaires travaillant au contact d'oiseaux, reptiles, rongeurs et lagomorphes en fonction de leur grossesse Figure 46: Proportion de femmes vétérinaires ayant pris des précautions spécifiques au contact d'oiseaux, reptiles, rongeurs ou lagomorphes au cours de leur grossesse Figure 47: Mesures mises en place au cours de la grossesse pour lutter contre le risque zoonotique en fonction des espèces soignées Figure 48: Contexte de mise en place des mesures de lutte contre le risque zoonotique au cours de la grossesse lors de contact avec les oiseaux, reptiles, rongeurs et lagomorphes. 104 Figure 49: Contexte de mise en place des mesures de lutte contre le risque zoonotique au cours de la grossesse en fonction de l espèce animale concernée Figure 50: Nombre de femmes estimant nécessaire de prendre des précautions vis à vis du risque zoonotique au cours de la grossesse en fonction du statut juridique d'exercice

19 Figure 51: Nombre de femmes estimant avoir modifié leurs habitudes de travail vis à vis du risque zoonotique au cours de la grossesse en fonction du statut juridique d'exercice Figure 52: Proportion de femmes vétérinaires ayant discuté de leur grossesse avec leur équipe de travail Figure 53: Perception du risque zoonotique au cours de la grossesse par les équipes de travail Figure 54: Modification des habitudes de travail au cours de la grossesse en fonction de la perception du risque zoonotique par l'équipe de travail Figure 55: Proportion de femmes ayant modifié leurs habitudes de travail au cours de la grossesse en fonction de si la discussion avec l'équipe de travail a eu des répercussions Figure 56: Répercussion sur les habitudes de travail de la discussion avec l'équipe en fonction de la perception du risque zoonotique de celle-ci chez les femmes estimant nécessaire de prendre des précautions mais n'en ayant pas pris Figure 57: Proportion de femmes vétérinaires ayant été associées dans une structure vétérinaire Figure 58: Proportion de femmes ayant modifié leurs habitudes alimentaires au cours de la grossesse Figure 59: Modification des habitudes alimentaires au cours de la grossesse en fonction du statut sérologique vis-à-vis de la toxoplasmose Figure 60: Proportion de femmes ayant pris des précautions alimentaires au cours de leur grossesse en fonction du type de mesures mises en place Figure 61: Mesures concernant les fruits et légumes mises en place au cours de la grossesse afin de prévenir le risque zoonotique Figure 62: Mesures concernant la viande et la charcuterie mises en place au cours de la grossesse afin de prévenir le risque zoonotique Figure 63: Mesures concernant les produits laitiers mises en place au cours de la grossesse afin de prévenir le risque zoonotique Figure 64: Mesures concernant les produits de la mer mises en place au cours de la grossesse afin de prévenir le risque zoonotique LISTE DES TABLEAUX Tableau 1: Principales zoonoses impactant la grossesse et/ou l état de santé du fœtus chez la femme enceinte selon l espèce responsable Tableau 2: Caractéristique des formes infestantes de Toxoplasma gondii Tableau 3: Caractéristiques des cycles d'infestation de Toxoplasma gondii Tableau 4: Fréquence et gravité de la transmission transplacentaire de Toxoplasma gondii chez la femme enceinte selon le stade de la grossesse Tableau 5: Principes de prévention du risque toxoplasmique chez la femme enceinte Tableau 6: Principes de prévention de la chorioméningite lymphocytaire chez la femme enceinte Tableau 7: Symptômes liés à une infection à Campylobacter Tableau 8: Principes de prévention de la campylobactériose chez la femme enceinte Tableau 9: Principes de prévention de la listériose chez la femme enceinte Tableau 10: Biovars, espèces réservoirs et pathogénicité des différentes espèces de Brucella

20 Tableau 11: Objectifs de l'enquête Tableau 12 : Répartition géographique des domiciles professionnels des répondantes Tableau 13: Mesures de précautions estimées nécessaires par les femmes vétérinaires afin de prévenir le risque zoonotique au cours de la grossesse Tableau 14: Précautions mises en place par les femmes vétérinaires au cours de leur grossesse afin de prévenir le risque zoonotique Tableau 15: Comparaison des proportions de femmes vétérinaires répondantes ayant estimé nécessaire de prendre des précautions contre le risque zoonotique au cours de la grossesse et les femmes vétérinaires répondantes ayant réellement modifié leurs habitudes pendant leur grossesse Tableau 16: Zoonoses contractées au cours de la grossesse au sein de la population des femmes vétérinaires répondantes Tableau 17: Activités professionnelles des répondantes ayant exercé hors clientèle vétérinaire au cours de leur grossesse Tableau 18: Mesures mises en place par les vétérinaires associées afin de lutter contre le risque zoonotique lors de la grossesse de leurs salariées Tableau 19: Degrés de l'échelle qualitative utilisée dans l'analyse de risque Tableau 20: Appréciation qualitative de l'émission de zoonoses en France métropolitaine.128 Tableau 21: Appréciation qualitative de l exposition des femmes vétérinaires à certaines zoonoses au cours de leur grossesse Tableau 22: Appréciation du risque lié à la toxoplasmose chez les femmes vétérinaires enceintes Tableau 23: Appréciation du risque lié à la fièvre Q chez les femmes vétérinaires enceintes Tableau 24: Appréciation du risque lié à la chlamydiose à C. abortus chez les femmes vétérinaires enceintes Tableau 25: Appréciation du risque lié à la campylobactériose chez les femmes vétérinaires enceintes Tableau 26: Appréciation du risque lié à la listériose chez les femmes vétérinaires enceintes Tableau 27: Appréciation du risque lié à la brucellose chez les femmes vétérinaires enceintes Tableau 28: Appréciation du risque lié à la chorioméningite lymphocytaire chez les femmes vétérinaires enceintes Tableau 29: Appréciation qualitative du risque encouru par les femmes vétérinaires face à certaines zoonoses au cours de leur grossesse Tableau 30: Appréciation qualitative des conséquences sanitaires de certaines zoonoses lorsqu elles sont contractées au cours de la grossesse Tableau 31: Estimation qualitative du risque lié à la toxoplasmose résultant du croisement de l'estimation de la probabilité de survenue et de l'estimation des conséquences Tableau 32: Estimation qualitative du risque lié à la fièvre Q résultant du croisement de l'estimation de la probabilité de survenue et de l'estimation des conséquences Tableau 33: Estimation qualitative du risque lié à la chlamydiose à C. abortus résultant du croisement de l'estimation de la probabilité de survenue et de l'estimation des conséquences

21 Tableau 34: Estimation qualitative du risque lié à la campylobactériose résultant du croisement de l'estimation de la probabilité de survenue et de l'estimation des conséquences Tableau 35: Estimation qualitative du risque lié à la listériose résultant du croisement de l'estimation de la probabilité de survenue et de l'estimation des conséquences Tableau 36: Estimation qualitative du risque lié à la brucellose résultant du croisement de l'estimation de la probabilité de survenue et de l'estimation des conséquences Tableau 37: Estimation qualitative du risque lié à la chorioméningite lymphocytaire résultant du croisement de l'estimation de la probabilité de survenue et de l'estimation des conséquences Tableau 38: Estimation qualitative du risque encouru par les femmes vétérinaires au cours de leur grossesse face à certaines zoonoses LISTE DES ANNEXES Annexe 1: Questionnaire sous format Word écrit dans le cadre de l'enquête menée à propos du risque zoonotique au cours de la grossesse Annexe 2: Première page du questionnaire édité en ligne par l'outil Google drive, accessible aux femmes vétérinaires répondant à l'enquête

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23 AEB : Avortement enzootique de la brebis ARN : Acide ribonucléique CIVD : Coagulation intravasculaire disséminée TABLE DES ABRÉVIATIONS ECDC : Centre européen de prévention et de contrôle des maladies FAO : Organisation des Nations Unies pour l alimentation et l agriculture GDS : Groupement de défense sanitaire HACCP : Hazard Analysis Critical Control Point - Analyse des dangers - points critiques pour leur maîtrise LCMV : Virus de la chorioméningite lymphocytaire NAC : Nouveaux animaux de compagnie OMS : Organisation mondiale de la santé 15

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25 INTRODUCTION D après l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les zoonoses sont des infections et infestations se transmettant naturellement des animaux à l Homme et inversement. Compte tenu de cette définition, les vétérinaires ont donc une profession à risques vis-à-vis de ces maladies. Un certain nombre d agents zoonotiques peuvent altérer le déroulement de la grossesse, ainsi que la santé du fœtus et de sa mère. Étant donné que la grossesse n est pas toujours connue à ses débuts, et du fait qu il n est que rarement possible pour une femme vétérinaire de s arrêter d exercer dès la prise de connaissance de cet événement, il est nécessaire de déterminer la réelle étendue de ce risque zoonotique. Pour ce faire, une analyse qualitative du risque zoonotique au cours de la grossesse a été réalisée et est présentée dans ce document. Elle recoupe des données bibliographiques et des données expérimentales issues d un questionnaire envoyé à des femmes vétérinaires françaises. Ainsi, la première partie de cette thèse mène une étude bibliographique portant sur quelques zoonoses. Ces dernières ont été sélectionnées sur des critères relatifs à leur prévalence et à leur pathogénicité spécifique de la grossesse, démontrée ou supposée. La seconde partie de ce travail présente les résultats d une enquête menée auprès des femmes vétérinaires sous forme d un questionnaire. Elle consiste en un traitement des réponses obtenues, ainsi qu en l analyse et l interprétation de celles-ci afin d obtenir des données concrètes quant à la perception du risque zoonotique au cours de la grossesse et les éventuelles mesures de précaution mises en place le cas échéant. Ces deux parties ont permis par la suite de réaliser l analyse qualitative de risque proprement dite, présentée dans la troisième partie du présent ouvrage. Elle permet de déterminer avec plus de précisions le risque réellement encouru par les femmes vétérinaires enceintes en croisant des données bibliographiques décrivant l épidémiologie des maladies et leurs conséquences symptomatiques, avec des données «de terrain» sur l exposition réelle des femmes vétérinaires en fonction de leur type d exercice professionnel et des mesures de précautions éventuellement mises en place. Cette analyse permet enfin de formuler quelques suggestions de précautions à mettre en œuvre en fonction du type de risque zoonotique rencontré au cours de l exercice professionnel. 17

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27 PREMIÈRE PARTIE Principales zoonoses impactant la grossesse chez la femme enceinte. 19

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29 Une zoonose est une infection ou une infestation naturellement transmissible de l animal à l Homme et inversement (OMS, 1956). Ces maladies sont nombreuses et variées comme le montre le Tableau 1. Pour pouvoir réaliser une analyse du risque zoonotique chez la femme enceinte vétérinaire, il est indispensable de dresser un état lieu des zoonoses présentes en France en déterminant leur fréquence, leur mode de transmission, leur gravité et les moyens de prévention pouvant être mis en œuvre afin de les éviter. C est l objectif des monographies décrites ci-après. Étant donné qu une hyperthermie survenant au cours de la grossesse, quelle qu en soit l origine, peut induire une fausse couche ou un avortement, toutes les zoonoses provoquant une hyperthermie sont susceptibles d impacter la grossesse ou la santé du fœtus. Cependant, certaines d entre elles ont un pouvoir pathogène spécifique de la gestation. Ce sont celles-ci qui sont décrites par la suite. Une exception réside cependant en la brucellose qui, contrairement aux idées reçues, semble ne pas présenter spécifiquement de risque abortif. Compte tenu de l importance qui lui est conférée, elle est néanmoins décrite dans la liste de monographies ci-après. Cette dernière n est pas exhaustive. Les zoonoses décrites par la suite ont été répertoriées en fonction du type d espèce animale étant le plus fréquemment source de contamination pour l Homme (animaux de compagnie versus animaux de rente). Au sein de chacune de ces catégories, elles ont ensuite été classées en fonction de leur fréquence d apparition estimée dans la population générale humaine en France. 21

30 Tableau 1: Principales zoonoses impactant la grossesse et/ou l état de santé du fœtus chez la femme enceinte selon l espèce responsable. Carnivores domestiques Canidés Félidés Ruminants Equidés Volailles Porcins Rongeurs et lagomorphes Reptiles Brucellose X X X X X Campylobactériose X X X X X Chlamydiose (C. abortus) (?) * X (?) * (?) * (?) * Chorioméningite lymphocytaire X Fièvre Q X X Listériose X X X X X X Toxoplasmose X X X X X X Autres zoonoses Toute zoonose provoquant de l hyperthermie *Infection présente chez ces espèces mais dont le potentiel zoonotique n a pas été prouvé. 22

31 I. ZOONOSES PRINCIPALEMENT TRANSMISES PAR LES ANIMAUX DE COMPAGNIE 1. TOXOPLASMOSE La toxoplasmose est une des infections parasitaires les plus communes au monde, et une des zoonoses les plus étudiées chez la femme enceinte. 1. Étiologie La toxoplasmose est une coccidiose digestive d origine féline induite par le parasite Toxoplasma gondii. Ce dernier existe sous trois formes infestantes présentées dans le Tableau 2 ci-dessous : le tachyzoïte, le bradyzoïte et le sporozoïte. Tableau 2: Caractéristique des formes infestantes de Toxoplasma gondii Tachyzoïte Bradyzoïte Sporozoïte Présentation morphologique / Kyste Oookyste Fonction biologique Hôtes Localisation Forme de multiplication rapide Définitif et intermédiaire -Fluides divers : sans, liquide péritonéal -Tissus d animaux infectés à réponse immunitaire spécifique absente ou insuffisante -Sécrétions diverses : lait de brebis Forme quiescente et de dissémination entre les hôtes Définitif et intermédiaire Tissus d animaux infectés à réponse immunitaire spécifique efficace. Forme de résistance dans le milieu environnemental et de dissémination de l hôte définitif vers les autres hôtes Définitif Environnement contaminé par des fèces de chats (eau, sol, végétaux ) 2. Sources et cycles parasitaires La contamination de l environnement par les oocystes provient de l excrétion du parasite par le chat ou les félidés sauvages qui sont systématiquement hôtes définitifs (Robert-Gangneux et Dardé, 2012). La séroprévalence moyenne vis-à-vis de la toxoplasmose chez les chats s élèverait à 50 voire 60 % de la population féline en France (Boisson, 2002). L oocyste entraîne ensuite l infestation directe des hôtes intermédiaires (Homme, herbivores, rongeurs, oiseaux), habituellement par le biais de la contamination de l eau, des pâtures ou des sols. Ces hôtes deviennent alors eux-mêmes source potentielle d infestation, tant pour l Homme que pour les carnivores, dans un schéma de prédation par l ingestion de kystes contenus dans les tissus (Robert-Gangneux, 2014). 23

32 Il existe ainsi trois types de cycles de contamination, présentés dans le Tableau 3 cidessous : le cycle dixène classique ou cycle HD HI (hôte définitif - hôte intermédiaire), le cycle dixène court ou cycle HD HD (hôte définitif hôte définitif), et le cycle indépendant du chat ou cycle HI HI (hôte intermédiaire intermédiaire), reposant sur le carnivorisme. Tableau 3: Caractéristiques des cycles d'infestation de Toxoplasma gondii Hôte définitif Hôte intermédiaire Présence de l Homme Contexte d infestation Forme infestante HD : Hôte définitif Cycle dixène classique = cycle long = cycle HD - HI Chat et autres félidés Mammifères, oiseaux Cycle dixène = cycle court = cycle HD - HD Chat et autres félidés Aucun Cycle HI - HI (Chat) Mammifères, oiseaux Possible Non Possible Cf figure 1 Sporozoïte (ookyste) Contamination de l environnement Contamination transplacentaire ou lactation Carnivorisme, cannibalisme, nécrophagie Cf figure 2 Contamination transplacentaire ou lactation Sporozoïte Tachyzoïte Bradyzoïte Tachyzoïte (ookyste) HI : Hôte intermédiaire L Homme figure dans le cycle dixène classique HD - HI et dans le cycle indépendant du chat HI - HI. a. Cycle dixène classique Cycle HD -HI Comme le montre la Figure 1 ci-dessous, dans le cycle dixène classique, le chat se contamine en ingérant des kystes tissulaires à bradyzoïtes par prédation d animaux infectés (souris, oiseaux ) ou par ingestion de viande contaminée crue ou insuffisamment cuite. S ensuit un cycle entéro-épithélial au cours duquel le kyste est détruit par digestion, libérant ainsi les bradyzoïtes dans le tube digestif, qui se transforment alors en schyzontes (stade intermédiaire de la multiplication). Une succession de reproduction asexuée puis sexuée induit la formation d un ookyste immature libéré dans le milieu extérieur lors de l élimination des selles par le chat. Si les conditions d humidité, de température et d oxygénation sont favorables, il sporule et devient mature en 24 à 48 heures, contenant huit sporozoïtes. Il contamine le sol, l eau et les végétaux, par l intermédiaire desquels les hôtes intermédiaires, dont l Homme, s infestent. 24

33 Figure 1: Cycle dixène classique de Toxoplasma gondii b. Cycle indépendant du chat Cycle HI - HI L Homme peut également se contaminer au sein d un cycle hôte intermédiaire hôte intermédiaire, comme le montre la figure 2 ci-dessous. L absence d intervention du chat au sein de ce cycle est permise par un processus de multiplication asexuée du parasite chez l hôte intermédiaire. L infestation de l hôte intermédiaire s effectue par consommation de viande contaminée provenant d un autre hôte intermédiaire. Une fois infestée, la femelle (et donc la femme) peut alors contaminer son propre fœtus par voie transplacentaire. 25

34 Figure 2: Cycle hôte intermédiaire - hôte intermédiaire de Toxoplasma gondii HOTE INTERMEDIAIRE Ingestion de kyste tissulaire à bradyzoïtes par carnivorisme / cannibalisme / nécrophage d animaux infectés OU Passage transplacentaire c. Cycle court- Cycle HD - HD En revanche, l Homme n intervient pas dans le cycle hôte définitif hôte définitif, qui ne concerne que le chat. Ce dernier s infeste par ingestion d oocystes sporulés présents dans l eau, la terre ou sur les végétaux. Il y a alors formation de kystes, dont certains se rompent. S ensuit un cycle coccidien digestif avec reproduction sexuée et formation d oocystes non sporulés excrétés dans les fèces. 3. Épidémiologie chez l Homme a. Répartition géographique et incidence La toxoplasmose humaine est une parasitose cosmopolite. 25 à 30 % de la population mondiale serait infectée, prévalence bien plus élevée dans les pays sous-développés où le climat chaud et humide favorise la résistance des ookystes dans l environnement (Bougaeff - Simon, 2003; Robert-Gangneux et Dardé, 2012) et où les habitudes économiques, sociales et culturelles, notamment alimentaires, favorisent l ingestion du parasite. Dans les pays plus industrialisés, l augmentation du niveau socio-économique, l amélioration des conditions d hygiène, les modifications apportées au système d élevage, la consommation de viande congelée et l alimentation des chats avec de la nourriture industrielle conduisent à une diminution de la séroprévalence de la toxoplasmose. Ainsi, en France, la séroprévalence chez les femmes enceintes est passée d environ 80 % dans les années 1960 (Desmonts et al., 1965) à 60,3 % dans les années 1980 (Papoz et al., 1984), puis à 54,3 % en 1995 (Ancelle et al., 1996), pour arriver à 43,8 % en 2003 (Berger et al., 2007) et à 36,7 % en 2010 (Tourdjman et al., 2015). Nogareda et al. ont modélisé l évolution de l incidence de la toxoplasmose en France, et sont arrivés à une incidence supposée de 27 % pour En 2007, une étude menée par le système national de surveillance TOXOSURV en France a recensé uniquement 272 cas de toxoplasmose congénitale. Si ces données sont exhaustives, elles permettent d évaluer la prévalence de la toxoplasmose congénitale en France à 3,3 pour naissances (Villena et al., 2010). 26

35 b. Contamination Le plus souvent, l Homme se contamine par voie orale soit par ingestion de kystes tissulaires contenus dans de la viande contaminée (petits ruminants, porcs, bovins, chevaux ), soit par ingestion d oocystes. Ces derniers sont présents dans l environnement, l eau et les végétaux souillés par des fèces de chats excréteurs. L Homme peut donc s infester en consommant des fruits et légumes non lavés ou de l eau contaminée, ainsi que par l intermédiaire de mains mal lavées entrant directement en contact avec la bouche ou avec des aliments consommés crus après une activité de jardinage ou de récréation en extérieur, ou encore par contact avec un chat excréteur. Cependant, dans ce dernier cas, le chat excrète des ookystes non sporulés qui nécessitent en moyenne un à cinq jours pour maturer et devenir ainsi infestants pour l hôte. Le contact direct avec un chat ne constitue donc pas un risque majeur d infection pour l Homme, à condition que la litière soit nettoyée tous les jours, ce qui interdit la maturation du parasite. L infection par les tachyzoïtes est rare car ces derniers sont très fragiles et facilement destructibles par les enzymes digestives de l hôte lorsqu ils ne sont pas dans leurs cellules hôtes. Cette voie de transmission est donc minime. Cependant des cas de contamination par consommation de lait de chèvre non pasteurisé ont été rapportés aux Etats Unis (Jones et al., 2009). La transmission verticale peut se produire suite à l infection primaire de la mère au cours de la grossesse. 4. Symptômes En Europe, l infection à Toxoplasma gondii est asymptomatique dans plus de 80% des cas chez les personnes immunocompétentes. Chez la femme enceinte, dans près de la moitié des cas, la toxoplasmose clinique passe inaperçue (Boyer et al., 2005). Dans le cas contraire, la toxoplasmose clinique peut apparaître lors d une primo-infestation, bien qu un cas ait été décrit chez une femme enceinte immunocompétente antérieurement immunisée (Elbez-Rubinstein et al., 2009). Il est à noter que dans cet exemple, la réinfestation était liée à un génotype différent de celui responsable de la primo-infestation. La toxoplasmose clinique se présente sous la forme d un syndrome pseudo-grippal (Bougaeff - Simon, 2003). Elle peut induire un avortement spontané dans environ 2 % des cas (Villena et al., 2010), provoqué par la transmission du parasite de la mère au fœtus par passage transplacentaire. Comme l indique le Tableau 4, cette transmission est plus fréquente lors de stade avancé de la gestation puisque la perméabilité du placenta augmente au fur et à mesure de l avancement de la grossesse, jusqu au terme (Dunn et al., 1999 ; Team EC for DP and C (EDC)-HCU-E, 2010). Cependant, la sévérité des symptômes fœtaux est inversement proportionnelle à la fréquence de transmission materno-fœtale. En effet, une transmission placentaire précoce permet une multiplication rapide et importante du parasite, responsable de malformations cérébrales sévères, tandis qu une infection en fin de grossesse ne provoquera souvent aucun symptôme. 27

36 Tableau 4: Fréquence et gravité de la transmission transplacentaire de Toxoplasma gondii chez la femme enceinte selon le stade de la grossesse. 1 er trimestre de grossesse 2e trimestre de grossesse 3e trimestre de grossesse Fréquence de transmission transplacentaire (Villena et al., 2010) + (7 %) ++ (35 %) +++ (58 %) Gravité de l infection chez le fœtus (Villena et al., 2010) +++ lors d infection symptomatique (10 à 20 % des cas) ++ + Symptômes (Roberts et al., 2001; Bougaeff - Simon, 2003 ; Delair et al., 2011; Groux, 2011 ; Robert-Gangneux, 2014) -Malformations cérébrales sévères (hydrocéphalie, microcéphalie ) responsables de séquelles graves : retards mentaux, surdité, retards psychomoteurs -Lésions oculaires graves : choriorétinite, microphtalmie, cataracte, augmentation de pression intraoculaire, strabisme, névrite optique, nécrose Sévérité variable. -Hépato-splénomégalie -Calcifications cérébrales se traduisant par des manifestations cliniques variables : épilepsie, anémie, thrombocytopénie responsable de pétéchie ou de rash, de désordres hépatiques, une congestion pulmonaire, choriorétinite. -Retards de croissance. -Souvent aucun symptôme. -Dans 25 % des cas, apparition au cours de l enfance ou de l adolescence d une choriorétinite pigmentaire généralement maculaire 5. Prévention de la toxoplasmose chez la femme enceinte Les habitudes permettant d éviter l infection sont présentées dans le Tableau 5 cidessous. 28

37 Tableau 5: Principes de prévention du risque toxoplasmique chez la femme enceinte. Hygiène corporelle Alimentation Propriétaire de chat Femmes vétérinaires ou agricultrices -Lavage des mains avant le repas -Port de gants lors de jardinage ou de contact avec le sol extérieur -Lavage des fruits et légumes -Cuisson à cœur de la viande ou congélation pendant 10 jours minimum avant consommation -Eviter le contact avec les aliments crus -Nettoyage correct du plan de travail, des ustensiles de cuisine -Eviter la cuisson au four micro-ondes, souvent insuffisante à la destruction du parasite -Lavage des mains après contact avec le chat -Garder le chat à l intérieur de la maison -Alimentation du chat industrielle ou à base de produits cuits -Changement quotidien de la litière, si possible par une personne autre, ou avec port de gants dans le cas contraire -Lavage des mains après contact avec les chats -Eliminer les avortons et les enveloppes fœtales -Vaccination possible des ovins (prévention des avortements) -Eviter le contact du bétail et des aliments qui lui sont destinés avec les chats (très difficile en pratique) De plus, en France, une politique de dépistage de la toxoplasmose au cours de la grossesse est mise en œuvre à l échelle nationale. Ainsi, une sérologie est systématiquement réalisée avant la fin du premier trimestre de grossesse. Si elle se révèle négative, elle est réitérée tous les mois jusqu à l accouchement. Un dernier dosage est réalisé deux à trois semaines après l accouchement afin de s assurer de l absence d infection peri-partum, qui aurait pu passer inaperçue si la production d anticorps n avait pas encore commencé. Ce dépistage permet de prendre en charge rapidement les femmes atteintes de toxoplasmose, afin de gérer au mieux la fin de la grossesse et éviter une contamination du fœtus. BILAN : La toxoplasmose chez la femme enceinte Zoonose alimentaire et professionnelle Vétérinaires concernées : clientèle canine, rurale ou mixte Prévalence : 3,3 pour naissances Gravité : Réduite cliniquement pour la mère, élevée pour le fœtus (avortement, malformations cérébrales et oculaires) 29

38 2. CHORYOMÉNINGITE LYMPHOCYTAIRE 1. Étiologie La chorioméningite lymphocytaire est provoquée par un virus appartenant à la famille des Arenaviridae, nommé virus de la chorioméningite lymphocytaire ou LCMV. Il s agit d un virus à ARN simple brin. 2. Épidémiologie a. Répartition géographique et incidence La chorioméningite lymphocytaire est une zoonose cosmopolite. Sa prévalence chez les rongeurs n est actuellement pas connue. Chez l Homme la maladie est rare, les cas de chorioméningite lymphocytaire sont exceptionnels en France. En effet, seulement six sérums parmi les étudiés au cours d une récente enquête sérologique dans le Sud-Est de la France étaient positifs (Haddad, 2014). Il se pourrait cependant que cette maladie soit sous-diagnostiquée (Strausbaugh et al., 2001). b. Réservoirs et sources Les principales sources du virus sont la souris, le hamster doré et le rat (Acha et Szyfres, 2005). Cependant, la maladie peut également être transmise par d autres espèces de rongeurs telles que le cochon d inde ou l écureuil de Corée. Les animaux infectés excrètent le virus en grande quantité dans l urine et les fèces, mais également dans les sécrétions nasales, la salive, le lait et la semence (Barton et Friedman, 2008). c. Transmission Il existe deux types de contamination, comme le montre la Figure 3 ci-dessous. La transmission horizontale de la chorioméningite lymphocytaire peut s effectuer par morsure, par contact direct des muqueuses ou de la peau lésée avec des déjections ou de la salive de rongeurs infectés, par inhalation d aérosols contaminés, ou plus rarement par voie digestive lors de consommation d eau ou d aliments contaminés par des déjections de rongeurs (Strausbaugh et al., 2001). Il a également été montré expérimentalement que l Homme pouvait se contaminer par l intermédiaire d arthropodes tels que les tiques, les poux, les puces, les moustiques (Culicoïdes, Aedes), les punaises et les blattes. Cette voie de contamination serait cependant exceptionnelle in vivo (Acha et Szyfres, 2005). La transmission verticale est également possible, à condition que la mère s infecte au cours de la grossesse. Il s agit le plus souvent d une transmission transplacentaire in utero, mais l enfant peut également se contaminer au cours de l accouchement au contact du sang ou des sécrétions vaginales infectées de sa mère (Barton et Friedman, 2008). 30

39 Figure 3: Voies de contamination de la femme enceinte par le virus de la chorioméningite lymphocytaire. Rongeurs excréteurs Souris +++, hamster, rat Urine, fèces contaminées Morsure Contact direct avec plaie ou muqueuses Aérosols Voie digestive : consommation d eau et aliments contaminés Contamination de la femme enceinte Contamination transplacentaire ou peripartum 31

40 3. Symptômes a. Chez l animal La chorioméningite lymphocytaire est le plus souvent asymptomatique chez l animal. Des symptômes nerveux peuvent cependant apparaître chez la souris, entrainant une mort rapide de l animal. Le cobaye peut présenter en plus des symptômes respiratoires, génitaux et néonataux (Kudela, 2003). b. Chez l Homme La durée d incubation de la chorioméningite lymphocytaire varie de une à quatre semaines. La durée d infection est variable suivant la voie de contamination. Lors d une transmission horizontale, l infection est transitoire. En revanche, si l infection est acquise in utero ou peripartum, elle persistera à vie. La maladie est généralement asymptomatique. Elle peut cependant parfois se manifester de façon bénigne par un syndrome pseudo-grippal se traduisant par une hyperthermie intermittente, des céphalées, myalgies et arthrites. Dans de rares cas, elle peut évoluer en forme méningée caractérisée par de la fièvre et une méningite. Le plus souvent, le patient se rétablit sans séquelles en quelques semaines, mais quelques rares cas ont abouti à la mort du sujet (Strausbaugh et al., 2001; Barton et Friedman, 2008). En revanche, chez la femme enceinte, les symptômes peuvent être beaucoup plus graves. L infection peut entraîner un avortement ou de la mortinatalité. Si l enfant survit, il est généralement atteint de malformations graves : hydrocéphalie, microencéphalie, macroencéphalie, calcifications périventriculaires ou cérébrales, nécrose focale cérébrale, hypoplasie cérébelleuse. Les conséquences sont graves : paralysie, retards mentaux, épilepsie De plus, les atteintes oculaires de type choriorétinite généralisée ou maculaire, ou atrophie du nerf optique sont fréquemment mises en évidence (Barton et Friedman, 2008). 4. Prévention Compte tenu du caractère asymptomatique de la chorioméningite lymphocytaire chez les rongeurs et de la gravité de l affection chez la femme enceinte, il est préférable que cette dernière se tienne à l écart des rongeurs. En cas d impossibilité, les précautions à prendre figurent dans le Tableau 6 ci-dessous. 32

41 Tableau 6: Principes de prévention de la chorioméningite lymphocytaire chez la femme enceinte. Hygiène de la maison Propriétaire de rongeur Vétérinaire -Lutte contre les rongeurs sauvages : ne pas stocker de nourriture à l excès, dératisation -Adopter des rongeurs provenant d élevages réalisant un dépistage régulier de l infection -Eviter les contacts entre rongeurs de compagnie et rongeurs sauvages. -Nettoyage et désinfection réguliers des locaux, du matériel et des cages. -Humidification des litières avant de les éliminer afin d éviter la poussière. Aérer le local. -Lavage de mains après contact avec rongeurs ou litière. -Euthanasie des rongeurs infectés. -Lavage de mains après contact avec rongeurs ou litière. -Contention correcte des rongeurs afin de limiter les risques de morsure et griffure. -Ports de gants lors de manipulation des rongeurs, des cages et des litières. -Si suspicion de chorioméningite lymphocytaire chez un rongeur, port de masque et lunettes. -Euthanasie des rongeurs infectés -Stockage des cadavres de rongeurs au froid. BILAN : La chorioméningite lymphocytaire chez la femme enceinte Zoonose professionnelle et domestique Vétérinaires concernées : clientèle NAC Prévalence : exceptionnelle Gravité : Réduite pour la mère, élevée pour le fœtus (avortement, malformations cérébrales et oculaires) II. ZOONOSES PRINCIPALEMENT TRANSMISES PAR LES ANIMAUX DE RENTE 1. CAMPYLOBACTÉRIOSE 1. Étiologie Les Campylobacter sont des bactéries gram négatives. Plus de vingt espèces sont décrites, parmi lesquelles Campylobacter jejuni et Campylobacter coli sont les plus fréquemment rencontrées chez l Homme. Cependant, c est Campylobacter fetus qui est la plus souvent mise en cause chez la femme enceinte (Glenn Songer et Post, 2005). 33

42 2. Épidémiologie a. Géographie et prévalence C. jejuni, C. coli et C. fetus sont présentes dans le monde entier. La campylobactériose est actuellement la zoonose la plus fréquemment signalée dans l Union Européenne. Il s agirait de la principale cause bactérienne de gastro-entérite humaine. En revanche, seulement une dizaine de cas ont été rapportés chez la femme enceinte dans le monde. Il est cependant probable que l incidence de la maladie soit nettement sous-estimée (PAHO/WHO, 2010 ; Rabinowitz et Conti, 2010). b. Hôtes (Rabinowitz et Conti, 2010) C. jejuni et C. coli sont présentes chez de nombreuses espèces animales. Parmi cellesci, les volailles (poulet, dinde) sont les principales concernées puisque le portage peut atteindre 100 % des animaux dans certains élevages (PAHO/WHO, 2010). Le bétail est également touché, en particulier les ovins, caprins et bovins, ainsi que les porcs. Enfin, ces bactéries sont également présentes chez les carnivores domestiques puisque 40 % de la population serait porteuse, notamment les chiots et chatons de moins de six mois d âge (Wieland et al., 2005). C. fetus infecte principalement les bovins et ovins, parfois les reptiles. Un peu plus de 15 % des fèces de bovins examinées à l abattoir contiendraient cette bactérie (Chemaly et al., 2012). Ce chiffre serait plus élevé chez les veaux. Sa présence est en revanche très rare chez les volailles (Kempf et al., 2006). c. Transmission (Rabinowitz et Conti, 2010) Comme le montre la Figure 4, l Homme se contamine essentiellement par voie orale. La viande de volaille insuffisamment cuite est la principale source de contamination, notamment en ce qui concerne C. jejuni et C. coli, puisqu environ 80 % des carcasses seraient porteuses de la bactérie (Chemaly et al., 2012). Ces deux bactéries peuvent également être transmises par le lait cru et les produits laitiers non pasteurisés. De plus, leur capacité à survivre dans l eau leur permet d infecter l Homme par ce biais. Enfin, la transmission orofécale suite à un contact avec un animal excréteur, qu il s agisse d un chiot, d un chaton ou d un animal de ferme, peut également être à l origine d une infection. Concernant l infection à C. fetus, la source demeure souvent inconnue. Bien que les animaux constituent le réservoir de C. fetus, la transmission de l animal à l Homme reste mal connue. Il est présumé qu elle s effectue de la même manière que C. jejuni et C. coli. Cependant, certains patients rapportent ne pas être entrés en contact avec un animal ou un produit d origine animale. Il est également suspecté que l infection à C. fetus soit endogène, par portage de la bactérie dans la cavité buccale ou le tube digestif, puis se généralise suite à une lésion de la muqueuse ou une baisse de l immunité (PAHO/WHO, 2010). 34

43 Figure 4: Voies de contamination de la femme enceinte par Campylobacter jejuni, coli et fetus. 3. Symptômes a. Chez l animal C. jejuni est souvent peu pathogène pour l animal. Bien que le portage soit intestinal, les troubles digestifs sont rares. Elle peut malgré tout provoquer chez le bétail et le chien, surtout lorsque les animaux sont jeunes ou immunodéprimés, de discrets symptômes de diarrhée telles que des selles molles à liquides accompagnées de mucus ou de filaments de sang. Le chat ne présente le plus souvent pas de symptôme. C. fetus engendre des troubles de la reproduction comme des avortements et de la stérilité chez la vache, la brebis, la chèvre et la truie, ainsi que des mammites. 35

44 b. Chez l Homme La plupart des espèces de Campylobacter sont des germes opportunistes, excepté C. jejuni qui atteint des personnes en bonne santé. Cette dernière provoque préférentiellement des troubles digestifs pouvant aller de la gastroentérite à l entérocolite durant quelques jours à plusieurs semaines dans les cas les plus graves. Elle peut également provoquer des troubles extra-digestifs tels qu une méningite (surtout chez le nourrisson), une encéphalite aigüe, des arthrites, un syndrome de Guillain Barré ou encore un syndrome hémolytique, comme le montre le Tableau 7. C. fetus, quant à elle, n est que rarement impliquée dans des affections digestives. Elle engendre le plus souvent une atteinte fébrile pure, souvent associée à une septicémie d origine digestive. Elle peut éventuellement induire des myocardites ou des endocardites, voire des méningites (Dromigny, 2007). Concernant la femme enceinte, le syndrome abortif est préférentiellement dû à C. fetus, bien que quelques cas de fausses-couches à C. jejuni aient été rapportés. Les femmes enceintes et leur fœtus doivent toujours être considérés comme étant à risque lors de campylobactériose. En effet, même si le pronostic maternel est souvent bon, celui du fœtus est nettement plus réservé puisque la mort fœtale survient dans 50 % des cas. C. jejuni et C. coli pourraient également provoquer des avortements septiques, des naissances prématurées et des sepsis chez la mère (PAHO/WHO, 2010). Tableau 7: Symptômes liés à une infection à Campylobacter. Individu non enceinte Femme enceinte et fœtus C. jejuni et C. coli C. fetus Troubles digestifs : gastroentérite, entérocolite de gravité variable. Troubles extra-digestifs : méningite, encéphalite, arthrite, syndrome de Guillain Barré, syndrome hémolytique. Avortements septiques. Naissances prématurées. Sepsis chez la mère. Atteinte fébrile pure. Septicémie. Myocardite. Endocardite. Méningite. Mortalité fœtale dans 50 % des cas. 4. Prévention Les mesures de prévention visant à limiter le risque de campylobactériose pour la femme enceinte sont présentées dans le Tableau 8 ci-dessous. 36

45 Tableau 8: Principes de prévention de la campylobactériose chez la femme enceinte. Alimentation Animaux -Cuisson suffisante de la volaille -Éviter le contact entre la viande de volaille crue et les aliments destinés à être consommés sans cuisson -Nettoyage soigneux des ustensiles de cuisine et du plan de travail ayant servi à cuisiner de la viande -Éviction du lait cru et des produits laitiers non pasteurisés -Éviter de boire de l eau non chlorée -Éviter les contacts avec les animaux à risque (volaille, ruminants, porcs, chiots et chatons, reptiles) -Lavage soigneux des mains après contact avec les animaux à risque -Éviter de nettoyer le bac à litière ou l entrée en contact avec des selles de carnivores domestiques -Éviter de nourrir les carnivores domestiques avec de la viande crue BILAN : La campylobactériose chez la femme enceinte Zoonose professionnelle, alimentaire et domestique Vétérinaires concernées : Clientèle rurale, mixte, canine, NAC Prévalence : Rare Gravité : Importante pour le fœtus (avortement, mortinatalité, mortalité néonatale, naissance prématurée) et pour la mère (sepsis). 2. FIÈVRE Q 1. Étiologie La fièvre Q est l expression symptomatique de l infection par Coxiella burnetii. Il existe plusieurs souches de Coxiella burnetii différant les unes des autres par leur virulence et les espèces animales qu elles sont susceptibles d infecter. Ainsi, les souches I, II et III sont le plus souvent des souches engendrant une infection aigüe, isolées chez les animaux, les tiques et l humain, tandis que les souches IV et V sont plutôt caractéristiques de fièvre Q chronique et sont essentiellement identifiées dans les cas d endocardite humaine à fièvre Q. Enfin, la souche VI, qui n a été isolée que chez des rongeurs à Dugway (Utah), n est pas reconnue comme étant pathologique (Maurin et Raoult, 1999). La pathogénie de Coxiella burnetii est complexe. Elle peut être responsable d une infection persistante chez l Homme et l animal. Bien que cette infection soit le plus souvent asymptomatique, elle peut induire chez la femelle gestante un avortement ou une diminution du poids de naissance. Elle peut également être responsable d une infection chronique chez les individus immunodéprimés et les femmes enceintes (Maurin et Raoult, 1999). 37

46 Les observations de cas de fièvre Q au cours de la grossesse chez la femme suggèrent que la mort fœtale pourrait être causée par une infection fœtale directe puisque C. burnetii est régulièrement identifiée dans le placenta et les viscères du fœtus (Carcopino et al., 2007; Raoult et Stein, 1994), mais également par une infection des enveloppes fœtales, du placenta, du liquide amniotique ou du cordon ombilicale. Les complications obstétricales apparaissent plus fréquemment chez les individus infectés au cours du premier trimestre de grossesse (Carcopino et al., 2007). 2. Épidémiologie a. Répartition géographique et saisonnalité La fièvre Q est une maladie cosmopolite. En France, des cas sont régulièrement rapportés, majoritairement dans le Sud de la France. Cette observation pourrait être biaisée par la présence du Centre National de Référence pour les maladies à Rickettsies à Marseille (Maurin et Raoult, 1999). En France, les cas de fièvre Q sont plus fréquents au printemps et en été, ce qui serait relié à la saison des agnelages d extérieurs qui augmenterait la contamination de l environnement par C. burnetii. Cette hypothèse est cependant remise en cause par le fait que la forte saison d agnelage d octobre n est pas reliée à une augmentation de l incidence des cas de fièvre Q (Maurin et Raoult, 1999). b. Incidence et prévalence chez l Homme Les données épidémiologiques concernant la fièvre Q en France sont incomplètes. En effet, cette maladie n est pas soumise à déclaration obligatoire chez l Homme. Une surveillance renforcée est cependant réalisée par le Centre National de Référence des Rickettsies qui estime l incidence de la fièvre Q aigüe à 5 pour habitants dans le Sud de la France. Environ 5 % des français présenteraient une sérologie positive à Coxiella burnetii. La maladie est le plus souvent sporadique dans le contexte professionnel. De plus, des épidémies surviennent de temps à autre à partir d une source de contamination commune, comme par exemple à Briançon en 1996 avec 29 cas, à Chamonix en 2002 avec une centaine de cas ou encore à Florac en 2007 avec 18 cas (Carrieri et al., 2002; Rey et al., 2005; Goirand et al., 2009). Concernant les femmes enceintes, la séroprévalence varie de 0,15 % dans le Sud de la France (Rey et al., 2000) à 2,6 % à Chamonix par exemple (Tissot-Dupont et al., 2007). Cependant, la forme aigüe de la fièvre Q étant souvent asymptomatique ou engendrant des symptômes souvent non spécifiques, la sous-estimation du nombre de cas est probablement importante. c. Réservoirs et sources Coxiella burnetii est une bactérie présente chez de nombreux animaux sauvages et domestiques incluant les arthropodes, les oiseaux, les rongeurs, les carnivores domestiques et le bétail. 38

47 Les bovins, ovins et caprins sont considérés comme étant le premier réservoir de contamination humaine puisqu au moins 20 % des bovins seraient porteurs en France (Francoz et Couture, 2014). Ils excrètent la bactérie dans leurs urines, leurs fèces, le lait et les produits de mise-bas ou d avortement, ce qui induit la contamination de l Homme via les aérosols. En effet, plus de 10 9 bactéries par gramme de placenta sont relâchés au moment de la délivrance. Les chiens et chats peuvent également être réservoir de la bactérie (Maurin et Raoult, 1999). Ils s infectent par aérosols, par consommation de placenta ou de lait issus de ruminants infectés, ou par morsures de tiques. Les arthropodes tels que les tiques s infectent au cours de leurs repas. Elles excrètent un taux élevé de C. burnetii dans leurs fèces, au contact de la peau des animaux. Bien que ces arthropodes ne soient pas essentiels au cycle naturel de la bactérie chez les bovins, elles jouent un rôle majeur dans la contamination des vertébrés sauvages tels que les rongeurs, lagomorphes et oiseaux. La contamination de l Homme par morsure de tique est possible. d. Transmission à l Homme Comme le montre la Figure 5 ci-dessous, la contamination par C. burnetii s effectue principalement par voie aérienne directe via l inhalation d aérosols contaminés provenant de produits de mise-bas ou d avortement, de cadavres d animaux (autopsie), de carcasses d abattoir, voire de laine infectée. La bactérie peut également disséminer par le vent (Schimmer et al., 2009). Ainsi, une augmentation de la fréquence de jours venteux augmenterait l incidence de la fièvre Q dans la région alentours (Tissot-Dupont et al., 2004). La contamination par C. burnetii peut également s effectuer par voie orale lors de manœuvres obstétricales. La transmission par l alimentation est relativement controversée. Ainsi, la consommation d aliments contaminés pourrait entrainer une séroconversion sans pour autant engendrer de signes cliniques. Concernant l ingestion de lait cru, les données expérimentales obtenues suite à la consommation de lait infecté par des personnes volontaires n ont pas pu mettre clairement en évidence une transmission de la bactérie par cette voie. Si elle existe, elle serait plus fréquente avec le lait de chèvre. (Maurin et Raoult, 1999) Le risque d infection par contact avec les fèces est faible compte tenu de l excrétion intermittente de la bactérie (Groux, 2011). La transmission d Homme à Homme est très rare. Elle peut survenir lors de l accouchement d une femme infectée (Raoult et Stein, 1994), par autopsie, par contact avec du sang infecté, par inoculation intradermique ou encore par transfusion sanguine. La transmission sexuelle n a été démontrée qu expérimentalement chez la souris. La transmission transplacentaire est possible lors d infection au cours de la grossesse (Stein, 1998). 39

48 Figure 5: Voies de contamination de la femme enceinte par Coxiella burnetii. Animaux excréteurs Essentiellement les ruminants Possiblement les carnivores domestiques Produits de mise bas ou d avortement Autopsie d animaux infectés Carcasses d abattoir infectées Laine infectée Aérosols, contact main-bouche Contamination de la femme enceinte (Alimentation) Lait cru? Transplacentaire e. Facteurs de risque La fièvre Q est une maladie professionnelle. En effet, elle atteint en premier lieu les personnes travaillant au contact des animaux de ferme, notamment les bovins, ovins, et moins fréquemment les caprins. Ainsi, la séroprévalence est plus élevée chez les agriculteurs travaillant en présence de bovins et d ovins, et d autant plus s ils entrent en contact avec des produits de mise-bas ou d avortement. Les vétérinaires ruraux sont également à haut risque, tout comme le personnel d abattoir et le personnel travaillant au contact des produits laitiers. La fièvre Q touche également le personnel de laboratoire travaillant au contact d animaux infectés ou sur des cultures de C. burnetii. Cependant, l incidence de cas sporadiques est en augmentation chez les personnes vivant en zone urbaine et ayant un contact occasionnel avec des animaux de ferme ou de compagnie infectés, notamment lors de mise bas (Maurin et Raoult, 1999). 40

49 Certaines catégories de personnes sont prédisposées au passage d une fièvre Q aigüe à une fièvre Q chronique. Il s agit des femmes enceintes, des personnes présentant des antécédents de valvulopathie ou de maladies vasculaires, et des personnes immunodéprimées. 3. Fièvre Q et grossesse L implication de Coxiella burnetii dans la survenue de complications au cours de la grossesse est incertaine. En effet, les résultats de différentes études se contredisent. Entre juin 1997 et novembre 1998, un dépistage sérologique par immunofluorescence pour la fièvre Q a été réalisé par Langley et al. sur des cordons ombilicaux de bébés. Les traces d une infection ancienne à Coxiella burnetii furent découvertes chez 3,8 % des mères testées. L équipe a mis en évidence qu une exposition maternelle à cette bactérie est associée à un accouchement prématuré et à une mortalité néonatale présente ou passée sur des fœtus de plus de 500 grammes. Cependant, la bactérie n a pas pu être mise en évidence dans les tissus placentaires, que ce soit par PCR ou par culture. De plus, cette étude n a pas permis d évaluer l impact de la fièvre Q sur les stades précoces de la gestation (Langley et al., 2003). Une étude réalisée par Carcopino et al. semble confirmer ces résultats puisqu elle répertorie 30 grossesses avec complications obstétricales parmi 37 femmes souffrant de fièvre Q et n ayant pas reçu un traitement long au cotrimoxazole (Carcopino et al., 2007). Par comparaison, les complications obstétricales regroupant la naissance prématurée, la mortinatalité, la mortalité néonatale et la mortalité maternelle ne touchent qu environ 18 grossesses sur en France d après l Europeristat chargé de présenter les données périnatales des pays européens (Zeitlin et al., 2010). A l inverse, une étude menée aux Pays Bas sur 56 cas de grossesses concomitantes à une infection aigüe à Coxiella burnetii n a montré aucune association entre l infection et la survenue d un accouchement prématuré, d un faible poids de naissance ou d une mortalité périnatale (van der Hoek et al., 2011). Plus récemment (en 2013), Nielson et al. ont étudié au Danemark 856 femmes enceintes par l intermédiaire de la Danish National Birth Cohort. 169 d entre elles présentaient une sérologie IFA positive à la fièvre Q. La grande majorité détenait des IgG anti-phase II, et la moitié d entre elles présentaient en plus des IgG anti-phase I, caractéristiques d une forme chronique de la maladie. Pourtant, aucune association entre une sérologie IFA positive à la fièvre Q et un avortement spontané ou une naissance prématurée n a pu être mise en évidence (Nielsen et al., 2013). Il en était de même pour les dix femmes ayant séroconverti au cours de leur grossesse. L association entre fièvre Q et survenue de complications au cours de la grossesse est donc controversée. Nielson et son équipe ont cherché à expliquer ce désaccord scientifique en évoquant la possible existence de spécificités de souches variant selon les pays (Nielsen et al., 2013). Il conviendrait donc de mener des études à plus grande échelle afin d approfondir les connaissances portant sur cette maladie. 4. Symptômes 41

50 a. Chez l animal Lors d infection par Coxiella burnetii, la plupart des animaux ne présentent pas de symptômes au cours de la phase aiguë de la maladie. Les signes cliniques apparaissent ensuite lors de passage à la forme chronique, chez les femelles, induisant des avortements (chèvres et brebis), de la mortinatalité, des rétentions placentaires, des endométrites ou de l infertilité (bovins). Les nouveau-nés issus de mère infectée peuvent être chétifs (Maurin et Raoult, 1999). b. Chez l Homme Tout comme chez l animal, l infection à C. burnetii chez l Homme est le plus souvent asymptomatique (60 % des cas). Dans le cas contraire, elle se traduit souvent par des symptômes pseudo-grippaux bénins non spécifiques à résolution spontanée. Cette infection est donc souvent non diagnostiquée (Maurin et Raoult, 1999). Il existe cependant certaines formes symptomatiques plus sévères lors de forme aiguë de fièvre Q. Les deux présentations principales sont la pneumonie atypique et l hépatite. La bactérie peut ensuite disséminer par voie sanguine vers le cœur, la rate, la moelle osseuse et le tractus génital femelle, ce qui peut induire des complications telles que la méningo-encéphalite, la myocardite, la péricardite ou encore l endocardite. L infection à C. burnetii est le plus souvent contrôlée par le système immunitaire. Lorsque ce dernier manque d efficacité, la fièvre Q peut devenir chronique, ce qui arrive essentiellement dans les cas d immunodépression (HIV, cancer ) et chez les femmes enceintes. La maladie peut alors évoluer sur plusieurs mois voire plusieurs années. Les manifestations les plus fréquentes de la forme chronique sont l endocardite (60 à 70 % des fièvres Q chroniques), les infections vasculaires et ostéo-articulaires, les hépatites chroniques, les infections pulmonaires chroniques ou encore les syndromes de fatigue chronique. Lorsque l infection survient chez la femme enceinte, cette dernière présente en général moins de symptômes que le reste de la population. En effet, seules 9,1 % des femmes enceintes infectées présentent des symptômes, contre 75 % des femmes non enceintes (Tissot-Dupont et al., 2007). Cependant, parmi ces femmes, environ 80 % présentent des complications obstétricales en l absence de traitement (Carcopino et al., 2007) dont des avortements spontanés, des retards de croissance intra-utérine, de la mortinatalité et des naissances prématurées. Ces complications sont plus fréquentes lorsque l infection se produit au cours du premier trimestre de grossesse (Raoult et al., 2002; Carcopino et al., 2007). Bien que les symptômes soient rares chez la mère, le fait de contracter la fièvre Q au cours de la grossesse favoriserait le risque de voir la maladie évoluer en forme chronique (Fournier et al., 1998). Ainsi, dans une étude menée par Carcopino et al., sur 54 femmes infectées par Coxiella burnetii au cours de leur grossesse, 28 montrèrent un statut sérologique révélateur d une infection chronique par la suite (Carcopino et al., 2007). Le facteur majeur de cette évolution en forme chronique serait la durée d infection au cours de la grossesse (Raoult et al., 2002). C. burnetii peut persister longtemps dans le corps. Ainsi, lors de grossesses ultérieures, l immunodépression induite pourrait entrainer une recrudescence de l infection utéroplacentaire et engendrer de nouveaux avortements (Stein, 1998). 42

51 5. Prévention Etant donné l origine de l infection à fièvre Q, les femmes enceintes devraient éviter de visiter des élevages de ruminants en zone infectée durant leur grossesse. Le Centre Européen de Prévention et de Contrôle des maladies (ECDC) recommande de se tenir éloigné d une zone de 10 km de diamètre autours d une ferme infectée (Forland et al., 2010). À l intérieur de cette zone, la surveillance des grossesses devrait être renforcée, notamment pour améliorer les connaissances de cette maladie. Concernant les femmes à profession à risque (vétérinaires, éleveuses, personnel d abattoir ), il est conseillé d éviter le contact avec les animaux suspects au cours de la grossesse. Si cela n est pas possible, le port d un masque est fortement recommandé. BILAN : La fièvre Q chez la femme enceinte Zoonose professionnelle Vétérinaires concernées : clientèle rurale et mixte, abattoir Prévalence : 0,15 à 2,6 % des femmes enceintes Gravité : Controversée. Réduite pour la mère (syndrome pseudo-grippal) mais tendance à évoluer en forme chronique. Élevée pour le fœtus (avortement, retards de croissance intra-utérine, naissance prématurée, mortinatalité). 3. LISTÉRIOSE 1. Étiologie La listériose est une maladie infectieuse engendrée par la bactérie Listeria monocytogenes. Il s agit d un bacille Gram négatif. Treize sérotypes ont été isolés chez l Homme, parmi lesquels le 1/2 a, le 1/2 b et le 4 b sont les plus fréquents (Mateus et al., 2013). 2. Épidémiologie chez l Homme a. Incidence L incidence de la listériose en France métropolitaine est relativement faible puisqu elle s élevait à environ 5,7 cas par million d habitants en 2013 selon l Institut Pasteur (Institut pasteur, 2014). Ces chiffres ont ainsi été divisés par deux environ depuis une vingtaine d années, grâce à la réduction des formes materno-néonatales qui ne représentent plus que 15 % des cas de listériose humaine, soit un ratio de cinq cas pour naissances en 2012 au lieu de 60 cas pour naissances en 1984 (Goulet et Laurent, 2008). b. Sources La listériose est une zoonose alimentaire qui survient lors d ingestion d aliment contaminé par les Listeria. Les aliments les plus susceptibles d être contaminés par L. monocytogenes, permettent le développement d un grand nombre de ces bactéries, ne 43

52 requièrent pas de cuisson à la maison, nécessitent une réfrigération et ont une date limite de consommation éloignée de la date de production (Gram et Gram, 2005). C est notamment le cas du poisson cru ou fumé, du lait cru et des fromages à pâte molle. La contamination des aliments par Listeria monocytogenes peut survenir à différentes échelles, comme le montre la Figure 6 ci-dessous (Bougaeff - Simon, 2003). Les fèces d animaux excréteurs de Listeria tels que les herbivores, les porcs, les volailles et oiseaux sauvages, les carnivores domestiques ou encore l Homme peuvent contaminer l environnement (eaux, sols et cultures lors d épandage) et par conséquent les légumes et fruits cultivés au sol ainsi que les pâturages et fourrages consommés par les animaux de rente. 5 à 15 % des bovins seraient porteurs de Listeria d après le GDS de l Isère. De plus, les aliments peuvent être contaminés au sein même des élevages : carcasses d animaux contaminés suite à la consommation d ensilage dont les procédés de fabrication ou de stockage n ont pas été respectés, lait infecté lors de mammites ou de défaut d hygiène de traite. Toutefois, la contamination des aliments survient plus fréquemment au cours des procédés agro-alimentaires de transformation des viandes et produits laitiers, notamment via le matériel et le personnel. Au final, la prévalence de contamination des aliments par Listeria monocytogenes se situerait entre 0 et 15 % suivant les aliments. Enfin, la contamination de l aliment peut survenir lors du transport ou de l entreposage par le consommateur. Listeria monocytogenes est fortement présente dans l environnement domestique, puisque 20 % des foyers seraient contaminés. Les localisations préférentielles de la bactérie sont les endroits humides tels que les réfrigérateurs, les torchons, les éviers, les éponges, les siphons de douche et les brosses à dents. Bien que rare, la contamination de l Homme est également possible par contact direct avec l animal, en particulier avec les produits d avortements d animaux infectés (Kudela, 2003). 44

53 Figure 6: Voies de contamination de la femme enceinte par Listeria monocytogenes. Animaux excréteurs Herbivores, porcs, volailles et oiseaux sauvages, carnivores domestiques, Homme Contamination de l eau et des sols, épandage Pâtures et fourrages Procédés agroalimentaires Mammite, mauvaise hygiène de traite Légumes et fruits au sol contaminés Viande contaminée Lait contaminé Ingestion d aliments Contamination de la femme enceinte Mauvaise hygiène de la maison (réfrigérateur, torchons humides, brosse à dent ) Manipulation de produits d avortements à Listeria ou de selles d animaux infectés. 45

54 c. Transmission La voie de contamination la plus fréquente est digestive. Très souvent, elle se produit par ingestion d aliments contaminés, le risque étant très important lors de consommation de lait cru, mais également lors d ingestion de légumes crus. Le risque de contamination, bien que moindre, est également élevé lors de contact avec des fèces d animaux atteints ou lors de la manipulation des produits de mise bas et d avortement (Groux, 2011). Le rôle de la voie respiratoire est suspecté mais non démontré (Gray et Killinger, 1966), tout comme la voie cutanée lors de manipulation d animaux infectés (Bougaeff - Simon, 2003). La transmission au bébé peut s effectuer par voie hématogène transplacentaire, par absorption du liquide amniotique ou par passage dans les voies génitales lors de l accouchement (Goulet et Laurent, 2008). d. Catégories à risque Les personnes atteintes de listériose sont le plus souvent des sujets à risque. En effet, moins de 20 % des patients atteints de listériose ne présentent aucun facteur de prédisposition. Parmi les facteurs de prédisposition, la grossesse constitue un risque majeur. En effet, les femmes enceintes présentent un risque vingt fois plus grand que les autres adultes en bonne santé de contracter la maladie. Les personnes âgées et les individus immunodéprimés sont également prédisposés à cette maladie (Mateus et al., 2013). 3. Symptômes La durée d incubation de la listériose est très variable. Bien qu elle soit d environ huit jours en moyenne, elle peut varier de 24 heures à plusieurs semaines. Elle est dans tous les cas plus longue chez la femme enceinte puisqu elle dure en moyenne 27 jours (Goulet et al., 2013). a. Symptômes chez l adulte La listériose peut se présenter sous différentes formes cliniques. Bien que les individus à risque soient plus fréquemment atteints de septicémie, chez l adulte sain, la méningite est la forme la plus commune en raison du tropisme de Listeria monocytogenes pour le système nerveux central (Mateus et al., 2013). b. Symptômes chez la femme enceinte et le fœtus Chez la femme enceinte, la listériose passe le plus souvent inaperçue ou se traduit par un épisode fébrile se résolvant spontanément. Lors de syndrome pseudo-grippal, de la fièvre et des céphalées peuvent apparaître, ainsi qu une dorsalgie, des myalgies et des troubles digestifs tels que des vomissements ou une diarrhée (Lamont et al., 2011). Lorsque sa mère est atteinte, le fœtus peut lui-même s infecter, soit par voie hématogène transplacentaire, soit par ingestion de liquide amniotique infecté, ou encore par colonisation ascendante de la bactérie à partir du vagin maternel. (Lamont et al., 2011) La sensibilité à la listériose augmente avec le stade de gestation. En revanche, une infection précoce est de plus sombre pronostic pour le fœtus (Mateus et al., 2013). Elle peut 46

55 occasionner un avortement, une fausse couche, de la mortalité in utero, de la mortinatalité ou une naissance prématurée (Girard et al., 2014). Si le bébé nait vivant, il peut déclarer dans environ 60 % des cas une listériose néonatale (Girard et al., 2014), qui existe sous deux formes : précoce et tardive. La listériose néonatale précoce est acquise in utero par transmission transplacentaire ou par ingestion de liquide amniotique infecté. Elle concerne principalement les prématurés. Les symptômes apparaissent en moyenne 36 heures après la naissance. Le nouveau-né présente dans 80 % des cas par une septicémie, mais peut également souffrir de détresse respiratoire ou de pneumonie (44 % des cas), ou encore de méningite (24 %) (McLauchlin, 1990). Il présente occasionnellement un granulomatosis infantiseptica 1. Le taux de mortalité est d environ 8 % (Girard et al., 2014). La listériose néonatale tardive, nettement moins fréquente, concerne essentiellement les nouveau-nés à terme. Elle résulte d une infection du nouveau-né lors de la naissance, se traduisant par des symptômes tels qu une méningite, une méningoencéphalite, éventuellement accompagnée d une septicémie dans les deux à trois semaines suivant la naissance. Le taux de mortalité est plus faible que celui de la forme précoce puisqu il n est que de 10 %, mais des complications neurologiques sévères et chroniques telles qu un retard de développement mental ou une cécité demeurent souvent (Mateus et al., 2013). 4. Prévention La prévention de la listériose en France utilise deux stratégies. La première vise à réduire la contamination des aliments dans l industrie agroalimentaire. A l échelle de l élevage, les ensilages doivent être soigneusement préparés et stockés, les animaux atteints doivent être isolés et traités, voire réformés. Les avortons et placentas sont éliminés. La température du lait est soigneusement contrôlée à la ferme. A l échelle de l industrie alimentaire, les méthodes de lutte contre Listeria monocytogenes sont nombreuses et prises en compte dans le cahier des charges HACCP 2. La deuxième stratégie de lutte repose sur l information du consommateur via la diffusion de recommandations alimentaires incitant à éviter la nourriture à haut-risque et mettre en place des précautions permettant de diminuer la prolifération bactérienne. La diffusion de ces informations devrait tenir compte des différentes populations à risque (Goulet et al., 2012). En France, seule les femmes enceintes sont soumises à des recommandations officielles concernant leurs habitudes alimentaires. Il est ainsi prévu que le Ministère de la Santé délivre un carnet de maternité contenant des conseils alimentaires, notamment basés sur l éviction des aliments à haut risque (Goulet et al., 2012). Les précautions les plus couramment admises sont évoquées dans le Tableau 9 ci-dessous. Concernant les femmes enceintes travaillant au contact des animaux (éleveuses, vétérinaires ) des précautions supplémentaires sont à prendre en compte, telles que le port de gants et de blouse jetable lors des autopsies. 1 Forme miliaire disséminée de la listériose néonatale se traduisant par un syndrome toxi-infectieux avec ictère, hépato-splénomégalie, purpura, entérocolite, atteinte pulmonaire, nerveuse et méningée, aboutissant le plus souvent à la mort. 2 Hazard Analysis Critical Control Point = Analyse des dangers - points critiques pour leur maîtrise 47

56 En France, il existe depuis 1999 un réseau de surveillance de la listériose reposant sur la déclaration obligatoire à l agence régionale de santé de tous les cas confirmés de listériose humaine par les médecins (Goulet et al., 2006). Tableau 9: Principes de prévention de la listériose chez la femme enceinte Alimentation Conservation aliments Matériel Animaux des -Séparation des aliments crus et cuits (préparation, stockage) -Eviction des fromages au lait cru, poissons crus, coquillages, graines germées, charcuterie cuite, jambon vendu à la coupe, croutes de fromages -Lavage soigneux des légumes crus -Cuisson des aliments d origine animale -Nettoyage et désinfection du réfrigérateur tous les 15 jours -Surveillance de la température du réfrigérateur -Respect des dates limites de consommation -Emballages séparés pour chaque aliment -Respect de la chaîne du froid -Absence de re-congélation -Renouvellement régulier des torchons et éponges -Nettoyage régulier du plan de travail -Lavage des ustensiles au contact d aliments à risque -Eviter les contacts avec les animaux à risque BILAN : La listériose chez la femme enceinte Zoonose alimentaire et professionnelle Vétérinaires concernées : clientèle rurale ou mixte Prévalence : 5 cas pour naissances Gravité : Réduite pour la mère (syndrome pseudo-grippal), élevée pour le fœtus (avortement, mortinatalité, granulomatosis infantiseptica, septicémie, méningite, méningoencéphalite ) 4. CHLAMYDIOSE À C. abortus 1. Étiologie La chlamydiose (ou chlamydophilose) est une zoonose provoquée par des bactéries appartenant à la famille des Chlamydiacea. Tous les membres de cette famille présentent un pouvoir zoonotique, mais les plus fréquemment rencontrées sont Chlamydophila abortus et Chlamydophila psittaci. En revanche, seule C. abortus est impliquée dans les avortements chez la femme enceinte. 48

57 2. Pathogénie Chlamydophila abortus est une bactérie intracellulaire obligatoire gram négative. Son cycle de reproduction présente deux phases correspondant à deux morphologies différentes : une forme infectieuse extracellulaire appelée corps élémentaire, et une forme intracellulaire non infectieuse mais capable de se multiplier, dite corps réticulé (Acha et Szyfres, 2005 ; Rodolakis et Yousef Mohamad, 2010). Chlamydophila abortus, lorsqu elle infecte une femelle gestante, cible le trophoblaste, induisant ainsi une placentite, une thrombo-embolie et une nécrose des tissus placentaires. S ensuit une dissémination vers le fœtus, ce qui peut induire des lésions telles qu une leucomalacie ou l apparition de foyers de nécrose hépatique, splénique ou pulmonaire (Buxton et al., 2002). Cependant les modifications pathologiques chez ce dernier restent le plus souvent discrètes et ne suffisent pas à justifier l avortement. En revanche, l avortement peut résulter de la réaction inflammatoire induite par l infection. Celle-ci réduit les échanges transplacentaires fœto-maternels et entraine une thrombo-embolie et une artérite qui limitent le flot sanguin au sein du placenta (Sammin et al., 2009) À cela s ajoute le fait que C. abortus perturbe la fonction endocrinienne placentaire. En effet, la principale source de progestérone dans les stades tardifs de la gestation provient du chorion fœtal. Or c est dans les cellules épithéliales de ce tissu qu a lieu la multiplication des Chlamydia lors d infection fœtale au cours de la gestation. Les dommages qui y sont provoqués pourraient donc altérer la balance hormonale nécessaire au maintien de la grossesse (Kerr et al., 2005). Enfin, la placentite bouleverse également la balance immunologique existant entre le fœtus et le système immunitaire maternel, ce qui peut entraîner un rejet du fœtus par ce dernier. L avortement résulterait donc d une association entre la réduction de l efficacité des échanges fœto-maternels due à une réaction inflammatoire excessive dans la région placentaire, la perturbation de la fonction endocrinienne placentaire et le bouleversement du fragile équilibre immunitaire entre fœtus et organisme maternel (Buxton et al., 2002; Sammin et al., 2009). 3. Épidémiologie a. Répartition géographique Chlamydophila abortus est présente dans toutes les régions élevant des petits ruminants, sa répartition géographique est donc mondiale (Acha et Szyfres, 2005). 49

58 b. Incidence et prévalence Chez les petits ruminants, Chlamydophila abortus serait la première cause d avortement dans les pays où la brucellose est contrôlée. Elle serait ainsi à l origine de 30 % des avortements. Chez l Homme, les cas de chlamydophilose due à Chlamydophila abortus sont sporadiques et rares (Acha et Szyfres, 2005). c. Réservoir, sources et transmission C. abortus est présente chez les petits ruminants (ovins, caprins), les bovins, le porc, le cheval, les carnivores domestiques, les lapins et les rongeurs. Elle existerait également dans des populations d ongulés (Salinas et al., 2009). Cependant son potentiel zoonotique n a été prouvé que chez les petits ruminants. Les animaux s infectent par inhalation ou par voie orale suite à l ingestion d aliments ou d eau souillés par des avortons, produits d avortements ou de mise-bas, urines ou fèces d animaux atteints. Il existe également une transmission verticale de la mère à l agneau. Attention, contrairement à la brebis, la chèvre commence à excréter avant que l avortement ne se produise (Rodolakis, 2014). La transmission par voie vénérienne n est pas prouvée. La bactérie étant excrétée en grande quantité dans les fèces et placentas des ovins et caprins, l Homme se contamine par manipulation de ces matières au cours de la mise bas ou dans les abattoirs (Acha et Szyfres, 2005), par inhalation de poussières ou aérosols infectés, ou par voie orale lors de contact des mains avec la bouche (Figure 7). L excrétion vaginale de Chlamydia est possible jusqu à une à deux semaines après l avortement ou la mise bas (Longbottom et Coulter, 2003). Hors contexte de mise-bas, le risque de zoonose est faible. La contamination peut éventuellement s effectuer par contact avec le mucus vaginal au cours de l œstrus (Livingstone et al., 2009). Figure 7: Voies de contamination de la femme enceinte par Chlamydophila abortus. Animaux excréteurs Petits ruminants Produits de mise bas ou d avortements Fèces Aérosols, contact main-bouche Contamination de la femme enceinte 50

59 4. Symptômes a. Chez l animal Chlamydophila abortus est responsable du syndrome d avortement enzootique de la brebis (AEB). Ce syndrome, très connu chez le mouton, existe également chez les bovins, les porcs et les caprins. Une infection néonatale peut se produire chez des agnelles nées de mères infectées, provoquant des avortements lors de leur première gestation (Quinn, 2011). Par la suite, les femelles acquièrent une bonne immunité et n avortent donc que rarement une deuxième fois (Longbottom et Coulter, 2003). b. Chez l Homme Chez l Homme, l infection à C. abortus reste le plus souvent asymptomatique. Elle peut éventuellement induire un état pseudo-grippal modéré, des céphalées, une conjonctivite, des symptômes uro-génitaux ou dans quelques rares cas une pneumonie. En revanche, les conséquences chez la femme enceinte sont graves. L incubation dure une à deux semaines, mais peut parfois être plus longue. L infection peut se produire à tous les stades de la grossesse mais engendre des conséquences différentes comme le montre la Figure 8. Une infection au premier tiers de la grossesse se solde généralement par un avortement. Lorsque l infection survient plus tardivement, au cours du deuxième ou troisième trimestre de grossesse, la mère peut donner naissance à un enfant mort-né ou à un enfant prématuré décédant lors des premières heures de vie. Avant l avortement ou l accouchement, la mère peut souffrir de fièvre, nausée, céphalée, vomissements, malaise et douleurs abdominales basses. Des complications peuvent s ajouter, telles qu une insuffisance rénale aigüe, une insuffisance hépatique, une coagulation intravasculaire disséminée, une détresse respiratoire, voire la mort (Rodolakis et Mohamad, 2010). Figure 8: Symptômes provoqués par Chlamydophila abortus chez la femme enceinte en fonction du stade de grossesse auquel survient l'infection. 51

60 5. Prévention Il est conseillé aux femmes enceintes de se tenir à l écart des petits ruminants, en particulier lors de mise-bas ou d avortements, mais également en période d œstrus. Si cela est impossible, il convient de porter un équipement de protection tel qu un masque et des gants. BILAN : La chlamydiose à Chlamydophila abortus chez la femme enceinte Zoonose professionnelle Vétérinaires concernées : Clientèle rurale et mixte Prévalence : Rare Gravité : Importante pour le fœtus (avortement, mortinatalité, mortalité néonatale, naissance prématurée) et pour la mère (insuffisance rénale aiguë et hépatique, CIVD, détresse respiratoire, mort). 5. BRUCELLOSE 1. Étiologie La brucellose est une zoonose infectieuse provoquée par des bactéries gram négatives appartenant au genre Brucella. Il existe six espèces différentes de brucelles, dont certaines présentent différents biovars, de pathogénicité variable, comme le montre le Tableau 10 ci-dessous. Les plus pathogènes pour l Homme sont B. melitensis (la plus fréquemment isolée chez l Homme), B. abortus et les biovars 1 et 3 de B. suis. B. canis est également pathogène pour l Homme, mais dans une moindre mesure. Au contraire B. ovis ne présente aucun danger pour l Homme, tout comme B. neotomae qui n a été isolée que chez des rats du désert aux Etats-Unis (Utah) (Acha et Szyfres, 2005). Assez récemment, de nouvelles espèces de Brucella, B. pinnipediae et B. cetaceae, n appartenant à aucune famille connue ont été isolées chez des mammifères marins (Sohn et al., 2003). 52

61 Tableau 10: Biovars, espèces réservoirs et pathogénicité des différentes espèces de Brucella. (Acha et Szyfres, 2005 ; Mailles et Vaillant, 2007) Biovars Réservoirs Pathogénicité pour l Homme B. melitensis 1 à 3 Caprins, ovins, camélidés ++++ B. abortus 1 à 6 et Bovins, camélidés, yacks, +++ B. suis 9 buffles 1 à 5 Suidés (1-3) Lièvres (2) Caribous et rennes (4) Rongeurs sauvages (5) Biovars 1 et 3 : +++ Biovar 4 : ++ Biovar 2 : + Biovar 5 : inconnue B. canis / Canidés + B. ovis / Ovins Aucune B. neotomae / Rongeurs Inconnue B. pinnipediae, B. cetaceae 2. Épidémiologie / Baleines, dauphins, phoques, morses a. Géographie et incidence +++ ou inconnue suivant les espèces La brucellose est une maladie cosmopolite. Environ cas de brucellose humaine sont répertoriés chaque année d après l Organisation Mondiale de la Santé. Cependant, cette prévalence varie considérablement d un État à l autre suivant le développement économique de chaque pays. En effet, le nombre de cas humain est étroitement relié à la prévalence au sein des populations animales réservoirs. Ainsi, les pays ayant pu mettre en place une politique d assainissement des troupeaux ont vu le nombre de cas humains chuter. Les pays développés enregistrent donc une prévalence de brucellose humaine beaucoup plus faible que les pays en voie de développement (Mailles et Vaillant, 2007). La France, quant à elle, est officiellement indemne de brucellose bovine depuis 2005, et de brucellose des petits ruminants depuis 2014, grâce à la politique sanitaire d assainissement des troupeaux, malgré la mise en évidence de quelques rares foyers. Combinée à l augmentation de la fréquence de pasteurisation du lait, cette politique a permis une forte diminution de la prévalence de la brucellose chez l Homme depuis 40 ans. Ainsi, le nombre de cas de brucellose humaine en France est passé de plus de 800 cas à la fin des années 1970 à une quarantaine de cas dans les années 2000 (Mailles et Vaillant, 2007). Depuis, ce chiffre reste relativement stable, entre 10 et 40 cas par an, comme le montre la Figure 9 ci-dessous. La majorité de ces cas est liée à une contamination en pays enzootique au cours d un voyage à l étranger. De plus, entre les années 2001 et 2013, un seul cas d avortement brucellique a été rapporté. Il s agissait d une femme originaire d un pays dans lequel la brucellose est enzootique (Mailles et Vaillant, 2007). 53

62 Figure 9: Nombre de cas de brucellose humaine déclarés en France par année de déclaration (source: Institut de Veille Sanitaire) 45 Nombre de cas de brucellose humaine par année b. Sources Les sources et réservoirs de brucellose varient suivant les espèces de brucelles, comme le montre le Tableau 10 ci-dessus. Les principaux réservoirs sont les animaux d élevage, en particulier les ruminants. L Homme est toujours un hôte accidentel, la contamination interhumaine est donc extrêmement rare. c. Voies de transmission Les différentes voies de contamination de l Homme par les brucelles sont représentées par la Figure 10 ci-dessous. La contamination de l Homme par les brucelles s effectue le plus souvent par voie orale suite à l ingestion d aliments contaminés (De Massis et al., 2005). Il s agit généralement de produits à base de lait cru, d abats peu cuits ou crus (foie, rate), exceptionnellement de viande peu cuite. Il est également possible de s infecter en ingérant de l eau contaminée ou des légumes frais fertilisés par des fumiers contaminés. L Homme peut également s infecter par voie cutanée lorsqu il entre en contact direct avec des animaux, des carcasses ou des produits d avortement contaminés. Le fumier et l environnement souillés par des animaux brucelliques sont également contaminants (Mailles et Vaillant, 2007). Enfin, il est possible de s infecter par inhalation d aérosols contaminés lors de la manipulation d animaux, de fumier, de laine ou de produits d avortements (Mailles et Vaillant, 2007). Ainsi, les éleveurs, vétérinaires, équarisseurs, employés d abattoir et bouchers sont des professionnels à risque. 54

63 Figure 10: Voies de contamination de la femme enceinte par Brucella. Animaux excréteurs Ruminants Produits de mise bas ou d avortements Laine Carcasses Fumier Aérosols, voie cutanée Contamination de la femme enceinte Produits à base de lait cru Abats peu cuits Viande peu cuite Voie orale : alimentation Eau contaminée Légumes frais cultivés par épandage de fumier contaminé 3. Symptômes a. Chez l animal La brucellose est une maladie enzootique dans les troupeaux infectés. Elle se traduit par des avortements ainsi qu une chute de la production de lait et de laine, engendrant des pertes économiques conséquentes. b. Chez l Homme Chez l Homme, la durée d incubation de la brucellose varie de deux semaines à trois mois en moyenne, mais peut s élever dans certains cas à cinq mois. Lors d infection aiguë, le patient souffre d hyperthermie. La fièvre peut être ondulante et engendrer des suées nocturnes abondantes et malodorantes, ainsi que des douleurs. Elle est accompagnée d abattement, de céphalées, de myalgies, d arthralgies auxquels s ajoutent parfois une adénomégalie, une hépato-splénomégalie, des troubles digestifs et de l amaigrissement (Acha et Szyfres, 2005; Mailles et Vaillant, 2007). Dans de rares cas, la brucellose est asymptomatique. 55

64 Les complications sont fréquentes, notamment lorsque l infection systémique évolue en infection localisée. Elle atteint le plus souvent les articulations, provoquant des douleurs articulaires telles que la spondylodiscite. L appareil uro-génital est le deuxième site le plus fréquemment infecté, ce qui se traduit par une orchi-épididymite chez l homme ou une infection ovarienne chez la femme. Enfin, les complications peuvent également toucher le système nerveux central, l appareil cardio-respiratoire, le foie, les reins, la vésicule biliaire ou le parenchyme mammaire. Lorsque l épisode de brucellose aiguë se prolonge au-delà de plusieurs semaines, ou lorsque le patient subit des épisodes de rechute ou de réactivation de la bactérie, on parle de brucellose chronique. La réactivation a lieu le plus souvent au cours de la première année suivant l infection. Concernant la femme enceinte, les effets de la brucellose sur la grossesse sont controversés. En effet, d après Mailles et Vaillant (2007), il n y aurait pas de passage transplacentaire de la bactérie chez la femme. Ainsi, la brucellose ne serait pas une cause d avortement plus fréquente que toute autre maladie infectieuse survenant au cours de la grossesse (Mailles et Vaillant, 2007). Cette hypothèse est controversée par plusieurs études ayant isolé la bactérie dans des tissus placentaires et des fœtus humains (Karcaaltincaba et al., 2010). De plus, plusieurs études ont montré une élévation du taux d avortements et d accouchements prématurés lorsque la brucellose est contractée au cours de la grossesse. Le risque de mortalité fœtale n est donc pas pour autant négligeable (Baud et al., 2009). Ainsi, une étude menée en 2001 en Arabie Saoudite où la brucellose est enzootique a relevé 92 cas de brucellose aiguë chez des femmes enceintes entre 1983 et d entre elles n ont pas reçu de traitement. Elles ont toutes avorté: 40 au cours des deux premiers trimestres, deux au cours du troisième trimestre. Parmi les 41 femmes soignées par antibiothérapie, seules quatre ont avorté (Khan et al., 2001). Une autre étude menée par Elshamy et Ahmed en 2008, toujours en Arabie Saoudite, a étudié 55 femmes enceintes ayant une sérologie positive à la brucellose. 15 d entre elles ont avorté, sept ont présenté une mortalité fœtale intra-utérine. Ces chiffres étaient significativement différents de ceux obtenus dans le groupe des femmes enceintes à sérologie négative pour la brucellose (Elshamy et Ahmed, 2008). 4. Prévention Bien que la brucellose soit extrêmement rare en France, il convient pour les femmes enceintes d éviter la consommation de produits laitiers à base de lait cru, et de bien laver les légumes consommés frais. Elles doivent impérativement éviter de voyager en zone enzootique. Concernant les femmes à profession à risque, il est préférable de rester éloigné des animaux de ferme, en particulier dans le cadre d avortements. Si cela est impossible, le port de gants et d un masque est impératif. 56

65 BILAN : La brucellose chez la femme enceinte Zoonose professionnelle et alimentaire Vétérinaires concernées : Clientèle rurale et mixte principalement, canine dans une moindre mesure Prévalence : Exceptionnelle. Entre 10 et 40 cas par an en France. Un seul cas chez une femme enceinte au cours des dix dernières années. Gravité : Importante pour la mère (hyperthermie, arthralgies, complications diverses), plus encore pour le fœtus (avortement, mortalité intra-utérine). III. AUTRES ZOONOSES De manière générale, toute maladie infectieuse symptomatique, contractée au cours du premier trimestre de grossesse, est susceptible de provoquer un avortement chez la femme enceinte. Ainsi, la liste des monographies présentées précédemment est évidemment non exhaustive. Des zoonoses telles que la leptospirose, l ornithose-psittacose ou la borréliose sont également susceptibles d induire un avortement lorsqu elles sont contractées au cours de la grossesse (Kudela, 2003). Cependant, leur pouvoir pathogène n est pas spécifique de la grossesse, d où leur absence dans la liste ci-dessus. IV. SYNTHÈSE BIBLIOGRAPHIQUE Incontestablement, la grossesse est une période à risque vis-à-vis des zoonoses, aussi bien parce que les modifications immunologiques affaiblissent les défenses immunitaires nécessaires à la protection de l organisme contre les infections, que parce que les conséquences sur de développement fœtal et la santé de la mère sont graves. Ainsi, certaines maladies telles que celles citées précédemment, sont particulièrement préoccupantes. Cependant, toute maladie infectieuse contractée au cours du premier trimestre de la grossesse est susceptible de provoquer un avortement. On constate d ailleurs une évolution de l incidence des zoonoses et de leurs symptômes suivant le stade de grossesse auquel a lieu l infection. Ainsi, pour des zoonoses telles que la toxoplasmose et la listériose, la fréquence de transmission des zoonoses au fœtus augmente lorsque le terme de la grossesse se rapproche, car le placenta devient de plus en plus perméable au fur et à mesure de l avancée de la grossesse. Au contraire, le plus souvent, la gravité des symptômes diminue lorsque la grossesse avance. Ces deux phénomènes justifient la nécessité pour la femme enceinte de se protéger des infections zoonotiques dès le début de la grossesse, d où l intérêt de l enquête présentée par la suite, dont l objectif était de déterminer le niveau d information et de prise de conscience des femmes vétérinaires vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse. 57

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67 PARTIE II Zoonoses et grossesse chez les femmes vétérinaires - Enquête nationale 59

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69 I. INTRODUCTION La réalisation d une analyse du risque zoonotique au cours de la grossesse chez les femmes vétérinaires repose notamment sur l estimation de ce risque, comme le montre la Figure 11 ci-dessous. Or l estimation de ce risque combine l appréciation du risque et l appréciation des conséquences du danger. L appréciation du risque dépend à la fois de l émission de l agent pathogène et de l exposition du sujet à cet agent. Ces deux paramètres sont en partie décrits dans la littérature, comme l ont montré ci-dessus les monographies de chacune des zoonoses rapportées. Cependant, il est intéressant de pouvoir y ajouter des données concrètes, notamment en ce qui concerne l exposition, qui peut varier en fonction des habitudes de chacun. C est pourquoi il a été choisi de réaliser une enquête sous forme de questionnaire auprès de la population des femmes vétérinaires exerçant en France métropolitaine, dans l objectif d évaluer la perception que ces femmes ont du risque zoonotique et les mesures mises en place au cours de leur grossesse, afin d apprécier au mieux ce risque (tableau 11). En déterminant le nombre de femmes ayant contracté ces zoonoses et l impact que ces dernières ont eu sur leur grossesse, cette enquête avait également pour but de compléter l appréciation des conséquences du risque zoonotique et donc d améliorer l estimation de ce risque. Figure 11: Étapes de l'analyse de risque 61

70 II. OBJECTIFS L enquête présentée dans ce travail avait plusieurs buts, comme le montre le tableau 11 ci-dessous. Les objectifs principaux du questionnaire étaient l évaluation de la perception du risque zoonotique au cours de la grossesse des femmes vétérinaires, l évaluation des mesures de protection mise en place au cours de la grossesse par les femmes vétérinaires, l appréciation des conséquences zoonotiques sur la grossesse chez les femmes vétérinaires, et l amélioration de l estimation du risque zoonotique au cours de la grossesse. Tableau 11: Objectifs de l'enquête OBJECTIFS PRINCIPAUX -Évaluation de la perception du risque zoonotique au cours de la grossesse des femmes vétérinaires -Évaluation des mesures de protection mise en place au cours de la grossesse par les femmes vétérinaires OBJECTIFS SECONDAIRES -Information à propos du risque zoonotique au cours de la grossesse -Proposition de mesures de protection face à ce risque -Appréciation des conséquences zoonotiques sur la grossesse chez les femmes vétérinaires -Amélioration de l estimation du risque zoonotique au cours de la grossesse III. MATÉRIEL ET MÉTHODE 1. Matériel : réalisation du questionnaire 1. Choix du support Le questionnaire a été rédigé sous format Microsoft Word afin de permettre un retour par mail ou par courrier écrit (annexe 1). Il a également été mis en ligne à l aide de l option «Formulaire» proposée par l application Google drive afin de faciliter la récolte des réponses (annexe 2). Le formulaire en ligne Google drive a permis de s adapter au profil de chaque femme vétérinaire. En effet, suivant les réponses cochées aux questions portant sur l existence d une grossesse et sur l activité professionnelle, certaines parties du questionnaire s affichaient et d autres non. Les réponses au formulaire en ligne ont ensuite été directement insérées dans un fichier Excel facilitant le traitement des données. 2. Conception du questionnaire La conception du questionnaire constituait une étape cruciale de l enquête. Ce dernier devait en effet permettre d obtenir des réponses suffisamment claires et précises pour satisfaire aux objectifs de l enquête. 62

71 Pour pouvoir interpréter les résultats, il fallait pouvoir déterminer si la population répondante était représentative de la population étudiée (les femmes vétérinaires de France métropolitaine). Pour ce faire, il était nécessaire de pouvoir décrire l échantillon étudié, sur des caractéristiques telles que les données personnelles (âge), les caractéristiques relatives à l exercice professionnel (durée d exercice, type de clientèle, type de statut juridique ) et les informations concernant la maternité (vécu ou non de grossesse, parité ). Les données personnelles et une partie des caractéristiques professionnelles ont été demandées dans une première partie, afin que toutes les répondantes nous les fournissent. Les caractéristiques professionnelles telles que le type de clientèle d exercice ont été demandées dans différentes parties réservées aux femmes ayant été enceintes, comme décrit ci-dessous. Enfin les informations relatives à la maternité ont été abordées dans une deuxième partie, spécifique à la grossesse. Pour satisfaire à l objectif d évaluation de la perception des risque relatifs aux zoonoses au cours de la grossesse, il a été choisi de demander aux femmes si elles avaient conscience de ce type de risque, qu elles aient ou non été enceintes, par l intermédiaire de questions fermées permettant de séparer les femmes estimant nécessaires de prendre des précautions de celles pensant le contraire, et de questions ouvertes leur permettant de définir ces précautions sans restriction. Ces questions étaient accessibles dans la partie relative à la grossesse. Concernant l évaluation des mesures de protection vis-à-vis de ce risque, seules les femmes ayant été enceintes devaient être interrogées à ce propos. Ces questions devaient donc figurer dans une partie spécifique, accessible uniquement aux femmes ayant vécu au moins une grossesse. C est pourquoi la partie relative à la grossesse a été divisée en deux sous-paragraphes : le premier accessible à toutes les répondantes, qu elles aient ou non été enceintes, interrogeait sur les mesures qu elles estimaient nécessaires vis-à-vis du risque zoonotique, le second n interrogeait que les femmes ayant vécu une ou plusieurs grossesse, à propos des mesures réellement mises en place. Pour faciliter l analyse des résultats, les questions portant sur ces mesures ne devaient pas orienter les répondantes, mais devaient malgré tout éviter que celles-ci n oublient de citer certaines précautions. Ainsi, il a été choisi de permettre aux femmes d exprimer, spontanément dans un premier temps, les mesures qu elles estimaient avoir prises au cours de leur grossesse, sans restriction, grâce à des questions ouvertes. Dans un second temps, des questions semi-fermées, à choix multiples avec possibilité de réponse écrite, portant sur les mesures mises en place ont été ajoutées, afin de permettre aux femmes de compléter certaines mesures qu elles avaient pu oublier. Il a été choisi de classer ces questions en trois parties : une relative à l exercice en clientèle, divisée elle-même en quatre sous-parties dépendant du type d activité (canine, rurale, équine ou autres animaux), une relative à l exercice hors clientèle, et une relative à l alimentation. Lorsqu une femme répondait, ces parties s affichaient ou non en fonction du type d activité qu elle pratiquait. Par exemple, une vétérinaire exerçant en clientèle canine et rurale n avait pas accès aux questions relatives à la clientèle équine et autres animaux, et à l activité hors clientèle. Cela permettait ainsi d alléger le questionnaire et de raccourcir le temps nécessaire au remplissage, dans le but de maintenir l attention des femmes répondant à l enquête. 63

72 Les facteurs influençant la mise en place de ces précautions devaient également être étudiés, d où l élaboration de questions concernant l évolution des mesures au cours de la grossesse et d une grossesse sur l autre, ainsi que l influence de l équipe de travail sur la prise de précautions. Il a également été choisi d interroger les répondantes ayant employé des femmes salariées enceintes sur les mesures qu elles avaient mises en place pour les protéger vis-à-vis du risque zoonotique. Toutes les vétérinaires, qu elles aient ou non vécu une grossesse, devaient pouvoir répondre à cette question. Elle a donc été placée dans une catégorie à part portant sur le statut juridique d associé. L un des objectifs de l enquête étant l appréciation des conséquences du risque zoonotique au cours de la grossesse, il fallait demander aux femmes si certaines d entre elles avaient été sujettes à ces maladies alors qu elles étaient enceintes, et si cela avait eu un impact sur la santé de leur bébé. Ces questions ont été posées dans la partie relative à la grossesse, dans le second sous-paragraphe réservé aux femmes ayant vécu une grossesse. Il était reprécisé à cette étape que le questionnaire était anonyme afin d encourager les réponses. Enfin, l enquête a pour objectif d informer les femmes à propos du risque zoonotique. Il était donc important de pouvoir déterminer par quels moyens celles-ci se renseignent lorsqu elles sont enceintes. Cette question a été posée dans la partie relative à la grossesse, réservée aux femmes ayant déjà été enceintes. Pour terminer, il a été décidé d ajouter une zone de réponse ouverte pour que chaque répondante puisse ajouter ses propres commentaires. 3. Contenu du questionnaire Le questionnaire comprenait donc au final sept parties contenant au total 65 questions de différents types: ouvertes, semi-ouvertes, fermées à choix multiple, ou encore fermées à choix unique. Certaines étaient à réponse obligatoire grâce à l option «question obligatoire» de Google drive. La Figure 13 présente le contenu du questionnaire ainsi que les différentes questions auxquelles ont eu accès les répondantes suivant les réponses qu elles choisissaient à certaines questions clés. Lorsque la répondante cliquait sur le lien internet du formulaire Google drive correspondant au questionnaire en ligne, la page d accueil s affichait. Elle débutait par un texte explicatif décrivant la population à laquelle il s adressait (toute les femmes vétérinaires, qu elles aient ou non été enceintes), son objectif (évaluation de la perception des femmes vétérinaires concernant le risque de transmission des zoonoses au cours de la grossesse) et le contexte dans lequel il a été créé (thèse d exercice vétérinaire portant sur le thème des zoonoses transmissibles à la femme enceinte). Il était précisé que les réponses resteraient anonymes et que le temps de réponse était estimé à environ dix minutes. Des coordonnées mails et postales étaient jointes en cas de désir de contact. S ensuivaient quelques questions interrogeant les répondantes sur leur désir de recevoir les résultats de l enquête et leur acceptation d être recontactées si besoin. Dans l affirmative, il leur était demandé de renseigner leurs coordonnées. 64

73 La première partie du questionnaire portait sur l historique professionnel de la répondante (département d exercice, année de début d exercice, durée d exercice, arrêt éventuel d exercice à l heure actuelle, année de naissance). La deuxième partie traitait de la grossesse. Elle interrogeait sur la perception du risque zoonotique au cours de la grossesse et des éventuelles précautions pouvant être mises en place. Si la répondante n avait jamais été enceinte au cours de son exercice professionnel, elle était interrogée sur ce qu elle ferait en cas de grossesse, puis redirigée directement vers la sixième partie. Dans le cas contraire, elle était interrogée sur son statut juridique au cours de la grossesse, le nombre de grossesses vécues, les habitudes de travail qu elle avait pu prendre au cours de sa grossesse et le contexte dans lequel elles l avaient été. Elle était également questionnée sur ses sources d informations, la perception par son équipe de travail, l évolution de sa grossesse, et l éventuelle contraction de zoonoses au cours de celle-ci. La troisième partie du questionnaire portait sur l exercice vétérinaire en clientèle. Elle était constituée de quatre sous parties : exercice en clientèle canine, rurale, équine, ou au contact d autres animaux. Chaque partie commençait par une question demandant à la répondante si elle avait ou non travaillé dans ce type de clientèle au cours de sa grossesse. Si ce n était pas le cas, elle était directement redirigée à la sous-partie suivante. Dans chaque sous partie, il était demandé à la répondante quels animaux elle avait été amenée à soigner, quelles précautions elle avait été amenée à prendre et dans quelles circonstances. Des questions supplémentaires spécifiques étaient parfois présentes dans certaines parties, telles que le statut sérologique toxoplasmique pour les femmes travaillant en clientèle canine par exemple. La quatrième partie concernait les autres types d exercice vétérinaire. Il était demandé si la répondante avait exercé hors clientèle vétérinaire, et dans l affirmative, le type d activité, si la répondante était enceinte au cours de celle-ci et les précautions éventuellement prises. Les répondantes ont ainsi été interrogées sur des éléments du ressort de la vie privée afin de déterminer si l origine d une éventuelle zoonose contractée au cours de la grossesse était liée à une contamination privée ou professionnelle. La cinquième partie portait sur l alimentation et interrogeait sur les habitudes alimentaires prises au cours de la grossesse. La sixième partie ne concernait que les vétérinaires associées ayant employé des femmes salariées ayant vécu une grossesse alors qu elles étaient sous leur responsabilité. Elles étaient ainsi interrogées sur les mesures prises pour gérer le risque zoonotique encouru par leur salariée enceinte. Enfin la septième partie donnait la parole aux répondantes qui pouvaient exprimer leurs commentaires et impressions. 65

74 Figure 12: Structure du questionnaire envoyé dans le cadre de l'enquête 66

75 -Que feriez-vous si vous étiez enceinte*? NON PARTIE III : Exercice en clientèle 4- Exercice en clientèle canine 1.1Exercez-vous ou avez-vous exercé en clientèle canine (chiens, chats, NAC...)? * 1.2 Quels animaux êtes ou étiez-vous amenée à soigner? * 1.3 Quel était votre statut sérologique concernant la toxoplasmose au cours de votre première grossesse? * 1.4 Concernant les chats, avez-vous pris des précautions particulières lors de votre exercice professionnel au cours de votre grossesse? 1.5 Possédiez-vous personnellement un chat avant ou pendant votre grossesse? * OUI NON NON NON NON 3- Exercice en clientèle rurale 2.1 Exercez-vous ou avez-vous exercé en clientèle rurale (bovins, ovins, caprins, porcins, volailles, lagomorphes)? * 2.2 Quels animaux êtes ou étiez-vous amenée à soigner? * 2.3 Lors de votre grossesse, avez-vous continué d effectuer les tâches suivantes : * Si oui, avez-vous pris des précautions particulières? Dans quelles circonstances avez-vous pris ces précautions? 2- Exercice en clientèle équine 3.1 Exercez-vous ou avez-vous exercé en clientèle équine? * 3.2 Concernant les équidés, avez-vous pris des précautions particulières au cours de votre grossesse? 3.3 Si oui, quelles précautions avez-vous prises? Dans quelles circonstances avez-vous pris ces précautions? 1- Autres animaux 4.1 Etes-vous ou étiez-vous amenée à soigner des oiseaux, des reptiles, des rongeurs ou des lagomorphes au cours de votre exercice? * 4.2 Avez-vous été enceinte alors que vous soigniez ces animaux? * 4.3 Si oui, preniez-vous des précautions particulières au cours de votre grossesse? 4.4 Si oui, lesquelles? Dans quelles circonstances preniez-vous ces précautions? PARTIE IV : Autre type d exercice de la profession vétérinaire 1. Avez-vous exercé hors clientèle vétérinaire? * 2. Précisez quelle activité vétérinaire vous exerciez. * 3. Avez-vous été enceinte au cours de ce type d'exercice professionnel? * 4. Si oui, avez-vous pris des précautions particulières au cours de votre grossesse? 5. Si oui, précisez lesquelles et dans quelles circonstances : OUI OUI OUI OUI 67

76 PARTIE V : Alimentation 1. Avez-vous modifié vos habitudes alimentaires lors de la grossesse? * Si oui, précisez: 2. Parmi les habitudes alimentaires suivantes, cochez celles que vous suiviez lors de la grossesse : * NON PARTIE VI : Association 1. Etes-vous ou avez-vous été vétérinaire associée? * 2. Employez-vous ou avez-vous employé des femmes salariées (vétérinaires, ASV )? * 3. Si oui, ont-elles déjà été enceintes alors qu elles étaient sous votre responsabilité? 4. Si oui, quelles mesures de gestion du risque zoonotique avez-vous mises en place au cours de leur grossesse? OUI PARTIE VII : La parole est à vous Si vous avez des commentaires, la parole est à vous: REMERCIEMENTS LEGENDE : Question à réponse ouverte Question à réponse semi-ouverte Question fermée à choix multiple Question fermée à choix unique 68

77 4. Test du questionnaire Le questionnaire a été préalablement testé par quatre femmes vétérinaires qui ont pu donner leur avis, au mois de mars Seules deux femmes ont fait des remarques. Celles-ci portaient sur la facilité de remplissage du questionnaire et sur son contenu. L une d elle a précisé que le questionnaire en ligne était beaucoup plus facile d utilisation que le questionnaire sous format Word. Il a donc été décidé de ne communiquer que le formulaire en ligne. Une deuxième personne a rapporté avoir eu des difficultés à répondre à la question portant sur le statut juridique de l exercice professionnel au cours de sa grossesse compte tenu du fait qu elle ait changé de statut à chaque grossesse. Il était en effet impossible de cocher plusieurs réponses et de les différencier selon les grossesses. Cependant, compte tenu de l absence d outil pratique proposé par Google drive pour gérer ce genre de problématique, il aurait fallu proposer une réponse ouverte, longue à traiter par la suite, ou bien démultiplier les questions, ce qui aurait alourdi le questionnaire. Étant donné que l objectif de cette thèse n était pas la distinction des différents statuts juridiques au cours de la grossesse, il a été choisi de ne pas modifier cette question. Cependant, les quatre personnes étaient globalement satisfaites. Leurs réponses au questionnaire ont toutes été prises en compte. 2. Méthode 1. Diffusion et clôture du questionnaire Grâce à la collaboration bienveillante de Marc Veilly, Docteur Vétérinaire membre du Conseil Supérieur de l Ordre des Vétérinaires, le lien informatique du questionnaire en ligne a été diffusé par mail via la lettre mensuelle du Conseil de l Ordre. Il était accompagné d un texte explicatif dont le contenu était semblable au texte de présentation figurant sur la première page du formulaire en ligne. Compte tenu du moyen de diffusion, il a été transmis aussi bien à des hommes qu à des femmes, mais seules ces dernières ont été invitées à répondre. Ainsi, le questionnaire a été envoyé à plus de vétérinaires, hommes et femmes confondus, dans toute la France, via la lettre mensuelle de l Ordre du moins d août Les premières réponses ont été obtenues le 26 août 2014, puis le questionnaire en ligne a été clôturé le 1 er janvier 2015, suite à une période de deux mois sans nouvelles réponses. 2. Traitement statistique Afin de vérifier la présence ou l absence de différence statistiquement significative entre certaines variables-réponses, des tests statistiques ont été utilisés. Lorsque chacun des effectifs était supérieur ou égal à la valeur 5, le test du chi 2 a été utilisé. Au contraire, lorsqu au moins un des effectifs théoriques s est révélé inférieur à la valeur 5, il a été préféré le test de Fisher. Les tests ont été réalisés à l aide du logiciel Epi Info. Le seuil de significativité a été fixé à 5 %. 69

78 IV. RÉSULTATS 1. Qualité des réponses 385 réponses ont été obtenues. Deux répondantes ont envoyé deux fois le questionnaire (adresse en double), ce qui réduit à 383 le nombre de réponses. Parmi ces réponses, comme le précise le tableau 12, huit provenaient de départements et collectivités d outre-mer et trois de l étranger, dont l Italie et la Belgique. Un questionnaire venait d un pays non précisé. Ces onze questionnaires n ont pas été pris en compte puisque les contextes épidémiologiques sont possiblement très différents de celui de la France métropolitaine. Ainsi, 372 questionnaires ont finalement été exploités. Comme environ femmes exerçaient en tant que vétérinaires en France en 2013 d après les statistiques du Conseil Supérieur de l Ordre des Vétérinaires, le taux de réponse s élève à environ 5 %. La taille de l échantillon représenté par les femmes vétérinaires ayant répondu au questionnaire est donc réduite par rapport à la taille de la population cible constituée de l ensemble des femmes vétérinaires exerçant en France métropolitaine. Tableau 12 : Répartition géographique des domiciles professionnels des répondantes. France métropolitaine Départements d Outremer Autres d Outremer Étranger Localisation du domicile professionnel pays Répartition par régions administratives présentée dans la figure 11. Nombre de répondantes Guadeloupe 1 Martinique 1 Réunion 3 Non précisé 1 Nouvelle-Calédonie 1 Non précisé 1 Belgique 1 Italie 1 Non précisé TOTAL

79 2. Description de la population répondante 1. Répartition géographique Parmi les 372 réponses provenant de France métropolitaine, un numéro de département n était pas interprétable (n de département indiqué : 1600) et deux répondantes avaient indiqué deux départements correspondant à deux régions différentes (85 et 17, 14 et 76). Ces trois réponses n ont donc pas été prises en compte dans ce paragraphe. La répartition géographique des domiciles professionnels des répondantes était variée, comme le montre la Figure 13. Elle était similaire à la répartition géographique des femmes vétérinaires en France, représentée sur la Figure 14. Cependant, le calcul des ratios par région du nombre de répondantes divisé par le nombre total de femmes vétérinaires dans chacune des régions permet de constater sur la figure 15 que les répondantes sont surreprésentées de manière importante en Poitou-Charente (ratio : 9,36), et plus modérément en Pays de la Loire (ratio : 6,68). À l inverse, elles sont sous-représentées en Bourgogne (ratio : 2,49), en Ile-de-France (ratio : 2,92) et en Provence-Alpes-Côte-D azur (ratio : 2,83). 71

80 Figure 13: Localisation géographique du domicile professionnel des répondantes en France métropolitaine. Le nombre de répondantes par région est indiqué sous le nom de chaque région. Plus la couleur de la région est sombre, plus le nombre de répondantes est important. (Cette carte a été réalisée à l aide du logiciel Drawmeagraph). 72

81 Figure 14: Répartition géographique des femmes vétérinaires en France métropolitaine. Le nombre de répondantes par région est indiqué sous le nom de chaque région. Plus la couleur de la région est sombre, plus le nombre de répondantes est important. (Source : Conseil Supérieur de l Ordre des vétérinaires). (Cette carte a été réalisée à l aide du logiciel Drawmeagraph). 73

82 Âge Ratio nombre de répondantes/nombre total de femmes dans la région Figure 15 : Ratio du nombre de répondantes divisé par le nombre total de femmes vétérinaires en fonction de chaque région française ,94 4,65 5,22 2,49 5,21 5,26 5,88 4,41 2,92 6,68 6,09 5,28 4,8 4,86 5,28 4,81 4,74 9,36 2,83 5,95 2. Âge et expérience professionnelle de la population répondante L âge des répondantes a pu être calculé à partir de l année de naissance demandée dans le questionnaire. Les réponses sont présentées sur la Figure 16 ci-dessous. Les répondantes avaient en moyenne 37 ans. L âge médian était de 36 ans. La distribution de l âge des répondantes était assez proche de celle de la population nationale comme le montre la Figure 17 issue des statistiques démographiques publiées par le Conseil Supérieur de l Ordre des Vétérinaires en L âge moyen des femmes vétérinaires en France était alors de 38 ans. Figure 16: Description de l'âge des répondantes (exprimé en années) Âge des répondantes Âge moyen : 37 ans Nombre de personnes 74

83 Nombre de personnes Figure 17: Pyramide des âges des femmes vétérinaires inscrites au Conseil de l'ordre des vétérinaires en 2013 (Source: Conseil Supérieur de l'ordre des vétérinaires). Le questionnaire interrogeait également sur l année de début de l exercice professionnel. Neuf réponses étaient ininterprétables et de nombreuses autres étaient en désaccord avec la durée d exercice demandée à la question suivante. Cette incompatibilité peut être liée au fait que certaines femmes ont pu arrêter d exercer temporairement (grossesse, maladie, chômage ). Il a donc été décidé de conserver les réponses relatives à la durée d exercice et non pas au début d exercice. Ainsi, concernant le nombre d années d exercice, les résultats sont présentés sur la Figure 18 ci-dessous. Une réponse n a pas été prise en compte car inexploitable. La population répondante était plutôt récemment diplômée, puisque la moyenne de durée d exercice était de 10,8 ans, tandis que la médiane était de 9 ans. Figure 18: Évaluation de la durée d'exercice de la population répondante Moyenne : 10,8 ans Durée d'exercice (années) 75

84 3. Grossesse et population répondante Parmi la population répondante, 245 femmes, soit 66 %, ont mentionné être ou avoir été enceinte au cours de l exercice de leur profession en clientèle vétérinaire, comme le montre la Figure 19. Figure 19: Proportion de femmes étant ou ayant été enceintes au cours de l'exercice de leur profession en clientèle vétérinaire parmi la population répondante. 34% (127) Grossesse au cours de l'exercice professionnel 66% (245) Absence de grossesse au cours de l'exercice professionnel La suite de la description de la population répondante ne prend en compte que les 245 questionnaires des femmes étant ou ayant été enceintes au cours de leur exercice en clientèle vétérinaire. a. Grossesse et clientèle vétérinaire Il a été demandé aux femmes ayant vécu une ou plusieurs grossesses si elles exerçaient en clientèle canine, rurale, équine, au contact d autres animaux (oiseaux, rongeurs, lagomorphes, reptiles) ou hors clientèle. 99,6 % des répondantes travaillaient ou avaient travaillé en clientèle vétérinaire. 9,2 % avaient travaillé hors clientèle. Une seule répondante sur 245 n avait jamais travaillé en clientèle vétérinaire. Comme le montre la Figure 20, parmi les femmes ayant travaillé en clientèle, 94 % travaillaient au moins partiellement en clientèle canine, 36 % en clientèle rurale, 21 % en clientèle équine et 76 % au contact d autres animaux. Un certain nombre d entre elles (38 %) travaillaient en clientèle mixte, regroupant complètement ou partiellement ces quatre types de clientèles. 62 % des répondantes travaillaient au contraire dans un seul type de clientèle, comme le montre la Figure 21. En effet, 57 % des répondantes travaillaient exclusivement en clientèle canine mêlant éventuellement des nouveaux animaux de compagnie (NAC), 4 % travaillaient en clientèle rurale pure, 2 % en clientèle équine pure. Ces chiffres sont statistiquement proches des valeurs nationales puisque d après le Conseil Supérieur de l Ordre des Vétérinaires, femmes sur 5 654, soit 34 %, travaillaient en clientèle mixte en 2013 comme le montre la Figure 22 (Chi 2 : p= 0,55). 76

85 Figure 20: Nombre de femmes exerçant au moins partiellement dans chaque type de clientèle cité et proportion au sein de la population répondante (94%) 87 (36%) 52 (21%) 185 (76%) Clientèle canine Clientèle rurale Clientèle équine Autres animaux (oiseaux, rongeurs, lagomorphes, reptiles) 23 (9%) Autre type d'exercice Figure 21: Proportion de femmes travaillant exclusivement dans chaque type de clientèle cité au sein de la population répondante. Exercice exclusif en clientèle canine 38% (94) 1% (2) 4% (10) 57% (138) Exercice exclusif en clientèle rurale Exercice exclusif en clientèle équine Exercice mixte Figure 22: Tendance à l'exercice exclusif et à l'exercice mixte par les hommes et femmes vétérinaires en 2012 et 2013 (source: Conseil Supérieur de l'ordre Vétérinaire) 77

86 b. Grossesse et statut juridique professionnel Le statut juridique professionnel au cours de la grossesse était variable comme le montre la Figure 23. La majorité des femmes de la population répondante exerçaient en tant que salariées (63 %). Parmi les autres vétérinaires, 32 % exerçaient en tant qu associées, 3 % comme collaboratrices libérales et 2 % seulement exerçaient seules. Ces chiffres sont significativement différents de ceux fournis par le Conseil Supérieur de l Ordre des Vétérinaires en 2013 présentés par la Figure 24 (Fisher : p=0,01). Les salariées seraient plus nombreuses dans la population des répondantes que dans la population nationale des femmes vétérinaires, tout comme les femmes associées. Au contraire, les collaboratrices libérales et les femmes exerçant seules seraient sous-représentées dans la population des répondantes par rapport à la population nationale des femmes vétérinaires. Les résultats concernant la population répondante sont cependant à interpréter avec précaution puisque le questionnaire en ligne ne permettait de cocher qu un seul choix. Ainsi, il était impossible de mentionner un changement de statut juridique en fonction des grossesses, comme l ont précisé sept femmes à la question suivante. De plus, le statut «exercice libéral individuel» n était pas mentionné. Quatre femmes ont indiqué dans les questions ultérieures travailler seules. Leurs remarques ont donc été prises en compte dans ce paragraphe. Figure 23: Statuts juridiques au cours de la grossesse au sein de la population répondante. 32% (79) Associée Exercice libéral individuel 63% (154) 2% (4) 3% (8) Collaborateur libéral Salariée 78

87 Nombre de femmes Figure 24: Statuts juridiques au sein de la population des femmes vétérinaires en 2013 (source: Conseil Supérieur de l'ordre Vétérinaire). c. Parité et déroulement de la grossesse Le nombre de grossesses des répondantes, menées à terme ou non, était très variable. Il était globalement compris entre une et trois grossesses, comme l indique la Figure 25, la moyenne se situant à 2,1 grossesses par femme dans la population répondante. Figure 25: Parité de la population répondante (exprimée en nombre de réponses) Nombre de grossesses 79

88 Il était également demandé si les grossesses avaient été menées à terme ou non, si l accouchement était prématuré et si l enfant était en bonne santé à la naissance. Les réponses à ces questions étaient difficilement exploitables, car il n était pas possible pour les répondantes de dissocier leurs grossesses lorsqu elles en avaient vécu plusieurs. De plus, suite à un mauvais choix de vocabulaire, la question «Votre/vos grossesses ont-elles été menées à terme?» qui faisait référence à une éventuelle fausse couche ou avortement a souvent été confondue avec la question «Lors de votre grossesse, l accouchement était-il mené à terme ou prématuré?» qui évoquait la question de la durée de la grossesse. Ainsi, dix réponses n ont pas été prises en compte car les réponses à ces deux questions étaient incohérentes. Parmi celles prises en compte, on peut cependant supposer que des erreurs persistent. Les résultats sont présentés par la Figure 26 ci-dessous. 89 % des grossesses sont arrivées à leur terme. 7 % des grossesses ont abouti à une fausse couche ou un avortement. Enfin, 4 % des grossesses étaient encore en cours lors de la réponse au questionnaire. Figure 26: Évolution des grossesses au sein de la population répondante 22 4% 32 Grossesses non menées à terme (avortement, 7% fausse couche) Grossesses menées à terme % Grossesses en cours 4. Bilan Au vu de la comparaison des données obtenues via le questionnaire et des statistiques existant à propos des femmes vétérinaires, l échantillon composé des femmes vétérinaires répondantes était globalement assez représentatif de la population générale des femmes vétérinaires françaises. Le biais d échantillonnage est donc relativement réduit, ce qui permet d améliorer l exactitude de l estimation des paramètres étudiés. 80

89 3. Perception du risque zoonotique au cours de la grossesse 1. Connaissance du risque zoonotique au cours de la grossesse Sur les 372 femmes interrogées, 365 soit 98 %, estimaient être informées de l existence d un risque zoonotique au cours de la grossesse. Les réponses négatives ont posé question car certaines des répondantes avaient tout de même répondu estimer nécessaire de prendre des précautions contre ce risque au cours de la grossesse à la question suivante. Il est donc difficile de distinguer les réponses des femmes n ayant pas été au courant de l existence de ce risque de celles des femmes qui ont jugé ne pas être suffisamment informées. 2. Estimation de la nécessité de prendre des précautions contre le risque zoonotique au cours de la grossesse On observe que 345 femmes, soit 93 % des répondantes, estimaient nécessaire de prendre des précautions contre le risque zoonotique au cours de la grossesse (Figure 27). Figure 27: Proportion de femmes vétérinaires estimant utile de prendre des précautions contre le risque zoonotique au cours de la grossesse. 27 7% Oui Non % 81

90 Cette estimation pouvait éventuellement varier ou non suivant certaines particularités de ces femmes vétérinaires, comme le montre le tableau 13 présenté au paragraphe suivant. Ainsi, l estimation de l utilité de la prise de précautions contre le risque zoonotique au cours de la grossesse n était pas significativement différente dans la population des femmes nullipares et dans la population des femmes ayant vécu une grossesse (Chi² : p = 0,35). Il n existait pas non plus de différence significative dans l estimation de l utilité de la prise de précautions entre les différents groupes de vétérinaires suivant qu elles aient travaillé moins de 10 ans, entre 11 et 20 ans, entre 21 et 30 ans ou plus de 30 ans (Fisher : p = 0,10). De même, il n existait pas de différence significative dans l estimation de l utilité de la prise de précautions suivant que la vétérinaire était associée, salariée, collaboratrice libérale ou travaillait seule (Fisher : p = 0,58). Cet aspect est développé dans le paragraphe III «Influence du statut juridique sur la mise en place de mesures de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse». Enfin, concernant le type d exercice professionnel, il n existait pas de différence significative dans l estimation de l utilité de la prise de précautions entre les vétérinaires qui travaillaient en clientèle canine ou non (Fisher : p = 0,62), les vétérinaires qui travaillaient en clientèle équine ou non (Fisher : p = 0,26), les vétérinaires qui travaillaient au contact d oiseaux, reptiles, rongeurs ou lagomorphes (lapin de compagnie) ou non (Fisher : p = 0,79) et les vétérinaires qui ont travaillé hors clientèle ou non (Fisher : p = 0,23). En revanche, il existait une différence significative entre les femmes vétérinaires ayant travaillé en clientèle rurale (bovins, ovins, caprins, porcins, volailles, lagomorphes tels que lapins industriels) et celles qui ne l ont pas fait (Fisher : p = 0,01). Le fait de travailler dans ce type de clientèle est plus fréquemment associé au fait d estimer utile de prendre des précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse. 82

91 3. Précautions estimées comme devant être prises au cours de l exercice professionnel pour prévenir le risque zoonotique pendant la grossesse Les 345 femmes ayant estimé qu il était nécessaire de prendre des précautions contre le risque zoonotique au cours de la grossesse devaient préciser quelle en était la teneur, qu elles aient ou non été enceintes par le passé. 18 femmes n ont pas répondu à la question. Les réponses des autres ont été classées dans différentes catégories, comme le montre le Tableau 13 ci-dessous. Les précautions les plus régulièrement citées concernaient la tenue et l équipement de travail puisque 60 % des répondantes les ont évoqués. Parmi celles-ci 96 % évoquaient le port de gants, voire de doubles gants. Le port de masque était également cité par 16 % des répondantes. Les mesures générales d hygiènes étaient évoquées par 54 % des femmes, dont 79 % ont précisé qu il s agissait en particulier de l hygiène des mains. De plus, 44 % des femmes ont cité des précautions concernant la clientèle canine, en particulier vis-à-vis des chats. En effet, la toxoplasmose était citée spontanément par 47 % de ces femmes, ce qui explique pourquoi les mesures d hygiène à mettre en place lors de contact avec les selles et la litière de chat étaient si souvent mentionnées. 20 % de ces femmes mentionnaient également la mise en place de précautions pour limiter le risque de morsures ou griffures et leurs conséquences (contention appropriée, désinfection immédiate lors de blessure ). La leptospirose et la teigne étaient également régulièrement évoquées comme risques nécessitant la mise en place de mesures de précaution. D autre part, 28 % de l ensemble des répondantes citaient des précautions à prendre lors d exercice en clientèle rurale, en particulier autours de l activité obstétrique et des prélèvements d avortements. Il pouvait s agir du port d un équipement approprié (28 % des femmes ayant cité des mesures relatives à l exercice en clientèle rurale) ou bien de délégation de ces activités à un collègue (22 %). Là encore certaines zoonoses étaient citées spontanément mais en moindre nombre : la fièvre Q (19 %), la brucellose (10 %), et de façon plus anecdotique la listériose et la néosporose. Seules quatre femmes ont cité des précautions relatives à l exercice de la clientèle NAC. Ces dernières concernaient exclusivement les reptiles. Deux femmes ont évoqué le port de gants, une l hygiène des mains et une la prudence lors de manipulation de reptiles afin d éviter de contracter la salmonellose. L alimentation n était citée que par 10 % des femmes. Les mesures évoquées le plus fréquemment concernaient la cuisson des viandes (74 % des femmes évoquant des mesures alimentaires), le lavage des fruits et légumes (65 %) et l éviction des produits laitiers à base de lait cru (32 %). Enfin, bien qu elles n aient aucun lien avec le risque zoonotique, les précautions concernant la radiographie et l utilisation de produits chimiques tels que les hormones ou les molécules anesthésiantes ont été citées spontanément par 6 % des femmes interrogées. 83

92 Tableau 13: Mesures de précautions estimées nécessaires par les femmes vétérinaires afin de prévenir le risque zoonotique au cours de la grossesse. Nombre de réponses Pourcentage de femmes ayant mis en place ces mesures (relatif au nombre total de réponses) Pourcentage de femmes ayant mis en place ces mesures (relatif au nombre de réponses de la sous-catégorie précédente) Mesures d hygiène générale % Dont mesures d hygiène des mains % Tenue et équipement de travail % Dont tenue vestimentaire 13 7% adaptée Dont port de gants % En particulier lors de contact avec les selles ou les urines 43 22% Clientèle canine % Zoonoses citées spontanément 71 49% Dont 68 47% Mise en place de précautions lors de contact avec des chats toxoplasmose Dont teigne 9 6% Dont leptospirose 12 8% En particulier lors de contact avec les selles ou la litière 87 60% 65 45% Mise en place de précautions lors de contact avec des chiens 2 1% Mise en place de précautions pour limiter le risque de morsure ou griffure 29 20% Clientèle rurale 90 28% Mise en place de précautions lors d obstétrique ou 69 77% d avortement En particulier mise 25 28% 84

93 en place d un équipement adapté Zoonoses citées spontanément 24 27% Dont fièvre Q 17 19% Dont brucellose 9 10% Dont listériose 4 4% Dont néosporose 1 1% Clientèle NAC 4 1% Mise en place de mesures lors de contact avec des reptiles 4 100% Alimentation 34 10% Précautions lors de consommation de 25 74% viande Précautions lors de consommation de 3 9% charcuterie Précautions lors de consommation de 22 65% fruits et légumes Précautions lors de consommation de 11 32% produits au lait cru Précautions lors de consommation de 4 12% fruits de mer Autres (jardinage, hygiène du 7 21% réfrigérateur ) Autres types de mesures 18 6% Radiographie 15 83% Produits chimiques (anesthésie, 16 89% hormone) Efforts physiques 2 11% Trajets 1 6% 4. Grossesse et risque zoonotique au cours de l exercice professionnel Le chapitre précédent traitait des précautions que les femmes estimaient nécessaires de prendre au cours de la grossesse pour tenir compte du risque zoonotique, or ces mesures peuvent varier de celles réellement mises en place. C est pourquoi il a été demandé aux femmes étant ou ayant été enceintes d indiquer quelles précautions avaient réellement été prises au cours de leur grossesse. 85

94 1. Modification des habitudes de travail au cours de la grossesse pour tenir compte du risque zoonotique Parmi les femmes ayant été enceintes au cours de leur exercice vétérinaire, 55 % ont déclaré avoir modifié leurs habitudes de travail pour tenir compte du risque zoonotique (Figure 28). Figure 28: Proportion de femmes vétérinaires ayant modifié leurs habitudes de travail au cours de la grossesse pour tenir compte du risque zoonotique % % Femmes ayant modifié leurs habitudes Femmes n'ayant pas modifié leurs habitudes Parmi les femmes ayant changé leurs habitudes, trois disaient pourtant dans la question II.2. que cela ne leur semblait pas nécessaire. Parmi les femmes qui estimaient nécessaire de changer leurs habitudes, 59 % l avaient effectivement fait. De manière logique, il existait une différence significative entre les femmes vétérinaires ayant eu l impression de modifier leurs habitudes et celles qui n en ont pas eu l impression, au sein de la population des femmes vétérinaires estimant utile de prendre des précautions au cours de l exercice professionnel pendant la grossesse pour prévenir le risque zoonotique (Fisher : p = 0,0002). En revanche, il n existait pas de différence significative dans la prise de précautions au cours de la grossesse entre les différents groupes de vétérinaires suivant qu elles aient travaillé moins de 10 ans, entre 11 et 20 ans, entre 21 et 30 ans ou plus de 30 ans (Fisher : p = 1,68), suivant leur statut juridique qu il soit associé, salarié, collaborateur libéral ou exercice libéral seul (Fisher : p = 0,20). De plus, concernant le type d exercice professionnel, il n existait pas non plus de différence significative dans la modification des habitudes de travail au cours de la grossesse entre les vétérinaires qui travaillaient en clientèle canine ou non (Chi² : p = 0,47), les vétérinaires qui travaillaient en clientèle rurale ou non (Chi² : p = 0,95), celles qui travaillaient en clientèle équine ou non (Chi² : p = 0,09), celles qui travaillaient au contact d oiseaux, reptiles, rongeurs ou lagomorphes ou non (Chi² : p = 0,24) et les vétérinaires qui ont travaillé hors clientèle ou non (Chi²: p = 0,31). Il n existait pas de différence significative dans la prise de précautions au cours de la grossesse suivant le nombre de grossesses vécues par les femmes (Fisher : p = 0,34) ou suivant si la femme a vécu ou non une fausse couche (Chi² : p = 0,64). 86

95 Il n existait pas de différence significative dans la prise de précautions au cours de la grossesse suivant que l équipe de travail estimait qu il n était pas nécessaire de prendre de précautions, qu il était nécessaire d en prendre mais n en laissait pas l occasion, ou estimait qu il était nécessaire d en prendre et en laissait l occasion (Fisher : p = 1,2). Il n existait pas non plus de différences significatives suivant que la vétérinaire estimait que la discussion avec l équipe de travail avait eu ou non des répercussions sur les habitudes de travail (Chi² p = 3,2). En revanche, il existait une différence significative dans la prise de précautions au cours de la grossesse suivant que la sérologie toxoplasmique était négative ou positive (Chi² : p = 0,02). Ainsi, parmi les femmes présentant une sérologie toxoplasmique négative, 78, soit 61 %, ont changé leurs habitudes, contre seulement 46 femmes, soit 46%, parmi celles présentant une sérologie toxoplasmique positive (Figure 29). Le fait de présenter une sérologie toxoplasmique négative est donc associé à une modification des habitudes de travail au cours de la grossesse pour prendre en compte le risque zoonotique. Figure 29: Proportion de femmes vétérinaires à sérologie toxoplasmique positive ou négative parmi les femmes changeant ou non leurs habitudes de travail au cours de la grossesse pour prendre en compte le risque zoonotique Ne change pas les habitudes Change les habitudes 0 Sérologie négative Sérologie positive a. Précautions prises au cours de la grossesse Les 135 femmes ayant affirmé qu elles avaient pris des précautions au cours de leur grossesse pour tenir compte du risque zoonotique ont été interrogées sur les mesures qu elles avaient mises en place. Deux n ont pas répondu. Les mesures citées figurent dans le Tableau 14 ci-dessous. Les mesures les plus fréquemment mises en place concernaient l équipement et la tenue de travail, cités par 50 % des femmes. Ainsi, 96 % des femmes les ayant mises en place portaient des gants plus fréquemment, voire systématiquement au cours de leur grossesse. 15 % ont précisé qu elles les utilisaient en particulier lors de contact avec les selles ou les urines. Le port de masque était moins fréquemment cité mais avait quand même été appliqué par cinq femmes. Les mesures d hygiène générale étaient également souvent appliquées, puisque citées par 44 % des répondantes. Il s agissait la plus part du temps de l hygiène des mains. 87

96 En clientèle canine, 34 % des répondantes appliquaient des mesures de précaution. 73 % de celles-ci étaient plus prudentes avec les chats au cours de leur grossesse, en particulier au contact des matières fécales. Le port de gants et l hygiène des mains au contact des litières étaient régulièrement évoqués, voire la délégation du nettoyage aux assistantes ou au conjoint. Il est à noter que parmi les 33 femmes ayant mentionné la prise de précautions au contact des chats ou de leurs selles, seules trois présentaient une sérologie toxoplasmique positive. De plus, 24 % des femmes appliquant des mesures de précautions en clientèle canine s assuraient d une meilleure contention des carnivores domestiques afin de limiter le risque de morsure ou griffure. Certaines zoonoses étaient citées spontanément comme la toxoplasmose, la leptospirose et la teigne. 20 % des répondantes ont cité des mesures appliquées en clientèle rurale. 73 % de celles-ci affirmaient avoir sélectionné leurs visites afin de déléguer à leurs collègues les visites pour avortement et l obstétrique. Une répondante a précisé appliquer également cette mesure en clientèle équine. Certaines zoonoses étaient citées spontanément, comme la fièvre Q, la salmonellose et la brucellose. La clientèle NAC (nouveaux animaux de compagnie) n a été citée que deux fois, sans grande précision. La première répondante a affirmé prendre plus de précautions avec les reptiles, la deuxième avec les rongeurs. L alimentation a été citée seulement trois fois. Parmi les mesures prises, on retrouve la cuisson de la viande, le nettoyage des fruits et légumes, l éviction des produits laitiers au lait cru, des fruits de mer, des germes de soja et de la charcuterie, le nettoyage du réfrigérateur et le lavage soigneux des mains après le jardinage. La question portant sur la modification des habitudes de travail, il est normal que les mesures de précautions prises envers l alimentation n aient été que peu mentionnées. Elles seront explorées ci-après. Enfin, bien que la question ciblait le risque zoonotique, d autres mesures ont été spontanément citées par 11 % des femmes, ce qui témoigne de l efficacité de l information à leur égard. Il s agissait essentiellement du risque lié aux radiographies, mais également aux produits chimiques (hormones, anesthésiants) et à l effort physique. Il est à noter que sept femmes ont mentionné avoir arrêté précocement le travail suite à une décision du médecin. Tableau 14: Précautions mises en place par les femmes vétérinaires au cours de leur grossesse afin de prévenir le risque zoonotique. MESURES CITÉES MESURE D HYGIÈNE GÉNÉRALE 88 Nombre de femmes (Pourcentage par rapport au nombre total de répondantes) 58 (44%) Dont l hygiène des mains 41 MESURES RELATIVES À LA TENUE ET L ÉQUIPEMENT DE TRAVAIL 67 (50%) Dont la tenue vestimentaire adaptée 1 Dont le port de gants En particulier lors de contact avec les selles et les urines

97 Dont le port du masque 5 MESURES RELATIVES À LA CLIENTÈLE CANINE 45 (34%) Citation spontanée des zoonoses suivantes 10 Toxoplasmose 8 Teigne 1 Leptospirose 2 Dont la mise en place de précautions lors de contact 33 avec les chats En particulier lors de contact avec les selles ou la 25 litière Dont la mise en place de précautions pour limiter le risque de morsure ou griffure MESURES RELATIVES À LA CLIENTÈLE RURALE (20%) Dont le choix des visites 19 Dont la mise en place de précautions lors de visites 19 obstétriques ou d avortements En particulier la mise en place d un équipement 2 adapté Citation spontanée des zoonoses suivantes Fièvre Q 2 Brucellose 1 Salmonellose 2 MESURES RELATIVES À LA CLIENTÈLE NAC Dont la mise en place de mesures lors de contact avec les reptiles 2 (2%) 1 MESURES RELATIVES À L ALIMENTATION 3 (2%) Dont la prise de précautions lors de consommation de 2 viande Dont la prise de précautions lors de consommation de 1 charcuterie Dont la prise de précautions lors de consommation de 2 fruits et légumes Dont la prise de précautions lors de consommation de 1 produits à base de lait cru Dont la prise de précautions lors de consommation de 2 fruits de mer Autres mesures (jardinage, hygiène du réfrigérateur ) 2 AUTRES TYPES DE MESURES 14 (11%) Dont des mesures relatives à la radiographie 11 Dont des mesures relatives aux produits chimiques 5 (anesthésie, hormones) Dont des mesures relatives aux efforts physiques 2 Il est possible de comparer les mesures de précautions que les femmes estimaient nécessaire de prendre contre le risque zoonotique au cours de la grossesse, et les habitudes de travail mises en place par les femmes vétérinaires les ayant modifié pour prévenir le

98 risque zoonotique au cours de la grossesse (Tableau 15). Ainsi, la proportion de femmes ayant estimé nécessaire de prendre des précautions était globalement plus élevée que la proportion de femmes ayant réellement modifié leurs habitudes au cours de la grossesse. Cela peut être en lien avec une difficulté à appliquer ces mesures concrètement, ou bien avec une prise de précautions antérieure à la grossesse. Tableau 15: Comparaison des proportions de femmes vétérinaires répondantes ayant estimé nécessaire de prendre des précautions contre le risque zoonotique au cours de la grossesse et les femmes vétérinaires répondantes ayant réellement modifié leurs habitudes pendant leur grossesse. Hygiène générale Tenue et équipement de travail Mesures en lien avec la clientèle canine Mesures en lien avec la clientèle rurale Mesures en lien avec la clientèle NAC Mesures alimentaires Pourcentage de femmes estimant nécessaire de mettre en place ce type de mesures parmi les 372 répondantes 48 % (177) 53 % (197) 39 % (144) 21 % (90) 1 % (4) Pourcentage de femmes ayant mis en place ce type de mesure parmi les 135 répondantes ayant pris des précautions au cours de leur grossesse 43 % (58) 9 % 2 % (34) (3) 5 % 10 % Autres mesure (18) (14) Certaines femmes qui avaient répondu ne pas avoir changé leurs habitudes de travail au cours de la grossesse pour tenir compte du risque zoonotique ont malgré tout précisé leur réponse. Ainsi, quatre femmes ont précisé ne pas avoir modifié leurs habitudes puisqu elles prenaient déjà des précautions vis-à-vis du risque zoonotique avant leur grossesse. Enfin, une femme aurait souhaité arrêter l exercice en clientèle rurale mais n a pas pu. b. Mise en place de ces précautions Les 135 femmes ayant répondu avoir modifié leurs habitudes de travail au cours de la grossesse afin de prévenir le risque zoonotique ont été interrogées sur le moment à partir duquel ces précautions ont été prises et la durée pendant laquelle elles ont été appliquées. Trois femmes n ont pas répondu. Six autres femmes n ont pas répondu à la question portant sur la durée. Trois étaient encore enceintes lorsqu elles ont répondu au questionnaire. Les résultats sont présentés par les Figure 30 et Figure 31 ci-dessous. 50 % (67) 33 % (45) 19 % (26) 1 % (2) 90

99 La mise en place de mesures de prévention du risque zoonotique était globalement précoce puisque 75 % des femmes l ont effectuée dès qu elles ont pris connaissance de leur grossesse, et 18 % les ont appliquées au cours des 2 e et 3 e mois de grossesse. Elle ne dépassait pas le 4 e mois de grossesse. 5 % des femmes ont attendu de recevoir un résultat de sérologie toxoplasmique négatif, qui survient au cours du deuxième mois de grossesse. Cette précocité traduit le fait que les femmes sont bien informées de l existence de risques zoonotiques encourus par leur bébé au cours de la grossesse. Figure 30: Moment de la grossesse à partir duquel les mesures de prévention du risque zoonotique ont été mises en place. 1 1% 1 1% 5 4% 1 1% Dès la connaissance de la grossesse (1er ou 2e mois) 2e mois de grossesse 12 9% 12 9% 3e mois de grossesse 4e mois de grossesse % A la réception du résultat de la sérologie toxoplasmique Dès la prise de décision de concevoir Dès la déclaration de la grossesse La majorité des répondantes ont appliqué ces mesures tout au long de la grossesse ou jusqu au congé maternité. Certaines ont poursuivi également au cours de l allaitement. Enfin, trois répondantes ont précisé avoir conservé ces habitudes après la grossesse. Les répondantes appliquent donc durablement les précautions contre le risque zoonotique au cours de leur grossesse lorsqu elles les estiment nécessaires. 91

100 Figure 31: Durée d'application des mesures de prévention du risque zoonotique au cours de la grossesse. 4 3% 20 16% 3 2% 2 2% 1 1% Toute la durée de la grossesse Toute la durée de la grossesse et l'allaitement Jusqu'à l'arrêt de travail ou congé maternité 96 76% Maintenues après l'accouchement 3 mois Jusqu'au 6e mois 112 femmes ayant répondu avoir mis en place des mesures de prévention du risque zoonotique, soit 88 %, ont affirmé ne pas avoir modifié ces habitudes pendant leur grossesse (Figure 32). 83 % ont conservé les mêmes habitudes d une grossesse sur l autre lorsqu elles ont vécu plusieurs grossesses ( Figure 33). Seules 16 femmes ont apporté des précisions à leurs réponses. Pour certaines, les précautions étaient plus faciles à prendre en fin de grossesse, lorsque celle-ci était visible. Au contraire, une femme a expliqué que l implication de ces collègues avait diminué au fur et à mesure de l avancée de sa grossesse, rendant plus difficile le maintien des précautions. Deux femmes ont mentionné avoir amélioré les précautions d une grossesse sur l autre après avoir pris conscience du risque zoonotique suite à des fausses-couches vécues par ellesmêmes ou leur entourage. Au contraire, ces mesures ont été allégées chez les femmes ayant connu une séroconversion toxoplasmique d une grossesse sur l autre. 92

101 Figure 32: Modification des précautions mises en place contre le risque zoonotique au cours de la grossesse % Oui % Non Figure 33: Modification des précautions mises en place contre le risque zoonotique d une grossesse à l autre % Oui 78 83% Non 93

102 2. Sources d information quant au risque zoonotique au cours de la grossesse Les femmes ayant modifié leurs habitudes de travail au cours de la grossesse pour tenir compte du risque zoonotique ont été interrogées sur leur principale source d information. Trois répondantes ont coché deux sources : internet et autre (sœur médecin), conseil du/des médecins et autre (amis vétérinaires), et formation initiale et autre (GDS). Leurs réponses n ont pas été prises en compte. Deux autres femmes ont indiqué ne pas s être informées et une vétérinaire a jugé que les informations disponibles étaient trop peu nombreuses. Comme le montre la figure 34, la majorité des répondantes (58 %) ont principalement tiré leurs connaissances de la formation initiale prodiguée par les écoles vétérinaires, ce qui est plutôt positif quant à la qualité de cette formation. Les moyens d information cités étaient ensuite les conseils du médecin (18 %), la littérature vétérinaire (11 %), la littérature de médecine humaine (5 %) puis Internet (4 %). Enfin, 4 % des répondantes ont cité une autre source d information : deux femmes se sont basées sur les conseils de leurs collègues, trois sur leur propre bon sens. Figure 34: Principales sources d'information citées par les femmes vétérinaires concernant le risque zoonotique au cours de la grossesse. Conseils du médecin 15 11% 5 4% 5 4% 23 18% 6 5% Littérature de médecine humaine Formation initiale Littérature vétérinaire 75 58% Internet Autres Ces sources d information étaient globalement les mêmes indépendamment du nombre d années depuis lequel les répondantes exerçaient, comme le montre la figure 35 cidessous. 94

103 Figure 35: Principale source d'information mentionnée par les femmes vétérinaires concernant le risque zoonotique au cours de la grossesse en fonction du nombre d années d exercice Formation initiale Littérature vétérinaire Littérature médecine humaine Conseils médecin Internet Autres ans ans ans ans 3. Zoonoses contractées au cours de la grossesse Parmi les 245 femmes ayant été enceintes au cours de leur exercice professionnel, huit ont contracté une zoonose (tableau 16). Six cas faisaient référence à des zoonoses potentiellement dangereuses pour la grossesse et le fœtus, ce qui représentait 2,4 % des femmes de l échantillon. Deux ont cité la teigne, qui n est pas délétère pour la grossesse et le fœtus. En revanche, trois femmes ont mentionné la toxoplasmose, confirmée par analyse dans les trois cas. Cela représentait 0,6 % des grossesses de l échantillon. Parmi ces cas, un des trois bébés est né en bonne santé et à terme. A posteriori, l analyse sérologique a révélé que l infection avait été contractée un mois avant la conception. En revanche, une des grossesses a abouti à une fausse couche à cinq semaines d aménorrhée. La toxoplasmose ayant dans ce cas été contractée autour de la conception, elle a été suspectée par le médecin d être à l origine de la fausse couche. Enfin, le troisième cas de toxoplasmose, confirmé lui aussi, était associé à la naissance d un enfant qui n était pas en bonne santé, sans plus de précision. Au bilan, l échantillon présentait deux cas de toxoplasmose congénitale sur 433 grossesses menées à terme, ce qui représentait 46 cas pour naissances. Ce résultat est bien supérieur à la moyenne nationale dans la population générale des femmes enceintes, qui est de 3,3 cas pour naissances. Enfin, trois cas de leptospirose ont été rapportés mais un seul a été confirmé par des analyses de laboratoire. Les trois enfants sont nés à terme et en bonne santé. Un seul cas ayant été confirmé, le pourcentage de femmes ayant contracté la leptospirose pendant leur grossesse au sein de l échantillon s élevait à 0,4 %, ce qui correspond au nombre de cas moyen relevé par le Centre National de Référence dans la population générale des vétérinaires Français de 1988 à

104 Tableau 16: Zoonoses contractées au cours de la grossesse au sein de la population des femmes vétérinaires répondantes. Zoonose Teigne Toxoplasmose Leptospirose Cas rapportés Suspicion ou confirmation de l infection Circonstances 1 er cas Suspicion Inconnues 2 e cas Suspicion Inconnues 1 er cas Confirmation 2 e cas Confirmation Contraction de l infection 1 mois avant la conception Contraction de l infection autours de la conception 3 e cas Confirmation Inconnues 1 er cas Confirmation Inconnues 2 e cas Suspicion Inconnues 3 e cas Suspicion Inconnues Evolution de la grossesse et santé de l enfant Bonne évolution et bonne santé de l enfant Bonne évolution et bonne santé de l enfant Bonne évolution et bonne santé de l enfant Fausse couche à 5 semaines d aménorrhée Enfant non en bonne santé (sans précision fournie) Bonne évolution et bonne santé de l enfant Bonne évolution et bonne santé de l enfant Bonne évolution et bonne santé de l enfant 5. Clientèles vétérinaires et mesures de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse 1. Exercice en clientèle canine Parmi les femmes ayant été enceintes au cours de leur exercice professionnel, 230 exerçaient au moins partiellement en clientèle canine. 227 travaillaient au contact de chats. 56 % d entre elles étaient séronégatives à la toxoplasmose (Figure 36). Parmi elles, 83 % prenaient des précautions lorsqu elles manipulaient les chats. Ce chiffre est significativement moins élevé chez les femmes séropositives, puisque seules 32 % d entre elles indiquaient mettre des mesures en place (Chi² : p = 3, ). Le fait d être séronégative à la toxoplasmose est donc significativement associé au fait de prendre des précautions lors de contact avec des chats. 96

105 Figure 36: Nombre de femmes prenant des précautions lors de contact avec les chats en fonction de leur séropositivité à la toxoplasmose (83%) 21 (17%) Sérologie toxoplasmique négative 32 (32%) 68 (68%) Sérologie toxoplasmique positive Femmes prenant des précautions Femmes ne prenant pas de précautions Parmi les femmes ayant pris des mesures de précaution au contact des chats, quel que soit leur statut sérologique vis-à-vis de la toxoplasmose, la mesure la plus souvent mise en place était le port de gants (Figure 37 et Figure 38). La moitié des femmes ayant pris des précautions appliquaient cette mesure. 34 % des femmes séronégatives ont arrêté de manipuler les selles et les urines félines durant leur grossesse, contre seulement 24 % des femmes séropositives. Le port de masque et l absence de contact avec les chats étaient des précautions rares. D autres mesures étaient également mises en place, telles qu un renforcement de l hygiène des mains et le port de gants spécifiquement lors de contact avec les selles de chat pour les femmes séronégatives à la toxoplasmose, ou une amélioration de la contention des animaux citée uniquement par les femmes séropositives. 97

106 Figure 37: Mesures mises en place au contact des chats par les femmes séronégatives à la toxoplasmose afin de limiter le risque zoonotique au cours de la grossesse. Port de masque 1% Autres mesures 10% Absence de contact avec fèces ou urine de chat 34% Absence de contact avec les chats 1% Port de gants 54% Figure 38: Mesures mises en place au contact des chats par les femmes séropositives à la toxoplasmose afin de limiter le risque zoonotique au cours de la grossesse. Autres mesures 16% Port de masque 8% Absence de contact avec fèces ou urine de chat 24% Port de gants 52% Contrairement à certaines idées reçues, il est à noter que le fait d être séropositif à la toxoplasmose est indépendant du fait de posséder un chat ou non dans cet échantillon (Chi² : p = 0,06), comme le montre la Figure 39 ci-dessous. 98

107 Figure 39: Proportion de femmes vétérinaires possédant ou non un chat en fonction du statut sérologique vis à vis de la toxoplasmose (53%) 87 (47%) Sérologie toxoplasmique négative Sérologie toxoplasmique positive 20 0 Femmes possédant un chat 29 (69%) 13 (31%) Femmes ne possédant pas de chat 2. Exercice en clientèle rurale Parmi les femmes ayant été enceintes au cours de leur exercice professionnel, 87 travaillaient en clientèle mixte (Figure 40). La quasi-totalité entrait en contact avec des bovins. Les ovins et caprins étaient un peu plus rares, tout comme les volailles et lagomorphes, et les porcins. Figure 40: Animaux avec lesquels les femmes vétérinaires répondantes exerçant en clientèle rurale entrent en contact. Exercent au contact de ces animaux N'exercent pas au contact de ces animaux Bovins Ovins Caprins Volaille et lagomorphes Porcins 99

108 85 % des répondantes sont restées au contact des bovins et petits ruminants au cours de leur grossesse (Figure 41). Seules 15 % d entre elles ont délégué leur activité rurale à leurs collègues. En revanche, certaines ont réduit leur activité obstétrique (seulement 67 % ont continué cette activité au cours de leur grossesse) et la manipulation d avortons et de produits de délivrance (seulement 53 % ont continué au cours de leur grossesse). De plus, les autopsies ont été arrêtées par 55 % des vétérinaires. Figure 41: Interruption de certaines activités vétérinaires rurales au cours de la grossesse. Ont poursuivi ce type d'activité N'ont pas poursuivi ce type d'activité 13 15% 29 33% 74 85% 58 67% 41 47% 46 53% 48 55% 74 85% 39 45% 13 15% Contact avec bovins, ovins, caprins Manœuvres obstétricales (vêlage, délivrance ) Manipulation d'avortons ou de produits de délivrance Autopsie Activité rurale déléguée aux autres vétérinaires Parmi les femmes ayant continué à réaliser les activités rurales citées ci-dessus, certaines ont mis en place des mesures de précautions afin de prévenir le risque zoonotique au cours de la grossesse (Figure 42). Ainsi, 78 % des répondantes portaient des gants et 47 % une blouse jetable. En revanche, le port de masque reste anecdotique puisqu il n a été mentionné que par 11 % des femmes. 6 % des répondantes ont cité d autres mesures, telles que l hygiène des mains, l utilisation de surchaussures ou de lunettes de protection. Figure 42: Précautions mises en place lors de poursuite d'activité rurale au cours de la grossesse. Femmes vétérinaires ayant pris ces précautions Femmes vétérinaires n'ayant pas pris ces précautions 19 22% 68 78% 77 89% 10 11% 46 53% 82 94% 41 47% 5 6% Port de gants Port de masque Port de blouse jetable Autres mesures 100

109 34 femmes ont précisé appliquer ces mesures essentiellement lors d activités obstétriques. Huit appliquaient une ou plusieurs de ces mesures à chaque visite en élevage. Quatre ont mentionné avoir arrêté l exercice en clientèle rurale précocement. Une femme a indiqué appliquer ces mesures au contact de porcins, une autre dans le cadre d élevages atteints de la fièvre Q. Enfin, deux personnes ont précisé qu il s agissait de mesures mises en place de manière habituelle avant la grossesse. 3. Exercice en clientèle équine 52 femmes ont travaillé au contact d équidés au cours de leur grossesse. Parmi elles, seules 21 % ont pris des précautions particulières au cours de leur grossesse pour gérer le risque zoonotique lors de contact avec des équidés (Figure 43). Figure 43: Proportion de femmes vétérinaires ayant pris des précautions contre le risque zoonotique au cours de leur grossesse lors d'exercice au contact d'équidés. Ont pris des précautions 11 21% N'ont pas pris de précautions 41 79% Parmi ces précautions, le port de gants était la mesure la plus souvent mise en place (Figure 44). Le port du masque ou de la blouse jetable étaient plus rarement cités. Une femme a cité la distanciation physique des animaux. Figure 44: Nombre de réponses citant chacune des mesures mises en place au contact d'équidés pour prévenir le risque zoonotique au cours de la grossesse Port de gants Port de masque Port de blouse jetable 3 1 Autre 101

110 Les réponses évoquant le contexte de mise en place de ces mesures étaient trop peu nombreuses pour être significatives. Les circonstances évoquées étaient les manœuvres gynécologiques, les symptômes évoquant des maladies infectieuses (hyperthermie, diarrhée ), l examen transrectal et la chirurgie. Une répondante a précisé qu il s agissait de précautions mises en place en permanence. 4. Autres animaux 175 femmes ont été amenées à travailler au contact d oiseaux, reptiles, rongeurs ou lagomorphes au cours de leur grossesse (Figure 45). Figure 45: Proportion de femmes vétérinaires travaillant au contact d'oiseaux, reptiles, rongeurs et lagomorphes en fonction de leur grossesse. 10 4% % 60 25% Femmes ne travaillant jamais au contact de ce type d'animal Femmes travaillant avec ce type d'animal habituellement et au cours de la grossesse Femmes travaillant avec ce type d'animal habituellement mais pas au cours de la grossesse Parmi elles, seulement 37 % prenaient des précautions particulières afin de limiter le risque zoonotique au cours de la grossesse (Figure 46). Une femme n a pas répondu à la question. Cinq femmes avaient répondu ne pas avoir pris de précautions mais ont ensuite expliqué les mesures qu elles ont mises en place. Elles ont donc été considérées comme prenant des précautions particulières avec ces animaux. Figure 46: Proportion de femmes vétérinaires ayant pris des précautions spécifiques au contact d'oiseaux, reptiles, rongeurs ou lagomorphes au cours de leur grossesse. Prenaient des précautions particulières avec ces animaux Ne prenaient pas de précautions particulières avec ces animaux % 65 37% 102

111 Nombre de réponses Trois femmes n ont pas précisé quelles précautions elles avaient prises. Parmi celles ayant répondu, la mesure la plus fréquemment mise en place, toutes espèces confondues, était le port de gants (Figure 47). L arrêt des autopsies était assez fréquent pour les volailles, plus rare pour les rongeurs et lagomorphes, absent pour les reptiles. Le port du masque était également plus fréquent chez les vétérinaires exerçant au contact des oiseaux. Enfin, d autres mesures étaient appliquées, en particulier l hygiène des mains citée par sept femmes, la diminution des contacts avec ces animaux (arrêt des visites d élevage, des prélèvements ) citée par trois femmes, et le soin apporté à la tenue vestimentaire (blouse ) mentionné par deux femmes. Concernant les femmes n ayant pas précisé l espèce à laquelle s appliquait les mesures, l absence d autopsie et l hygiène des mains ont été citées deux fois, le port de gants une fois. Figure 47: Mesures mises en place au cours de la grossesse pour lutter contre le risque zoonotique en fonction des espèces soignées Port de gants Port de masque Absence d'autopsie Autres mesures 0 Oiseaux et volailles Reptiles Rongeurs et lagomorphes Espèce non précisée Concernant le contexte de mise en place de ces précautions, 45 femmes ne l ont pas précisé. 40% des femmes mettaient ces mesures en places systématiquement lorsqu elles entraient en contact avec des NAC (Figure 48). Cela concernait essentiellement les femmes travaillant au contact de rongeurs, lagomorphes et reptiles (Figure 49). D autres adaptaient ces mesures à des facteurs dépendant de l animal (6 % des répondantes): port de masque uniquement pour les oiseaux sauvages ou les rongeurs présentant une pathologie respiratoire, port de gants uniquement avec les rats ou les rongeurs souillés par exemple. D autres les appliquaient dans des contextes particuliers : port des gants uniquement en cas de prélèvement sanguin ou urinaire, ou lors d autopsies. Enfin, une dernière femme a précisé avoir arrêté les visites d élevages de volailles précocement, sur décision du médecin du travail. 103

112 Nombre de réponses Figure 48: Contexte de mise en place des mesures de lutte contre le risque zoonotique au cours de la grossesse lors de contact avec les oiseaux, reptiles, rongeurs et lagomorphes. 5 6% 3 3% Contexte non précisé Mesures systématiques 36 40% 45 51% Mesures dépendant de facteurs intrinsèques à l'animal Autres Figure 49: Contexte de mise en place des mesures de lutte contre le risque zoonotique au cours de la grossesse en fonction de l espèce animale concernée Contexte non mentionné Mesures systématiques Mesures dépendant de facteurs intrinsèques à l'animal Autres mesures 0 1 Oiseaux et volailles Reptiles Rongeurs et Espèces non lagomorphes précisées 5. Exercice hors clientèle 23 femmes ont exercé hors clientèle vétérinaire, dont 13 seulement ont été enceintes au cours de leur exercice. Leurs activités sont répertoriées dans le Tableau 17 cidessous. Les femmes exerçant dans l enseignement, le journalisme ou les services vétérinaires n ont pas pris de précautions spécifiques contre le risque zoonotique pendant leur exercice professionnel au cours de la grossesse. Au contraire, les deux femmes travaillant au contact d animaux, l une en laboratoire de recherche au contact des primates, l autre dans un réseau bénévole pour mammifères marins échoués, ont toutes deux pris des précautions spécifiques. Enfin, les femmes réalisant des inspections vétérinaires en abattoir étaient divisées : deux n ont pris aucune mesure spécifique, trois l ont fait. 104

113 Concernant l activité d inspection en abattoir, les trois femmes portaient des gants, deux de manière systématique, la troisième uniquement lors de manipulation d organes. L une d entre elles évitait les abattages sanitaires tuberculeux. La seule mesure mise en place par la vétérinaire travaillant avec les mammifères marins échoués était l absence d autopsie. Enfin, concernant celle qui travaille au contact de primates, ses mesures de protection consistaient à éviter le contact avec les animaux et en cas de force majeure, au port d un équipement de protection. Tableau 17: Activités professionnelles des répondantes ayant exercé hors clientèle vétérinaire au cours de leur grossesse. Nombre de répondantes Nombre de femmes ayant pris des précautions particulières lors de leur grossesse Mesures mises en place Inspection en abattoir 5 3 -Port de gants -Absence d abattage sanitaire d animaux atteints de tuberculose Services vétérinaires 1 0 / Enseignant chercheur 1 0 / Formateur ASV 1 0 / Formateur responsable hygiène 1 0 / Laboratoire/Recherche 1 0 / Recherche biomédicale avec primates 1 1 -Distanciation avec les primates -Equipement de protection dans le cas contraire Bénévole réseau échouage mammifères marins 1 1 -Absence d autopsie Journaliste 1 0 / 6. Contexte de travail et mesures de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse 1. Influence du statut juridique sur la mise en place de mesures de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse Comme le montre la Figure 50, la majeure partie des femmes vétérinaires estimait nécessaire de prendre des précautions contre le risque zoonotique au cours de la grossesse. Ce chiffre ne varie pas significativement suivant que ces femmes soient salariées, collaboratrices libérales, associées ou libérales individuelles (Fisher : p = 0,58). 105

114 Figure 50: Nombre de femmes estimant nécessaire de prendre des précautions vis à vis du risque zoonotique au cours de la grossesse en fonction du statut juridique d'exercice. Estiment nécessaire N'estiment pas nécesssaire Associé Collaborateur libéral Salarié Exercice libéral individuel En revanche, les femmes ayant réellement modifié leurs habitudes de travail étaient moins nombreuses (Figure 51). Cette différence n est cependant pas significative selon que la femme soit salariée, collaboratrice libérale, associée ou exerce seule (Fisher : p = 0,20). Figure 51: Nombre de femmes estimant avoir modifié leurs habitudes de travail vis à vis du risque zoonotique au cours de la grossesse en fonction du statut juridique d'exercice. Changent les habitudes Ne changent pas les habitudes Associée Collaboratrice libérale Salariée Exercice libéral individuel La différence existant entre le nombre de femmes estimant nécessaire de prendre des précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse et le nombre de femmes mettant réellement en place des mesures peut résulter d une difficulté réelle à appliquer ces précautions, ou bien du fait que ces précautions étaient déjà installées avant la grossesse

115 2. Influence de l équipe de travail sur la mise en place de précautions visà-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse 192 femmes, soit 78 % des femmes ayant été enceintes au cours de leur exercice professionnel ont discuté de leur grossesse avec leur équipe de travail (Figure 52). Figure 52: Proportion de femmes vétérinaires ayant discuté de leur grossesse avec leur équipe de travail % Femmes ayant dicuté de leur grossesse avec leur équipe de travail % Femmes n'ayant pas discuté de leur grossesse avec leur équipe de travail 189 femmes ont précisé comment leur équipe de travail percevait le risque zoonotique au cours de la grossesse (Figure 53). Dans 78 % des cas, l équipe de travail estimait qu il était nécessaire de prendre des précautions. Cependant 8 % n en laissaient pas l occasion. 22 % des équipes estimaient que les femmes enceintes n encouraient aucun risque vis-à-vis des zoonoses. Figure 53: Perception du risque zoonotique au cours de la grossesse par les équipes de travail % L'équipe estimait qu'il était nécessaire de prendre des précautions 15 8% % L'équipe estimait qu'il était nécessaire de prendre des précautions mais n'en laissait pas l'occasion L'équipe estimait qu'il n'était pas nécessaire de prendre des précautions Comme le montre la Figure 54 et comme attendu, les femmes ayant modifié leurs habitudes de travail au cours de leur grossesse étaient significativement plus nombreuses lorsque l équipe de travail estimait qu il était nécessaire de prendre des précautions que lorsque l équipe estimait qu elles n encouraient aucun risque (Chi² : p = 3,10-5 ). En revanche, il n existait pas de différence significative selon que l équipe de travail estimait qu il n y avait aucun risque ou qu elle estimait qu il soit nécessaire de prendre des précautions mais n en laissait pas l occasion (Fisher : p = 0,38). De même, il n existait pas de différence significative selon que l équipe de travail estimait nécessaire de prendre des précautions et en laissait l occasion ou qu elle estimait qu il soit nécessaire de prendre des précautions mais n en laissait pas l occasion (Fisher : p = 0,58). 107

116 Figure 54: Modification des habitudes de travail au cours de la grossesse en fonction de la perception du risque zoonotique par l'équipe de travail. Femmes ayant modifié leurs habitudes de travail Femmes n'ayant pas modifié leurs habitudes de travail 48 36% 85 64% Équipe estimant nécessaire de prendre des précautions 4; 27% 30; 73% 11; 73% 11; 27% Équipe estimant nécessaire de Équipe estimant que la vétérinaire prendre des précautions mais n'en enceinte n'encourait aucun risque laissant pas l'occasion Comme le montre la Figure 55, les femmes étaient significativement plus nombreuses à avoir modifié leurs habitudes de travail au cours de la grossesse lorsqu elles estimaient que la discussion avec leur équipe de travail avait eu des répercussions sur leurs habitudes de travail (Chi² : p = ). La discussion avec l équipe de travail semble donc être associée à une meilleure prise en charge de la grossesse au travail. Figure 55: Proportion de femmes ayant modifié leurs habitudes de travail au cours de la grossesse en fonction de si la discussion avec l'équipe de travail a eu des répercussions. La discussion avec l'équipe de travail a eu des répercussion La discussion avec l'équipe de travail n'a pas eu de répercussion 34 (32%) 72 (68%) Femmes ayant modifié leurs habitudes 72 (89%) 9 (11%) Femmes n'ayant pas modifié leurs habitudes 93 femmes n ont pas changé leurs habitudes de travail pour tenir compte du risque zoonotique au cours de leur grossesse alors qu elles estimaient nécessaire de prendre des précautions afin de limiter ce risque. Ce résultat peut s expliquer de deux manières : soit ces précautions n ont pas été appliquées au cours de la grossesse malgré l envie de le faire, soit ces habitudes étaient déjà prises avant la grossesse et ont été conservées au cours de celleci. Parmi ces femmes, 21 n ont pas discuté avec leur équipe de travail, on peut donc 108

117 supposer qu elles avaient déjà mis en place des mesures de précautions avant leur grossesse, ou bien qu elles n ont pas réussi à les appliquer, mais probablement de manière indépendante à leur équipe. En revanche, 72 femmes ont discuté avec leur équipe de travail (Figure 56). Parmi elles, la majorité (42 femmes) travaillait avec une équipe qui estimait nécessaire de prendre des précautions et en laissait l occasion. L équipe de travail ne semble donc pas responsable de l absence de mise en place de mesures spécifiques. Dans la plupart des cas, les femmes ont mentionné que la discussion avec l équipe n avait pas eu de répercussion sur les habitudes de travail. On peut donc supposer que ces habitudes étaient prises avant la grossesse. En revanche pour les 27 autres femmes, l équipe de travail n a pas souhaité mettre en place des mesures spécifiques ou n a pas laissé à la femme la possibilité de le faire. La grande majorité de ces femmes ont ressenti une absence de répercussion de la discussion avec l équipe sur la prise de précautions. Ainsi, le fait qu elles n aient pas pris ces précautions alors qu elles estimaient nécessaire de faire attention provient peut-être d une difficulté à mettre en place ces mesures suite à une incompréhension de l équipe de travail. Figure 56: Répercussion sur les habitudes de travail de la discussion avec l'équipe en fonction de la perception du risque zoonotique de celle-ci chez les femmes estimant nécessaire de prendre des précautions mais n'en ayant pas pris. La discussion avec l'équipe de travail n'a pas eu de répercussions sur les habitudes de travail La discussion avec l'équipe de travail a eu des répercussions sur les habitudes de travail Équipe estimant nécessaire de prendre des précautions et en laissant l'occasion Équipe estimant nécessaire de prendre des précautions et n'en laissant pas l'occasion Équipe n'estimant pas nécessaire de prendre des précautions 3. Patronnât et mise en place de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse Dans l ensemble des femmes qui ont répondu au questionnaire, qu elles aient ou non été enceintes, 35 % ont déjà eu le statut d associé au sein d une structure vétérinaire (Figure 57). Parmi celles-ci, 88 % ont déjà employé des femmes salariées, qu elles soient vétérinaires ou assistantes. 53 % seulement (soit 70 répondantes) ont déjà eu sous leur responsabilité des salariées enceintes. 109

118 Figure 57: Proportion de femmes vétérinaires ayant été associées dans une structure vétérinaire % % Associée Non associée Seules 11 associées n ont mis en place aucune mesure à l encontre du risque zoonotique au cours de la grossesse de leur salariée (Tableau 18), dont trois mentionnent que leur salariée était séropositive à la toxoplasmose. Parmi ces associées, huit avaient déjà été enceintes au cours de leur exercice professionnel et sept d entre elles ont estimé ne pas avoir modifié leurs habitudes de travail vis-à-vis du risque zoonotique lors de leur propre grossesse. Au contraire, 59 associées ont mis en place des mesures de gestion du risque zoonotique au cours de la grossesse de leur salariée. Parmi les 49 ayant été enceintes au cours de leur exercice professionnel, seules 25 avaient modifié leurs habitudes de travail pour tenir compte du risque zoonotique au cours de leur propre grossesse. Les mesures les plus fréquemment mises en place concernaient la tenue et l équipement de travail, en particulier le port de gants, ainsi que la limitation des contacts avec les urines et selles, surtout concernant les chats. Les contacts avec les animaux étaient également limités, qu il s agisse de chats, d animaux suspects de leptospirose ou autre maladie infectieuse, ou encore d animaux agressifs. Les mesures d hygiène classique, notamment d hygiène des mains, sont mentionnées huit fois. Trois femmes ont dit appliquer des mesures concernant l environnement : hygiène du chenil irréprochable, et arrêt du nettoyage des cages et des tables de consultation par la salariée enceinte. Trois vétérinaires ont précisé avoir apporté des informations à leur salariée. Enfin, six femmes ont vu leur salariée être mise en arrêt de travail précoce par la médecine du travail. Trois ont précisé que cet arrêt avait été décidé par le médecin suite au résultat négatif de la sérologie toxoplasmique. 110

119 Tableau 18: Mesures mises en place par les vétérinaires associées afin de lutter contre le risque zoonotique lors de la grossesse de leurs salariées. Nombre de réponses Mesures d hygiène classiques 8 Dont l hygiène des mains 7 Mesures relatives à la tenue et l équipement de travail 30 Dont la tenue vestimentaire 3 23 Dont le port de gants Notamment au contact des selles et urines Dont le port de masque 5 Mesures de limitation des contacts avec les animaux 21 Dont les chats 4 Dont les animaux suspects 7 Dont les animaux agressifs 7 Mesures de limitation des contacts avec urines et selles 21 Dont celles des chats 18 Mesures en lien avec les maladies abortives 5 Mesures relatives à l environnement 3 Mesures relatives à l informations 3 Arrêt par médecine du travail 6 Absence de mesures 11 Dont associées employant des salariées séropositives à la toxoplasmose Alimentation et mesures de précautions vis-à-vis du risque zoonotique au cours de la grossesse 80 % des femmes interrogées ayant été enceintes au cours de leur exercice professionnel ont modifié leurs habitudes alimentaires au cours de la grossesse (Figure 58). Figure 58: Proportion de femmes ayant modifié leurs habitudes alimentaires au cours de la grossesse. Femmes ayant modifié leurs habitudes alimentaires au cours de la grossesse Femmes n'ayant pas modifié leurs habitudes alimentaires au cours de la grossesse 50 20% % 111

120 Seuls 227 statut sérologique vis-à-vis de la toxoplasmose étaient connus. Parmi les 178 personnes ayant modifié leurs habitudes alimentaires au cours de la grossesse, 110, soit 61,8 % présentaient une sérologie négative à la toxoplasmose (figure 59). Ce résultat est significativement différent des personnes n ayant pas modifié leurs habitudes alimentaires au cours de la grossesse puisque seulement 35,4 % d entre elles étaient séronégatives (p = 0,001). Ainsi, le fait de présenter une sérologie négative à la toxoplasmose est associé à une modification des habitudes alimentaires au cours de la grossesse. Figure 59: Modification des habitudes alimentaires au cours de la grossesse en fonction du statut sérologique vis-à-vis de la toxoplasmose. Sérologie toxoplasmose négative Sérologie toxoplasmose positive 68 38,2 % ,8 % Ont modifié leurs habitudes alimentaires 31 ; 64,6 % 17 ; 35,4 % N'ont pas modifié leurs habitudes alimentaires Parmi les 195 femmes ayant modifié leurs habitudes alimentaires au cours de la grossesse, statut sérologique vis-à-vis de la toxoplasmose connu ou non, cinq n ont pas précisé de quel type de modification il s agissait. En revanche, 190 en ont expliqué la teneur (figure 60). Les mesures concernant la viande et les charcuteries étaient les plus fréquemment mises en place, tout comme celles concernant les produits laitiers et les fruits et légumes. Les mesures relatives aux produits de la mer étaient somme toute assez nombreuses. En revanche, les précautions visant les œufs étaient beaucoup plus rares. En effet, seules six femmes ont évoqué une cuisson prolongée des œufs, et une seule la consommation d œufs très frais. De même, les mesures relatives à la conservation des aliments étaient peu citées : quatre femmes ont mieux respecté les dates limites de consommation des aliments, trois ont amélioré l hygiène de leur réfrigérateur, et une indiquait respecter plus la chaîne du froid. Enfin, bien que n ayant aucun rapport avec le risque zoonotique, 45 femmes ont cité d autres mesures : 41 ont évoqué l éviction d alcool, deux l éviction d arachides et une l éviction des pousses de soja. 112

121 Figure 60: Proportion de femmes ayant pris des précautions alimentaires au cours de leur grossesse en fonction du type de mesures mises en place. Femmes ayant modifié leurs habitudes Femmes n'ayant pas modifié leurs habitudes Fruits et légumes Viande et charcuterie Œufs Produits laitiers Produits de la mer Conservation des aliments Autres Concernant les mesures relatives aux fruits et légumes, le lavage précautionneux des légumes était la précaution la plus régulièrement mise en place au cours de la grossesse puisqu il s agit de 48 % des précautions citées concernant les fruits et légumes (Figure 61). A cela s ajoutaient les femmes qui avaient précisé nettoyer leurs légumes avec du vinaigre blanc ou de l eau de javel. Ces mesures étaient suivies par le lavage des fruits. La diminution de la consommation de crudités était assez fréquente également, puisqu elle a été citée 27 fois. L épluchage des légumes était plus rare, tout comme la consommation de légumes en sachet, l arrêt de consommation de légumes du jardin ou la consommation préférentielle de légumes issus de l agriculture biologique. Figure 61: Mesures concernant les fruits et légumes mises en place au cours de la grossesse afin de prévenir le risque zoonotique. 1 1% 2 1% 1 1% Lavage des fruis Lavage précautionneux des légumes 5 3% 27 16% 35 21% Lavage des crudités et de la salade avec du vinaigre blanc ou de la Javel Épluchage des légumes 14 9% Diminution de la consommation de crudités 78 48% Consommation de légumes en sachet uniquement Arrêt de la consommation de légumes du jardin Consommation préférentielle de légumes issus de l'agriculture biologique 113

122 Parmi les mesures en lien avec la viande et la charcuterie, la majorité des remarques concernaient la cuisson de la viande (57 % des remarques) comme le montre la Figure 62 cidessous. 5 % des remarques évoquaient la congélation de la viande avant la consommation, et 3 % l éviction de la viande de mouton ou d agneau. La charcuterie était également fortement concernée, puisque 27 % des précautions citaient une éviction de celle-ci du régime alimentaire et 4 % la diminution de sa consommation. Enfin, 4 % des remarques concernaient l éviction du foie gras. Figure 62: Mesures concernant la viande et la charcuterie mises en place au cours de la grossesse afin de prévenir le risque zoonotique. 8 4% 8 4% Consommation de viande bien cuite Congélation de la viande 53 27% 6 3% 10 5% % Arrêt de consommation de viande de mouton ou d'agneau Arrêt de consommation de la charcuterie Diminution de la consommation de charcuterie Arrêt de consommation de foie gras 122 femmes ont indiqué avoir modifié leurs habitudes alimentaires en lien avec les produits laitiers. Il s agissait le plus souvent de mesures concernant les produits à base de lait cru puisque 86 % des mesures citées évoquaient l éviction de ce type de produit et 7 % la diminution de leur consommation (Figure 63). Enfin, six femmes ont arrêté totalement la consommation de fromage, quel qu en soit le type, et deux l ont fortement diminuée. 114

123 Figure 63: Mesures concernant les produits laitiers mises en place au cours de la grossesse afin de prévenir le risque zoonotique. 2 2% 9 7% 6 5% Éviction de produits laitiers à base de lait cru ou de fromage à pâte molle Diminution de la consommation de fromage au lait cru ou à pâte molle % Diminution de la consommation de fromage Éviction complète du fromage 90 femmes ont évoqué prendre des précautions alimentaires en lien avec les produits de la mer. En effet, 50 % des remarques concernaient l éviction des fruits de mer du régime alimentaire, 33 % l éviction du poisson cru, 14 % l éviction du poisson fumé et 3 % l éviction de poisson gras de type saumon, sans préciser la cuisson (Figure 64). Figure 64: Mesures concernant les produits de la mer mises en place au cours de la grossesse afin de prévenir le risque zoonotique % 36 33% 3 3% 55 50% Éviction des fruits de mer Éviction du poisson cru Éviction du poisson fumé Éviction du poisson gras type saumon 115