Bilan d un suivi à 30 mois de l expérimentation Groupama Partenaires Santé dans les Pyrénées Atlantiques

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1 Réseau d Evaluation en Economie de Santé Bilan d un suivi à 30 mois de l expérimentation Groupama Partenaires Santé dans les Pyrénées Atlantiques Avant-Projet d article Réseau d Evaluation en Economie de la Santé (REES France) Paris, France 1 : UFR SMBH Université de Paris XIII 74 rue Marcel Cachin BOBIGNY Cedex - 2 : GROUPAMA 3 : MSA 4 : Réseau d Evaluation en Economie de la Santé (REES France) 28, rue d Assas, PARIS

2 1. INTRODUCTION Les objectifs des réseaux de soins sont restés les mêmes qu en 1985 [1-7], une médecine plus globale et plus humaine exige toujours que soit intégrée dans les pratiques médicales une attitude préventive. Elle suppose également que tous les professionnels de santé contribuent à sa promotion. Le médecin doit plus que jamais sortir de ses compétences d expert de la maladie pour devenir un artisan de santé, ce qui implique de sa part une vision plus globale de la communauté dans laquelle il exerce sa pratique. La complémentarité est la deuxième caractéristique du rôle que doit jouer le médecin dans la société moderne. Un seul individu n est plus à même de résoudre les problèmes médicosociaux que pose le monde d aujourd hui, il doit être aidé par tous les professionnels de santé, qu ils appartiennent ou non au monde médical ou au secteur sanitaire. Les moyens à mettre en œuvre pour atteindre ces objectifs ont cependant changé. Là où nous évoquions [8-14] la primauté de la concurrence, des incitations financières, et des paiements globalisés par tête, les professionnels de santé soulignent l importance des systèmes d information et de l auto - évaluation. Le défi auquel le monde de la santé doit aujourd hui faire face est de fusionner ces deux tendances antagonistes pour organiser de véritables entreprises médicales modernes bénéficiant de financements globalisés transversaux et structurés autour des notions de qualité et d évaluation. Désormais il ne s agit plus d avancer des propositions innovantes capables de susciter un intérêt intellectuel en faisant planer des publics disparates, mais de vérifier sur des populations précises, si les avantages promis sont bien au rendez-vous dans les dispositifs opérationnels qui ont été depuis lors mis en place. La façon la plus concrète d illustrer cet angle d attaque contemporain est de présenter le bilan des résultats obtenus après 18 mois de fonctionnement dans les Pyrénées Atlantiques de l expérimentation Groupama Partenaires Santé, mis en oeuvre par Groupama en partenariat avec le régime obligatoire de protection sociale des agriculteurs Mutualité de Santé Agricole (MSA) dans le cadre des ordonnances du 24 avril Ce réseau a été agréé par le Conseil d Orientation des Filières et Réseaux (comité Soubie) en 1998 a été officiellement autorisé par le gouvernement en 1999, et mis en place en février 2000 dans trois départements : Allier, Côtes d Armor et Pyrénées Atlantiques. Cette expérimentation vise à engager, dans le cadre local, associatif et participatif, une démarche collective et volontaire associant des médecins généralistes et des assurés pour améliorer le système de soins ambulatoires. Cette démarche de qualité s exerce sur deux plans indissociables, médical et économique. Sur le plan médical, on recherche une meilleure satisfaction tant des assurés que des médecins. Sur le plan économique, l amélioration de la distribution des soins devrait se traduire par une diminution de 10 à 20 % de la consommation des assurés. Pour cela, deux enquêtes «Avant/Après» ont permis d une part sur le plan médical d évaluer qualitativement auprès des assurés l évolution de leur état de santé et leur satisfaction vis-à-vis de cette démarche, et d autre part sur le plan économique de mesurer l évolution des dépenses de santé remboursées aux assurés ayant adhérés à Groupama Partenaires Santé. 2

3 2. METHODES L objectif de l évaluation est de pouvoir apprécier comparativement, tant sur le plan médical, que sur le plan économique, les mérites et inconvénients de deux modes de soins ambulatoires : le suivi en réseau et la prise en charge traditionnelle, afin de pouvoir généraliser les conclusions de l étude à l ensemble de la population. Pour qu une telle démarche soit valide, il importe que la nature de l intervention, le schéma d étude, et les critères de jugement aient été bien définis et standardisés, que l échantillon retenu soit aussi représentatif que possible et que le recueil des données soit opéré dans des conditions très proches de la pratique quotidienne [ ]. 2.1 Description de l intervention La méthode choisie pour proposer aux médecins de participer à l expérimentation a été l approche individuelle, sur leur lieu de travail, par des médecins conseils des deux institutions, Groupama et la MSA. Ces rencontres individuelles ont permis une présentation personnalisée du projet et une discussion approfondie sur leurs motivations et leurs réticences. Elles ont débouché pour les médecins intéressés sur une réunion de lancement dans le département où les adhésions matérialisées par la charte «Groupama Partenaires Santé» ont été recueillies. Les praticiens volontaires, en contrepartie d une rémunération, se sont engagés : A réaliser des consultations les plus complètes possibles aboutissant aux seules prescriptions médicalement justifiées A participer activement à des «groupes de progrès» visant à établir des principes communs de bonnes pratiques diagnostiques et thérapeutiques. Dans le département des Pyrénées Atlantiques, 6 groupes de progrès réunissant chacun une dizaine de médecins généralistes ont été formés : ils ont choisi librement un thème, soit une pathologie, soit un problème d organisation de soins en médecine rurale, à partir des critères suivants : Problématique fréquemment rencontrée Sujet sur lequel les médecins généralistes sont les décideurs principaux Sujet sur lequel les résultats sont tangibles sur 18 mois Sujet permettant un retour, auprès des assurés volontaires, en matière d explication, de conseil, de prévention, par un envoi de documents (revue «Tribune Santé», lors de consultations ou de réunions médecins/assurés. Ces groupes de progrès ont travaillé avec différents outils méthodologiques : A partir de l observation de leurs propres pratiques A partir des référentiels existants : Références Médicales Opposables, référentiels ANAES, documents de formation.. Sur la base d études spécifiques aux pathologies choisies (Etude UNAFORMEC, Etudes de la Revue «Prescrire») En faisant appel à des spécialistes du domaine étudié, et aux compétences des médecins-conseils de la MSA. 3

4 2.2 Une population spécifique et représentative du monde rural Les critères d inclusion doivent être suffisamment larges pour que les sujets recrutés soient représentatifs des patients traités par les médecins bien implantés dans le monde rural. Par ailleurs, le cahier des charges applicable aux demandes d agrément présentées par les organismes d assurance maladie (prévu dans l article 2 du décret n du 11 septembre 1996) insiste sur le fait que l expérimentation doit reposer sur le volontariat des patients et des médecins, ces derniers devant s interdire de procéder à toute sélection des patients autres que celle constituant l objet de l action. Le processus de recrutement des assurés n a commencé qu après l adhésion des médecins. Seules ont été retenues les adhésions des personnes : affiliées à la MSA et adhérant à la mutuelle Groupama dont le médecin traitant habituel a accepté de participer à l expérimentation. La démarche suivie a comporté 3 niveaux : Envoi d un courrier expliquant la démarche Contact téléphonique pour demander l adhésion Contact pris par les administrateurs des institutions partenaires Les 1373 assurés, qui ont adhéré volontairement à cette expérimentation dans les Pyrénées Atlantiques, ont bénéficié du tiers payant (partie obligatoire et complémentaire) sur les consultations et visites auprès de leur médecin généraliste. Par ailleurs, ces adhérents ont eu un abonnement gratuit au journal «Tribune Santé», journal d information sur la santé paraissant tous les deux mois. Des documents spécifiques au réseau leur ont été également envoyés régulièrement. 2.3 Un schéma d étude pragmatique Le plan d étude choisi devait interférer le moins possible sur les pratiques quotidiennes et être le plus pragmatique possible tout en offrant un niveau de preuve suffisant pour interpréter les résultats. L étude quasi-expérimentale pragmatique [26-27] était celle qui paraissait offrir le schéma le plus adapté. Elle repose sur une étude «Avant-Après» avec un groupe contrôle. Cette démarche permet de neutraliser l influence des facteurs confondants, tout en réduisant le coût de mise en œuvre de l étude Evaluation qualitative : Etude «Avant-Après» Une première série d enquêtes a été effectuée de juin à octobre 2000, au moyen de 2 types de questionnaires : Un auto-questionnaire postal a été envoyé à tous les adhérents au réseau. Ce questionnaire portait sur la perception du médecin généraliste, leurs habitudes (alcool, tabac, alimentation..) et les actions de prévention dont ils auraient bénéficié. Une enquête téléphonique a été réalisée auprès des adhérents ayant renvoyé le questionnaire postal et acceptant l entretien téléphonique. Il était prévu d interroger 250 personnes, sélectionnées au hasard parmi ceux acceptant l entretien. Ce questionnaire portant sur l état de santé du patient. 4

5 Une deuxième enquête a été effectuée de septembre à octobre Les mêmes questionnaires ont été utilisés. Des questions sur la satisfaction et la perception du réseau mis en œuvre ont toutefois été ajoutées dans le questionnaire postal. Tableau 1 : Date de réalisation des enquêtes dans les Pyrénées Atlantiques Envoi des questionnaires postaux Mai 2000 Réception des questionnaires postaux Juin-Juillet 2000 Entretiens téléphoniques Juillet 2000 Envoi des questionnaires postaux Septembre 2001 Réception des questionnaires postaux Septembre-Octobre 2001 Entretiens téléphoniques Octobre 2001 Les adhérents interrogés ont été identifiés par un numéro lors des deux vagues d enquête afin de permettre les analyses appariées. La caisse régionale des Pyrénées Atlantiques a envoyé les auto-questionnaires par voie postale aux adhérents. Un registre de correspondance entre le numéro d anonymat et les données nominatives a permis à la caisse d attribuer ces numéros aux mêmes personnes lors de la deuxième vague d enquête. Les adhérents interrogés ont retourné leur auto-questionnaire à Cemka-Eval au moyen d une enveloppe T. Groupama n a jamais eu connaissance du contenu des questionnaires renseignés par les adhérents interrogés. Pour les adhérents rappelés par téléphone, les appels téléphoniques sont effectués après accord écrit des adhérents interrogés, qui ont noté leurs prénoms et numéros de téléphone sur l auto-questionnaire postal. Ces données ont été détruites après recueil de l information Evaluation quantitative Etude Avant-Après : La phase «Avant» débute dans les Pyrénées Atlantiques le 1 er février 1999 et se termine le 31 décembre de cette même année, date à partir de laquelle les cercles de qualité se mettent en place. La phase «Après» rassemble les données collectées depuis le premier février 2000 jusqu'à aujourd hui, soient 17 mois. Les consommations de soins ont été recueillies par semestre calendaire et moyennées par classe d âge de 10 ans. Les données collectées concernent les recours médicaux et leurs remboursements, les remboursements pour prescriptions médicamenteuses, biologiques et para-cliniques. Pour chaque type de remboursement, nous disposons de la part remboursée par la MSA et de celle remboursée par Groupama. Pour un semestre donné, le terme «consommants» est utilisé pour désigner les personnes ayant eu au moins une visite ou consultation. Des comparaisons longitudinales des actes liés à l activité des spécialistes et des généralistes ou prescrits par eux, ont permis de cerner l évolution de la consommation médicale au cours du temps, et d appréhender l évolution des comportements des assurés. 5

6 Etude Ici-Ailleurs : Une enquête parallèle à l étude «Avant-Après» et symétrique dans son schéma a été mise en place sur un groupe témoin (GT) constitué d assurés sociaux couverts simultanément par la MSA et Groupama habitant dans le département des Pyrénées Atlantiques mais qui ne participaient pas à l expérimentation. Leur recrutement a été effectué par tirage au sort parmi les adhérents de Groupama dans ce département. Au total, 1116 patients ont été inclus. Des comparaisons transversales, avant et après le début de l expérimentation en 2000, des 2 groupes de patients : adhérents au réseau (GPS) et témoin (GT) ont pu être réalisées pour les spécialistes et généralistes, en terme de :! taux de consommation médicale dans l ensemble de la population et par sexe! volumes moyens consommés pour les recours médicaux (consultations et visites) pour 1000 assurés! remboursements moyens (en Francs) pour 1000 assurés de l assurance maladie (MSA) et ceux de la complémentaire maladie (Groupama) sans distinguer les parts respectives des hommes et des femmes Les coûts hospitaliers ont fait l objet d une analyse spécifique sur coupe tranversale, quel que soit le statut des établissements fréquentés, publics ou privés. 2.4 Une collecte ascendante et descendante de l information Evaluation qualitative par des données du terrain Les informations recueillies peuvent être classées sous 8 rubriques :! Les caractéristiques socio-démographiques (âge, sexe) des patients! L état de santé des patients à l aide du questionnaire de Duke, outil de mesure générique destiné à l évaluation des programmes et actions de santé. Cet outil permet des mesures globales, brèves et validées sur de larges populations, malades ou en bonne santé, au moyen de 17 questions standardisées. Des scores de santé physique, mental, social et global ont pu être établis.! Les prises en charge des patients en affection de longue durée et les pathologies déclarées! La prévention et le dépistage de consommation d alcool et de tabac, de la vaccination, du type d alimentation, du dépistage des cancers du colon! Les consommations médicales en terme de consultations, médicaments, examens complémentaires, et hospitalisations! Les relations avec le médecin généraliste : la satisfaction des répondants vis-à-vis de leur médecin, l attitude des adhérents par rapport au recours par le médecin à des sources externes d information! La connaissance et la consommation de médicaments génériques! La perception de l expérimentation 6

7 2.4.2 Evaluation quantitative à partir des données de liquidation : Groupama Partenaires Santé a choisi d utiliser les systèmes d information de la MSA pour obtenir les données nécessaires au suivi et à l évaluation économique de l expérimentation. Compte tenu de la diversité des équipements informatiques des médecins généralistes, il aurait été délicat de leur imposer un système d information spécifique dans le cadre de cette expérimentation. Par ailleurs, cela permet de ne pas faire de l informatisation une condition de leur participation au réseau. Nous avons cependant rencontré les limites d un système pré-existant, conçu pour suivre des remboursements de délivrances pharmaceutiques et non pour suivre les dépenses liées aux prescriptions des médecins. De plus, l exactitude des bases MSA dépend du degré d informatisation des professionnels de santé. Ainsi certaines demandes des groupes de progrès, notamment celles concernant le suivi de leurs prescriptions, ne sont satisfaites que partiellement. Dans le cadre du secteur ambulatoire, les consommations de ressources se décomposent en un poste d honoraires et un poste de prescriptions, le premier recouvre l ensemble des activités médicales qu il s agisse de consultations ou de visites, d actes en K, KE, ou Z, des indemnités kilométriques, des honoraires de dentistes. Sous l intitulé «prescriptions des généralistes», sont regroupées les consommations médicamenteuses quel que soit leur taux de remboursement, les prescriptions d actes d auxiliaires médicaux, infirmiers et de kinésithérapie, ainsi que la totalité des actes biologiques demandés. Le point de vue retenu pour les calculs de coûts a été celui des assureurs santé, ce terme recouvrant à la fois l assurance obligatoire de la mutualité sociale agricole et l assurance facultative offerte par Groupama. Les coûts médicaux issus des consommations de soins en ambulatoire ou à l hôpital ont été valorisés par les différentes nomenclatures qui leur sont applicables (NGAP, NABM, Vidal, prix par discipline médico-tarifaire pour l hôpital). La somme des remboursements effectués par les deux assureurs santé est égale à la dépense reconnue et remboursée par les organismes de protection sociale. Les données analysées sont des dépenses moyennes semestrielles par classe d âge de 10 ans et la moyenne globale sur l ensemble de la population, soit au total 11 lignes de données par poste de dépense. Ces moyennes ont été calculées pour les hommes, les femmes et l ensemble de la population, soit 3 lignes de données pour chaque classe d âge et chaque poste de dépenses. Deux types de moyennes ont été calculés : d une part la moyenne des dépenses pour l ensemble de la cohorte de départ, puis la moyenne des dépenses sur les patients «consommants» du semestre. Au total, pour chaque poste de dépenses nous avons 66 lignes de données moyennes (11 lignes pour les classes d âge 3 lignes pour le sexe et 2 lignes pour la cohorte et les consommants). Les données moyennes ont été recueillies par groupe (GPS et GT). Pour le groupe GPS, les données de la période précédant l expérimentation ont été recueillies sur l ensemble des médecins généralistes alors que celles de la phase expérimentale ont été dissociées par médecins généralistes adhérents (MGA) et par médecins généralistes non adhérents (MGNA) au réseau. On obtient donc un doublement du nombre de lignes de données analysées pour la période concernée. 7

8 Les données hospitalières sont individuelles et anonymes; elles portent sur l hospitalisation publique et privée. Ces données ont été recueillies pour les 2 groupes GPS et GT sur l année 2000 (données non exhaustives) et le premier semestre La confrontation des dépenses sera faite entre les 2 groupes sur des périodes homologues. 2.5 Analyse statistique Les données analysées dans les résultats sont les dépenses moyennes semestrielles portant sur l ensemble des «consommants», tout sexe confondu. Les données dont nous disposons n autorisent pas la mise en oeuvre de statistique inférentielle. L absence de données individuelles nous prive de la variabilité inter-individus, composante essentielle de toute comparaison statistique. Lorsque pour un semestre donné, il y a une distinction entre médecins généralistes adhérents (MGA) et médecins généralistes non adhérents au réseau (MGNA), les données analysées portent sur les moyennes pondérées par le nombre de patients. L absence de données des MGA avant l expérimentation rend impossible une comparaison avant-après sur les médecins adhérents. Les comparaisons intra-semestrielles des groupes GPS et GT sont basées sur l ordre de grandeur de la dépense. Les comparaisons inter-semestrielles, comparaisons avant-après sur des périodes homologues, sont plus pertinentes ; celles-ci utilisent en effet le groupe étudié comme son propre témoin. L utilisation de deux périodes homologues permet de neutraliser la composante saisonnière. Les coûts ont été calculés pour un patient en. 8

9 3. RESULTATS Les groupes expérimentaux (GPS) et témoin (GT) étaient composés respectivement de 1373 et 1116 sujets. Ces 2 groupes forment 2 cohortes fermées dès le début de l expérimentation. Les répartitions par âge et sexe des populations sont similaires; l âge médian se situe dans la tranche ans. Les sujets de moins de 30 ans représentent moins de 23 % de la cohorte (adhésion assurance complémentaire). Les femmes représentent 45 % de la cohorte. Les résultats présentés ici portent sur les patients consommants au cours des 5 semestres. 3.1 La consommation de soins ambulatoires Le taux de consommation semestrielle Les consommants précédemment définis représentent un sous-ensemble de la cohorte suivie dans chaque groupe. Avant l expérimentation, les taux de consommation étaient respectivement de 78 % dans le groupe GPS et 85 % dans le groupe GT. Ces taux ont inversement évolué dans les 2 groupes. On observe une augmentation des contacts médicaux pendant la phase expérimentale; le taux de consommation semestrielle atteint 92,5% en moyenne. Pour le groupe témoin, on observe une diminution des recours médicaux chez le médecin généraliste, avec un taux de consommation moyen de 82 % La consommation avant le début de l expérimentation La dépense totale au cours des 11 mois d observation s élève en moyenne à 1 107,54 pour un patient GPS dont 38,7 % pour les honoraires et les actes, puis 61,3 % pour l ensemble des prescriptions; les dépenses de pharmacie et de biologie représentent respectivement 38 % et 4 % des dépenses totales de l année. Les dépenses pour les soins de médecins généralistes sont de 668,34, soit 60,3 % des dépenses de soins ambulatoires. Tableau 2 : Structure de la consommation du groupe expérimental et du groupe témoin 1999 GT GPS Honoraires 477,17 428,38 Prescriptions 689,68 679,16 Total Soins ambulatoires 1 166, ,54 MG 689,53 668,34 SP 477,32 439,21 Total Soins ambulatoires 1 166, ,54 Pour les patients GT la dépenses totale s élèvent à 1 166,84. La structure des dépenses diffère très peu de celle du groupe GPS. Les actes et honoraires représentent 41 % des dépenses tandis que les prescriptions représentent 59 % des dépenses. Les dépenses de pharmacie et de biologie représentent respectivement 36,6 % et 3,8 % des dépenses totales de l année. Les dépenses pour les soins de médecins généralistes sont de 689,53, soit 59,1 % des dépenses de soins ambulatoires. La consommation de soins ambulatoires semble être comparable entre les patients GPS et GT avant la mise en place de l expérimentation. 9

10 3.1.3 La consommation après la mise en place de l expérimentation Les données utilisées sont celles de l année 2000 (11 mois de suivi). Les dépenses de l année 2000 basée sur la même période qu en 1999 s élèvent à 1 079,80 pour un patient GPS dont 37 % pour les honoraires et les actes, puis 63 % pour l ensemble des prescriptions; les dépenses de pharmacie et de biologie représentent respectivement 40 % et 3,9 % des dépenses totales de l année. Les dépenses pour les soins de médecins généralistes sont de 636,63, soit 59 % des dépenses de soins ambulatoires. Tableau 3 : Structure de la consommation du groupe expérimental et du groupe témoin 2000 GT GPS Honoraires 457,65 400,18 Prescriptions 797,31 679,62 Total Soins ambulatoires 1 254, ,80 MG 791,67 636,63 SP 463,29 443,17 Total Soins ambulatoires 1 254, ,80 Pour les patients GT la dépense totale s élève à 1 254,96. Les actes et honoraires représentent 36,5 % des dépenses tandis que les prescriptions représentent 63,5 % des dépenses. Les dépenses de pharmacie et de biologie représentent respectivement 38,7 % et 4,2 % des dépenses totales de l année. Les dépenses pour les soins de médecins généralistes s élèvent à 791,67, soit 63,1 % des dépenses de soins ambulatoires La variation de la consommation avant et après la mise en place de l expérimentation Les dépenses ont progressé plus vite dans le groupe témoin par rapport au groupe expérimental. Sur des périodes identiques avant et après la mise en place de l expérimentation, les dépenses moyennes par patient ont baissé de 2,5 % dans le groupe expérimental (GPS) alors qu elles ont progressé de 7,5 % dans le groupe témoin (GT). Dans le groupe GPS, les honoraires ont baissé de 6,6%, la biologie de 2,5 % et les auxiliaires médicaux de 20,1 %. Les dépenses de pharmacie ont progressé de 2,7 %, tandis que les dépenses relatives à l ensemble des prescriptions sont restées stables. Dans le groupe témoin, seuls les honoraires ont baissé de 4% en une année. Tous les autres postes de dépenses sont en augmentation; l ensemble des prescriptions progresse de 15,6 %, les dépenses de pharmacie ont progressé de 13,9 %, la biologie de 18,4 % et les auxiliaires médicaux de 32,5 %. Tableau 4 : Evolution des dépenses en médecine de ville avant et après expérimentation du groupe expérimental et du groupe témoin GT GPS % % Honoraires 477,17 457,65-4,1 428,38 400,18-6,6 Prescriptions 689,68 797,31 15,6 479,16 679,62 0 Soins ambulatoires 1 166, ,96 7, , ,80-2,5 10

11 Il est intéressant de contraster, dans les deux groupes, les honoraires et les prescriptions selon que le médecin traitement soit un spécialiste ou un généraliste. Globalement les prescriptions (MG + SP) restent stables d une année sur l autre dans le groupe GPS (+0,1 %) alors qu elles augmentent entre 1999 et 2000 dans le groupe témoin de 15 %. Cette stabilité globale des prescriptions dans le groupe GPS masque une réduction des prescriptions des médecins généralistes participant à l expérimentation. La consommation des patients Groupama diminue de 3,1 % d une année sur l autre, alors que les prescriptions des médecins généralistes n adhérant pas au réseau ont augmenté de 16,8 % entre 1999 et C est une belle performance si l on raisonne en tendances, on peut dire que les médecins Groupama ont réduit l ampleur de leurs prescriptions de près de 20 % par rapport à la tendance. Tableau 5 : Dépenses de prescriptions avant et après expérimentation du groupe expérimental et du groupe témoin GT GPS % % MG 537,84 627,94 16,8 532,50 514,52-3,1 SP 151,84 169,37 11,6 146,66 165,10 12,6 Total 689,68 797,31 15,6 679,16 679,62 0,1 En ce qui concerne les consultations, globalement leurs frais diminuent d une année sur l autre de 6,6 %, médecins généralistes et spécialistes confondus, dans le groupe expérimental alors que l on assiste à une réduction plus faible dans le groupe témoin (4,1 %). Si l on entre dans le détail des activités des généralistes et des spécialistes, deux faits méritent d être notés : 1) La valeur de la consultation des médecins généralistes adhérents à Groupama baisse de 10 % entre 2000 et 1999, alors que les dépenses de consultations des médecins généralistes non adhérents augmentent de 7,9 %, ce qui veut dire que les médecins adhérents à Groupama ont réduit de 18 % leurs dépenses de consultations par rapport à la tendance. Tableau 6 : Dépenses de consultations avant et après expérimentation du groupe expérimental et du groupe témoin GT GPS % % MG 151,69 163,73 7,9 135,83 122,11-10,1 SP 325,48 293,92-9,7 292,55 278,07-5 Total 477,17 457,65-4,1 428,38 400,18-6,6 2) Cette réduction des consultations des médecins Groupama a partiellement profité aux médecins spécialistes puisque leurs consultations n ont diminué que de 5 % dans le groupe expérimental, alors que dans le groupe témoin le taux d adressage des médecins généralistes vers les spécialistes a chuté fortement entre 1999 et 2000, ce qui a provoqué une chute du chiffre d affaires des spécialistes de près de 10 % (-9,7 %). 11

12 Lorsqu on analyse globalement les dépenses des médecins généralistes, actes et prescriptions confondus, on remarque que les dépenses totales moyennes diminuent 4,7 % pour les patients GPS alors qu elles augmentent de 14,8 % pour les patients témoins. Dans le groupe GPS, presque toutes les postes de dépenses sont en diminution : 10 % pour les honoraires, 3,4% pour les prescriptions. Le seul poste de dépenses en augmentation est la pharmacie remboursable à 65 % (3,4 %). Dans le groupe GT, presque tous les postes de dépenses sont en augmentation. Tableau 7 : Dépenses totales avant et après expérimentation du groupe expérimental et du groupe témoin GT GPS % % Soins ambulatoires MG 689,53 791,67 14,8 668,34 636,63-4,7 SP 177,32 463,29-2,9 439,21 443,17 0 Total 1 166, ,96 7, , ,80-2,5 La consommation de soins hors médecins généralistes n évolue pas dans le même sens que celle des généralistes. Les dépenses moyennes sont plus faibles dans le groupe GPS que dans le groupe GT aussi bien en 1999 qu en On remarque une augmentation de 1 % des dépenses dans le groupe GPS et une diminution de 3 % dans le groupe GT. Les dépenses relatives aux honoraires et aux soins dentaires sont celles qui diminuent dans les 2 groupes. Tableau 8 : Récapitulatif des dépenses observées avant et après expérimentation GT GPS S 1999 S 2000 % S 1999 S 2000 % Honoraires MG 82,74 89,31 7,9 74,09 66,61-10,1 SP 177,53 160,32-9,7 159,57 151,67-5 Total 260,27 249,63-4,1 233,66 218,28-6,6 Prescriptions MG 293,37 342,51 16,8 290,45 280,65-3,1 SP 82,82 92,38 11,6 80,00 90,05 12,6 Total 376,19 434,90 15,6 370,45 370,70 0 Soins ambulatoires MG 376,11 431,82 14,8 364,55 347,25-4,7 SP 260,36 252,70-2,9 239,57 241,73 0 Total 636,46 684,52 7,5 604,11 588,98-2,5 3.2 La consommation de soins hospitaliers Les données hospitalières portent uniquement sur la phase expérimentale. Les comparaisons avant-après n étant pas possibles, nous nous contenterons de confronter les résultats des 2 groupes pendant des périodes homologues. 12

13 3.2.1 Les soins hospitaliers dans le groupe GPS En 2000, 53 patients ont eu des soins hospitaliers dans ce groupe GPS, soit un taux de consommation de 3,86 %. Pour ces patients, on a enregistré 53 séjours. La dépense totale s élève à ,6, soit en moyenne 2 751,86 par patient au cours du semestre. Rapportée à l ensemble de la cohorte, la dépense moyenne pour l hospitalisation publique est de 106,26 par patient. La durée moyenne de séjour est de 10,5 jours (médiane = 6 jours). Au total 25 disciplines médico-tarifaires (DMT) correspondant à 8 types tarifaires ont été valorisées. Après valorisation des séjours par les tarifs journaliers des DMT, les prix moyens en observés pour les DMT au sein de l échantillon figure dans le tableau suivant. Tableau En 2001, 39 patients ont eu au moins des soins hospitaliers dans ce groupe, soit un taux de consommation de 2,84 %. Pour ces 39 patients, on a enregistré 71 hospitalisations complètes, 6 cures et traitements ambulatoires et 336 hospitalisations de jour (celles-ci concernent un seul patient). La dépense totale s élève à ,41 soit en moyenne ,87 par patients au cours du semestre. Rapportée à l ensemble de la cohorte, la dépense moyenne pour l hospitalisation publique est de 431,28 par patient. Pour l hospitalisation complète, la durée moyenne de séjour est de 17 jours avec une médiane à 8,5 jours. Au total 23 disciplines médico-tarifaires (DMT) correspondant à 8 types tarifaires ont été valorisées. Après valorisation des séjours par les tarifs journaliers des DMT, les prix moyens en observés pour les DMT au sein de l échantillon figure dans le tableau suivant. 13

14 Tableau 10 : Prix moyens des disciplines médico-tarifaires - hospitalisation publique - groupe GPS CHIRURGIEDIGESTIVE 4933,30 2 CHIRURGIEGENERALE 5433,17 3 CHIRURGIEVASCULAIRE 4744,95 4 CONVALESCENCEETREADAPTATIONPERS.AGEE 1058,90 5 ENDOCRINO.DIABETO.NUTRIT.&METABOL.INDIF 3535,30 6 ENDOCRINOLOGIE 5183,30 7 GASTRO-ENTEROLOGIE 3535,30 8 GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUEINDIFFERENCIEE 4652,70 9 HEMATOLOGIEETMALADIEDUSANG 5701,59 10 MALADIESINFECTIEUSES) 5183,30 11 MEDEC.GENERALE&SPECIAL.MEDICAL.INDIF. 3480,25 12 MEDECINECARDIO-VASCULAIRE 3561,90 13 MEDECINEGENERALE 3796,00 14 MOYENSEJOURINDIFFERENCIE 1476,50 15 NEUROLOGIE 3648,30 16 O.R.L.,O.P.H.&STOMATOLOGIEINDIF.S 5338,80 17 ORTHOP.TRAUMAT.CHIR.PLAST.REPAR.INDIF 4542,54 18 ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE 4652,70 19 PEDIATRIEINDIFFERENCIEE 3898,70 20 PSYCHIATRIEGENERALE 2492,00 21 PSYCHIATRIEINFANTO-JUVENILE 3586,85 22 REEDUCATIONDESAFFECTIONSRESPIRATOIRE 1316,80 23 UROLOGIE 5363, Les soins hospitaliers dans le groupe GT En 2000, 74 patients ont eu des soins hospitaliers dans ce groupe, soit un taux de consommation de 6,63 %. Pour ces patients, on a enregistré 74 séjours. La dépense totale s élève à ,52 soit en moyenne 4 537,80 par patients au cours du semestre. Rapportée à l ensemble de la cohorte, la dépense moyenne pour l hospitalisation publique est de 300,93 par patient. La durée moyenne de séjour est de 9,7 jours (médiane = 7 jours). Au total 27 disciplines médico-tarifaires correspondant à 8 types tarifaires ont été valorisées. Après valorisation des séjours par les tarifs journaliers des DMT, les prix moyens en observés pour les DMT au sein de l échantillon figure dans le tableau ci-dessous. Tableau

15 En 2001, 54 patients ont eu des soins hospitaliers dans ce groupe, soit un taux de consommation de 4,84 %. Pour ces patients, on a enregistré 168 séjours dont 118 hospitalisations complètes, 42 hospitalisations de jour et 8 hospitalisations de semaine. La dépense totale s élève à ,56 soit en moyenne 8 040,47 par patients au cours du semestre. Rapportée à l ensemble de la cohorte, la dépense moyenne pour l hospitalisation publique est de 389,05 par patient. Pour l hospitalisation complète, la durée moyenne de séjour est de 15,6 jours avec une médiane à 6 jours. Au total 25 disciplines médico-tarifaires correspondant à 8 types tarifaires ont été valorisées. Après valorisation des séjours par les tarifs journaliers des DMT, les prix moyens en observés pour les DMT au sein de l échantillon figure dans le tableau ci-dessous. Tableau 12 : Prix moyens des disciplines médico-tarifaires - hospitalisation publique - groupe GT CHIRURGIEDIGESTIVE 4933,30 2 CHIRURGIEGENERALE 5147,57 3 CHIRURGIEINFANTILEINDIFFERENCIEE 5840,30 4 CHIRURGIEMAXILLO-FACIALE 6113,20 5 CHIRURGIEVASCULAIRE 6476,53 6 GASTRO-ENTEROLOGIE 3500,30 7 GENYCOLOGIE 4512,50 8 HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE 4112,04 9 LONGSEJ.PRPERSON.SANSAUTONOMIEDEVI 412,10 10 M.E.C.S.PERM.CHRON.#TUBER.VOIESRESPIR. 1930,02 11 MALADIESINFECTIEUSES 4512,50 12 MEDEC.GENERALE&SPECIAL.MEDICAL.INDIF. 4668,83 13 MEDECINECARDIO-VASCULAIRE 4593,92 14 MEDECINEGERIATRIQUE 4467,77 15 MOYENSEJOURINDIFFERENCIE 2067,80 16 NEUROLOGIE 3495,65 17 O.R.L. 4866,95 18 OPHTALMOLOGIE 4555,20 19 ORTHOP.TRAUMAT.CHIR.PLAST.REPAR.INDIF 5611,80 20 ORTHOPEDIE-TRAUMATOLOGIE 5513,58 21 PEDIATRIEINDIFFERENCIEE 4512,50 22 PSYCHIATRIEGENERALE 1885,56 23 REANIM.POLYV.(YCSOINSINTENSIFS) 8603,83 24 REEDUC.FONCTION.&READAPTATIONPOLYV 4512,50 25 SURV.CONTINUECARDIOLOGIE 8910,17 15