QUESTIONNAIRE DE SUIVI - HOMME SÉRONÉGATIF

Transcription

1 INSTRUCTIONS POUR LE PERSONNEL DE L'ÉTUDE : Demandez aux participants à l'étude de répondre au questionnaire de suivi suivant tous les à 6 mois. Veillez à distribuer le questionnaire approprié. Une fois rempli, le questionnaire doit être ramassé dans l'enveloppe cachetée pour être expédié au centre de coordination. INSTRUCTIONS POUR LES PARTICIPANTS À L'ÉTUDE : Veuillez répondre à ce questionnaire de suivi tous les à 6 mois et le remettre au personnel de l'étude dans l'enveloppe fournie à cet effet. Veillez à remplir le questionnaire approprié.. NUMÉRO D IDENTIFICATION DANS L'ÉTUDE à remplir à l'avance par le personnel de l établissement. Date: - -. IDENTIFICATION DU PARTENAIRE SÉROPOSITIF. Numéro d identification dans l'étude du partenaire séropositif à remplir à l'avance par le personnel de l établissement.- Le personnel doit faire confirmer le nom du partenaire par la patiente.. ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX. Depuis votre dernière visite, avez-vous souffert de l'une des maladies suivantes? Hépatite B Hépatite C. Avez-vous pris un traitement de prophylaxie post-exposition (PPE) depuis votre dernière visite? * PPE : prendre un traitement anti-rétroviral (contre le VIH) peu après des rapports sexuels non protégés pendant semaines afin de réduire le risque de transmission du virus VIH.. Combien de fois avez-vous pris un traitement PPE depuis votre dernière visite?, passez à la question.. fois fois fois fois ou plus Pendant combien de semaines au total avez-vous pris le traitement PPE depuis votre dernière visite :. Quand avez-vous terminé votre dernier traitement PPE? - -. Avez-vous suivi un traitement PPrE (traitement anti-rétroviral (contre le VIH) avant d'avoir des rapports sexuels non protégés) depuis votre dernière visite?, passez à la question.7. Version. Page sur 6

2 .6 Si oui, combien de fois avez-vous pris un traitement PPrE depuis votre dernière visite? fois fois fois fois ou plus Date du dernier traitement PPrE : Vous êtes-vous injecté des médicaments sans ordonnance depuis votre dernière visite?.8 Si oui, avez-vous partagé du matériel d'injection avec votre partenaire séropositif depuis votre dernière visite?, passez à la question... ANTÉCÉDENTS de maladies sexuellement transmissibles. Depuis votre dernière visite, avez-vous contracté une maladie sexuellement transmissible? Je ne sais pas.. Si OUI, de quelle maladie sexuellement transmissible? (Sélectionnez TOUTES les réponses applicables.) 6 7 Syphilis Blennorragie Chlamydia Episode aigu d herpès génital Herpès génital chronique Verrues génitales LGV (lymphogranulomatose vénérienne) 8 Autre (veuillez spécifier). Prenez-vous un traitement d'aciclovir à long terme (plus d'un mois) tous les jours pour un herpès génital? Version. Page sur 6

3 . Souffrez-vous actuellement des symptômes suivants? (Sélectionnez TOUTES les réponses applicables.) 6 7 Aucun symptôme Pertes péniennes Pertes anales Douleur en urinant Douleur ou démangeaison dans les parties génitales Douleur à l'anus Plaies ou irritation cutanée sur les parties génitales ou l'anus 8 Saignement anal. Avez-vous fait un dépistage des maladies sexuellement transmissibles depuis votre dernière visite? Si oui, indiquez la date du dernier dépistage : - -. ACTIVITÉ SEXUELLE. Combien de fois au total avez-vous eu des rapports sexuels PROTÉGÉS (c'est-à-dire des rapports sexuels avec pénétration anale ou vaginale avec préservatif) avec votre partenaire (Vous pouvez fournir un chiffre approximatif.). Combien de fois au total avez-vous eu des rapports sexuels NON PROTÉGÉS (c'est-à-dire des rapports sexuels avec pénétration anale ou vaginale sans préservatif) avec votre partenaire (Vous pouvez fournir un chiffre approximatif.) Si votre partenaire est un homme, répondez à la question., puis passez à la question.. Si votre partenaire est une femme, répondez à la question., puis passez à la question.. Aucune Une fois à fois à fois à fois Plus de fois Aucune Une fois à fois à fois à fois Plus de fois Version. Page sur 6

4 . RÉPONDEZ UNIQUEMENT SI VOTRE PARTENAIRE EST UN HOMME. Veuillez indiquer le nombre de fois, pour chaque activité, où vous avez eu des rapports sexuels sans préservatif avec votre partenaire séropositif de l'étude depuis votre dernière visite en cochant une seule case sur chaque ligne. Les relations sexuelles buccogénitales sont incluses dans ce total. Vous pouvez fournir un chiffre approximatif. Rapport sexuel anal Vous avez pénétré l'anus de votre partenaire. Aucune Une fois à fois à fois à fois Plus de fois Votre partenaire a pénétré et a éjaculé dans votre anus. Votre partenaire a pénétré votre anus, mais n'y a pas éjaculé. Rapport sexuel buccogénital Votre partenaire a placé son pénis dans votre bouche et y a éjaculé.. RÉPONDEZ UNIQUEMENT SI VOTRE PARTENAIRE EST UNE FEMME. Veuillez indiquer le nombre de fois, pour chaque activité, où vous avez eu des rapports sexuels sans préservatif avec votre partenaire séropositive de l'étude depuis votre dernière visite en cochant une seule case sur chaque ligne. Vous pouvez fournir un chiffre approximatif. Rapport sexuel vaginal Aucune Une fois à fois à fois à fois Plus de fois Vous avez pénétré le vagin de votre partenaire. Rapport sexuel anal Vous avez pénétré l'anus de votre partenaire. Version. Page sur 6

5 TOUS LES PARTICIPANTS DOIVENT RÉPONDRE AUX QUESTIONS SUIVANTES.. La dernière fois que vous avez eu des rapports sexuels non protégés avec votre partenaire séropositif, pour quelles raisons n'avez-vous pas utilisé de préservatif? (Sélectionnez toutes les réponses applicables.) Je pense que le risque de transmission du virus VIH est très faible. Nous essayons d'avoir un enfant. Nous n'avions pas de préservatifs. C'est plus agréable sans préservatif. 6 J'éprouve des difficultés à maintenir une érection et/ou à éjaculer avec un préservatif. J'étais sous l'influence de l'alcool ou de drogues. 7 Mon partenaire n'a pas voulu mettre un préservatif. 8 9 Je n'ai pas voulu / j'éprouve des difficultés à aborder la question des préservatifs avec mon partenaire. Les préservatifs coûtent trop cher. Je n'y ai pas pensé. Autre, veuillez spécifier..6 Avez-vous eu des rapports sexuels avec votre partenaire séropositif (avec préservatif) au cours desquels le préservatif s est rompu depuis votre dernière visite?.7 Avez-vous eu recours aux pratiques sexuelles suivantes avec votre partenaire Fisting Utilisation de gadgets érotiques Si vous avez répondu oui à l'une des questions précédentes, cette pratique a-t-elle causé des saignements lors de l'acte sexuel?.8 Connaissez-vous la charge virale du virus VIH la plus récente de votre partenaire séropositif? Si oui, était-elle : Indétectable Détectable: unités.9 Savez-vous si votre partenaire prend toujours son traitement contre le VIH comme il le lui a été prescrit? Version. Page sur 6

6 AUTRES PARTENAIRES SEXUELS. Avez-vous eu des rapports sexuels sans préservatif (vaginaux ou anaux) avec une autre personne que votre partenaire. Si oui, avec combien d'autres partenaires avez-vous eu des rapports sexuels non protégés depuis votre dernière visite?. Certains de ces partenaires étaient-ils séropositifs?. Si votre réponse est non, ce questionnaire est terminé. - > Je ne sais pas. Version. Page 6 sur 6