LES COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE

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1 LES COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Faculté de Médecine d Alger 6 ème année Sciences Médicales Pr LAMRI Larbi Economiste de la santé

2 Partout dans le monde: - Les systèmes de santé améliorent le bien être des populations - Mais ceci implique des dépenses de santé en augmentation

3 La formulation des politiques de santé ne peut se faire : - Sans informations sur le financement de la santé - Les décideurs politiques ont besoin des CNS, outil du financement, pour élaborer des politiques sanitaires efficaces

4 CNS = un outil qui peut: - Résumer - Décrire - Analyser le financement des systèmes de santé

5 Intérêt majeur - Des informations sur le financement de la santé au niveau national permettent d améliorer la performance du système de santé

6 Champ des CNS englobe toutes les dépenses de santé d un pays -- publiques -- Privées -- Bailleurs de fonds internationaux

7 CNS déterminent : - Le poids de chaque source de financement - Les flux de fonds entre les divers acteurs du secteur de la santé

8 CNS répondent aux questions: - Qui paie pour les soins de santé? - Combien dépense chaque personne et pour quels types de soins? - Comment les fonds sont-ils répartis entre les divers services de santé? - Qui bénéficie des dépenses de santé? - Le poids financier de chaque maladie ou groupe de maladies (ex: cancer) - La part des populations ciblées (ex: population nomade)

9 CNS = - Série de tableaux standards comportant des informations sur les dépenses de santé - informations faciles à comprendre par les décideurs et ne nécessite pas d être un spécialiste

10 CNS = - Un moyen utile aux décideurs pour le suivi et l évaluation des interventions de santé et décider des meilleurs choix politiques - Un moyen de comparaison inter-régions du monde, inter-pays, inter-wilayas. - Un moyen de prévision des moyens financiers pour répondre aux besoins du système de santé

11 CNS = Exemples d utilisation 1- Afrique du Sud (post-apartheid) CNS ont permis de corriger les fortes disparités régionales, sociales et ethniques et assurer une distribution équitable entre les populations et les régions du pays

12 2- Philippines CNS ont aidé à assoir la politique de décentralisation (du central vers les collectivités locales), qui a induit une amélioration de l état de santé de la population

13 3- Liban CNS ont fourni des résultats qui ont révélé des dépenses de santé exagérées, excessives dues au mode du «paiement à l acte» ( le gouvernement a permis aux personnes pauvres de se soigner chez le privé et de se faire rembourser par l Etat). Des solutions ont été trouvées à travers d autres modes de paiement (capitation) et procédures médicales réduisant le séjour hospitalier

14 Méthodologie des CNS - Adoption des principes fondamentaux de la comptabilité nationale - S intéresser à la dépense réelle et non à celle inscrite au budget qui peut ne pas être dépensée - Les dépenses nationales de santé couvrent toutes les dépenses qui améliorent et entretiennent la santé de la population

15 CNS sont liés aux choix politiques - CNS = indicateur fiable de la «santé financière d un système de santé» - Le taux de dépense de santé rapporté au PIB est un indicateur de comparaison internationale et de mesure de l efficacité du système de santé

16 Valeur des CNS - Avoir des résultats (équipe technique) - Interprétation des résultats (experts) - Elaboration d une politique (décideurs politiques) - Elaboration des lois, règlements, organisation (juristes + législatif) - Mise en œuvre d une politique (Cadres d exécution)

17 A- BREF HISTORIQUE DU FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE ALGERIEN La structuration du système de santé a évolué selon 3 périodes distinctes et au-delà

18 Période du financement mixte ( ) Héritage d un secteur de santé colonial Première urgence: maintenir en fonctionnement le système dans un contexte difficile -- L accès aux soins des assurés sociaux des multiples régimes se faisait sur la base d un prix de journée et représentait environ 30% DNS -- Trésor public prenait en charge indigents (60% DNS) -- Les particuliers (professions libérales) payaient directement leurs soins (10% DNS).

19 Période de la gratuité ( ) Option socialiste/ volonté politique visait la construction d un système national de santé, -- Institution de la médecine gratuite/ accès égal -- Blocage institutionnel du secteur privé, monopole de l Etat sur médicaments/ équipements médicaux -- Mobilisation de ressources (infrastructures hospitalières, unités légères et intensification formation des personnels médicaux et paramédicaux) -- Substitution des paiements directs (acte et prix de journée) par la formule «budget global» Globalement, amélioration significative de l état de santé de la population

20 Période de contribution des ménages et des réformes (1986 à ce jour) Grave crise économique/ application sévère plan d ajustement structurel (88-98): financement problématique. Engagement réformes profondes: -- Révision de la gratuité des soins et de la prédominance du secteur public. -- Lever du blocage institutionnel du privé (croissance rapide et anarchique) -- Démonopolisation du marché des médicaments / équipements médicaux -- Participation financière en progression des usagers

21 Contribution des usagers - Depuis 1985: arrêt de la distribution gratuite des médicaments en médecine ambulatoire - Depuis 1986: participation des usagers à hauteur de 20% du coût des examens, explorations et analyses - Depuis janvier 1995: participation des usagers à hauteur de 50 DA (CG), 100 DA (CS) et 100 DA (JH) (1$=100 DA) avec des exemptions(enfants, malades chroniques, personnes âgées, moudjahidines, chômeurs, personnels de santé..)

22 Effets de la crise économique et politique sur la santé Résultats sanitaires détériorés, arrêt des progrès sanitaires -- Inversement de certains indicateurs notamment dans les campagnes (TMI, Incidence en hausse de maladies transmissibles éradiquées auparavant) -- Nombreuses pénuries médicaments et autres biens de santé Malgré composante publique d importance, compétition avec un dynamique secteur privé dont les prestations sont coûteuses et de moyenne qualité

23 Principaux résultats financiers a- réajustement du mode socialisé du financement de la santé : implication plus importante de la participation financière des usagers + forte contribution SS BIPOLARISE, le financement de la santé est devenu TRIANGULAIRE: ETAT, SECURITE SOCIALE, MENAGES b- dans le sillage des difficultés économiques, l exercice privé de la médecine va connaître la levée de tous les obstacles institutionnels qui le confinaient à un rôle insignifiant et lui ouvrir les voies d un développement spectaculaire depuis

24 Typologie des modes de financement SOURCES DE FINANCEMENT ET DNS (MDA) I. 0,3 1,9 10,9 30,5 38,5 60,7 117 II. 0,1 3,1 14,2 57,8 70,2 58,5 124 III. - 1,8 6,6 21,0 25,0 38,0 70 IV ,0 11,7 27 T 0,4 6,8 31,7 109,3 132,7 168,9 338 DNS/PIB 1,7 4,2 5,7 4,3 4,2 4,5 4,8 I: ETAT II: SECURITE SOCIALE III: MENAGES IV: AUTRES (Mutuelles, entreprises économiques, coopération étrangère )

25 Contraintes des financeurs ETAT - Contexte économique et financier préoccupant ( ) * déficits budgétaires successifs * endettement externe et interne *volonté politique de désengagement du financement de la santé depuis 1993 (lois de finances successives) de prise en charge uniquement des sujétions de service public (fonctions classiques) - Contexte d aisance financière (2000 à ce jour) * Rattrapage sur le plan infrastructurel (extensions, rénovations, équipements, formations ) * Renforcement des budgets (revalorisation salariale, médicaments) * Renforcement du développement du secteur libéral

26 SECURITE SOCIALE - Contexte économique et financier préoccupant ( ) * Importants déficits structurels depuis 1990 ( emplois compressés) * Forte pression sur des moyens limités * Renchérissement prix des médicaments (dévaluation) - Reprise encore fragile des excédents depuis 2002 Renforcement du dispositif tiers payant (médicaments, carte chiffa, 5 grands centres régionaux d explorations fonctionnelles ) Élargissement du conventionnement (maladies cardio vasculaires, dialyse y compris transport ) et projet de «médecin de famille»

27 MENAGES - Contexte économique difficile ( ) * Forte implication dans contexte d affaiblissement de revenus (pertes de revenus et blocage des salaires) * Appauvrissement de larges couches de population par le lever des subventions et du soutien des prix notamment de 1ère nécessité * Couches aisées s adressent à des structures de soins étrangères (France, Suisse, Tunisie, Turquie ), apport minime au financement local - Contexte de relance de l emploi (2000 à ce jour) Réduction du chômage et élévation progressive de la capacité de participation financière * Amélioration du niveau de vie et de l état de santé

28 Situation actuelle - Jusqu à fin 2014 Embellie financière, ressources importantes de l Etat (128 milliards de $ de réserves de change) Amélioration des équilibres financiers des organismes d assurance-maladie Amélioration des revenus des ménages et réduction du chômage - A partir de 2014 (effondrement des prix des hydrocarbures) Forts déséquilibres financiers attendus des organismes d assurance-maladie Stagnation, voire réduction des revenus des ménages et reprise à la hausse du chômage

29 CNS «Suivi systématique des flux financiers qui circulent entre les différents intervenants du système de santé: régimes (sources) de financement, agents de financement, prestataires de soins» Mobilisation des ressources (d où ça vient?) Direction des ressources (où est-ce que ça part?) Par quels mécanismes sont-elles dépensées?

30 CARTOGRAPHIE FINANCIERE DU SYSTÈME DE SANTE ALGERIEN Ministère finances Entreprises Publiques et Privées autres institutions et établissements particuliers Agences de Financement externe (PNUD, FNUAP, OMS, UNICEF, Ambassades ) Ménages -Ministère de la Santé -Ministère de la Défense -Ministère de l Intérieur -Ministère de la Solidarité -Ministère de l Eduction -Ministère des Universités - Ministère Formation Prof. - Ministère de la Justice Sécurité Sociale -CNAS -CASNOS -Caisse sociale l Armée Caisses d Assurances Economiques + mutuelles (volet santé) Publiques Privées Ménages (Paiements directs) Etablissements hospitaliers et autres unités de soins du Ministère de la santé Etablissements hospitaliers et autres unités de soins des autres ministères Unités soins : éducation, université, formation Unités professionnelle soins Sécurité Sociale Cliniques et cabinets médicaux privés, Unités de transport Privées, Laboratoires, Pharmacies Structures étrangères soins /médicaments CMS entreprises Autres Etablissements Auxil. -IPA, PCH -INSP, INFPF, LNCPP, CNT, ANDS, ANS, CPV, AGreffes - A Infrastructure Equipement -ENMASS, ISFPs, EFPs, EFPs Mouvement associatif -Associations malades, aide mal. -Associations Médicales Sources financement Agents financement Prestataires soins + autres

31 CNS MATRICE FINANCIERE AGENTS DE FINANCEMENT 2001 % 2011 % 2012 % Evolution (%) 2011/2012 ETAT 57,4 24,5 376,2 44,3 404,8 44,3 7,6 SECURITE SOCIALE 72,5 30,9 186,0 21,9 195,0 21,3 4,8 MENAGES 94,9 40,5 214,2 25,2 226,2 24,7 5,6 MUTUELLES 2,0 0,8 6,0 0,7 7,0 0,7 16,7 ASSURANCES ECONOMIQUES - - 1,0 0,1 1,5 0,3 50,0 ENTREPRISES PUBLIQUES ECONOM.(SGP) 2,0 0,8 5,0 0,6 8,0 0,8 60,0 ENTREPRISES ECONOMIQUES PRIVEES 0,2 0,2 0,5 0,1 0,7 0,1 40,0 SECTEUR MEDICAL PRIVE (INVESTISSEMENTS) 5,2 2,1 60,0 7,0 70,0 7,7 16,7 COOPERATION INTERNATIONALE 0,3 0,2 0,8 0,1 0,9 0,1 12,5 TOTAL (DEPENSE NATIONALE DE SANTE MDA) 234, , , ,6

32 CNS CARECTERISTIQUES EMERGENTES 2001/2011 : DNS a évolué de 3,6 fois (? non déflatée) 2011/2012: DNS a augmenté de 7,6% Etat demeure principal financeur: 44,3%, suivi par les Ménages 24,7% et la SS 21,3% Apport marginal autres sources de financement

33 CNS Part des ménages (24,7%) est supérieure à celle de la Sécurité Sociale (21,3%)??? OMS et BM recommandent qu elle soit inférieure à 10% dans la DNS(risque d appauvrissement des ménages économiquement faibles) L évolution en 2012/2011 de la part des ménages (5,6%) est plus importante que celle de la sécurité sociale (4,8%)

34 CNS Les investissements du secteur médical privé sont en évolution importante et rapide dopée par: - Solvabilité des ménages - Augmentation de leur demande en santé - Difficultés d accès des populations aux services spécialisés (milieu rural, régions Sud, régions montagneuses) La concurrence incite les entreprises économiques privées à fournir des services de santé à leurs travailleurs (pour éviter le turn-over)

35 Données sur le secteur privé En cabinets de médecins spécialistes (toutes spécialités) cabinets de médecins généralistes cabinets de chirurgiens dentistes cliniques spécialisées avec hospitalisation (2 135 lits) centres de dialyse - 16 centres de Procréation Médicalement Assistée -54 cliniques chirurgicales ophtalmologiques et ORL -3 centres de rééducation fonctionnelle - 4 centres d appareillage médicaux -300 entreprises de transport médical -360 laboratoires d analyses médicales centres de soins généraux (pansements, injections, petits soins de santé).

36 Accroissement de la DNS des ménages: facteurs explicatifs A-Débours des assurés sociaux et leurs ayants droit -Principaux risques d ordre médico-sanitaire couverts par 2 organismes parapublics: CNAS (salariés) et la CASNOS (non salariés) La maladie La maternité L invalidité Les accidents de travail et les maladies professionnelles

37 Accroissement de la DNS des ménages: facteurs explicatifs A1- Inadaptation du mécanisme de l assurance maladie en matière de remboursement Faibles niveaux de remboursement des actes médico-techniques et des analyses médicales. Maintien des valeurs monétaires des lettres-clés à leur niveau de 1987 (NGAP de 1987), dépassés entre-temps par l inflation 10 à 20 fois supérieurs aux sommes remboursées.

38 Accroissement de la DNS des A titre d illustration: ménages: facteurs explicatifs Consultation de spécialiste payée dans la fourchette [ DA] est remboursée pour la modique somme de 80 DA Césarienne payée à DA est remboursée avec des sommes dérisoires de moins de 10% du débours un scanner payé à DA est remboursé à 800 DA Analyses médicales payées en moyenne 5000 DA remboursées à moins de 200 DA

39 A2- Autres paiements Accroissement de la DNS des ménages: facteurs explicatifs Paiement du ticket modérateur de 20% (ticket de responsabilité) qu appliquent les caisses publiques sur les médicaments et les actes médico-techniques (sauf pour les malades chroniques remboursés à 100%) ; Paiement du tarif de référence (différence entre Prix Public d Achat des médicaments et du tarif de référence fixé par les organismes de l assurance-maladie) (incitation médicaments chers) Paiement des dépenses engagées pour le transport médical privé qui est, en dehors de l hémodialyse, non remboursé et y est coûteux à la fois.

40 Accroissement de la DNS des ménages: facteurs explicatifs B- Les débours des non affiliés au système de sécurité sociale B1-Les travailleurs du secteur informel Nombreux sont les travailleurs du secteur informel non déclarés et donc ne disposant d aucune couverture sociale Enquête ONS 2012 : 4, 7 millions de travailleurs (42,4% de l ensemble des occupés) ne sont pas déclarés, donc non affiliés à aucune caisse et ne disposent d aucune couverture sociale, y compris donc l assurance-maladie et autres en rapport avec la maladie. Sous l hypothèse de 3 personnes à charge pour chaque travailleur dans l informel, ce sont prés de 14,1 millions de personnes ne disposant d aucune couverture médicale pour leurs débours auprès du secteur privé, soit prés d un tiers de la population.

41 Accroissement de la DNS des ménages: facteurs explicatifs Cette population sans couverture sociale se soigne gratuitement dans le secteur public (pour les consultations/hospitalisations) mais pour les médicaments, les analyses médicales, les examens, le transport médical et de nombreux autres services de santé notamment spécialisés et les accouchements en milieu rural s adresse au secteur privé avec des débours non compensés par aucune forme d assurance sociale. Les secteurs de l informel concernés sont notamment l agriculture, le BTPH, le commerce, les transports et les petites industries manufacturières. De nombreuses petites entreprises, artisans et travailleurs de petits métiers ne se déclarent pas à la caisse d assurance sociale en charge de ces secteurs (CASNOS) et ne s acquittent pas de leurs cotisations (crainte des impôts). Pour leurs soins et biens médicaux, ils les acquièrent soit dans les services publics de santé (gratuits) soit le plus souvent auprès du secteur privé (cabinets,

42 MATRICE DES RAPPORTS FINANCIERS AGREGATS Evolution (%) 2011/2012 PIB (MDA) ,9 DNS (MDA) 234,5 849,7 914,1 7,6 POPULATION (millions) 30,7 36,7 37,5 2,1 DNS/PIB (%) 5,5 5,9 6,0 - DNS/HABITANT (DA) 7 638, , ,0 5,3 DEPENSES ETAT /HABITANT (DA) 1 869, , ,7 5,3 DEPENSES SECURITE SOCIALE/HABITANT (DA) 2 361, , ,0 2,6 DEPENSES MENAGES/HABITANT (DA) 3 091, , ,0 3,3

43 CNS DNS/habitant: DA = 244 $ (borne supérieure zone MENA) La dépense des ménages/habitant: DA Supérieure à celle de Sécurité Sociale/habitant: DA Evolution constante et continue du PIB (+4,9%), augmente 2 fois plus vite que la population (2,1%): amélioration du niveau de vie de la population DNS augmente plus vite (7,6%) que le PIB (4,9%)? de maîtrise de l évolution des dépenses de santé

44 Tendances futures La part de l Etat va probablement rester confinée dans la fourchette (44-46%) mais sera orientée plus vers la prise en charge des populations démunies et les activités de prévention Dopée par la relance de l emploi et la réduction du chômage (chute prix hydrocarbures?) la Sécurité Sociale va participer davantage au financement de la santé pour les années à venir

45 Tendances futures Des caisses d assurance-maladie complémentaires privées vont probablement voir le jour et vont suppléer au financement de la santé Mutuelles et assurances économiques offrent «une assurance personne» qui est en fait maladie (très coûteuse) La création future des hôpitaux privés se traduirait certainement par le développement des caisses d assurance-maladie complémentaire privées Une réforme (restructuration) de la Sécurité Sociale s impose

46 Typologie des régimes de financement Financement étatique budgétisé d origine fiscale (équipement + fonctionnement) Financement parapublic (cotisations sociales) -- dotation forfaitaire (forfait hôpitaux) -- remboursements (NGAP) -- conventionnement (cardio + dialyse + Transport) -- tiers payant médicaments -- dépenses mutuelles (ticket modérateur + biens médicaux)

47 Mécanismes de paiement des prestataires Salaires pour les professionnels (public) Budgets pour les établissements publics (nomenclature par poste budgétaire) Paiement à l acte pour le privé (NGAP) Paiement rétrospectif des officines pharmaceutiques conventionnées (feuille maladie et vignettes) Paiement rétrospectif des cliniques conventionnées cardiologiques, centres d hémodialyse et transport médicalisé (tarifs conventionnés)

48 Prix et tarifs Privé ambulatoire et hospitalier (prix libres et diffèrent d un prestataire à un autre) très prohibitifs Cliniques cardiologiques, centres d hémodialyse, entreprises de transport médicalisé (tarifs conventionnés avec la sécurité sociale) Participation des usagers non remboursable (montants fixés par arrêté ministériel) Médicaments : prix libres mais remboursements sur tarifs de référence

49 Eléments de réforme STATUT de l établissement public de santé (Passage de l EPA à l EPS), reprendre le projet CONTRACTUALISATION (important projet non encore finalisé): financement de la santé doit être puisé essentiellement des ressources de l assurance maladie OFFRE PRIVEE: Encadrement strict, règlementation rigoureuse, implantation carte sanitaire-, qualité des services, prix pratiqués.

50 Défis Financement en croissance mais non durable(effet pétrole), insuffisant (cotisations?) Pas d assurances privées en Algérie, nécessité de leur développement Faiblesse du niveau des taxes / entreprises polluantes, tabac, assurances économiques accidents de circulation- Financement global de la santé reste faible : 6%/PIB doit au moins atteindre 8%

51 Gestion opaque des finances du secteur public, absence critères efficaces de répartition Législation et textes : Gouvernement domine Parlement, il impose les lois Augmentation budgets doit aller aux soins pas uniquement aux technologies Disparités régionales, penser aux distances/ budgets Gestion des ressources non optimale

52 Vieillissement de la population, maladies chroniques, coûteuses. Répartir en tenant compte du vieillissement Financement futur, pour quelle santé? Publique? Privée selon le virage épidémiologique, que financera l Etat, ménages? SS? Problème : les hauts revenus ne contribuent pas assez, problème d équité Problème de répartition préventif/ curatif, financement dominant des structures avec retour de maladies éradiquées par le passé

53 Perspectives Introduire d autres modes de paiement Créer système de relations contractuelles (tarification consensuelle): santé (public + privé) et assurance maladie Développer système d informations permanent/performant (classification maladies, nomenclature des actes, tarification ) Tarifs remboursement proches prix pratiqués=équité, égalité Consensus thérapeutiques acceptés praticiens/contrôle médical de la sécurité sociale = accessibilité, équité soins Revoir pratiques médicales : sortir situations/chacun traite comme il le souhaite vers situations consensuelles établies scientifiquement

54 Développer mouvement mutualiste dans prestations médicales Faire participer assurances économiques et entreprises polluantes Institutionnaliser les comptes nationaux de la santé Révision répartition ressources/nouvelle donne épidémiologique Management hospitalier, externalisation activités non médicales Mettre en place une logique d entreprise dans la gestion