ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

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1 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE RAPPORT FINAL Par Mmes : - Fatiha KHERBACH - L. Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE - Novembre

2 Avertissement Les auteurs sont des cadres du Ministère des Finances et de la Privatisation et du Ministère de la Santé marocains. Les données et les opinions relatées dans ce document n engagent ni le département ni le pays auxquels ils appartiennent. 2

3 TABLE DES MATIERES AVERTISSEMENT... 2 TABLE DES MATIERES... 3 LISTES DES TABLEAUX... 7 LISTES DES GRAPHIQUES... 8 ACRONYMES... 9 RESUME ANALYTIQUE INTRODUCTION CHAPITRE PRELIMINAIRE : MATRICE DONNANT UNE VUE D'ENSEMBLE DE CHAQUE REGIME DE PREPAIEMENT (Y COMPRIS CEUX DE L'ETAT) I/ ETAT II/ REGIME D ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE (AMO) III/ SECTEUR MUTUALISTE ET SECTEUR DES ASSURANCES (ASSURANCE FACULTATIVE : DE BASE ET COMPLEMENTAIRE) PREMIERE PARTIE : ANALYSE DES SOUS-FONCTIONS DU FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE CHAPITRE 1 : COLLECTE DES FONDS I/ de l'etat, II/ des employeurs, III/ des ménages, IV/ de la coopération internationale/donateurs CHAPITRE 2 : MISE EN COMMUN DES FONDS ET MUTUALISATION DES RESSOURCES I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mécanismes liés à l'etat II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les régimes de couverture de soins de santé CHAPITRE 3 : ACHAT DE BIENS ET SERVICES DE SOINS I/ Achat de services de soins I.1. Le Ministère de la Santé I.1.1. Le réseau des établissements de soins de santé de base I.1.2. Le réseau des hôpitaux I.2. Les organismes gérant la couverture médicale

4 I.2.1. Description des arrangements liés à la politique d'achat des services de santé par les systèmes de prépaiement I.2.2. Mécanismes de contractualisation relatifs au système du tiers payant I.3. Les ménages II/ Achat de biens : Le médicament DEUXIEME PARTIE : FINANCEMENT PAR LES REGIMES ET MECANISMES DE COUVERTURE DES SOINS DE SANTE CHAPITRE 1 : BUDGET DE L ETAT Section I : Financement du Ministère de la Santé I.1. Budget du Ministère de la Santé (Niveau, Evolution et Exécution des crédits) I.2. Structure des dépenses du Ministère de la Santé Section II : La participation des autres Ministères au financement de la santé II.1. Sources de financement des autres départements ministériels II.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères II.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères Section III : Le financement de la santé par les Collectivités Locales III.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions III.2. Classification économique des dépenses des CL III.3. Classification fonctionnelle des dépenses des CL Section IV : Financement des programmes de santé publique et des services de soins : L immunisation, la promotion de la santé, Section V : Les formations médicales et paramédicales V.I. Formation des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes V.II. Formation du personnel paramédical V.3. Formation continue CHAPITRE 2 : PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DEMUNIES I/ Par l Etat II/ A travers des mutuelles communautaires CHAPITRE 3 : REGIMES DE COUVERTURE MEDICALE Section I : Historique Section II : Etat des lieux II.1. L assurance maladie obligatoire de base (AMO) II.1.1. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNOPS II.1.2. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNSS II.2. Couverture facultative

5 II.2.1. La couverture de base II.2.2. La couverture complémentaire Section III : Système de régulation des régimes de couverture médicale III.1. L Agence Nationale d Assurance Maladie (ANAM) pour l AMO III.2. Le Conseil supérieur de la mutualité (CSM) pour le secteur de la mutualité. 67 III.3. Le Conseil consultatif des assurances (CCA) pour le secteur des assurances68 Section IV : Analyse des situations financières des régimes de couverture et leur évolution IV.1. La CNOPS IV.2. La CNSS IV.3. Les sociétés mutualistes IV.4. Les entreprises d assurances CHAPITRE 4 : FORCES ET FAIBLESSE DES SYSTEMES DE PREPAIEMENT I/ En termes de populations couvertes et de consistance des services assurés II/ En termes d'équité, de qualité et de disponibilité des services de soins TROISIEME PARTIE : REFORME DES REGIMES ET MECANISMES DE PREPAIEMENT CHAPITRE 1 : REFORME DE LA DEPENSE PUBLIQUE CHAPITRE 2 : EXTENSION DE LA COUVERTURE MEDICALE I/ Régime d assistance médicale (RAMED) II/ L assurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indépendants, les personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans II.1. Le secteur des assurances II.2. Le secteur mutualiste II.2.1. Les pharmaciens et professionnels de la santé II.2.2. Les artistes II.2.3. Les avocats III/ L assurance maladie au profit d autres catégories III.1. Les auxiliaires de l'autorité (Moqqaddems et Chioukhs) III.2. Les Imams III.3. Les Anciens résistants et anciens membres de l Armée de libération III.4. Les victimes de violation des droits de l Homme IV/ Population restant à couvrir IV.1. Les étudiants

6 IV.2. Les professionnels du transport (propriétaires de véhicules de transport, titulaires d agréments de transport, les chauffeurs, ) IV.3. Les personnes n exerçant aucune activité et disposant d un revenu (rentiers, ) CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES

7 LISTES DES TABLEAUX Tableau 1 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), Tableau 2 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), Tableau 3 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), Tableau 4 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001, Tableau 5 : Contribution des mutuelles communautaires marocaines aux objectifs de la grille d analyse d Alain Letourmy et Aude Pavy-Letourmy Tableau 6 : Population couverte par la CNOPS Tableau 7 : Population couverte par la CNSS Tableau 8 : Dépenses prévisionnelles de la CNOPS en Tableau 9 : Dépenses de la CNSS en Tableau 10 : Evolution de la situation des sociétés mutualistes Tableau 11 : Evolution des primes émises par les entreprises d assurance Tableau 12 : Evolution des prestations et frais payés Tableau 13 : Evolution de la situation des entreprises d assurances

8 LISTES DES GRAPHIQUES Figure 1 : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la Santé, 1997/ Figure 2 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, Figure 3 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, Figure 4 : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, Figure 5 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales, Figure 6 : Evolution de la situation des sociétés mutualistes Figure 7 : Evolution de la situation des entreprises d assurances

9 AFD AIEA ALC ALD AMO ANAM AO BIRD CMB CHU C L CMIM CNOPS CNSS DAPS E E P FMSAR FMI FNUAP IFCS MFP NABM NGAP OMS ONG PIB PPM RAMED RGPH RSSB SEGMA TNR ACRONYMES : Agence Française de Développement : Agence Internationale d Energie Atomique : Affections lourdes et coûteuses : Affections de longue durée : Assurance Maladie Obligatoire : Agence Nationale d Assurance Maladie : Appels d Offres : Banque Internationale pour la Reconstruction et le Développement : Couverture médicale de Base : Centre Hospitalier Universitaire : Collectivités Locales : Caisse Marocaine Interprofessionnelle des Mutuelles : Caisse Nationale d'organismes de Prévoyance Sociale : Caisse Nationale de Sécurité Sociale : Direction des Assurances et de la Prévoyance Sociale : Entreprises et Etablissements Publics : Fédération Marocaine des Sociétés d'assurance et de Réassurance : Fonds Mondial International : Fond des Nations Unies pour le Population : Instituts de Formation aux Carrières de Santé : Ministère des Finances et de la Privatisation : Nomenclature des Actes de Biologie Médicale : Nomenclature Générale des Actes Professionnels : Organisation Mondiale de la Santé : Organisations Non Gouvernementales : Produit Intérieur Brut : Prix Public Maroc : Régime d'assistance Médicale : Recensement Général de la Population et de l Habitat : Réseau de Soins de Santé de Base : Service de l'etat Géré de Manière Autonome : Tarification Nationale de Référence 9

10 Résumé analytique Le Maroc est un pays où coexistent une offre de soins publique et une offre privée. De même, en matière de financement, c est un système multiple qui comporte un régime d'assurance maladie obligatoire de base et des mutuelles et entreprises d assurances privées qui assurent une couverture médicale de base et/ou complémentaire. Mutations démographiques, socio-économiques, sanitaires, Le système de santé marocain connaît de profondes mutations sur le plan épidémiologique, démographique et socioéconomique. L espérance de vie à la naissance est passé de 48 ans en 1967 à 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans en 2004, avec un écart entre le milieu urbain et le milieu rural. L éspérance de vie en bonne santé (ou espérance de vie corrigée de l état de santé, EVCS) est à 54,9 ans. Ceci veut dire qu actuellement un nouveau-né marocain peut espérer vivre près de 55 ans en pleine santé. Le niveau de mortalité infantile et infanto-juvénile reste relativement élevé, avec des taux respectifs de 40 et 47 en 2000 et Le taux de mortalité maternelle de 359 à 227 décès maternels pour naissances vivantes entre 1981 et D importantes inégalités sont encore observées au niveau de la répartition des taux de mortalité maternelle et de mortalité des enfants par milieu de résidence, par niveau de vie et par région. En terme de morbidité, les affections transmissibles, périnatales et maternelles continuent à représenter un poids relativement important dans la charge de morbidité globale avec 46,4% des Années de Vie Perdues en raison d un Décès Prématuré (AVDP) et 33,4% des Années de Vie Corrigées du facteur Invalidité (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population défavorisée. Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidité avec 55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP (hypertension artérielle est dominante, maladies respiratoires et cancers). Quant aux accidents, les traumatismes et les intoxications, ils constituent le phénomène émergeant de la morbidité globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils représentent entre 17% et 50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalières. Système de santé : offres de soins limitées et besoins en soins insatisfaits Au Maroc, l offre de soins est organisé de façon pyramidale, autour de deux secteurs : le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministère de la Santé, des Forces Armées Royales, des Collectivités Locales et d autres départements ministériels. le secteur privé : il est composé de deux sous-ensembles, dont un à but non lucratif qui regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), des mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second à but lucratif, constitué par les ressources sanitaires du secteur libéral, organisées et dirigées à titre individuel ou en groupement, par des professionnels de santé Depuis l indépendance, un important effort a été consenti par l Etat pour étendre la couverture sanitaire à l ensemble du territoire et en même temps réhabiliter ou reconstruire un certain nombre d établissements de soins existants. Le même effort a été entrepris pour améliorer 10

11 l encadrement du système par les professionnels de la santé nécessaire aux soins et aux activités de promotion, de prévention et de lutte contre les maladies. Le Ministère de la Santé constitue le premier prestataire de soins, puisqu il dispose de 80% de la capacité litière du pays. Seulement, les services de santé essentiels sont soit inaccessibles à ceux qui en ont besoin soit sous-utilisés par ceux qui en ont besoin, en raison des obstacles financiers, sociaux, physiques et géographiques. Alors que la plupart des besoins en soins de santé non satisfaits se trouvent dans les zones rurales et parmi les plus pauvres, la majorité des services de santé bien dotées, par des médecins et autres professionnels de la santé se trouvent dans les grandes villes. Ainsi, les fonds publics ne suivent pas le patient, mais ils vont là où se trouvent les services de santé et les médecins. Insuffisance du financement des soins de santé collectif et solidaire La dépense globale de santé est faible : 59 US$ par habitant et par an et 5% par rapport au PIB. Sachant que les coûts des biens et services médicaux sont élevés, c est le recours aux soins qui reste faible. La source principale de financement de la santé reste le paiement directs des ménages : 52%, contre 44% pour le financement collectif de la santé (fiscalité nationale et locale 28% et assurance maladie 16%). Avec 80% de la capacité litière du pays, le Ministère de la Santé ne bénéficie que d environ 31,4% du financement du système national de santé. De l ensemble des crédits budgétaires dépensés par le Ministère de la Santé en 2001, 49% profitent aux hôpitaux (17% aux CHU et 32% au reste des hôpitaux), 37% au réseau de soins de santé de base (RSSB) et 10% à l Administration Centrale et Locale. De l ensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers régimes d assurance maladie, les hôpitaux publics bénéficient à peine de 6%. La part des cabinets privés est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques privées (32%). Parallèlement aux actions de diagnostic et de traitement des maladies et de réhabilitation des incapacités, des actions de promotion de la santé et de prévention sont généralement menés par le système de soins. Le Ministère de la Santé, à travers son budget, suit une politique de santé publique qui s appuie énormément sur les programmes de santé publique (une trentaine) dont les plus importants sont : - Les Programmes de Santé Maternelle et Infantile : - Les Programmes de Prévention Sanitaire Collective : - Le Programme des IST-SIDA - Autres programmes (diabète, tuberculose, hygiène bucco-dentaire, santé scolaire et universitaire, ) Le Ministère de la Santé, à travers son budget, assure également la prise en charge des personnes démunies. En principe, tous les malades se présentant comme indigents, quel que soit leur lieu de résidence et quel que soit le type d hôpital qui les reçoit (autonome ou en régie), doivent bénéficier de l assistance médicale gratuite sur présentation d un certificat d indigence délivré par l autorité locale. Les organismes de coopératon internationale financent aussi certains de ces programmes. L ONU, a mis en place un Fonds multilatéral consacré à la lutte contre les IST-SIDA. 11

12 Des ONG (notamment des associations) participent à des actions de prévention, de sensibilisation et même de financement de certains programmes de santé de manière générale (Exemple : lutte contre le SIDA, le cancer ) ou ciblés au profit de populations ou régions spécifiques. Les autres ministères participent au financement de la santé, à travers leur Budget pour une part négligeable (environ 53 millions de DHS en 2001). Les activités sanitaires des Collectivités Locales sont de l ordre de 1% de la dépense globale de santé, sous forme de participation en nature (personnel, immobilisations, aide logistique ) pour le Ministère de la Santé et d aides financières directes aux ONG. Cette part est appelée à connaître une augmentation substantielle car les Collectivités Locales seront également amenées à jouer un rôle très important dans le financement du RAMED. Transition d une couverture facultative vers une Couverture médicale obligatoire de base qui se réalise progressivement Jusqu au 18 août 2005, date d entrée en vigueur de la loi n portant code de la couverture médicale de base, le Maroc ne connaissait pas de régime d'assurance maladie obligatoire. Il a fait le choix de la généralisation de la couverture médicale de base en utilisant les structures existantes. Le premier acte qui est l'assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) au profit des salariés actifs et pensionnés des secteurs public et privé avec deux organismes gestionnaires : la CNOPS et la CNSS ainsi que les autres couvertures médicales ont porté la population des salariés couverte de 16% à 34%. L assurance maladie de base de certains salariés reste aussi du ressort d autres entités (mutuelles et entreprises d assurance), du moins pendant la période transitoire de 5 ans. A partir de l année 2006, les sociétés mutualistes sont chargées de deux volets : - Les sociétés mutualistes composant la CNOPS qui continuent à assurer la gestion de la couverture médicale complémentaire à l AMO. Dans ce cadre les sociétés mutualistes sont en phase d entreprendre des études actuarielles pour apprécier le niveau de cotisation qui leur permettrait d assurer leur équilibre. En parallèle, elles sont chargées de la gestion de certaines missions de la CNOPS au titre de l AMO ; - Les autres sociétés mutualistes continuent à gérer la couverture médicale de base en plus de la couverture médicale complémentaire. Certaines de ces sociétés mutualistes ont entamé la réalisation d études actuarielles pour l appréciation de leur équilibre, notamment dans le cas où leurs adhérents basculeraient dans le régime AMO (CNOPS ou CNSS), après la période de transition prévue par la loi Les entreprises d assurances dans le cadre des contrats individuels ou de groupe offrent des couvertures complémentaires du risque maladie, souscrits par des particuliers ou par des employeurs, en complément des prestations garanties par des couvertures de base (régimes obligatoires ou contrats d assurances). Les niveaux de couverture et les taux de primes varient selon les besoins exprimés par les assurés. Les contrats en couverture complémentaire prévoient des franchises de prise en charge, égales aux plafonds prévus par les couvertures de base, ainsi que des plafonds pouvant atteindre un million de dirhams. Forces et faiblesse des systèmes de prépaiement La couverture médicale en vigueur et en cours de mise en œuvre présente un certain nombre de points forts mais elle souffre également de faiblesses en termes de populations couvertes, 12

13 de consistance des paniers de soins et en termes d'équité, de qualité et de disponibilité de l offre de soins. - l instauration de systèmes spécifiques de couverture médicale pour chaque catégorie de personnes qui prennent en considération ses caractéristiques et notamment sa capacité contributive, ce qui facilite l extension de la couverture mais favorise une fragmentation de la population couverte et l existence d une diversité des régimes de couverture avec différents niveaux de couverture (taux de couverture et panier de soins) ce qui a abouti à un système à plusieurs vitesses et à l absence de toute solidarité entre les catégories d assurés ; - l intervention d opérateurs publics et privés dans le cadre de la couverture médicale crée une émulation et des synergies entre les intervenants. De même, la création d un partenariat entre des régimes de couverture de statut privé avec des prestataires de soins relevant du secteur public, pourrait contribuer à la mise à niveau de ces structures publiques et la maîtrise des dépenses de ces régimes ; - l absence de toute coordination entre les différents régimes en matière d'affiliation et d'immatriculation, du système d'information, de communication, etc. ce qui favorise l existence d une fraude des régimes difficilement contrôlable, sachant qu une partie de la population marocaine ne bénéficie pas encore d une couverture médicale actuellement. - les écarts importants entre les tarifs qui servent de base pour les remboursements des dossiers maladie et les prix effectivement pratiqués par les prestataires de soins, laisse une part importance des coûts des prestations à la charge des ménages ; - La grande carence en termes de disponibilité des services de soins réside dans la configuration de la carte sanitaire. La mise en place de cette carte, avec une meilleure répartition des prestataires privés, conjointement à l amélioration des prestations hospitalières publiques, va non seulement corriger progressivement ces disparités ou du moins les plus flagrantes, mais aussi permettre d irriguer entièrement le territoire national par les ressources mobilisées par les régimes et mécanismes de prépaiement (AMO, RAMED, Inaya ). - les dysfonctionnements dont souffrent les établissements de soins publics rendent problématique la mise en œuvre d une tarification des actes et d un financement basé sur la performance. Ils compliquent également l élaboration et l application du contrôle médical par les régimes d assurances. Il s agit de : L image des établissements de soins publics et même certains de ceux du privé intervenant dans le secteur de la santé est entachée par les carences de gestion, la persistance de mécanismes de financements parallèles et de formes clandestines de corruption, d insuffisance des ressources humaines et de pratiques ne respectant pas les règles déontologiques ; L absence de mécanismes rigoureux de contrôle et de régulation ; L existence de comportements individuels non compatibles avec les exigences minimales du service public ; L absence de vision à moyen et long terme et d une planification stratégique en matière de ressources humaines (formation et carrière). - L iniquité d affectation des ressources financières se manifeste à plusieurs niveaux et touche principalement le recours (et l utilisation) aux services de soins publics ainsi que la répartition des ressources. 13

14 Le recours aux soins : - La gratuité des soins dans les établissements de soins de santé de base (Dispensaires, Centres de Santé, Centres spécialisés -Tuberculose-) est acquise à toute la population ; - Le cadre de prise en charge des personnes démunies souffre de la bureaucratie, de la non standardisation et de la subjectivité des critères d éligibilité ; La répartition des ressources financières : - L absence de critères pertinents et objectifs pour la répartition des crédits entre les différentes provinces et les divers établissements et services publics ; - L absence de programmation unique du budget et de maîtrise des ressources extra budgétaires ce qui rend difficile de mettre en place des critères standards de répartition de ces ressources. Réforme des régimes et mécanismes de prépaiement est en marche La réforme qui a débuté depuis 2002, jouera un rôle restructurant dans le système de financement du secteur de santé marocain. Réforme de la dépense publique Depuis le lancement par le Gouvernement du chantier de la réforme de la dépense publique, en vertu de la circulaire 12/2001 du 25 décembre 2001 de Monsieur le Premier Ministre relative à «l'adaptation de la programmation et de l'exécution du budget de l Etat dans le cadre de la déconcentration», le Ministère de la Santé s est approprié l ensemble des outils développés dans le cadre des axes de cette réforme (Globalisation des crédits, Partenariat, contractualisation et CDMT) et a contribué activement à l enrichissement des débats et réflexions y afférents, tout en procédant en interne à une adaptation de certains outils aux spécificités sectorielles du Ministère. Extension de la couverture médicale La réforme du système marocain de la couverture médicale, permettra à tous les citoyens l'accès aux soins dans des conditions financières favorables et assurera des recettes sûres et durables aux producteurs des soins publics et privés, en accroissant la part des mécanismes collectifs dans le financement du système de santé. L AMO qui est entrée en vigueur depuis le 18 août 2005 et a commencé à servir les prestations à partir du début du mois de mars 2007 concerne environ le tiers de la population marocaine. Le reste du paysage de la couverture maladie au Maroc s articule autour de 2 composantes : Le régime d assistance médicale (RAMED), institué par la loi n précitée, qui s adresse aux personnes démunies ou à faible revenu ; Le système de couverture médicale au profit du reste de la population (principalement les indépendants). - Le régime d assistance médicale (RAMED) : Dans la réforme projetée au Maroc, le RAMED représente le changement institutionnel majeur dans le financement du système de santé. Le RAMED est donc appelé à participer très fortement à la restructuration du système national de santé. 14

15 Le RAMED, constitue le volet assistance ou aide sociale financé par la fiscalité. Il jouera un rôle appréciable pour éviter l'exclusion des soins d'une partie de la population et le renforcement de la protection sociale au Maroc. Il s'agit donc d'un filet social pour des personnes démunies dont la vulnérabilité économique les maintient hors du système contributif. Le RAMED dont la mise en place est en cours d expérimentation dans certaines régions du Maroc s adresse à environ 8,5 millions de marocains. Outre ses principales missions d'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de base et de la mise en place des outils de régulation du système, le législateur a confié à l'agence Nationale d Assurance Maladie (ANAM) la gestion des ressources financières affectées au RAMED. La logique de progressivité dans la mise en œuvre du RAMED devra se faire avec le maintien de la gratuité des programmes sanitaires et le renforcement des prestations offertes par les structures de soins de premier niveau. Compte tenu d'une part, des délais nécessaires pour la mise en place du RAMED (constitution des commissions d'identification des populations éligibles, délivrance des cartes d'indigence, mise en place d un système d information etc.) et des possibilités budgétaires offertes d autre part, on peut raisonnablement admettre que ce régime atteindra sa vitesse de croisière dans 2 à 3 ans et permettra à terme à toute la population éligible au RAMED (indigents absolus et relatifs) d'être prise en charge dans les hôpitaux publics. - L assurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indépendants, les personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans (Inaya) L assurance maladie obligatoire (Inaya) pour les travailleurs indépendants, qui exercent, pour leur propre compte, une activité génératrice de revenus, quelle que soit la nature de l'activité ou de revenus, les personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans exerçant une activité dans le secteur de l artisanat et les membres de leurs familles, concerne une population estimée à près de 10 millions de personnes. La loi n qui a instauré l obligation de disposer d une couverture médicale auprès de sociétés d assurances ou dans le cadre de mutuelles, a également fixé un panier de soins minimum que toute couverture doit comporter, à savoir : - les soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales ; - les soins liés au suivi des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ; - les soins relatifs à l'accouchement. Malgré que la loi n entrerait en vigueur qu en 2008, la couverture est en cours de mise en œuvre par les deux secteurs concernés en partenariat avec les prestataires de soins du secteur public dans le cadre de conventions de tiers payant selon le système par capitation. La réflexion actuellement engagée au sujet de cette couverture concerne les modalités de contrôle du respect de l obligation et l organisme qui serait chargé de ce contrôle. 15

16 Introduction Le choix du mode d'organisation d'un système de santé, quel que soit le pays, est souvent ramené à l'alternative Etat/marché concurrentiel. En réalité les systèmes de santé présentent une double originalité, une diversité considérable et une autonomie relative par rapport aux systèmes économiques des pays concernés. Diversité par la part faite au marché, par la centralisation plus ou moins importante du système, par les caractéristiques de l'offre (publique, privée, mixte), par les modes de financement et par les modes de recours aux soins (libre ou réglementé). Autonomie par rapport à l'économie globale puisque les pays occidentaux offrent une palette complète depuis le système américain libéral et décentralisé jusqu'au système anglais (scandinave, et des pays de l'europe du Sud) où l'accès à l'offre est réglementé, le marché réduit et le financement centralisé. C'est le degré de centralisation, le choix entre régulation centrale et dynamique concurrentielle qui fait la différence entre les systèmes de santé effectifs. L'organisation la plus fréquente consiste en un système hybride ou coexistent une offre publique et une offre privée et où les systèmes de financement sont mixtes. C'est le cas de pays comme la France, l'allemagne, la Belgique, les Pays Bas, la Corée, le Japon, l'algérie, la Tunisie, etc. Les pays qui adoptent ce système organisent une médecine libérale, une hospitalisation mixte (publique avec le réseau hospitalier, privée avec les cliniques privées) et un système de financement mixte également où le régime d'assurance maladie obligatoire est complété par des assurances mutuelles ou privées. Le Maroc s insère dans cette catégorie de pays. a. Système de santé au Maroc en bref : Le système de santé se définit comme l ensemble des infrastructures, des ressources (humaines et matérielles) et des actions mobilisées pour assurer la production de soins préventifs, curatifs, promotionnels et de réhabilitation de la santé de la population. Ce système est actuellement organisé autour de deux secteurs : le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministère de la Santé, des Forces Armées Royales, des Collectivités Locales et d autres départements ministériels. le secteur privé : il est composé de deux sous-ensembles, dont un à but non lucratif qui regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), des mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second à but lucratif, constitué par les ressources sanitaires du secteur libéral, organisées et dirigées à titre individuel ou en groupement, par des médecins, des chirurgiens dentistes, des pharmaciens ou par d autres professionnels de santé (cabinets de consultations, d imagerie médicale, de biologie, de soins et de réhabilitation, de chirurgie dentaire, cliniques d hospitalisation, pharmacies et dépôts de médicaments, etc.) Au Maroc, l offre de soins est organisée de façon pyramidale selon quatre niveaux de recours : - Un niveau de premier recours (ou de première ligne) qui correspond à l offre de proximité et qui est représenté par les établissements de soins de santé de base (ESSB) et les cabinets privés. Dans ce niveau de recours, l offre publique de soins est organisée selon deux stratégies : une stratégie fixe où les prestations sont assurées par les ESSB (dispensaire rural, centre de santé communal avec ou sans module d accouchement et les hôpitaux 16

17 locaux) et une stratégie mobile où les prestations sont assurées par des infirmiers itinérants et des équipes mobiles. - Un niveau de deuxième recours (ou de deuxième ligne) qui est représenté par les hôpitaux locaux, les hôpitaux provinciaux ou préfectoraux et les cliniques privées. - Un niveau de troisième recours qui comprend les hôpitaux régionaux qu ils soient généraux ou spécialisés. Certaines cliniques privées spécialisées relèvent également de ce niveau de recours. - Un niveau de quatrième recours qui est représenté par les centres hospitaliers universitaires (CHU). Depuis l indépendance, un important effort a été consenti par l Etat pour étendre la couverture sanitaire à l ensemble du territoire et en même temps réhabiliter ou reconstruire un certain nombre d établissements de soins existants. Le même effort a été entrepris pour améliorer l encadrement du système par les professionnels de la santé nécessaire aux soins et aux activités de promotion, de prévention et de lutte contre les maladies. Cependant, en dépit des efforts déployés par le secteur public et le développement rapide du secteur privé, la couverture sanitaire de la population connaît toujours les insuffisances suivantes : Couverture sanitaire quantitativement modeste. A titre illustratif, la capacité litière nationale est de près de lits 1 (81% dans le secteur public et 19% dans le privé) 2. Pour le réseau hospitalier, le ratio est de 9 lits pour habitants. Ce ration reste faible comparativement à des pays à développement équivalent qui ont des ratios proches ou supérieurs à 20 lits pour habitants. Grandes disparités entre les milieux urbain et rural, entre les régions mais aussi à l intérieur de celles-ci. Dans les villes, les quartiers périurbains sur lesquels ont été appliqués les critères de programmation de l urbain, malgré leur contexte socio-économique défavorable et leur développement rapide et non contrôlé, sont défavorisés en terme de couverture par les établissements de soins de santé de base (ESSB) 3. Ces déséquilibres se sont accentués avec le ciblage fait par des projets financés en faveur des provinces les plus démunies. Malheureusement, les ESSB construits dans ce cadre restent souvent fermés par défaut de ressources humaines 4. La répartition de l offre de soins privée (cliniques, cabinets de consultation et de diagnostic, pharmaciens, chirurgiens dentistes et soins paramédicaux) sur l ensemble du territoire accuse un important déséquilibre entre milieu urbain et rural et entres les régions. En 2005, on observe un ratio de 1 cabinet médical pour habitants en milieu urbain contre un cabinet pour habitants en milieu rural. De plus, cette offre se trouve concentrée dans les grandes agglomérations urbaines. En effet, 52% des cliniques se trouvent dans les grandes villes avec plus de 48% de la capacité litière totale des cliniques. Les faiblesses du Plan d Extension de la Couverture Sanitaire (PECS, outil de 1 Ce chiffre comprend aussi les lits existants dans les établissements de soins de santé de base. 2 DPRF, Offre de soins, mars Le milieu rural a été particulièrement favorisé puisque, la desserte habitants par ESSB a été réduite de quatre fois en passant de 1 ESSB pour habitants en 1960 à 1 ESSB pour en 2005, tandis qu en milieu urbain, la desserte est passée de 1 pour en 1960 à 1 pour en Du fait d un déséquilibre entre la programmation des constructions et l affectation des ressources humaines. 17

18 planification temporelle et spatiale de l offre publique de soins) et l absence d un cadre légal de régulation (Carte Sanitaire) expliquent, en partie, la persistance de ces problèmes. Le système de soins connaît des cloisonnements d ordre fonctionnel et technique entre les niveaux ambulatoire et hospitalier. A titre illustratif, l hôpital local ne joue pas son rôle en tant que structure intermédiaire entre l hôpital provincial et les ESSB en raison de la non fonctionnalité des plateaux techniques et l absence d équipes médicales et paramédicales conséquentes. Par ailleurs, parmi les ressources nécessaires pour la santé, les ressources humaines occupent une place de choix. La problématique liée aux ressources humaines est marquée par : L insuffisance notoire en personnel de santé particulièrement les médecins, les sagesfemmes et les infirmiers ; L insuffisance en terme de capacité de formation et de recrutement par rapport aux besoins ; capacité de formation ; Médecins ; 800/an et infirmiers dont 150 pour les services de santé des Forces Armées Royales et 50 dans le cadre de la coopération internationale ; faible possibilité de recrutement (nombre de postes ouverts par an insuffisant aggravé par la suppression des postes vacants en raison des départs à la retraite) ; Les besoins pressants dans certaines spécialités médicales telles que l anesthésie, la gynécologie obstétrique, la chirurgie générale, la pédiatrie et la psychiatrie ainsi que l apparition de nouveaux besoins tels que la gériatrie, la cancérologie et la néphrologie. La mauvaise répartition spatiale de la plupart des spécialités dont la concentration est évidente dans les grands centres urbains notamment à Casablanca, Rabat, Kénitra, Marrakech, Agadir et Tanger, (environ 51% des spécialistes exercent dans ces provinces). b. Description des principaux indicateurs et leur tendance : socio-économiques, sanitaires, démographiques, dépenses de santé, Le système de santé marocain connaît de profondes mutations. En effet, les multiples bouleversements observés - épidémiologiques, démographiques, socioéconomiques, - nécessitent des adaptations permanentes. Depuis plusieurs décennies, les plans de développement sanitaire ont focalisé leurs interventions, principalement sur la réduction du niveau de mortalité. Les programmes de santé maternelle et infantile (planification familiale, vaccinations, surveillance de la grossesse et de l accouchement, etc.), de lutte et de prévention contre les maladies transmissibles attestent des efforts entrepris. Mais globalement, il faut imputer l amélioration des indicateurs sanitaires nationaux à l extension de la couverture sanitaire par les secteurs public et privé (hôpitaux publics, centres de santé, cliniques et cabinets privés, officines, etc.) à l'ensemble du territoire. Parmi les indicateurs servant à mesurer l état de santé, l espérance de vie à la naissance (EVN), la mortalité des enfants et maternelle ont été les plus utilisés jusqu à maintenant. L espérance de vie à la naissance : Durant les trente dernières années, le citoyen marocain a gagné plus de 20 années d EVN. En 18

19 effet, cet indicateur est passé de 48 ans en 1967 à 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans en Cependant, l analyse de l EVN par milieu de résidence (ensemble des sexes) montre un élargissement de l écart entre le milieu urbain et le milieu rural qui est passé de 2,9 ans en 1967 à 9,3 ans en Ce phénomène s explique par la forte réduction de la mortalité infantile qu a connue le milieu urbain, d une part, et par l accélération de l urbanisation, d autre part. L écart s est ensuite amenuisé pour s établir à 6 ans en En termes d espérance de vie en bonne santé (ou espérance de vie corrigée de l état de santé, EVCS), le Maroc est à 54,9 ans. Ceci veut dire qu actuellement un nouveau-né marocain peut espérer vivre près de 55 ans en pleine santé contre 58,5 ans en Jordanie, 69,4 ans en Belgique et 70 ans au Canada. La mortalité : Le niveau de mortalité infantile et infanto-juvénile, quoiqu en amélioration, reste relativement élevé, avec des taux respectifs de 40 et 47 en 2000 et A titre de comparaison, des pays voisins ont des taux de mortalité infantile plus faibles : la Tunisie (26,2 ), la Jordanie (31,3 ), l Egypte (29,1 ) et la Syrie (24 ). Dans les pays de l OCDE, ce taux est environ dix fois moins important avec des valeurs de l ordre de 4,9 en Espagne, 4,3 en France, 3,4 en Suède En dépit d un recul du taux de mortalité maternelle de 359 à 227 décès maternels pour naissances vivantes entre 1981 et 2003, ce dernier reste alarmant. Comparé à d autres pays similaires, ce taux paraît très élevé. Il est de 180 en Syrie, de 170 en Tunisie et de 150 en Jordanie. D importantes inégalités sont encore observées au niveau de la répartition des taux de mortalité maternelle et de mortalité des enfants par milieu de résidence, par niveau de vie et par région. L évolution de la morbidité : La morbidité liée aux affections transmissibles, périnatales et maternelles continue à représenter un poids relativement important dans la charge de morbidité globale avec 46,4% des Années de Vie Perdues en raison d un Décès Prématuré (AVDP) et 33,4% des Années de Vie Corrigées du facteur Invalidité (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population défavorisée. Si quelques maladies cibles du programme d immunisation (poliomyélite, diphtérie, rougeole, etc.) et d autres programmes sanitaires (paludisme, bilharziose, ) sont éliminés ou en voie d éradication, il n en est pas de même pour d autres qui continuent à constituer une menace. Il s agit particulièrement des infections respiratoires aiguës, de la Tuberculose et surtout du VIH-SIDA. Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidité avec 55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP. Il s agit particulièrement des maladies cardiovasculaires (où l hypertension artérielle est dominante), des maladies respiratoires et des cancers. Les accidents, traumatismes et intoxications constituent le phénomène émergeant de la morbidité globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils représentent entre 17% et 50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalières. 5 Les tendances de l espérance de vie à la naissance sont contenues dans le document «Tendances futures ENV TU ». Elles sont issues du RGPH de

20 Ces éléments confirment la transition épidémiologique et les nombreux défis à relever. En effet, si certains problèmes sont en voie de résolution, d autres plus récents, appellent des mesures devant être intégrés dans une vaste réforme. Les principaux déterminants : L amélioration de l état de santé des populations est un objectif de société qui repose sur une forte collaboration intersectorielle et une grande mobilisation sociale. Le Ministère de la Santé intervient à travers l organisation du système de soins qui n est qu un des déterminants de la santé. Des secteurs comme l eau potable, l assainissement, l habitat, l éducation, le développement économique ont un impact considérable sur la santé. Si ces questions, en amont, ne sont pas résolues, les difficultés resteront grandes pour réussir l amélioration du niveau de santé de la population. Le retard pris dans la mise en place des infrastructures de base (eau potable, assainissement, routes, électricité), dans la scolarisation et la lutte contre l analphabétisme, dans la politique environnementale et dans la lutte contre le logement insalubre a eu fatalement des répercussions négatives sur l état de santé de la population marocaine. Cette situation est exacerbée par l évolution défavorable de quelques indicateurs macroéconomiques (taux de chômage, taux de pauvreté et de vulnérabilité économique) et le maintien au même niveau d autres indicateurs tels que le PIB per capita et le pouvoir d achat des ménages. Cependant, quel que soit l effort déployé par le système de soins, l amélioration du niveau de santé et la réponse aux attentes de la population passe essentiellement par une amélioration des principaux déterminants tels que l assainissement de base, la généralisation de l accès à l eau potable, la résorption de l habitat insalubre, le désenclavement des zones éloignées et marginalisées, la lutte contre l analphabétisme La dépense de santé : La dépense globale de santé est faible : 59 US$ par habitant et par an (contre plus de 100 US$ pour les pays économiquement similaires) et 5% par rapport au PIB (contre 6,4% à 12,2% dans ces pays). Sachant que les coûts des biens et services médicaux sont élevés, ceci veut dire que ce ne sont pas les prix qui sont faibles, mais plutôt le recours aux soins La source principale de financement de la santé reste le paiement directs des ménages : 52%, contre 44% pour le financement collectif de la santé (fiscalité nationale et locale 28% et assurance maladie 16%) 6. Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonne part, aux médicaments. En effet, le système national de santé consacre plus de 36% à l achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient. Le poids, assez faible, des soins ambulatoires, qui représente 33% des dépenses du système national de santé est exacerbé par la modicité de celui de la prévention sanitaire collective (Contrôle de la qualité de l eau potable, Information, éducation et communication, ). Les dépenses de cette dernière atteignent à peine 2,0% de la dépense globale de santé. Par ailleurs, le Ministère de la Santé, qui constitue le premier prestataire de soins, puisqu il dispose de 80% de la capacité litière du pays, ne bénéficie que d environ 31,4% du financement du système national de santé. 49% profitent aux hôpitaux contre 37% au réseau de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représentent essentiellement des activités de soutien au réseau de soins de santé de base et à la formation, 6 Ministère de la Santé / Direction de la Planification et des Ressources Financières, Les Comptes Nationaux de la Santé 2001,

21 ne bénéficient que de 4% de ces allocations, beaucoup moins que l Administration Centrale et Locale (10%). Cependant, les hôpitaux publics bénéficient à peine de 6% de l ensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers régimes d assurance maladie. La part des cabinets privés est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques privées (32%). Par ailleurs, la part des paiements directs des ménages (net de remboursements des assurances et mutuelles), a connu une diminution en passant de 54% en 1997/98 à 52% en Alors que le financement collectif (fiscal et contributif) est passé de 41% à 44% sur la même période ; ceci étant dû essentiellement à l augmentation du budget alloué au Ministère de la Santé. La couverture médicale de base est parmi les réponses apportées par le Maroc pour améliorer les indicateurs sociaux dans le domaine de la santé. Chapitre préliminaire : Matrice donnant une vue d'ensemble de chaque régime de prépaiement (y compris ceux de l'etat) I/ Etat Ministère de la Santé Autres Ministères Collectivités locales Population couverte La population en général. Les groupes vulnérables qui s'exposent à des facteurs de risque particuliers. Les patients admis dans les établissements de soins. Prestations couvertes Une trentaine de programmes de santé publique ; Hospitalisation ; Consultations médicales et paramédicales ; Analyses médicaux et examens radiologiques, Soins dentaires ; Formation / Recherche / Enseignement Lieu des soins RSSB Hôpitaux Tarification Gratuite au niveau du RSSB Tarification fixée par arrêté pour les hôpitaux Etudiants Universitaires Prisonniers Médecine scolaire Médecine universitaire Médecine pénitentiaire Ecoles Universités Prisons Gratuite La population en général. Les groupes vulnérables qui s'exposent à des facteurs de risque particuliers. Prévention sanitaire collective en termes d hygiène et de salubrité publique : La prise en charge d une bonne partie de la population (promotion de la santé essentiellement) ; La réalisation et l entretien des hôpitaux et des établissements universitaires ; L hygiène ; etc. Bureau Municipaux d Hygiène Gratuite 21

22 II/ Régime d assurance maladie obligatoire de base (AMO) Population couverte Prestations couvertes AMO (SECTEUR PUBLIC) Géré par la CNOPS - Les fonctionnaires, les agents temporaires, occasionnels, journaliers et contractuels de l Etat, les magistrats, les personnels d encadrement et de rang des Forces Auxiliaires, le corps des administrateurs du ministère de l intérieur, ainsi que le personnel des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayants droit. - les personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, d invalidité ou d ayants cause et leurs ayants droit. REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS DE SOINS CURATIFS, PREVENTIFS ET DE REHABILITATION RELATIFS AUX PRESTATIONS SUIVANTES : - soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l Etat ; - actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ; - soins relatifs au suivi de la grossesse, à l accouchement et ses suites ; - soins liés à l hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice ; - analyses de biologie médicale ; - radiologie et imagerie médicale ; - explorations fonctionnelles ; - médicaments admis au remboursement ; - poches de sang humain et dérivés sanguins ; - dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux ; - appareils de prothèse et d orthèse médicales admis au remboursement ; - lunetterie médicale ; - soins bucco-dentaires ; - orthodontie pour les enfants ; - actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ; - actes paramédicaux. AMO (SECTEUR PRIVE) Géré par la CNSS - Les personnes assujetties au régime de sécurité sociale et leurs ayants droit. - Les personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, d invalidité ou d ayants cause et leurs ayants droit. REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS RELATIFS : 1. en ce qui concerne les ALD et ALC, aux prestations suivantes qu elles soient dispensées à titre ambulatoire ou dans le cadre d une hospitalisation : - actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ; - analyses de biologie médicale ; - radiologie et imagerie médicale ; - explorations fonctionnelles ; - hospitalisation ; - médicaments admis au remboursement ; - sang et ses dérivés labiles ; - soins bucco-dentaires ; - dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux ; - actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ; - actes paramédicaux. - appareils de prothèse et d orthèse médicales admis au remboursement ; - lunetterie médicale. 2. En ce qui concerne l enfant dont l âge est inférieur à 12 ans, à l ensemble des prestations définies à l article 7 de la loi n (cf. prestations AMO/CNOPS) ; 3. En ce qui concerne le suivi de la grossesse, à l accouchement et ses suites, aux actes 22

23 AMO (SECTEUR PUBLIC) Géré par la CNOPS Lieux des soins Libre choix Libre choix AMO (SECTEUR PRIVE) Géré par la CNSS médicaux et chirurgicaux tels qu ils sont définis à la NGAP et la NABM ainsi qu aux médicaments admis au remboursement, au sang et ses dérivés labiles, aux actes paramédicaux et, le cas échéant, aux actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ; 4. En ce qui concerne l hospitalisation, à l ensemble des prestations et soins rendus dans ce cadre y compris les actes de chirurgie réparatrice. Taux de prise en charge ou de remboursement Ticket modérateur - 80% de la TNR pour les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, actes médicaux, de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire ainsi que pour les soins bucco-dentaires ; - 90% de la TNR pour les soins liés à l hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés labiles. Ce taux est porté à 100% lorsque les prestations sont rendues dans les hôpitaux publics et les services sanitaires relevant de l Etat ; - 70% du PPM pour les médicaments ; Au forfait pour la lunetterie médicale, les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux, appareils de prothèse et d orthèse médicales, orthodontie pour les enfants. - Pour les ALD, la part restant à la charge de l assuré ne peut être supérieure 10%de la TNR. - Pour les ALC, l exonération est totale - 70% de la TNR pour toutes les prestations prises en charge. Ce taux est porté à 90% pour les ALD et ALC, lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l Etat. - 30% - 10% pour les ALD et ALC, lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires de l Etat Plafonds Pas de plafonds Pas de plafonds Primes - Salariés : 5% de l ensemble des rémunérations visées à l article 106 de la loi n (dont 50% à la charge de l employeur) ; - Pensionnés : 2,5% du montant global des pensions de base. - Salariés : 4% de l ensemble des rémunérations visées à l article 19 du dahir relatif au régime de la sécurité sociale (dont 50% à la charge de l employeur) + 1,5% de la rémunération brute mensuelle à la charge exclusive de l employeur ; 23

24 AMO (SECTEUR PUBLIC) Géré par la CNOPS AMO (SECTEUR PRIVE) Géré par la CNSS Min : 70 DHS - Max : 400 DHS - Assurance volontaire : 5% du dernier salaire ayant servi de base du calcul des dernières cotisations et contributions au RCAR. Périodicité Paiement mensuel Paiement mensuel - Marins pêcheurs : o 1,2% du produit brut de la vente du poisson pêché sur les chalutiers ; o 1,5% du produit brut de la vente du poisson pêché sur les sardiniers et les palangriers ; - Pensionnés : 4% du montant global des pensions de base ; - Assurance volontaire : 4% de la rémunération ayant servi de base au calcul de la dernière cotisation obligatoire au titre de ladite assurance. Exclusions - Interventions de chirurgie esthétique, cures thermales, acupuncture, mésothérapie, thalassothérapie, homéopathie et prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ; - Soins inhérents aux accidents du travail et meladies professionnelles. Interventions de chirurgie esthétique, cures thermales, acupuncture, mésothérapie, thalassothérapie, homéopathie et prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ; - Soins inhérents aux accidents du travail et meladies professionnelles. Période de stage Maximum six (6) mois Maximum six (6) mois Délai de remboursement des dossiers Délai de paiement des prestataires de soins Conventions Maximum trois (3) mois Maximum six (6) mois - TNR - Tiers payant Maximum trois (3) mois Maximum six (6) mois - TNR - Tiers payant III/ Secteur mutualiste et secteur des assurances (Assurance facultative : de base et complémentaire) Population couverte SECTEUR MUTUALISTE - Les fonctionnaires, les agents temporaires, occasionnels, journaliers et contractuels de l Etat, les magistrats, les personnels d encadrement et de rang des Forces Auxiliaires, le corps des administrateurs du ministère de l intérieur, ainsi que le personnel des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public et leurs ayants droit ; - certains salariés d entreprises privées ; - les personnes titulaires de pensions de SECTEUR DES ASSURANCES - les salariés du secteur privé, les agents de certains établissements publics, les personnes exerçant une profession libérale. 24

25 Prestations couvertes SECTEUR MUTUALISTE retraite, de vieillesse, d invalidité ou d ayants cause et leurs ayants droit. REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS DES : - actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ; - soins relatifs au suivi de la grossesse, à l accouchement et ses suites ; - soins liés à l hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice ; - analyses de biologie médicale ; - radiologie et imagerie médicale ; - explorations fonctionnelles ; - médicaments et biens médicaux ; - appareils de prothèse et d orthèse médicales ; - lunetterie médicale ; - soins bucco-dentaires ; - actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ; - actes paramédicaux. Lieux des soins Libre choix Libre choix Taux de prise en charge ou de remboursement Plafonds Primes - 90% d un tarif de responsabilité fixé par la société mutualiste ou par l union pour celle qui en dispose Pas de plafonds - En fonction des salaires : en général autour de 5% pour la couverture de base et 1% pour la complémentaire SECTEUR DES ASSURANCES REMBOURSEMENT OU PRISE EN CHARGE EN TIERS PAYANT DES FRAIS DES : - actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ; - soins relatifs au suivi de la grossesse, à l accouchement et ses suites ; - soins liés à l hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice ; - analyses de biologie médicale ; - radiologie et imagerie médicale ; - explorations fonctionnelles ; - médicaments et biens médicaux ; - appareils de prothèse et d orthèse médicales ; - lunetterie médicale ; - soins bucco-dentaires ; - actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ; - actes paramédicaux. - varie de 70 à 90 % des frais engagés par les assurés, selon les contrats sur la base du choix du souscripteur. - plafond général annuel pouvant atteindre un million de DHS - des sous plafonds pour certaines prestations (lunettes, dentition, rééducation, ). - en fonction des salaires ou montant forfaitaire sui dépend du niveau de couverture souhaitée par les souscripteurs de contrats. Périodicité Paiement mensuel Paiement trimestriel ou mensuel Exclusions - Interventions de chirurgie esthétique, cures thermales, acupuncture, mésothérapie, thalassothérapie, homéopathie et prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce. - Interventions de chirurgie esthétique, cures thermales, acupuncture, mésothérapie, thalassothérapie, homéopathie et prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ; - Soins afférents aux accidents de la circulation et aux accidents du travail ; - Les maladies antérieures à la souscription ; 25

26 SECTEUR MUTUALISTE SECTEUR DES ASSURANCES Période de stage Délai de remboursement des dossiers Conventions Maximum six (6) mois et un ans pour certains soins Variable selon la société et en moyenne 6 mois - Tarif de responsabilité - Tiers payant - Les personnes dépassant un certains âge, généralement 60 ans. Maximum six (6) mois - Maximum trois (3) mois - Frais engagés - Tiers payant Première partie : Analyse des sous-fonctions du financement du système de santé Le financement du système de santé comporte trois fonctions essentielles et interdépendantes : la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et l achat ou la prestation des services. Chapitre 1 : Collecte des fonds Au Maroc, le système de santé fait intervenir le secteur public et le secteur privé au niveau des sources de financement. Les sources publiques des soins et des services de santé proviennent généralement d allocations budgétaires au titre des recettes générales tandis que le financement privé comprend les paiement des ménages, les employeurs (entreprises privées, CL, Etat et Offices), I/ de l'etat, Le rôle de l Etat dans le secteur de la santé se justifie par les échecs du marché à financer, consommer et assurer les services de soins de santé. En effet, lorsque les avantages sociaux dérivés d une activité donnée sont plus importantes que les avantages individuels, les populations auront tendance à sous-investir dans ces services ou à les sous-consommer et l Etat a, dès lors, un rôle à jouer pour en garantir des niveaux socialement souhaitables. La vaccination et le traitement des maladies transmissibles sont deux activités sanitaires de ce type. Par ailleurs, le rôle de l Etat est aussi d assurer des Biens Publics. C est-à-dire des biens ou services que le marché ne peut offrir. Ceci veut dire également qu il n est pas opportun (car coûteux et périlleux) d empêcher la consommation de ce bien et service. L existence de biens publics tels que l air pur et l eau salubre, l assainissement, la recherche médicale, l hygiène de l environnement et les activités de promotion sanitaire justifient un financement public. La principale source de financement public est l imposition (les impôts directs et les impôts indirects). Dans ce cadre, la loi de finances est l instrument essentiel qui détermine le montant et l affectation des ressources et des charges de l Etat ; le bloc des recettes et celui des dépenses sont séparés, il est impossible d affecter telles recettes a telles dépenses (Règle de non affectation). Par exemple, il est impossible d affecter des recettes des droits de consommation d alcool et de tabac aux dépenses sanitaires 7. 7 Cette règle connaît des exceptions : 26

27 Le budget de l Etat n est autre que la loi de finances annuelle et la part du budget du Ministère de la Santé dans ce budget est dictée par la politique du Gouvernement et les contraintes macroéconomiques qui s imposent à l economie nationale. Le budget du Ministère de la Santé a connu son apogée durant les années suite à la conférence d Avril 1959 sous la présidence de feu SM le roi MOHAMED V qui a mis en évidence la responsabilité de l Etat en matière de santé publique. A partir de 1968, les principales priorités du Gouvernement étaient la rentabilité économique et financière à travers le développement agricole, industriel et touristique au dépens des secteurs sociaux. Le budget du Ministère de la Santé a connu le niveau le plus bas en Ces restrictions budgétaires dans le secteur social ont été maintenu jusqu en 1993 dans le cadre du plan d ajustement structurel en concertation avec les bailleurs de fonds internationaux qui a pour objetif le redressement des finances publiques et le retour aux équilibres fondamentaux. Dès la sortie de la période d ajustement, l Etat s est engagé dans plusieurs chantiers de modernisation et de réformes. La prise en compte de la problèmatique sociale s est traduite par l augmentation de l investissement dans le secteur social. La politique sanitaire durant cette période a renoué définitivement avec les grands principes de la conférence nationale sur la santé. II/ des employeurs, Agissant comme source de financement, les employeurs font plusieurs sortes de paiements pour le compte de leurs employés. Il s agit de dépenses de l employeur pour acheter une couverture d assurance maladie à ses employés et aux personnes à leur charge. Ces paiements sont de deux types : - des cotisations patronales qui sont versées par les employeurs directement aux organismes assurant la couverture maladie (caisses internes, mutuelles et entreprises d assurances) ; - des subventions octroyées par certains employeurs (y compris l Etat employeur) et versées directement aux organismes assurant la couverture maladie concernés ; - des participations des employeurs à la résorption des déficits dégagés par les polycliniques appartenant à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) par l affectation d une partie des excédents dégagés par le régime des Allocations Familiales géré par cette caisse et dont le financement est à la charge exclusive des entreprises privées. III/ des ménages, Les cotisations des employés aux régimes de couverture médicale et d assurance maladie constituent une source de financement des soins de santé à la charge des ménages. Les fonds de concours : ces fonds qui sont versés par des personnes morales ou physiques pour concourir (participer) avec ceux de l Etat pour réaliser des projets d intérêt général, sont bien affectés c est-à-dire qu il faut respecter la volonté des parties versantes pour la réalisation du projet. Les budgets annexes : car ces budgets annexes comportent des recettes bien affectées à des dépenses bien précises. «les recettes de la R.T.M doivent être affectées pour le développement de l espace audio-visuel Marocain». 8 Au début de cette période, l environnement économique était favorable à l investissement suite à l augmentation du prix du Phosphate. L économie marocaine a connu une période de forte croissance (5,7%). 27

28 Les cotisations salariales sont souvent précomptées à la source par les employeurs et versées directement aux organismes assurant la couverture maladie en même temps que les cotisations patronales. Le montant des cotisations et la clé de partage entre employeurs et salariés sont fixés par voie réglementaire, statutairement ou contractuellement. La participation des ménages au financement sont aussi les paiements directs pour des soins et services de santé soit pour la totalité des coûts des soins soit sous forme de ticket modérateur (tout ce qui n est pas pris en charge par les régimes de couverture médicale), ce qui contribue au recouvrement d une partie des coûts financiers des prestations publiques et privées. IV/ de la coopération internationale/donateurs. Les ressources de financement à travers la coopération internationale sont généralement orientées vers le Gouvernement et les ONG. Elles servent à financer les investissements et les charges récurrentes du secteur de santé public. Parallèlement aux autres sources de financement, le financement externe peut être extrêmement variable d une année à l autre, parce qu ilest souvent lié à des projets spécifiques. Il constitue un mécanisme à court terme visant à satisfaire les besoins médicaux essentiels et pressants et à développer les infrastructures essentielles au maintien du système de santé à long terme. Il ne constiue pas une solution à long terme pour la création de revenus et ne peut garantir la pérennité financière à terme du système de santé. Les sources externes sont sous deux formes : les emprunts et les dons internationaux, bilatéraux et multilatéraux. Les emprunts : Il s agit principalement des emprunts consentis par la Banque Mondiale 9 et la Banque Européenne d Investissement. Les besoins de financement du programme d investissement du Maroc excèdent ses ressources. Ces ressources provenant principalement des impôts ne couvrent que 77% des besoins de financement du programme total d investissement. Le reste (23%) du programme d investissement sont couverts par des bailleurs de fonds, dont les emprunts de la Banque Mondiale avec 11%, et quelques emprunts nationaux. Comme source complémentaire de financement, la BEI prend généralement en charge environ 1/3 du coût d un projet et au maximum 50% de ce coût. Ces fonds sont entièrement intégrés dans le budget général de l Etat ou dans celui d un secteur partculier. Cependant, malgré l importance que revêt ce type de financement, ils imposent un fardeau de poids aux générations futures et alourdissent la conditionalité macro-économique et sectorielle, étant donné que les emprunts doivent être remboursés,. Ils s inscrivent dans une logique de conditionnalité sur les instruments qui servent à appuyer techniquement la réalisation des objectifs du Gouvernement. 9 La Banque Internationale pour la reconstruction et le Développement (BIRD), communément appelée Banque Mondiale, est, avec le FMI, le second pilier des institutions financières internationales. 28

29 Les dons : Plusieurs pays donateurs et organisations internationales participent activement au financement des activités sanitaires et des travaux connexes dont essentiellement l OMS, le FNUAP et l UNICEF. Le financement de la coopération bilatérale et multilatérale au profit de la santé a connu une baisse remarquable, due essentiellement au retrait de l USAID des activités dans le domaine sanitaire et son orientation vers d autres secteurs tels que l éducation et la promotion de la petite et moyenne entreprise. Afin de diversifier les activités de coopération, le Ministère de la Santé a développé des relations de coopération avec d autres organismes tels que l AFD, l AIEA, le Fonds Mondial, etc. Cette nouvelle forme de coopération permet de responsabiliser le Ministère de la Santé à travers sa contribution (en coûts partagés) au financement des programmes de coopération. A titre d exemple, dans le programme de coopération Ministère de la Santé - FNUAP pour la période , le montant de la contribution du Ministère de la Santé s élève à $US dont $US pour la première année. L AIEA, pour sa part, a exigé, en 2005, que le Ministère de la Santé contribue à raison de 5% du montant global du projet. Pour l OMS, les allocations budgétaires affectées au Maroc, comme aux autres pays, comprennent deux parties : le budget régulier, fondé sur le barème des quotes-parts des contributions des membres et membres associés de l Organisation des Nations Unies, et les fonds des contributions volontaires 10 provenant de divers partenaires 11 et orientés vers des programmes prioritaires (Surveillance, prévention et prise en charge des maladies chroniques ; Santé mentale et toxicomanie ; Tabagisme ; Grossesse sans risques ; VIH/SID ). Chapitre 2 : Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mécanismes liés à l'etat La mise en commun des ressources consiste à accumuler et à gérer les revenus obtenus du prépaiement de manière que le risque de paiement des soins de santé soit réparti entre tous les membres du groupe et non pas assumé par chacun des cotisants. La mise en commun des ressources est généralement appelée «fonction d assurance», que les gens soient affiliés à une caisse (volontairement ou d office) ou que le financement se fasse par l impôt. La gestion des ressources mobilisées est l affaire de plusieurs entités ou institution intermédiaire de mise en commun des fonds : Ministère de la Santé, les assureurs, les mutuelles, Au Maroc, en 2001, le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires (au sens large) ne concerne que 44% de la dépense globale de santé ; les ressources fiscales nationales et locales ne sont à l origine que de 28% des dépenses globales de santé, alors que l'assurance maladie représente à peine 16% de ces mêmes dépenses. 10 Eu égard à l incertitude persistante quant au versement des contributions dues par les États membres, une importante proportion des ressources financières de l OMS provient des contributions volontaires. En effet, les deux tiers du budget programme de l OMS sont financés par des contributions volontaires des Etats Membres et d autres partenaires. 11 Les Gouvernements, les autres institutions des Nations Unies, les organisations non gouvernementales (ONG) et le secteur privé. 29

30 La part la plus importante demeure celle des paiements directs des ménages (52%). Dans le cas de la contribution financière des ménages, où le patient paie directement et intégralement ou partiellement ses soins aux prestataires de services, il n y a aucune mise en commun des ressources ni aucun partage du risque entre les usagers. Donc la mutualisation des ressources est assurée par les différents régimes de couverture médicale et les départements ministériels et les collectvités locales. Par ailleurs, de nombreux départements ministériels sont des prestataires de soins et des agents actifs de la prévention sanitaire collective. Il s agit notamment du : - Ministère de l Education Nationale : santé dans le milieu scolaire ; - Ministère de l Enseignement Supérieur : santé dans le milieu universitaire et paiement des salaires des médecins enseignants travaillant pour le compte du Ministère de la Santé ; - Ministère de la Justice : Médecine pénitentiaire ; D autres départements interviennent dans le domaine sanitaire, notamment les Forces Armées Royales et la Protection Civile, mais, comme indiqué précédemment, il n a pas été possible de disposer des données de ces dernières afin d appréhender, même grossièrement, leurs dépenses de santé. II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les régimes de couverture de soins de santé Compte tenu de l éclatement de la couverture médicale, assurée par une diversité d organismes, la mise en commun et la mutualisation s opère au sein de chaque entité. Les primes ou cotisations collectées par les organismes gestionnaires de l AMO, les mutuelles et les entreprises d assurances sont gérées par ces entités selon les techniques de l assurance par répartition, à travers la mutualisation des risques. En fait, la totalité des cotisations ou primes reçues par un régime, une mutuelle ou une entreprise d assurances servent au paiement par chaque régime, mutuelle ou entreprise de l ensemble des prestations servies à ses assurés et de ses frais de gestion. Chapitre 3 : Achat de biens et services de soins Une fois les ressources mises en commun, des services de santé sont ensuite achetés auprès des divers producteurs de soins (publics et privés), pour faire face aux besoins de santé de la population, soit directement par les ménages, soit par les organismes chargés de la mise en commun des ressources. La composante «achat de prestations de soins» fait partie intégrante du financement de la santé puisque le mode de paiement va agir sur le comportement du producteur de soins et du malade et donc sur les coûts des soins, leur quantité, leur qualité, l'équité, et donc in fine sur le financement. I/ Achat de services de soins I.1. Le Ministère de la Santé Celui-ci est à la tête d un vaste réseau de prestataires publics organisé en service national de santé et qui dessert l ensemble de la population. Le Ministère de la Santé assure alors l'achat «passif» des prestations puisque celui-ci se fait au sein du même organisme donc sans mise en concurrence des producteurs de soins. En effet, la majorité de ses ressources budgétaires du Ministère de la Santé est utilisée pour l achat et la distribution de fournitures aux structures 30

31 périphériques dans toutes les provinces du pays, mais certaines sont aussi utilisées pour l approvisionnement des services au niveau central. I.1.1. Le réseau des établissements de soins de santé de base Les prestations dispensées dans les établissements de soins de base (soins préventifs, la consultation de médecine générale, le suivi de la maternité et de l enfant, ) sont assurées gratuitement. D une manière générale, les centres de santé ne gèrent pas directement le budget. Ils sont informés des montants qui leurs sont accordés en matière d achat de fournitures de bureau et font leur commande à concurrence du montant alloué et ce à partir d une liste standard. Les achats sont effectués à partir de la province et reçoivent une dotation non valorisée. Ces formations ne connaissent pas les montants alloués pour la consommation de l eau, de l électricité et du téléphone. Il en est de même pour les rubriques qui concernent le chauffage, le gaz, I.1.2. Le réseau des hôpitaux Les structures hôspitalières du Ministère de la Santé sont destinés à dispenser les prestations de diagnostic et de soins (consultations, analyses, hospitalisations, ) aux malades. Les modalités de rémunération des services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du Ministère de la Santé sont fixées par le Décret n du 12 hijja 1419 (30 mars 1999) 12 relatif à la fixation des prix de remboursement de la journée d'hospitalisation et des honoraires médicaux et chirurgicaux dans les formations de l'etat. Selon ce décret, pour les malades soignés dans les services de médecine et de chirurgie, la tarification à l'acte se traduit par la sommation : - des honoraires médicaux et chirurgicaux calculés en fonction des actes médicaux, de chirurgie, de radiologie, d'imagerie médicale et d'exploration fonctionnelle ou de biologie qui leur ont été dispensés au cours de leur séjour à l'hôpital ; - du montant total du prix des journées d'hospitalisation calculé sur la base de la durée de séjour selon la catégorie de la chambre ; - du prix des médicaments coûteux administrés au malade durant son séjour lorsque le montant global dépasse le seuil fixé par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et des finances ; - du prix des séances de rééducation. Toutefois, sont exonérées totalement ou partiellement du paiement des tarifs : 1. Les personnes dont les capacités contributives ne leur permettent pas de supporter la totalité ou une partie des frais des prestations, sur fourniture d un certificat d indigence ; Les critères et les procédures d'identification de ces personnes seront fixés par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé, du ministre chargé de l'intérieur et du Ministre Chargé des Finances dans le cadre du RAMED ; 2. Les personnes bénéficiant de la gratuité des soins et de l'hospitalisation en vertu d'une disposition légale. 12 Bulletin officiel n 4682 du 28 hija 1419 (15 avril 1999). 31

32 Les maladies faisant l'objet de programmes sanitaires et figurant sur une liste établie par arrêté 13 du ministre chargé de la santé peuvent donner également lieu à exonération. La détermination des frais dus par les malades hospitalisés s'effectue soit au forfait journalier seul, soit au forfait journalier majoré, soit à l'acte. Les honoraires médicaux et chirurgicaux couvrent les actes de médecine, de chirurgie, de biologie médicale, de radiologie, d'imagerie médicale, d'exploration fonctionnelle et de rééducation fonctionnelle, calculés sur la base de la nomenclature des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux et de la nomenclature des actes de biologie médicale fixées par arrêtés du Ministre de la Santé. Le calcul des honoraires s'effectue au moyen des lettres clés K (actes de chirurgie et de spécialité), Z (actes de radiologie), B (actes de biologie médicale), D (actes dentaires) et AMM (actes de kinésithérapie), AMO (actes d'orthophonie), AMY (actes d'orthoptie). Chaque lettre clé est dotée d'un coefficient tel que prévu dans les nomenclatures des actes. Les honoraires sont le produit du coefficient de l'acte indiqué à la nomenclature par le montant de la valeur attribuée à la lettre clé. Toutefois, lorsque les actes médicaux effectués ne dépassent pas B 120 et Z 50, leurs tarifs sont inclus dans le forfait de la journée d'hospitalisation et le forfait chirurgical. Les tarifs des actes, services et prestations rendus par des hôpitaux et services relevant du Ministère de la Santé pourront être révisés par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et des finances. Si, dans le secteur privé, la tarification des actes et des services, fixée par un arrêté du Ministère de la Santé de 1984, est dépassée, non respectée et ne constitue plus une référence, celle du secteur public a été revue, en , pour les hôpitaux publics, suite notamment à la détermination des coûts de production (étude 2001) et, en 1998, pour les Centre Hospitaliers 15. En effet, la réforme hospitalière prévoyait, en matière de recouvrement et de financement, notamment une nouvelle tarification et une amélioration de la facturation, des moyens de recouvrement efficaces et surtout un bon rapport qualité/prix. Il est à noter que dans le cadre de cette réforme hospitalière, le modèle de gestion financière et comptable a décrit au niveau des fonctions de la gestion des ressources financière, les processus qui permettent d assurer la gestion des revenus 16. Ces processus doivent, entre autres : - assurer la facturation et la comptabilisation de l intégralité de ces revenus quel que soit leurs sources ou leurs formes (numéraire ou nature). - uniformiser la tarification des prestations de services pour tous les clients (individus, mutuelles, compagnies d assurance, etc.). 13 Arrêté du ministre de la santé n du 4 chaoual 1426 (7 novembre 2005) fixant la liste des maladies donnant lieu à exonération de la rémunération des services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du ministère de la santé. 14 Arrêté conjoint du Ministre de la Santé et du Ministre des Finances et de la Privatisation n du 3 Safar 1425 (25/03/2004) fixant les tarifs des services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du Ministère de la Santé. 15 Arrêté du Ministre des Affaires Sociales n du 30 ramadan 1418 (29 janvier 1998) fixant les tarifs des actes et prestations rendus par les Centres hospitaliers. 16 Ministère de la Santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoire, «Réforme hospitalière : Restructuration de la gestion financière et comptable dans les hôpitaux publics marocains», décembre 2004, Rabat. 32

33 Avec l entrée en vigueur de la nouvelle tarification, le montant des recettes des SEGMA a dépassé 184 MDH en 2004 contre 71 MDH réalisés en 1999/2000. De plus, en 2006 des conventions ont été signées sous l égide de l ANAM, entre les organismes gestionnaires de l AMO et les établissements de soins publics, afin de définir les tarifications et les autres mesures de régulation. En mars 2007, et suite à la signature de la convention avec les Centres Hospitaliers Universitaires, il s est avéré nécessaire de réviser la lettre clé B servant de calcul des examens de biologie à travers la publication d un arrêté n du 18 safar 1428 modifiant et complétant l arrêté n du 3safar 1428 (25 mars 2004) fixant les tarifs des services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du Ministère de la Santé. (BO n 5536 du 21 juin 2007). En effet, la plupart des actes courants de biologie figurant dans la nomenclature de biologie médicale de 2005 ont connu une augmentation pouvant atteindre le double ou le triple de la cotation de Cette augmentation a nécessité par conséquent une révision de la lettre clé B contenue dans l arrêté du Ministère des Affaires Sociales n du 30 Ramadan 1418 (29 Janvier 1998) fixant les tarifs des actes et prestations rendus par les Centres Hospitaliers, et ce afin de drainer plus de patients vers les hôpitaux publics qui risquent, en maintenant l ancien tarif, de privilégier le recours au secteur privé. Par ailleurs, conformément à l article 19 de loi 65-00, les tarifs conventionnels ne peuvent être inférieurs à ceux fixés par voie réglementaire. I.1.3 Externalisation Au Maroc, l'externalisation est devenue une démarche managériale souvent pratiquée par les hôpitaux. La sous-traitance, comme premier degré de l'externalisation, touche des fonctions logistiques et de soutien, permettant aux institutions de se concentrer sur leurs fonctions de base à savoir assurer aux malades une bonne qualité de soins. Les premières activités sous-traitées n ont véritablement commencé que dans les années 90. Cela, bien que des services aient été externalisés bien avant (exemple de la centrale thermique du CHU Avicenne de Rabat). Ces activités ont d abord concerné les fonctions hôtelières des hôpitaux. Les activités de nettoyage ont été externalisées au niveau du Centre hospitalier provincial (CHP) de Tanger en 1993, suivies trois ans après par la sous-traitance du buandage au CHP d Agadir en En 2004, 63% des activités de gardiennage des 52 CHP gérés de manière autonome (CHP SEGMA) que compte le Maroc étaient cédées au privé. Ceci, au même titre que 50% des opérations de nettoyage, 41% en matière de restauration et 19% des activités de buandage. Le tout, pour des dépenses totales avoisinant 51 millions de DH. Ce montant représente 16% du budget global (hors salaires du personnel), de l ordre de 305 millions de DH, accordé en 2006 aux CHP SEGMA. Ceci a été rendu possible notamment à travers l introduction, en 2002, d une circulaire du Ministre de la Santé incitant les hôpitaux à externaliser certaines activités. Les premiers exemples de contrats de prescriptions spéciales (CPS-types) pour la sous-traitance dans ces domaines ont été élaborés à cette date. Il s agit de contrats régissant les rapports entre établissements hospitaliers et prestataires de services. Les volets concernant la formation, les admissions aux hôpitaux ou encore la gestion des ressources humaines ne sont cependant pas encore concernés par cette tendance. Les résultats n ont néanmoins pas tardé à suivre. Une enquête menée par le ministère de la Santé au niveau de 46 CHP SEGMA en 2004 a fait ressortir une amélioration notable de la 33

34 qualité et de l efficacité des prestations. Le déficit en personnel a été corrigé. Les coûts liés aux activités sous-traitées ont été maîtrisés. Cela étant, ce procédé pose plus d une contrainte. A commencer par l absence de normes et de procédures pour le contrôle de qualité et l évaluation des prestations sous-traitées. Le manque de professionnalisme chez certains prestataires grève la qualité des services rendus. Certains personnels chargés d exécuter ces activités restent peu ou pas formés (nettoyage, restauration ). Les dépenses, comme celle de la restauration, sont difficilement supportables par les hôpitaux marocains. Cela s est traduit les deux dernières années par une baisse du recours à l externalisation. A partir de 2005, une nouvelle expérience a été entamée. Celle-ci concerne les déchets 17 hospitaliers au niveau de 4 établissements (CHU de Casa et Fès, le CHP de Kénitra et le Centre national de transfusion sanguine). En 2005, le Ministère de la Santé avait fait l acquisition de 21 broyeurs - stérilisateurs pour le traitement des déchets médicaux au sein des principaux hôpitaux provinciaux du Maroc, notamment à Casablanca, Safi, Agadir, Kenitra, Settat, Tanger, Fès, El Jadida ). De plus, le ministère de la santé s est engagé dans ce processus en distribuant de nouveaux stérilisateurs et en créant un budget pour certains hôpitaux. Quant aux décrets d application de la loi relative à la gestion des déchets et à leur élimination promulguée par dahir n du 30 chaoual 1427 (22 novembre 2006), ils sont en cours de finalisation. La création de sociétés de traitement de déchet s avère importante de nos jours, ces dernières peuvent se doter d usines ou de stations de collecte, de stérilisation et de destruction. En attendant, les services médicaux doivent continuer à sensibiliser et à former du personnel pour trier et collecter les déchets. Par ailleurs et en attendant l application de la loi 28-00, qui devrait prendre effet en 2012, la DHSA continue le traitement des déchets en faisant impliquer des sociétés privées afin que la sous-traitance des «ordures» se poursuive toujours dans les principales villes. Des guides de sensibilisation sont toujours distribués dans le corps médical spécialisé. I.2. Les organismes gérant la couverture médicale Il s agit des organismes gestionnaires de l AMO, des mutuelles et des entreprises d assurances. Certains de ces organismes, notamment les mutuelles possédent leur propre réseau de prestataires de soins (cabinets dentaires, centre de diagnostic, cliniques, maternité, etc.) et la CNSS (13 polycliniques). De plus, ces organismes font appel à des prestataires extérieurs pour fournir les services de santé à leurs assurés. Ils assurent donc la fonction de mise en commun des ressources et d'achat des services de soins de façon «passive» lorsqu'ils possèdent leur propre réseau de structures de soins et de façon «stratégique» lorsqu'il font appel à des prestataires de soins extérieurs. La concurrence entre acheteurs et producteurs est introduite, de sorte que les acheteurs recherchent les meilleurs services au moindre prix et que les producteurs sont incités à répondre à cette demande. I.2.1. Description des arrangements liés à la politique d'achat des services de santé par les systèmes de prépaiement Conformément aux dispositions de la loi n 65-00, l'agence Nationale de l'assurance Maladie (ANAM) a conduit dans un premier temps les travaux relatifs à l'établissement le cadre 17 Les hôpitaux marocains produisent chaque année plus de tonnes de déchets de toutes sortes : Seringues, lames de bistouris, plâtres, pansements, scalpels, gants, sondes, fœtus, placentas, fragments d organes, 34

35 conventionnel type 18 ayant servi de base aux conventionsconclues entre les organismes gestionnaires de l AMO et les représentants des professionnels de santé publics et privés. Dès l'entrée en vigueur de l'amo, les organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS), sous l'égide de l'anam, se sont engagés dans un cycle de négociations des conventions nationales fixant la tarification nationale de référence (TNR) avec les prestataires de soins du secteur privé. A l'issue de ces négociations, des accords tarifaires ont été conclus sur la base d'une approche de forfaitisation. De même, les organismes gestionnaires de l AMO, sous l'égide de l'anam, ont signé une convention avec les établissements de soins et d'hospitalisation relevant de l Etat et les CHU et établissements assimilés. Ces conventions régissent les relations entres les parties signataires et fixent la tarification nationale de référence. Elles déterminent plus particulièrement : Les obligations légales et réglementaires à la charge des deux parties conformément aux textes, ainsi que leurs engagements réciproques ; Les modalités opérationnelles de la mise en œuvre au quotidien des services aux assurés ; La tarification nationale de référence. Ces conventions conclues pour une durée de 3 ans et sont renouvelables par tacite reconduction, peuvent faire l'objet, de modifications par avenant, pour entériner tout accord intervenu sous l'égide de l'anam entre les parties signataires. Ces avenants peuvent porter aussi bien sur les modalités opérationnelles, que sur le volet tarifaire des actes et prestations. Les conventions signées sont les suivantes : Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les biologistes représentés par le Conseil National de l'ordre des Médecins, le Conseil National de l'ordre des Pharmaciens et le Conseil National de l'ordre National des vétérinaires, avec le concours du Conseil des Pharmaciens Biologistes et de la Chambre Syndicale des Biologistes, signée le 13 Avril 2006 ; Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les médecins et établissements de soins du secteur privé représentés par le Conseil National de l'ordre des Médecins le concours de l'association Nationale des Cliniques Privées et le Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral, signée le 28 Juillet 2006 ; Convention nationale entre les Organismes Gestionnaires et les chirurgiens dentistes représentés par l'ordre National des Chirurgiens Dentistes représenté par le Président de la Délégation Spéciale des Chirurgiens Dentistes, signée le 28 Juillet 2006 ; Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les établissements de soins relevant de l'etat signée le 22 décembre 2006 ; Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les Cardiologues privés ; 18 Arrêté du ministre de la santé n du 21 rabii I 1427 fixant le cadre conventionnel type pour les conventions nationales à conclure entre les organismes gestionnaires de l Assurance maladie obligatoire de base et les conseils nationaux des ordres professionnels des médecins, des chirurgiens dentistes et des biologistes de secteur privé. 35

36 Convention nationale entre les organismes gestionnaires et les centres hospitaliers universitaires et établissements de soins assimilés : Les 4 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) L Hôpital Cheikh Zaid La Ligue des Maladies Cardio-Vasculaires I.2.2. Mécanismes de contractualisation relatifs au système du tiers payant En général, les régimes de couverture médicale (organismes gestionnaires de l AMO, mutuelles et entreprises d assurance) adoptent le principe de l avance des frais par les assurés et le remboursement de ses frais sur la base de taux de couverture et d un tarif de remboursement. Cependant, ces régimes concluent des conventions de tiers payant avec les prestataires de soins, notamment en ce qui concerne les hôspitalisations et les soins lourds, afin d éviter l avance des frais par leurs assurés. Outre les opérateurs publics et privés dans le domaine des prestations de soins, les 13 polycliniques de la CNSS assurent une offre de soins aussi bien au profit des adhérents de cette caisse qu au profit des assurés d autres organismes, à savoir les sociétés mutualistes et des entreprises d assurance à travers les conventions de tiers payant conclues avec ces derniers. I.3. Les ménages Les ménages fournissent, en plus des fonds aux régimes d assurance à travers leur paiement de primes (en tant que source de financement du système de santé), des fonds pour leur propre achat de soins de santé (en tant qu agent de financement du système de santé). L achat direct des soins par les ménages concerne soit la totalité des soins nécessaires à leur état de santé soit d une partie de ses soins. La prise en charge du coût des soins est total pour les ménages qui ne disposent pas d une couverture médicale et ne sont pas pris en charge dans le cadre du système de soins des indigents. Il est partiel pour ceux qui bénéficient d un système de couverture médicale y compris ceux qui bénéficient de soins fournis aux indigents. L achat des soins par les ménages auprès des divers prestataires de soins et fournisseurs de biens médicaux publics et privés qui opèrent dans le domaine( structures de soins publiques et privées, polycliniques de la CNSS, œuvres sociales relevant des mutuelles, pharmacies ). II/ Achat de biens : Le médicament II.1. Par appels d offres Avant 2001, l achat des biens médicaux par le Ministère de la Santé est effectué par une multitude de structures : Chaque Direction technique (Population 19 et Epidémiologie 20 ) s est chargée de l achat des produits nécessaires aux Programmes de Santé Publique qu elle gère ; les Instituts et les Laboratoires Nationaux ont leur système propre ainsi que les CHU ; les hôpitaux SEGMA effectuaient eux-mêmes leurs achats ; enfin, la Division de l Approvisionnement s est chargée de l achat groupé des biens médicaux pour les hôpitaux gérés en Régie et les établissements de soins de santé de base. Suite aux dysfonctionnements constatés et reconnus qui ont entaché l application de la politique d achat des biens médicaux complètement déconcentrés par les hôpitaux SEGMA, le Ministère de la Santé a adopté 19 Exemple : les vaccins et contraceptifs. 20 Exemple : les produits contre la tuberculose, le sida et les vaccins. 36

37 durant ces dernières années une politique de centralisation des achats des médicaments et des dispositifs médicaux. Le ministère approvisionne les délégations provinciales de la santé (qui elles mêmes approvisionnent les hôpitaux en régie et centres de santé) et les hôpitaux SEGMA. Ces hôpitaux, comme tous les services publics, peuvent acheter directement par bon de commande jusqu à un plafond de DHS 21 par ordonnateur et par rubrique (ce qui représente environ 2,5% de leur budget) et ils le font auprès des grossisteries et des officines. Il s'agit en principe de produits spécifiques non fournis pas le ministère. Le ministère envoie aux délégations et hôpitaux les bons de commande en blanc comprenant la nomenclature 22 et les prix indicatifs. Cette nomenclature est modifiée légèrement tous les ans ou tous les deux ans. Les prix indicatifs sont les prix antérieurs payés, sauf pour les produits nouveaux pour lesquels on retient le prix de vente aux grossistes privés. Cette méthode se révèle la meilleure prévision possible du prix du marché bien que dans certains cas, les prix du marché peuvent être sensiblement différents. Après réception des commandes des délégations et des hôpitaux, la Division de l'approvisionnement les collationne, les vérifie (conformité de la liste, des prix, vraisemblance des quantités et non dépassement du crédit) et lance les appels d'offres (AO). La décision finale de l AO est en fonction du prix et des autres variables. Jusqu'à maintenant, une proposition pouvait être rejetée pour prix excessif (supérieur de 30 % au prix indicatif), mais une circulaire vient d'interdire cette pratique qui n'avait pas de base réglementaire précise 23. Ceci peut rendre l'ao infructueux lorsqu'il y a une seule soumission. Lorsque le prix d'un fournisseur est très inférieur à celui des concurrents, il est d'abord demandé au fournisseur de confirmer ce prix. Il est ensuite demandé au fournisseur de justifier ce prix à travers une facture pro forma du fournisseur étranger du produit ou de la substance active. Dans le cas où l AO est infructueux, une relance est effectuée (nouvel appel d'offres). Lorsque cette relance est infructueuse, le service passe un marché par négociation directe avec un fournisseur. Il négocie un rabais sur le prix indicatif. La négociation se fait au cours d une réunion avec les fournisseurs à laquelle participent plusieurs cadres de la Division de l'approvisionnement. La centralisation des achats en 2001 a permis une baisse des prix d achats de 33,41 % par rapport au système antérieur, ce qui a permis d accroître de 50% les quantités achetées. Depuis, les prix sont relativement stables. L analyse détaillée de deux appels d offres de 2004 montre que le système de mise en concurrence est limité par l importance des cas où il y a un seul soumissionnaire : le prix augmente en moyenne pondérée d un AO à l autre de 5,81% s il y a un seul soumissionnaire, alors qu ils baissent de 6,37% s il y en a plusieurs. Cette baisse est largement liée aux changements de fournisseurs. La comparaison des prix d achat avec les prix indicatifs (prix de l année antérieure ou vente au secteur privé) montre que les prix d achat sont inférieurs de 3 à 5% en moyenne, quelque 21 Arrêté du Ministre de la Santé du 25 juin 2001 complétant l arrêté n du 19 Al Kaâda 1421 (13 Février 2001) relatif à la nomination des sous ordonnateurs et de leurs suppléants. 22 La nomenclature comprend 230 médicaments et 200 à 250 dispositifs médicaux. La nomenclature des médicaments comprend 70% de génériques (médicaments bénéficiant d'au moins deux fournisseurs sur le marché marocain). 23 L'existence de ces prix excessif parait par ailleurs parfois illégale, car il est interdit de vendre à l'etat à un prix supérieur de 5% au prix réglementé (arrêté de septembre 1969 fixant le prix des médicaments). Ces deux critères peuvent être présents ensemble, mai pas forcément. 37

38 soit le nombre de soumissionnaire du lot. Il semble que dans la très grande majorité des cas, le prix de vente au secteur privé (réglementé) serve de référence aux soumissionnaires. Il y a peu de cas de «guerre des prix» avec des rabais importants. L organisation du marché pharmaceutique marocain est tel que le nombre de soumissionnaires est limité aux fabricants locaux (producteurs ou importateurs) qui sont en nombre limité (26), et évidement beaucoup moins en moyenne pour chaque produit. Le nombre de soumissionnaires croit avec la taille des lots (moyenne et médiane): plus un marché est important, plus il y a de concurrence. Mais le système d appel d offres semble peu efficace pour faire baisser les prix, puisque la baisse de prix obtenue est indépendante du nombre de soumissionnaires (1, ou au moins 2). Tout se passe, dans la plupart des cas, comme si le montant proposé est basé sur le prix public des médicaments au Maroc. II.2. Auprès des officines La réglementation des prix des médicaments date de la fin des années 60. Cette réglementation a introduit une distinction dans les modes de fixation des prix des médicaments fabriqués localement et ceux importés. Médicaments fabriqués localement : a) Fixation des prix C est l arrêté n du 19/09/1969 qui détermine les modalités de fixation des prix des médicaments fabriqués localement. Cet arrêté n a jamais été révisé, il est basé sur le principe du cadre de prix. Le système tient compte des différentes composantes qui interviennent dans le prix de revient industriel. A ce dernier sont ajoutées les taxes et marges pour aboutir au Prix Public Maroc. Ce système n est en fait pas appliqué car les paramètres qui interviennent dans le calcul du prix de revient industriel sont difficiles à appréhender. De plus le prix étant directement proportionnel au prix de revient, l industriel aurait tout intérêt à gonfler celui-ci, par une augmentation du prix des matières premières ou du coût de la main d œuvre au détriment d une meilleure productivité. Le prix est en fait fixé par comparaison avec celui des médicaments similaires de formule quant ils existent et en tenant compte des améliorations galéniques éventuelles et du prix dans le pays d origine quand celui-ci est contrôlé. Une procédure a été récemment mise en place en ce qui concerne les médicaments génériques. Ainsi, le prix du premier générique qui arrive sur le marché est inférieur de 20 à 30% au prix du médicament princeps. Le prix des génériques suivants est à chaque fois inférieur de 5% à celui du similaire le moins cher. b) Révision des prix La réglementation ne prévoit pas de système de révision des prix des médicaments fabriqués localement. Différentes révisions ont cependant eu lieu, après avis de la Commission Interministérielle des Prix (CIP), à des taux variables et sans périodicité déterminée. Des révisions ponctuelles ont eu lieu également au profit de certains médicaments dont les prix étaient jugés déficitaires, et ce après présentation de dossiers par les laboratoires et après avis de la CIP. Une procédure de révision automatique a été discutée dans le cadre de la CIP. Cette procédure devait accorder une révision annuelle aux prix des médicaments fabriqués localement. Le taux 38

39 de cette révision, égale au taux d inflation diminué d un facteur correspondant au gain de productivité devait être accordé en deux tranches. Médicaments importés : a) Fixation des prix L arrêté du ministre de la santé n du 18/09/1969 relatif à la fixation des prix des médicaments importés permet de calculer le prix des médicaments importés à partir du prix FOB (Free On Board) dans le pays d origine, convertis en dirhams, par l application d une formule mathématique qui tient compte des frais de transport de façon forfaitaire ainsi que des droits de douanes, des taxes et des marges grossistes et pharmacien d officine. La marge de l importateur est incluse dans le prix FOB. Elle est de 20%. Cet arrêté a été révisé à 5 reprises par l introduction notamment de nouveaux coefficients de calcul pour tenir compte des différentes quotités de droits de douane et de taxes appliquées. En 1998, le principe de l alignement des prix des spécialités importées sur celui de leurs similaires fabriqués localement, quand ils existent, a été introduit. Cette disposition a été jusque la très peu appliquée. b) Révision des prix Le système de révision des prix des spécialités importées est plus simple que celui des spécialités fabriquées localement puisque la procédure est quasi automatique. La révision intervient à chaque variation d un des paramètres entrant dans le calcul : prix FOB, taux de change, droits et taxes. Conséquences de la réglementation actuelle : Par rapport à la France prise comme référence (la majorité des médicaments du marché marocain sont fabriqués sous licence de laboratoires français ou importés directement de France), les prix des médicaments sont plus bas en ce qui concerne les produits fabriqués mais plus élevés pour les produits importés. Sur 10 ans, les hausses autorisées des prix des médicaments fabriqués au Maroc ont été inférieures à la moitié du taux d'inflation, alors que les médicaments importés ont vu leurs prix doubler. En 2000, la moyenne des prix des médicaments importés était de 48,40 dirhams (en PPM), supérieure de 35% à celle des produits fabriqués localement. La part des produits fabriqués qui était d environ 80% au début des années 90 ne représentait plus que 72% en 2000 (en valeur). Force est de constater que : Le système du cadre de prix est dépassé. D ailleurs celui afférent aux produits fabriqués localement n est plus appliqué par l administration ; Le prix des produits importés est établis à partir du prix dans le pays d origine, de ce fait le prix sera dépendant du choix de ce pays laissé aux bons soins de l importateur (un prix de cession Suisse sera différent du prix de cession France) ; Le système de révision des prix, souple pour les médicaments importés est plus complexe et aléatoire pour les médicaments fabriqués ; Le système de fixation des prix des produits fabriqués maintient une grande différence entre les médicaments anciens et les médicaments récents, dont les prix sont plus importants. Ceci conduit à l abandon des premiers au profit des seconds ; 39

40 La réglementation entraîne une disparité entre produits importés et produits fabriqués au profit des premiers. Depuis le milieu des années 90, on assiste à une augmentation du pourcentage des produits importés qui ont représenté, en 2000, 28% du chiffre d affaires réalisé par l industrie pharmaceutique. Deuxième partie : Financement par les régimes et mécanismes de couverture des soins de santé Analyse détaillée de l organisation actuelle des systèmes de prépaiement dans le domaine de la santé : Description de tous les mécanismes et régimes existants relatifs au financement des services de santé. Chapitre 1 : Budget de l Etat Section I : Financement du Ministère de la Santé L analyse du financement du Ministère de la Santé revêt une grande importance en raison de son poids dans le système national de santé. Outre son rôle de garant de la santé au Maroc, ce département est le plus important fournisseur de soins. Cette section s intéressera à l analyse des sources de financement de ses dépenses, à la classification économique et fonctionnelle de ces mêmes dépenses ainsi qu à la répartition des ressources entre les régions. I.1. Budget du Ministère de la Santé (Niveau, Evolution et Exécution des crédits) La source principale de financement des activités du Ministère de la Santé est le budget de l Etat. Plus des trois-quarts des dépenses du département proviennent du budget général de l Etat. Toutefois, cette part a connu une chute assez importante, en passant de 81,3% en 1997/98 à 77,6% en 2001, en raison notamment de l augmentation de la participation des ménages au financement des activités des structures de soins du secteur public. Leur part est passée de 7,4% en 1997/98 à 10,3% en Par ailleurs, en dépit des ressources supplémentaires injectées dans le secteur, le budget du Ministère de la Santé demeure insuffisant : il atteint près de 6 milliards de DHS en 2006 ; soit moins de 200 DHS par habitant, 5% du budget général de l Etat et 1,3% du PIB. Si on doit considérer un département bénéficiant de dotations budgétaires dont l évolution est plus rapide que celle du budget de l Etat et celle du PIB comme un secteur prioritaire, on pourra sans hésiter qualifier la Santé en tant que véritable priorité de l Etat. En effet, entre 1997 et 2007, l évolution de l indice du budget du Ministère de la Santé fut supérieure à ceux du budget de l Etat et du PIB. Toutefois, l essentiel de ces augmentations est absorbé par la masse salariale qui constitue 63% des crédits alloués au Ministère de la Santé. En outre, la structure du budget du Ministère de la Santé reste à optimiser car l évolution de l investissement est plus rapide que celle des dépenses récurrentes nécessaires au maintien de celui-ci. En plus, il faut noter que les crédits nécessaires à la maintenance et à la réparation ne constituent que 4% des investissements effectifs (bâtiments, équipements, véhicules ) pour un même exercice Les autres sources de financement des activités du Ministère de la Santé demeurent négligeables et pratiquement inchangées durant cette période : autres ministères (5%), assurances et mutuelles (3%), collectivités locales (1,5%) et coopération internationale (1,1%) 25 Si ce taux est très valable pour l investissement d une seule année, il demeure très insuffisant pour couvrir les besoins d entretien et de maintenance des investissements cumulés durant plusieurs années. Ceci explique, entre 40

41 Figure 1 : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la Santé, 1997/ En dépit des progrès réalisés à ce niveau, les performances en terme d exécution des crédits alloués au Ministère de la Santé demeurent modestes : le taux d émission des crédits du «Fonds Spécial de la Pharmacie Centrale» n a pas dépassé 64% en Plus encore, le même taux pour les crédits d investissement (neufs et reports) a été inférieur à 42%. Le Ministère de la Santé ne doit pas se contenter d essayer de régler le problème des marchés reportés depuis plusieurs années (pour causes diverses) et de pousser les responsables, à différents niveaux (en n omettant pas les Centres Hospitaliers Universitaires), à consommer mieux leurs crédits, mais doit revoir également son approche de programmation. I.2. Structure des dépenses du Ministère de la Santé De l ensemble des crédits budgétaires dépensés par le Ministère de la Santé en 2001, 49% profitent aux hôpitaux (17% aux CHU et 32% au reste des hôpitaux) contre 37% au réseau de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux (ILN), qui représentent essentiellement des activités de soutien aux programmes et à la formation, bénéficient de 4% de ces allocations, soit 3 fois moins que l Administration Centrale et Locale (10%) 26. Cette répartition a connu un petit changement, entre 1997/98 et 2001, qui a profité essentiellement aux hôpitaux (CHU et début des projets PFGSS et MEDA) et aux ILN au détriment des soins de santé de base et de l administration centrale et provinciale. A travers l analyse fonctionnelle des dépenses du Ministère de la Santé, on peut constater que : autres (problèmes de gestion, ), la sévérité et la chronicité des pannes et la dégradation rapide du patrimoine du Ministère de la Santé. 26 Il est vrai que ce pourcentage est assez élevé. Toutefois, il faut préciser que, dans le cadre des programmes sanitaires et du suivi des activités de soins et de prévention sanitaire, l encadrement aussi bien au niveau central que local (administration des programmes sanitaires, Services d Infrastructures et d Actions Ambulatoires Provinciaux, ) demeure important. 41

42 L Administration bénéficie d une part très élevée (16,8%) en raison de l intégration des administrations des prestataires tels que les hôpitaux et les Instituts et Laboratoires Nationaux. Les soins ambulatoires (au sens large) ont un poids estimé à 38% contre 37% pour les soins hospitaliers. Ces pourcentages seraient de 31,7% pour les premiers et 43,3% pour les seconds si on considérait toutes les prestations externes de l hôpital comme des soins hospitaliers. La part des soins ambulatoires, quelle qu en soit la définition, peut être considérée comme insuffisante en raison, d une part, de la grande faiblesse quantitative des activités complémentaires telle que la prévention sanitaire collective dont le poids ne dépasse pas 4%, et d autre part, des besoins actuels de la société marocaine en termes de prestations liées à l hygiène du milieu, à la santé maternelle et infantile et au traitement des maladies transmissibles. Les activités relatives à la formation, recherche et enseignement bénéficient de 6% des ressources mobilisées par le Ministère de la Santé. Il s agit surtout des salaires des enseignants et formateurs dans les IFCS et dans les CHU. Section II : La participation des autres Ministères au financement de la santé En dehors du paiement des salaires des médecins enseignants par le budget général de l Etat via le MES (près de 298 millions de Dirhams), les départements ministériels (hors Ministère de la Santé) ont dépensé environ 53 millions de Dirhams. II.1. Sources de financement des autres départements ministériels Le budget de l Etat finance les activités sanitaires des départements ministériels à hauteur de 99,95%. Le reste, très dérisoire, est financé par les participations des entreprises privées (0,05% des ressources). Tableau 1 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2001 Sources Montants en DHS Part en % Budget du Ministère ,73 Autres Ministères ,22 Entreprises privées ,05 Total ,00 Source : MS/DPRF/SES «Comptes Nationaux de la Santé, 2001». II.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères L analyse des dépenses sanitaires des autres départements ministériels, montre une nette hégémonie de la masse salariale avec environ 59,4% de l ensemble de ces dépenses. La part des biens de consommation, hors biens médicaux, est assez importante puisqu elle atteint 26% des dépenses. Par contre, les immobilisations, quant à elles, ont un poids très faible puisqu il n atteint pas 1% des dépenses des autres ministères. 42

43 Tableau 2 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2001 Types de dépenses Montants en Dirhams Parts en % Médicaments et biens médicaux ,00 Autres biens de consommation ,50 Services ,30 Immobilisation ,80 Masse salariale ,40 Total ,00 Source : MS/DPRF/SES «Comptes Nationaux de la Santé, 2001». Si on admettait les paiements des salaires des médecins enseignants par le MES, la masse salariale représenterait plus de 90% des dépenses des autres Ministères. Figure 2 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, 2001 Masse salariale 59,40% Médicaments et biens médicaux 26,03% Autres biens de consommation 13,48% Services Immobilisation0,27% 0,83% II.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères Les dépenses sanitaires des départements ministériels (hors Ministère de la Santé) s orientent toujours davantage vers la prévention sanitaire collective que vers les soins prodigués dans les milieux pénitenciers, scolaires et universitaires. 43

44 Tableau 3 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2001 Niveaux Montants en DHS Part en % Prévention sanitaire collective ,27 Médecine pénitentiaire ,26 Administration ,55 Santé dans le milieu scolaire ,33 Santé dans le milieu universitaire ,60 Total ,00 Source : MS/DPRF/SES «Comptes Nationaux de la Santé, 2001». En terme de poids de chaque type d activités dans les dépenses sanitaires de ces Ministères, la médecine pénitentiaire est dominante avec un pourcentage atteignant pratiquement 70% contre seulement 9% pour la santé dans les milieux scolaires et universitaires. Alors que l Administration bénéficie d environ du quart des ressources mobilisées et dépensées par ces départements. Figure 3 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, 2001 Administration 20,5% Santé scolaire 2,3% Santé universitaire 6,6% Prévention sanitaire collective 0,3% Médecine pénitentiaire 70,3% Section III : Le financement de la santé par les Collectivités Locales Les missions sanitaires des Collectivités Locales (CL), au travers des activités des Bureaux d Hygiène et de la police administrative d hygiène et de salubrité publique, ont trait essentiellement à la prévention sanitaire collective en termes d hygiène et de salubrité publique. 44

45 En effet, étant donné leur proximité par rapport à la population et leurs attributions générales et spécifiques au domaine de la santé 27, les CL constituent un acteur stratégique incontournable dans les décisions concernant le système national de santé. Les CL participent directement par leur appui aux différentes fonctions, à savoir la prise en charge d une bonne partie de la production (promotion de la santé essentiellement), la réalisation et l entretien des hôpitaux et des établissements universitaires, des équipements d intérêt régional, la possibilité de recours à des conventions pour entreprendre des actions de coopération nécessaire au développement régional, l acquisition d équipements, l hygiène, etc. Les ressources propres des CL sont essentiellement fiscales dont une bonne partie est constituée par les 30% des montants globaux de la TVA collectée au niveau national. Les CL ont alloué à leurs activités sanitaires un peu plus de 232 millions de Dirhams en 2001, soit une augmentation annuelle d un peu plus de 10% durant la période 1997/ La part des dépenses des CL dans la dépense globale de santé n a pratiquement pas évolué durant cette même période ; elle est estimée à 1%. III.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions Le montant de 232 millions de Dirhams dépensé par les CL au profit des activités sanitaires ne bénéficie pas uniquement aux BMH. L intérêt accordé par les CL au secteur de la santé se manifeste à travers les flux financiers transféré aux autres institutions, en nature (personnel, immobilisations, aide logistique ) pour le Ministère de la Santé et sous forme d aides financières directes aux ONG versées principalement dans la prise en charge des personnes atteintes de diabète et celles souffrant d insuffisance rénale. Un peu plus de 100 millions de Dirhams a été transféré aux autres institutions en 2001 contre environ 30 millions de Dirhams en 1997/98. Ce qui équivaut à une augmentation annuelle de 38% durant cette période. Cette augmentation bénéficie particulièrement aux structures de soins de santé de base et ONG dont la part a évolué respectivement de 75% et 47% par an entre 1997/98 et Tableau 4 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001, en Dirhams Institutions Flux vers Flux de Hôpitaux Publics (MS) Réseau de Soins de Santé de Base (MS) Administration locale du MS Ministère de la Santé (MS) ONG Coopération internationale Total Source : MS/DPRF/SES «Comptes Nationaux de la Santé, 2001». En parallèle, les CL bénéficient, à leur tour, des flux financiers des autres institutions qui se sont élevés à près de 18 millions de Dirhams en Il s agit surtout du personnel payé par le Ministère de la Santé mais travaillant pour le compte des CL ainsi que des aides reçues de la coopération internationale. Le flux du Ministère de la Santé aux CL a connu une 27 La charte communale 2002 (Loi 78-00) et la régionalisation étaient une occasion pour responsabiliser les CL sur ces aspects de santé et mobiliser leur participation dans la planification et le financement des soins et un moyen de redistribution des ressources humaines et financières. 45

46 augmentation annuelle de 8,7% durant la période 1997/ contre 33,6% pour ceux provenant de la coopération internationale. III.2. Classification économique des dépenses des Collectivités Locales A l instar de tout le secteur public, les Collectivités Locales consacrent une grande partie de leurs ressources au paiement de la masse salariale. Pourtant, cette part a connu une diminution, en passant de 61% en 1997/98 à 58% en 2001 ; soit une diminution annuelle de 1,5%. Figure 4 : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001 Immobilisation 19,4% Médicaments 17,1% Biens médicaux 1,7% Autres biens de consommation 3,2% Services 0,6% Salaires 58,1% A l exception des dépenses en médicaments et en immobilisations, tous les autres postes de dépenses ont connu une diminution. Seulement, pour ces derniers, la diminution est plus importante ; elle varie annuellement de 25 à un peu plus de 31%. Pour les médicaments et les immobilisations, l évolution des dépenses des Collectivités Locales a connu un accroissement annuel très important évalué respectivement à 11 et 42%. III.3. Classification fonctionnelle des dépenses des Collectivités Locales A l instar des CNS 1997/98, la structure fonctionnelle des dépenses sanitaires des Collectivités Locales reflète la vocation première des BMH à savoir, l hygiène, la prévention et la salubrité publique. Ceci se traduit par la part importante de la prévention sanitaire collective qui atteint 39% des dépenses sanitaires des Collectivités Locales en Néanmoins, ce poste de dépense a connu une diminution de l intérêt puisque la part des dépenses des Collectivités Locales en matière de prévention sanitaire collective était évaluée à 58% en 1997/98. 46

47 Figure 5 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001 Administration 34,04% Form/Ens/Rech 0,01% Soins ambulatoires 21,54% Soins hospitaliers 5,39% Prév Sanit Collective 39,02% Les dépenses en soins ambulatoires, qui restent essentiellement préventifs, n ont presque pas évolué ; ils représentent environ 22% de cette même dépense alors que la part de l administration est exorbitante dépassant de loin celle réservé à l administration au niveau globale. Il est à noter que l implication des Collectivités Locales dans les activités sanitaires est amenée à évoluer. En effet, le rôle des Collectivités Locales est très important dans l'accompagnement de la mise en place de l'initiative Nationale pour le Développement Humain (INDH) vu la nature de leur niveau le plus proche de la représentation de la population et la politique de proximité. Ce qui est d'ailleurs l une des principales nouveautés de l'esprit de la Charte Communale introduite en Dans le même sens, les Collectivités Locales sont appelées à jouer un rôle majeur notamment en matière de financement, puisqu'elles doivent participer à hauteur de 20% du coût de l'opération INDH. Les Collectivités Locales seront également amenées à jouer un rôle très important dans la mise en œuvre du RAMED. En plus de leur implication dans la procédure administrative d identification de la population éligible au régime, la loi prévoit le financement dudit régime principalement par l Etat et les Collectivités Locales (article 125). Section IV : Financement des programmes de santé publique et des services de soins : L immunisation, la promotion de la santé, Parallèlement aux actions de diagnostic et de traitement des maladies, à des actions de réduction des souffrances et de réhabilitation des incapacités, des actions de promotion de la santé et de prévention sont généralement menés par le système de soins. Ces actions sont ciblées et orientées vers : 47

48 la population en général au sein de laquelle, les améliorations de santé les plus significatives s obtiennent par des actions de santé publique, spécialement celles induites par l amélioration de l accès à l'eau potable, de la nutrition, des conditions d habitat et du niveau d instruction ; les groupes vulnérables qui s'exposent à des facteurs de risque particuliers. Ces groupes doivent être identifiés de manière à cibler à leur intention des programmes spéciaux de promotion, de prévention, de traitement et de rééducation. Les maladies pour lesquelles les externalités sont importantes ou dont la prévention dépend des services publics sont dans une large mesure celles qui touchent les groupes vulnérables en général et les pauvres en particulier ; les patients admis dans les établissements de soins. Le Ministère de la Santé, à travers son budget, suit une politique de santé publique qui s appuie énormément sur les programmes de santé publique (une trentaine) dont les plus importants sont : - Les Programmes de Santé Maternelle et Infantile : o Planification familiale o Surveillance de la grossesse et de l accouchement o Lutte contre les maladies de carence o Immunisation o Lutte contre les maladies diarrhéiques o Lutte contre les Infections respiratoires aiguës - Les Programmes de Prévention Sanitaire Collective : o Programmes d hygiène du milieu o Information Education Communication - Le Programme de Santé Mentale et de Lutte contre la Toxicomanie - Le Programme des IST-SIDA - Autres programmes (diabète, tuberculose, hygiène bucco-dentaire, santé scolaire et universitaire, ) Les organismes de coopératon internationale financent aussi certains de ces programmes. En effet, depuis plus de cinquante ans, les grandes priorités des organismes de coopération internationale étaient la vaccination, les maladies infectieuses et parasitaires, la malnutrition, l'hygiène et l'assainissement, les infrastructures sanitaires de base, et le développement ou la reconstruction des services de santé. Devant l ampleur des trois principales pandémies (Sida, tuberculose, paludisme), l ONU, conscient que les conséquences du VIH/Sida étaient sans précédent, nécessitant des mesures de financement exceptionnelles, a mis en place un Fonds multilatéral unique consacré à la lutte contre ces pandémies. Par ailleurs, plusieurs ONG (notamment des associations) s intéressent au système de santé, en organisant ou en participant à des actions de prévention, de sensibilisation et même de financement de certains programmes de santé de manière générale (Exemple : lutte contre le SIDA, le cancer )ou ciblés au profit de populations ou régions spécifiques. 48

49 Ces actions sont financés, notamment par : - les adhérents à ces associations ; - certains organismes nationaux publics et privés ; - des ONG internationaux ; - des transferts de certains ministères. Section V : Les formations médicales et paramédicales V.1. Formation des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes Via ses facultés de médecine et de pharmacie, crées respectivement en 1962 (Rabat), 1976 (Casablanca) et 1998 (Fès et Marrakech), l Etat finance la formation de base des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes. Ces facultés de médecine et de pharmacie sont encore régies par des textes obsolètes ayant une incidence négative sensible sur la formation, la recherche et la gestion administrative. Le nombre d étudiants en médecine inscrits annuellement dans ces quatre facultés reste fixé à environ 800 auxquels s ajoutent 200 médecins par an pour la formation en spécialités. Par ailleurs, un nombre important d étudiants marocains en médecine et en pharmacie se forment actuellement à l étranger (environ 300 médecins et 700 pharmaciens formés à l étranger arriveront annuellement comme offre supplémentaire). Les études en pharmacie ont démarré en 1986 à la faculté de Rabat. Chaque année 80 à 90 nouveaux pharmaciens sont formés, auxquels s ajoutent les lauréats formés à l étranger et dont le nombre est en augmentation constante (environ 700). Les facultés de médecine dentaire de Rabat et de Casablanca ont été créées en Elles forment environ 80 à 100 chirurgiens-dentistes par an. L effectif global formé jusqu à présent au sein des deux facultés est de Les deux Facultés assurent actuellement la formation des spécialistes et enseignants en médecine dentaire. Les problèmes qui se posent à la formation de base des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes se situent essentiellement au niveau du cursus ainsi que des méthodes d enseignement, en plus du problème de l équivalence des diplômes et de la qualité de la formation dans certaines facultés étrangères. Quant à la formation des médecins spécialistes, elle souffre également d un certain nombre de problèmes liés aux effectifs formés, aux spécialités prioritaires, à la durée de formation, etc. V.2. Formation du personnel paramédical Deux types d établissements, relevant du Ministère de la Santé, composent le dispositif de formation de base du personnel paramédical : les Instituts de Formation aux Carrières de Santé (IFCS) au nombre de 9 (Agadir, Casablanca, Fès, Laâyoune, Marrakech, Oujda, Meknès, Rabat et Tétouan) et qui totalisent une capacité d accueil de stagiaires et les Instituts de Formation des Techniciens de Santé (IFTS) au nombre de 6 (Béni Mellal, Settat, Essaouira, Tiznit, Errachidia et Nador) avec une capacité de 120 places chacun. Au niveau des IFCS, les études sont organisées en 2 cycles : - Le 1 er cycle est destiné à la formation des Infirmiers Polyvalents, Infirmiers en Anesthésie-Réanimation, Infirmiers en Psychiatrie, Sages Femmes, Techniciens de laboratoire, Techniciens de Radiologie, Techniciens d Hygiène du Milieu, Kinésithérapeutes, Orthoprothésistes, Orthophonistes, Orthoptistes, Assistantes Sociales, 49

50 Diététiciens, Préparateurs en Pharmacie ; - Le 2 ème cycle ouvert dans les IFCS réunissant certains critères en rapport notamment avec les possibilités d encadrement offre deux sections de formation : Surveillants des Services de Santé et Enseignement Paramédical. Au niveau des IFTS, une seule filière de formation est instituée : infirmier auxiliaire. Pour le secteur privé, les établissements de formation paramédicale doivent avoir l autorisation du Ministère de l Enseignement Supérieur ou de la Formation Professionnelle pour leur création. Un avis préalable est demandé au Ministère de la Santé. Ce dernier dispose aussi d un droit de regard sur le cursus au cours de la formation. Par ailleurs, le Ministère de la Santé a signé avec certains établissements de formation paramédicale privés des conventions de stage pratique dans les structures dudit Ministère au profit de leurs étudiants. Depuis 1999 à ce jour, 103 conventions ont été signées avec principalement des établissements spécialisés dans la formation notamment des infirmiers auxiliaires, des infirmiers polyvalents, des sages-femmes et des kinésithérapeutes. Cependant, si les établissements publics de formation paramédicale sont financés par le budget du Ministère de la Santé, le secteur de l enseignement paramédical privé est exclusivement financé par les paiements des personnes formées. Cependant, l absence de mécanismes de coordination avec ce secteur ne permet pas d avoir plus d information sur ce dernier. V.3. Formation continue La formation continue est une composante de la gestion stratégique des ressources humaines. Le Ministère de la Santé l a toujours considérée comme une composante essentielle dans la réflexion pour l amélioration des performances des ressources humaines. Dans cette perspective, le Ministère de la Santé a mis en place dès , une stratégie de décentralisation de la formation continue et a créé un service de formation continue. Il ressort du constat de la situation actuelle que les principaux dysfonctionnements et contraintes peuvent se résumer comme suit : - Absence d outils réglementaires, la formation continue n est pas encore institutionnalisée ; - Faiblesse des structures chargées de la formation continue ; - Insuffisance des ressources humaines et financières allouées à la formation continue ; - Inadaptation des approches, méthodes de formation ; - Insuffisance de la documentation et des revues spécialisées ; - Limitation de l accès aux technologies de l information ; - Absence de motivation ; - Absence d organisation de formation diplômante. 28 La stratégie nationale de formation continue a été révisée en 1999 compte tenu de l émergence de nouvelles structures et intervenants en matière de formation continue (création de l INAS en temps que structure de formation continue, processus de régionalisation et réforme du dispositif de formation de base avec l apparition des IFCS leur conférant la mission de formation continue en sus des missions classiques). 50

51 Chapitre 2 : Prise en charge des personnes démunies I/ Par l Etat L assistance médicale gratuite a pendant longtemps été édifiée par des textes. Ainsi, un Dahir du 19 avril 1913 réglemente et organise l activité sanitaire sur la base des principes qui prévalaient à l époque. Le principe que «toutes les hospitalisations des civils donnent lieu au remboursement» a découlé tout naturellement du classement des malades en deux catégories : les civils solvables et les civils indigents. A cet effet, une procédure définissait les modalités d admission au titre de l une ou l autre catégorie. Les indigents étaient pris en charge par le budget du protectorat ou par la municipalité concernée. Par la suite, une circulaire du 16 octobre 1923, mise à jour en 1950, réglemente dans le détail l assistance médicale gratuite (AMG). Elle pose comme principe que l indigent est une personne qui ne dispose pas de ressources suffisantes pour faire face à la maladie (et non totalement de ressources). Dans chaque ville une commission d assistance était instituée pour dresser la liste des personnes résidant depuis au moins une année et pouvant prétendre à l A.M.G. Cette commission établissait une liste au mois de janvier révisable chaque trimestre. Elle était composée du médecin directeur du bureau municipal d hygiène, du receveur municipal, du membre de la commission municipale, d un fonctionnaire municipal secrétaire et d une assistante sociale. Le Dahir du 23 juin 1960 relatif à l organisation communale réaffirme la responsabilité des municipalités dans la prise en charge des frais d hospitalisation des indigents. En 1976, la charte communale marque un tournant dans l évolution du système. A partir de cette date, tous les malades se présentant comme indigents, quel que soit leur lieu de résidence et quel que soit le type d hôpital qui les reçoit (autonome ou en régie), bénéficient de l assistance médicale gratuite et sont soignés gratuitement sur présentation d un certificat d indigence délivré par l autorité locale. Dès 1995, des travaux ont eu lieu en vue de l identification des économiquement faibles. A cet effet, des commissions de décision au niveau des municipalités ou des cercles ont été constituées. Elles étaient chargées de statuer sur la délivrance du certificat d indigence à partir d un dossier comprenant les éléments suivants : Une fiche de renseignement délivrée par l autorité locale, Un certificat d imposition, Un certificat de vie collective, Une attestation de travail ou de salaire, Une photocopie de la carte nationale d identité et une quittance de loyer. Le décret n du 12 hijja 1419 (30 mars 1999) a exonéré du paiement des services et prestations dispensés ou rendus à titre externe par les hôpitaux et services relevant du Ministère de la santé les personnes dont les capacités contributives ne leur permettent pas de supporter la totalité ou une partie des frais des prestations. Le 21 octobre 1999, la circulaire n 106 du 24 août 1999 du Ministre de l Intérieur a lancé des tests d identification des indigents au niveau national. Elle prévoyait la délivrance d attestations d indigence pour six mois. Cette tentative a permis de confirmer le rôle 51

52 important des assistantes sociales et leurs positions d intermédiaires entre la population et les administrations. C est donc le système de certificat d indigence qui est la base de la prise en charge médicale des pauvres dans les hôpitaux publics. Le véritable problème n est donc pas l absence totale d un dispositif de prise en charge des économiquement faibles, mais surtout l inadaptation devenue structurelle de ce dernier. En effet, ce mécanisme d identification des personnes démunies, basée actuellement sur le certificat d indigence, comporte de multiples dysfonctionnements et inadaptations, ce qui a affecte la pertinence et l efficacité sociale de ce système. Selon le rapport d étape de l une des commissions chargé de la mise en œuvre du RAMED : la conception actuelle de la gratuité des soins est désuète et inefficace comme le témoigne l Enquête Nationale sur le Niveau de Vie des Ménages (ENNVM) effectuée par la Direction de la Statistique (1991) qui a démontré que : o 59% des ménages à revenu élevé ne paient pas les frais d hospitalisation ; o 24% des ménages à revenu faible paient quand même les frais de soins. Les 30% les plus riches de la population bénéficient de presque 56% de l argent public qui finance les hôpitaux, alors que les 30% les plus pauvres n en reçoivent que moins de 13,5%. La situation est encore plus grave pour les pauvres du milieu rural qui représentent 24,1% de la population totale du pays et qui ne reçoivent que 7,4% de ce financement, (selon l étude sur les dépenses publiques menée par la Banque mondiale en septembre 1994). En ne prenant en considération que les ménages non couverts par une assurance maladie, on constate que 67% des services dispensés gratuitement par les hôpitaux publics bénéficient aux 20% de la population la plus aisée contre 5% seulement aux 20% les moins nantis. Les critères d éligibilité ne sont pas standardisés et demeurent subjectifs : l attribution du certificat dépend d une ou deux responsables locaux. Le mécanisme d octroi dudit certificat ouvre la voie à des pratiques parfois malsaines privant quelques fois les véritables économiquement faibles de ce droit qui est attribué injustement dans certains cas à des personnes nanties. La lourde bureaucratie empêche les pauvres d avoir très rapidement le certificat d indigence : une fois ce certificat obtenu, il ne peut servir qu une seule fois. Si le bénéficiaire a besoin de deux services différents dans deux structures séparées, il doit faire prévaloir à chaque fois son éligibilité à la prise en charge gratuite par un certificat original. L accès difficile aux soins : les personnes bénéficiaires du certificat d indigence subissent les longs délais de rendez-vous et quelques fois la discrimination au sein des hôpitaux publics, particulièrement pour des services rares et/ou très demandés. La non séparation entre le budget des hôpitaux et l enveloppe consacrée à la prise en charge médicale des indigents : cette situation engendre un manque à gagner pour l hôpital et crée un certain flou autour de son budget qui ne peut être négocié dans de bonnes conditions avec le Ministère Chargé des Finances. Par conséquent, l hôpital devant garantir des prestations de soins fait office également d institution d assistance sans les moyens adéquats pour le faire et sans qu on ne lui reconnaisse cette fonction. 52

53 L administration qui délivre les certificats, qui sont des autorisations de soins, n est pas responsable du financement de ces soins pour lesquelles elle fait office d ordonnateur de les dépenses à la charge d un autre département. II/ A travers des mutuelles communautaires Les mutuelles communautaires sont définies par la Banque Mondiale comme des «régimes de prépaiement des soins de santé à but non lucratif, à adhésion volontaire, et sur lesquels s exerce le contrôle de la communauté» 29. En effet, dans certaines régions, comme en Afrique de l Ouest, ou encore en Asie du Sud, cet instrument est un mécanisme courant de prépaiement des frais de santé. Au Maroc, les mutuelles communautaires ont été créée à partir de 2002, après sensibilisation et évaluation des besoins par les autorités. Il ne s agit pas d une initiative des populations. A titre d exemple, la mutuelle de Tabant (à la province d Azilal) a été créée dans le cadre du programme des Besoins Essentiels de Développement (BED) mené par le Ministère de la Santé. Celles de Bâb Taza, Bni Darkoul et Bni Salah (Chefchaouen) s inscrivent dans la continuité d une expérience soutenue par l UNICEF. A l exception de la mutuelle de Tabant où environ un quart des ménages de la commune y adhère, le taux d adhésion des ménages des autres communes est très faibles ; il ne dépasse pas les 15% voir même 1%. Les mutuelles communautaires de santé sont un mécanisme de solidarité au niveau local, ciblant les populations vulnérables. Concrètement, les populations s organisent pour fixer des cotisations ainsi qu un panier de soins auquel elles donnent droit, pour collecter ces cotisations et pour payer les prestataires. Le panier de soins pris en charge est composé des médicaments prescrits par le médecin du centre de santé et du transfert vers un hôpital de référence. La mutuelle de Bâb Taza, Bni Darkoul et Bni Salah prend en charge également les médicaments pour le traitement de deux maladies chroniques (Diabète et Hypertension artérielle). Les sources de financement des mutuelles sont composées essentiellement des cotisations des adhérents. Celles-ci varient de 150 à 200 DHS par famille et par an. Certaines mutuelles bénéficient aussi d une aide des communes. Il est à noter que toutes les mutuelles ont un solde positif allant jusqu à DHS. Ces ressources sont allouées au remboursement des médicaments à raison de 70%. Au Maroc, les mutuelles communautaires sont actuellement expérimentées sur 10 sites, regroupant 25 communes dans 8 provinces dont Bâb Taza, Bni Salah, Bni Darkoul et Zoumi dans la province de Chefchaouen, Tabant, Aït M hammed et Aït Abbas dans la province d Azilal, Ourika dans la province d El Haouz, Souk Sabt Jahjouh dans la province d El Hajeb. Seulement, ces expériences sont encore bien trop peu développées pour permettre de disposer de suffisamment de recul pour une évaluation. Seulement, ces expériences ne sont pas initiées dans un cadre unifié et ne sont pas menées dans une démarche stratégique de réponse aux besoins des populations en matière de financement de la santé. Il s agit de tentatives ponctuelles pour répondre localement à un besoin qui a principalement trait au médicament. Ces premières expériences, menées par le Ministère de la Santé avec, entre autre, le soutien de l OMS, de l UNICEF et du FNUAP présentent plusieurs points forts : 29 Gotteret P, Schieber G, Health Financing Revisited, World Bank/The International Bank for Reconstruction and Development,

54 La faisabilité démontrée ; L accessibilité des soins améliorée ; La simplicité de la mise en œuvre ; La mobilisation communautaire autour des projets ; Les taux d adhésion encourageants ; L implication de multiples partenaires. Cependant, elles présentent aussi des points faibles, parmi lesquels : Le manque de coordination entre les acteurs ; Le manque de documentation de l expérience ; L unicité du modèle ; Le panier de soin peu attractif. Ces premières expérimentations ont permis de situer les mutuelles communautaires marocaines dans une grille, comme le montre le tableau ci-dessous. Tableau 5 : Contribution des mutuelles communautaires marocaines aux objectifs de la grille d analyse d Alain Letourmy et Aude Pavy-Letourmy Volet techn ique Volet straté gique Dimension concernée Population visée Garanties proposées Mode d organisation Fonctionnement du secteur des soins de santé Contribution à l extension de la protection sociale Participation à la lutte contre la pauvreté Promotion de la démocratie Extension du marché de l assurance Contribution des mutuelles communautaires marocaines Les mutuelles communautaires marocaines visent une population vulnérable, non couverte, ou partiellement couverte, par la CMB. Les mutuelles communautaires marocaines couvrent actuellement le petit risque (médicaments, transferts sanitaires). Cette couverture est pour certains sites en cours d extension à d autres prestations (analyses, consultations spécialisées ), mais ne concerne pas le gros risque. Les mutuelles communautaires marocaines sont organisées en association selon le dahir de Elles sont donc gérées par un bureau élu lors de l Assemblée Générale. Cet objectif est indirectement visé par les mutuelles communautaires marocaines, car les prestations couvertes sont fournies par le secteur public, et les mutuelles ne disposent pas d une masse critique pour influer sur ces prestataires. Les mutuelles communautaires marocaines visent à compléter la CMB, et l extension de la protection sociale est donc leur principal objectif. Les mutuelles communautaires marocaines visent à réduire la vulnérabilité, et par là même elles visent à réduire la pauvreté, dans le cadre de l INDH. Objectif non visé par les mutuelles communautaires marocaines. Objectif non visé par les mutuelles communautaires marocaines. Source : Grille d analyse d Alain Letourmy et Aude Pavy-Letourmy La poursuite de l expérimentation de mutuelles communautaires de santé au Maroc nécessite donc la définition d un référentiel auquel pourront se rapporter les différents acteurs. C est pourquoi, avec l appui de l OMS, le Ministère de la Santé, expérimente actuellement cet outil 54

55 de manière plus structurée, afin de déterminer exactement quelle pourrait être sa contribution à la couverture médicale de base. Parmi les quatre sites où l OMS intervient, celui de Tabant, qui a démarré en 2005, est le plus ancien. Le panier de soins couvert comprend les médicaments essentiels prescrits par le médecin du centre de santé, ainsi que les évacuations sanitaires vers l hôpital provincial de référence, et ce pour une cotisation de 200 DH par famille et par an. Aujourd hui, le Ministère de la Santé, l OMS et le FNUAP travaillent à l élargissement de ce panier de soins, de manière à mieux répondre aux attentes de la population de Tabant. Sur le site de Souk Sabt Jahjouh, dans la province d El Hajeb, les activités de la mutuelle viennent à peine de commencer. Dans les provinces d El Jadida, où une mutuelle couvrira trois communes, et de Taounate, où une autre en couvrira deux, la phase préliminaire est en cours, et l accent est mis sur la participation communautaire. D autre part, l OMS a en juin 2006 effectué une étude financière pour évaluer la faisabilité de l extension du panier de soins à 4 types de prestations délivrées à l hôpital provincial d Azilal, à savoir : Les accouchements avec complication qui ne peuvent pas être pratiqués à la maison d accouchement du centre de santé ; Les consultations spécialisées ; Les consultations d urgence ; Les analyses biologiques. Compte tenu des réserves dont dispose l association, des taux d utilisation par la population de Tabant des prestations identifiées, et du prix actuel de la cotisation, l étude financière a conclu à la faisabilité de l intégration des 4 prestations dans le panier de soins. Chapitre 3 : Régimes de couverture médicale Section I : Historique Le Maroc ne connaissait pas, jusqu au 18 août 2005, de régime d'assurance maladie obligatoire mais un certain nombre d'organismes (sociétés mutualistes, caisses internes et entreprises d'assurances) offraient une assurance facultative, sous forme de remboursement de dépenses de santé. I.1. Le secteur mutualiste Les sociétés mutualistes ont pour objet de mener, en faveur de leurs adhérents et de leurs familles, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide tendant à la couverture des risques pouvant atteindre la personne humaine. Cet objet très large a été ramené dans la pratique au risque maladie et aux charges de maternité encourues pour les assurés et leurs familles. Elles sont des groupements de droit privé à but non lucratif, régies par le Dahir n du 12 Novembre 1963 portant statut de la mutualité, qui a institué le cadre juridique de la mutualité marocaine. Elles assuraient la couverture médicale de base et complémentaire à environ 2,5 millions de bénéficiaires et regroupent environ d'adhérents. Les mutuelles créées par les personnels du secteur public sont regroupées dans une union dénommée «Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (C.N.O.P.S)», créée le 14 janvier 1950, dont le rôle est la gestion des activités communes à l ensemble des sociétés mutualistes qui la composent. L'avènement de la mutualité au Maroc est ancien. En effet, sous le protectorat, trois mutuelles de service ont vu le jour (la Mutuelle de Police en 1919, la Mutuelle des Douanes en 1928, la 55

56 Mutuelle des Poste, Téléphone et Télécommunication en 1946). Deux autres mutuelles à caractère général (Œuvres de Mutualité des Fonctionnaires et Agents Assimilés du Maroc - OMFAM en 1929 et la Mutuelles Générale des Personnels des Administrations Publiques - MGPAP en 1946) ont également été fondées. Après l'indépendance, le mouvement mutualiste dans le secteur public a été renforcé par la création d'autres sociétés mutualistes (Exemple : la mutuelle des Forces Armées Royales - MFAR en 1958 qui s'est retirée de la CNOPS en 1999, la Mutuelle Générale de l'education Nationale -MGEN en 1963, la mutuelle des Forces auxiliaires -MFA en 1976, la Mutuelle du Personnel de l'office d'exploitation des Ports - MODEP en 1996). Les sociétés mutualistes et la CNOPS ont joué un rôle moteur dans le domaine de l'économie sociale et ce, pendant plusieurs décennies. En effet, la population qui bénéficiait d'une assurance maladie est estimée à 16% de la population marocaine, dont 75% des bénéficiaires appartiennent aux mutuelles couvrant des agents de l'etat, des collectivités locales et des établissements publics ainsi que leurs familles. Ces mutuelles remboursent convenablement l'hospitalisation dans les structures de soins du secteur privé et du secteur mutualiste, fort bien les produits pharmaceutiques et très mal la médecine de ville. Le secteur de la mutualité est constitué de trois types d'institutions mutualistes : I.1.1 Les sociétés mutualistes des personnels du secteur public et leur union la CNOPS : La CNOPS gérait, pour le compte des sociétés mutualistes, une assurance de base dite «secteur commun» et chaque société offre une assurance complémentaire. Le secteur commun effectuait le remboursement des dépenses de soins (maladie et maternité), avec un ticket modérateur sur la base des prix officiels des produits pharmaceutiques (PPM) et sur la base de tarifs de responsabilité pour les soins. Le secteur commun était financé par une cotisation salariale de 2,5% du traitement de base (hors primes) plafonnée à Dirhams par an et par une cotisation patronale de 3,5% (dont 1% en tant que participation aux frais de gestion). Depuis l'entrée en vigueur de la loi n portant code de la couverture médicale de base, la CNOPS gère l'assurance Maladie Obligatoire au profit des agents actifs et retraités du secteur public. Les mutuelles, quant à elles, gèrent à la fois les soins ambulatoires de l'assurance Maladie Obligatoire de Base pour le compte de la CNOPS et elles continuent de prendre en charge la couverture médicale complémentaire. I.1.2. Les mutuelles d entreprises du secteur privé dont la plus importante est la Caisse Mutualiste Interprofessionnelle Marocaine (C.M.I.M). Ces mutuelles versent des prestations d'assurance maladie-maternité en contrepartie d'une cotisation prise en charge par les salariés et les employeurs. I.1.3. Les mutuelles et les caisses internes créées par certains établissements publics : Il s'agit de mutuelles et caisses internes propres aux personnels de grandes entreprises publiques qui remboursent les dépenses de soins en cas de maladie - maternité. Certaines mutuelles gèrent même des structures de soins (dispensaires et cliniques). Leur financement est assuré par une cotisation salariale et une contribution patronale, variable suivant les mutuelles mais le financement par l'employeur est important car souvent les employeurs octroient des subventions d équilibre à ces mutuelles. I.2. Le secteur des assurances 56

57 Les entreprises d'assurances et de réassurance dont quelques unes sont à forme mutuelle, proposent des contrats individuels ou de groupe destinés à fournir des prestations en cas de maladie -maternité de base et/ou complémentaire. Ces contrats sont à configuration variable et les cotisations dépendent du niveau de la couverture retenue par les souscripteurs de contrats. Ces entreprises qui s'efforcent de prendre en charge les dépenses exposées par leurs assurés sur la base des factures réelles, négocient leurs contrats avec les souscripteurs, parallèlement à d autres contrats d'assurances dommages ainsi qu'aux contrats d'accidents de travail et maladies professionnelles. Ainsi, le risque maladie constitue en fait un produit d appel dont le déficit fréquent est résorbé par les bénéfices des autres assurances. Section II : Etat des lieux Dans le domaine de la santé, le Maroc s est lancé dans une réforme de son système de soins de santé qui vise à renforcer la qualité des soins et à garantir l accès à l ensemble de la population. L assurance maladie est le résultat d'une longue évolution qui présente à ce jour des caractéristiques distinctes importantes quant au mandat des organismes gestionnaires, aux particularités institutionnelles, aux caractéristiques de la couverture et, enfin quant à son financement. II.1. L assurance maladie obligatoire de base (AMO) Le Maroc a fait le choix de la généralisation de la couverture médicale de base dont le premier acte est l'assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) au profit des salariés actifs et pensionnés des secteurs public et privé avec deux organismes gestionnaires : la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) pour le régime des fonctionnaires et agents du secteur public et la Caisse nationale de Sécurité Sociale (CNSS) pour les salariés du secteur privé et un organisme de régulation : l'agence Nationale de l'assurance Maladie (ANAM). L'entrée en vigueur de l'assurance Maladie Obligatoire de base, le 18 août 2005, a eu permis à une large frange de la population, qui n'avait accès à aucun régime d'assurance maladie, de bénéficier d'une couverture médicale. De ce fait, il est attendu qu à court terme, l'assurance Maladie Obligatoire de base gérée par la CNOPS (secteur public) et la CNSS (secteur privé), ainsi que les autres couvertures médicales existantes portent la population des salariés couverte de 16% à 34%. La loi portant code de la couverture médicale de base, promulguée par dahir n du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) constitue un dispositif juridique cadre du secteur de l'assurance sociale en matière de santé. Le préambule de cette loi exprime bien les intentions du législateur quant à l'assurance maladie et à la situation de la population marocaine à cet égard, que ce soit à court terme ou à long terme. Outre la reconnaissance du droit à la santé, la loi vise à assurer à la population un accès égal et équitable aux soins, consolide les droits acquis par les personnes bénéficiant d'une assurance maladie avant l entrée en vigueur de cette loi. Les principes de la loi sont précisés par les articles 1 à 4 qui déterminent les populations couvertes par l'amo et le RAMED ainsi que les autres catégories de personnes qui seront ultérieurement couvertes par des régimes encadrés par des législations particulières. 57

58 Toute discrimination du risque maladie fondée sur l'âge, le sexe, le revenu, la zone de résidence ou les antécédents médicaux est interdite formellement (article 1-dernier alinéa et les articles 41 et 42). L obligation d affiliation incombe aux employeurs en ce qui concerne les salariés en activité et aux régimes de retraite en ce qui concerne les titulaires de pensions. Les employeurs désirant maintenir la couverture facultative qu ils assuraient à leurs salariés avant l entrée en vigueur de l AMO, doivent fournir annuellement à l organisme gestionnaire dont ils relèvent l attestation justifiant cette couverture. Cependant, les entreprises nouvellement créées après le 17 août 2005, sont assujetties de plein droit au régime d assurance maladie obligatoire de base. La loi précitée permet le maintien des prestations, au profit de la famille pendant six (6) mois en cas de cessation d activité de l assuré, au profit du conjoint pendant douze (12) mois en cas de dissolution du lien de mariage et pendant vingt quatre (24) mois pour le conjoint survivant et les enfants en cas de décès de l assuré. En cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, la part restant à la charge de l'assuré ne peut être supérieure à 10% de la tarification nationale de référence (TNR) pour ces maladies et l'exonération de la part restant à la charge de l'assuré est totale pour les soins coûteux. Les organismes gestionnaires appliquent comme base de remboursement, les tarifs des prestations déterminés aux conventions qu'ils ont signées avec les différents producteurs de soins, selon la nature des soins et selon le type de producteurs de soins. Les principaux producteurs de soins conventionnés avec ces organismes disposent ainsi de grilles tarifaires propres à chaque catégorie de prestations. Les organismes gestionnaires disposent d un délai de trois mois pour rembourser les assurés et six mois pour payer les prestataires de soins. Pour assurer la pérennité et la viabilité financière du régime dans sa globalité, des mesures d accompagnement portant sur l'optimisation, la régulation et la maîtrise des dépenses de santé ont été prises, notamment : - l adoption d une liste des médicaments admis au remboursement fixée par l arrêté du ministre de la Santé n du 5 septembre 2005, sur la base du critère du service médical rendu avec leur adossement aux médicaments dits "génériques" lorsqu ils existent. Au démarrage, 1001 médicaments étaient admis au remboursement. Cette liste est passée à 1103 médicaments dans un deuxième temps puis à 1650 médicaments admis au remboursement ; - l adoption d une liste des ALD et ALC fixée par arrêté du ministre de la santé n du 5 septembre 2005 ; - l organisation par les organismes gestionnaires de l AMO de services chargé du contrôle médical ; - la conclusion de conventions de tarification avec les prestataires de soins publics et privés. II.1.1. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNOPS Depuis l entrée en vigueur de la loi n portant code de la couverture médicale de base le 18 août 2005, la CNOPS gère l assurance maladie obligatoire au profit des agents actifs et pensionnés du secteur public. Les mutuelles la composant, quant à elles, continuent de gérer le régime complémentaire qui n a subi aucun changement. 58

59 Le statut de la CNOPS : La CNOPS, instituée en qualité d'union de sociétés mutualistes du secteur public, est un organisme de droit privé qui trouve son existence légale dans le Dahir n du 12 novembre 1963 portant statut de la mutualité. Elle reste régie par les dispositions dudit dahir, pour les dispositions qui ne sont pas en contradiction avec celles de la loi n portant code de la couverture médicale de base. La population couverte : Le régime d'assurance maladie obligatoire de base (AMO) que gère la CNOPS concerne une population d'adhérents constitués des fonctionnaires de l'administration et des agents des établissements publics et des collectivités locales, qu ils soient actifs ou pensionnés. Il couvre l assuré et les membres de sa famille à sa charge (à condition qu'ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d'une assurance de même nature), à savoir : Le (les) conjoint (s) de l assuré ; Leurs enfants à charge âgés de 21 ans au plus ; Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études supérieures ; Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d âge. Cette population est estimée à 3,372 millions de personnes bénéficiaires des prestations du régime, répartie comme suit : Tableau 6 : Population couverte par la CNOPS en 2006 Actifs Pensionnés Total Assurés Ayants droit Total bénéficiaires Source : CNOPS Les cotisations : Les cotisations sont basées sur une assiette et un taux : Assiette de cotisation : Pour un assuré en activité, l assiette est le salaire brut déduction faite des allocations familiales. Pour un titulaire de pension (s), l assiette est déterminée sur le montant global des pensions de base dont il bénéficie. Le taux de cotisation : Pour un assuré en activité, le taux de cotisation global est de 5% de l assiette selon un partage à parts égales entre l employeur (Etat, collectivité locale et établissement public) et les fonctionnaires ou agents. Le bénéficiaire de pension (s) supporte un prélèvement de 2,50 % de l ensemble des pensions de base. Les caisses gérant les régimes servant ces pensions sont responsables du précompte à la source de ces prélèvements et de leurs versements à la CNOPS. 59

60 Le seuil minimal des cotisations est de 70 DHS. Le seuil maximal est de 400 DHS. Si après déduction des allocations familiales et application du taux de cotisation (2,5%), le montant dû à la CNOPS est inférieur à 70 DHS, il est ramené à ce seuil. Si le montant dû dépasse 400 DHS, il est aligné sur ce plafond. En cas d occupation de deux ou plusieurs fonctions ou perception de deux ou plusieurs pensions de base, chaque employeur ou régime de pensions doit verser la cotisation correspondant à la rémunération ou la pension qu il sert. L employeur est responsable du paiement de la cotisation globale. S il cesse de payer pendant six mois, l assuré perd le bénéfice de la couverture médicale. Les biens et services assurés (le panier de soins) : Le panier de soins couvert par l AMO est fixé par l'article 7 de la loi n portant code de la couverture médicale de base. Il comprend l'ensemble des services et des biens dits curatifs et de réadaptation et des soins préventifs, que les prestations soient servies en ambulatoire ou en hospitalisation. Les soins à l'étranger admissibles sont ceux qui ne sont pas disponibles au Maroc. Le panier de soins pris en charge par la CNOPS comprend l ensemble des prestations prévues par la loi n 65-00, à savoir : Les soins préventifs et curatifs, liés aux programmes prioritaires entrant dans le cadre de la politique sanitaire de l Etat ; Les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ; Les soins relatifs au suivi de la grossesse, à l accouchement et ses suites ; Les soins liés à l hospitalisation et aux interventions chirurgicales, y compris les actes de chirurgie réparatrice ; Les analyses de biologie médicale ; La radiologie et imagerie médicale ; Les explorations fonctionnelles ; Les médicaments admis au remboursement ; Les poches de sang humains et dérivés sanguins ; Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux, compte tenu de la nature de la maladie ou de l accident et du type de dispositif ou d implants ; Les appareils de prothèse ou d orthèse médicale admis au remboursement ; La lunetterie médicale ; Les soins bucco-dentaires ; L orthodontie pour les enfants ; Les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ; Les actes paramédicaux. Le panier de soins ne comprend pas : Les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l'acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l'homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce. L AMO n'assure pas les soins esthétiques, les soins aux accidentés de la route, ni les soins reliés aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. Tous les soins couverts donnent droit au remboursement ou éventuellement à une prise en charge directe par la CNOPS. 60

61 La couverture est répartie entre : le tiers - payant : prise en charge des frais directement par la CNOPS et paiement des prestataires de soins dans le cadre de conventions de tiers payant, selon les taux et forfaits qui y sont fixés ; les soins ambulatoires : remboursement aux assurés d un pourcentage des frais engagés, sur la base d une tarification nationale de référence. Le taux de couverture : Les taux de couverture des prestations sont fixés par groupes de prestations comme suit : Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales, actes paramédicaux, de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie délivrés à titre ambulatoire hors médicaments : 80% de la tarification nationale de référence ; Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice et le sang et ses dérivés labiles : 90% de la tarification nationale de référence. Ce taux est porté à 100% lorsque les prestations sont rendues dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'etat ; Médicaments admis au remboursement : 70 % du prix public Maroc sur la base du prix du générique lorsqu il existe ; Lunetterie médicale, dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux : forfaits fixés dans la tarification nationale de référence ; Appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement : forfaits fixés dans la tarification nationale de référence ; Soins bucco-dentaires : 80% de la tarification nationale de référence ; Orthodontie médicalement requise pour les enfants : forfait fixé dans la tarification nationale de référence. L'entrée en vigueur de la loi portant code de la couverture médicale de base a constitué une opportunité pour les mutuelles adhérentes à la CNOPS de capitaliser davantage leurs acquis et leurs expériences, sachant que la CNOPS leur a délégué la gestion des soins ambulatoires couverts dans le cadre de l AMO, dans le respect de critères prédéfinis par la convention conclue entre elles. Ces mutuelles adhérentes à la CNOPS continuent à assurer une couverture complémentaire. II.1.2. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNSS Depuis l entrée en vigueur de la loi n portant code de la couverture médicale de base le 18 août 2005, la CNSS gère l assurance maladie obligatoire au profit des salariés actifs et pensionnés du secteur privé. Statut de la CNSS : La CNSS créée en 1959, en tant qu établissement public sous la tutelle du Ministère chargé de l Emploi, est une caisse qui gère le régime de sécurité sociale couvrant les salariés des entreprises du secteur privé. Dans ce cadre, elle assure les prestations suivantes : - Prestations à long terme - Prestations à court terme - Allocations familiales 61

62 Et depuis le 18 août 2005, la CNSS s est vue son rôle se renforcer dans la protection sociale des travailleurs du secteur privé, par la gestion de l assurance maladie obligatoire de base (AMO) au profit de ces travailleurs. La population couverte : L assurance maladie obligatoire de base gérée par la CNSS concerne : Les salariés assujettis au régime de sécurité sociale ; Les titulaires de pensions dont le montant est supérieur ou égal à 500 DHS par mois ; Les assurés volontaires ; Les marins pêcheurs à la part. Elle couvre l assuré et les membres de sa famille à sa charge (à condition qu'ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel d'une assurance de même nature), à savoir : Le (les) conjoint (s) de l assuré ; Leurs enfants à charge âgés de 21 ans au plus ; Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études supérieures ; Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d âge. Elle assure ainsi la couverture médicale pour la première fois d une population estimée à 2,290 millions de personnes, réparties comme suit : Tableau 7 : Population couverte par la CNSS en 2006 Actifs Pensionnés Total Assurés Ayants droit Total bénéficiaires Source : CNSS Les cotisations : Les cotisations sont basées sur une assiette et un taux : Assiette de cotisation : Pour un assuré en activité, l assiette est le salaire brut déduction faite des allocations familiales. Pour un titulaire de pension (s), l assiette est déterminée sur la base du montant global des pensions de base. Le taux de cotisation : Le taux de cotisation global est fixé à 4% du salaire brut déduction faite des allocations familiales, réparti à part égale entre l employeur et le salarié. Le bénéficiaire d une pension supporte la cotisation globale de 4% sur sa ou ses pension (s). Ce taux est complété par une participation complémentaire à la charge exclusive de l ensemble des employeurs affiliés au régime de sécurité sociale, prélevée sur le taux de cotisation afférent aux allocations familiales qui est égale à 1,5% de la masse salariale soumise à cotisation à la CNSS. 62

63 Les biens et services assurés (panier de soins) : Le panier de soins pris en charge par la CNSS comprend une partie des prestations prévues par l article 7 de la loi n 65-00, à savoir : - En ce qui concerne les maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, les prestations médicalement requises qu'elles soient dispensées à titre ambulatoire ou dans le cadre de l'hospitalisation suivantes : Les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ; Les analyses de biologie médicale ; La radiologie et l'imagerie médicale ; Les explorations fonctionnelles ; L'hospitalisation ; Les médicaments admis au remboursement ; Le sang et ses dérivés labiles ; Les soins bucco-dentaires ; Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux et chirurgicaux admis au remboursement ; Les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ; Les actes paramédicaux ; Les appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement ; La lunetterie médicale. - En ce qui concerne l'hospitalisation, l'ensemble des prestations et soins rendus dans ce cadre y compris les actes de chirurgie réparatrice. En outre, la CNSS couvre également les actes médicaux et chirurgicaux tels qu'ils sont définis à la nomenclature générale des actes professionnels et à la nomenclature des actes de biologie médicale ainsi que les médicaments admis au remboursement, le sang et ses dérivés labiles, les actes paramédicaux et, le cas échéant, les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie, en ce qui concerne l'enfant dont l'âge est inférieur ou égal à 12 ans et le suivi de la mère pendant la grossesse, l'accouchement et ses suites. Le taux de couverture : Le taux de couverture de ces groupes de prestations est fixé à 70% de la tarification nationale de référence. Ce taux est porté à 90% pour les maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, lorsque les prestations y afférentes sont dispensées dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l'etat. II.2. Couverture facultative II.2.1. La couverture de base Dans une phase transitoire prévue par la loi (article 114), de cinq années renouvelable, la couverture médicale de base pour les personnes qui en bénéficiaient avant le 18 août 2005, continue à être assurée par : a) Les sociétés mutualistes autres que celles qui composent la CNOPS et les caisses internes au sein des entreprises publiques. Les niveaux de couverture (taux de remboursement) et les niveaux des cotisations sont fixés par les statuts et les 63

64 règlements intérieurs de ces sociétés. Ils sont au moins similaires à ceux prévus par le régime d AMO géré par la CNOPS ; b) Les entreprises d assurances dans le cadre des contrats de groupe couvrant le risque maladie et souscrits par des employeurs avant l entrée en vigueur de l AMO : Les niveaux de couverture (taux de remboursement, plafond.) et les niveaux de primes varient selon les besoins exprimés par les assurés. II.2.2. La couverture complémentaire La couverture de base garantit le remboursement des prestations afférentes à un panier de soins selon des taux de référence et l'assuré couvre le reste, d'où l'intérêt de la couverture complémentaire. Cette couverture complémentaire est offerte par les sociétés mutualistes et les entreprises d assurances. Les sociétés mutualistes Les sociétés mutualistes assurent, pour leurs adhérents, le remboursement de 16% des frais médicaux et 20 % pour les prothèses, les analyses, les actes chirurgicaux et les lunettes sur la base d un tarif de responsabilité. De plus, elles gèrent des oeuvres sociales au profit de leurs adhérents (cabinets dentaires, polycliniques, etc.). Le taux de cotisation varie entre 1% et 1,80% du salaire de base sans que le montant dû ne dépasse 600 DH par année pour les adhérents en activité. Quant aux adhérents retraités, le taux de cotisation ne dépasse pas 1% de la pension dans la limite d un plafond de 500 DH par année. Les entreprises d assurances Les entreprises d assurances offrent, dans le cadre des contrats individuels ou de groupe, des couvertures complémentaires du risque maladie, souscrits par des particuliers ou par des employeurs, en complément des prestations garanties par des couvertures de base (régimes obligatoires ou contrats d assurances). Les niveaux de couverture et les taux de primes varient selon les besoins exprimés par les assurés. Les contrats en couverture complémentaire prévoient des franchises de prise en charge, égales aux plafonds prévus par les couvertures de base, ainsi que des plafonds pouvant atteindre un million de dirhams. Section III : Système de régulation des régimes de couverture médicale III.1. L Agence Nationale d Assurance Maladie (ANAM) pour l AMO L Agence nationale de l assurance maladie est un établissement public doté de la personnalité morale et de l autonomie financière. Elle est soumise à la tutelle du Ministère de la Santé, lequel a pour objet de faire respecter par les organes compétents de l agence, les dispositions de la loi n précitée, en particulier celles relatives aux missions qui lui sont dévolues et, de manière générale, de veiller au bon fonctionnement du système de couverture médicale de base. L agence est également soumise au contrôle financier de l Etat applicable aux établissements publics conformément à la législation en vigueur. L ANAM a pour mission d assurer l encadrement technique de l assurance maladie obligatoire de base et de veiller à la mise en place des outils de régulation du système. A ce titre, elle est chargée de : 64

65 - s assurer, de concert avec l administration, de l adéquation entre le fonctionnement de l assurance maladie obligatoire de base et les objectifs de l Etat en matière de santé ; - conduire, dans les conditions fixées par voie réglementaire, les négociations relatives à l établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d une part, les prestataires de soins et les fournisseurs de bien et de services médicaux d autre part ; - proposer à l administration les mesures nécessaires à la régulation du système d assurance maladie obligatoire de base et, en particulier, les mécanismes appropriés de maîtrise des coûts de l assurance maladie obligatoire de base et veiller à leur respect ; - émettre son avis sur les projets de textes législatifs et réglementaires relatifs à l assurance maladie obligatoire de base dont elle est saisie par l administration, ainsi que sur toutes autres questions relatives au même objet ; - veiller à l équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d assurance maladie obligatoire de base ; - apporter l appui technique aux organismes gestionnaires pour la mise en place d un dispositif permanent d évaluation des soins dispensés aux bénéficiaires de l assurance maladie obligatoire de base dans les conditions et selon les formes édictées par l administration ; - assurer l arbitrage en cas de litiges entre les différents intervenants dans l assurance maladie ; - assurer la normalisation des outils de gestion et documents relatifs à l assurance maladie obligatoire de base ; - tenir les informations statistiques consolidées de l assurance maladie obligatoire de base sur la base des rapports annuels qui lui sont adressés par chacun des organismes gestionnaires ; - élaborer et diffuser annuellement un rapport global relatant les ressources, les dépenses et les données relatives à la consommation médicale des différents régimes d assurance maladie obligatoire de base. L ANAM est aussi chargée de la gestion des ressources affectées au régime d assistance médicale (RAMED). Elle est administrée par un conseil présidé par le Premier Ministre ou l autorité gouvernementale déléguée par lui à cet effet. Il comprend en outre : a) des représentants de l administration ; b) des représentants des employeurs (publics et privés) ; c) des représentants des assurés des secteurs publics et privé désignés par les centrales syndicales les plus représentatives ; d) des représentants des organismes gestionnaires de l assurance maladie obligatoire de base. Siègent également au conseil d administration de l agence, avec voix consultative, des représentants des prestataires de soins ainsi que des personnalités désignées pour leur compétence dans le domaine de l assurance maladie. 65

66 Lorsque le conseil d administration de l agence est appelé à se prononcer sur la gestion des ressources affectées au RAMED, il est composé uniquement des représentants de l administration et des directeurs des établissements publics de soins et d hospitalisation. L agence est gérée par un directeur qui détient tous les pouvoirs et attributions nécessaires à la gestion de l agence. Il exécute les décisions du conseil d administration. Il représente l agence en justice et peut intenter toutes les actions judiciaires ayant pour objet la défense des intérêts de l agence ; il doit, toutefois, en aviser le président du conseil d administration. Il assure la gestion de l ensemble des services de l agence et nomme le personnel dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur. Il est habilité à engager les dépenses par acte, contrat ou marché conformément à la législation et à la réglementation en vigueur pour les établissements publics. Il fait tenir la comptabilité des dépenses engagées, liquide et constate les dépenses et les recettes de l agence conformément à la législation et à la réglementation en vigueur. Il délivre à l agent comptable les ordres de paiement et les titres de recettes correspondants. Il peut recevoir délégation du conseil d administration pour le règlement d affaires déterminées. Il peut déléguer, sous sa responsabilité, partie de ses pouvoirs aux cadres placés sous son autorité. Il présente au conseil d administration, en fin de chaque année, un rapport sur les activités de l agence, ainsi que le projet de programme d action pour l année suivante. Il assiste aux réunions du conseil d administration et des commissions spécialisées, avec voie consultative. Les ressources de l agence comprennent : - un prélèvement uniforme des cotisations et des contributions dues aux organismes gestionnaires des régimes d assurance maladie obligatoire de base, dont le taux est fixé par voie réglementaire ; - une proportion des ressources du régime d assistance maladie affectée à la gestion dudit régime ; - les subventions ; - les dons et legs acceptés par le conseil d administration ; - les avances remboursables du Trésor ou des organismes publics ou privés ; - les emprunts autorisés conformément à la réglementation en vigueur ; - toutes autres ressources en rapport avec son activité, notamment celles qui peuvent lui être affectées par les textes législatifs et réglementaires. Les dépenses de l agence comprennent : - les dépenses de fonctionnement et d équipement ; - le remboursement des avances et emprunts ; - toutes autres dépenses en rapport avec la couverture médicale. 66

67 III.2. Le Conseil supérieur de la mutualité (CSM) pour le secteur de la mutualité II est créé, auprès du ministre délégué au travail et aux affaires sociales, un conseil supérieur de la mutualité. La composition et les attributions de cet organisme seront fixées par décret. Le conseil supérieur de la mutualité est présidé par le ministre du travail et des affaires sociales ou son représentant et comprend : - Un magistrat de la chambre administrative de la Cour suprême ; - Deux représentants du ministère des affaires administratives, secrétariat général du Gouvernement (fonction publique et administration générale) ; - Un représentant de chacun des ministères suivants : Travail et affaires sociales, Finances, Intérieur, Santé publique, Défense nationale ; - Dix représentants des organisations mutualistes ; - Deux représentants des travailleurs ; - Deux représentants des employeurs ; - Un représentant de chacune des organisations professionnelles suivantes : Ordre des médecins, Ordre des chirurgiens dentistes, Ordre des sages-femmes, Conseil national provisoire de la pharmacie ou à défaut ; - Un représentant des groupements professionnels (syndicats ou associations) suivants : Médecins, Chirurgiens dentistes, Sages-femmes, Pharmaciens. - Un membre suppléant est désigné pour chaque membre titulaire et dans les mêmes conditions que celui-ci. Le secrétariat du conseil supérieur de la mutualité est assuré par le ministère du travail et des affaires sociales. Les membres du conseil supérieur de la mutualité sont nommés pour trois ans renouvelables. Leurs fonctions sont gratuites. Le conseil supérieur de la mutualité se réunit au moins deux fois par an, sur convocation de son président. Il est institué au sein du conseil supérieur de la mutualité une section permanente composée de sept membres désignés par le ministre du travail et des affaires sociales. Le conseil supérieur de la mutualité donne son avis sur les questions intéressant la mutualité. L'avis conforme du conseil supérieur de la mutualité doit être requis pour l'attribution du surplus de l'actif social d'une société mutualiste à une ou plusieurs sociétés mutualistes, quand cette répartition n'a pas été effectuée dans le délai de six mois suivant sa dissolution. L'avis du conseil supérieur de la mutualité doit être recueilli notamment pour : 1. l'établissement du statut type des sociétés mutualistes et la détermination des dispositions de ce statut qui ont un caractère obligatoire ; 2. la reconnaissance d'utilité publique d'une société mutualiste ; 3. l'abrogation du texte reconnaissant d'utilité publique une société mutualiste ; 4. l'établissement des règles comptables auxquelles doivent se conformer les sociétés mutualistes ; 5. le retrait d'approbation des statuts d'une société mutualiste et d'une caisse autonome mutualiste ; 67

68 6. l'établissement de la convention type que les sociétés mutualistes peuvent conclure avec les médecins et chirurgiens dentistes ; 7. le retrait d'approbation du règlement concernant les œuvres sociales d'une société mutualiste. Le conseil supérieur de la mutualité peut proposer la fusion de deux ou de plusieurs sociétés mutualistes dans le cas où la réunion d'une assemblée générale des sociétés appelées à disparaître est rendue impossible. Le conseil supérieur de la mutualité donne son avis sur les questions intéressant la mutualité dont il est saisi par le ministère du travail et des affaires sociales. Il est habilité, s'il le juge utile, à présenter toutes suggestions concernant les questions intéressant la mutualité. Il doit établir, chaque année, un rapport moral sur le fonctionnement de l'ensemble des organismes mutualistes. Il doit prendre toutes mesures pour encourager l'action mutualiste et susciter ou favoriser la création de sociétés mutualistes et d'œuvres sociales mutualistes. Il peut entendre, s'il le juge utile, toute personne ayant une compétence spéciale sur les questions étudiées par lui et décider de confier l'étude de problèmes particuliers à des commissions constituées dans son sein. Le conseil supérieur de la mutualité peut régler à l'amiable les différents survenus entre les sociétés mutualistes. La section permanente a pour fonction de donner son avis sur toutes les questions qui lui sont envoyées, soit par le conseil supérieur, soit par le ministre du travail et des affaires sociales. III.3. Le Conseil consultatif des assurances (CCA) pour le secteur des assurances Le Comité consultatif des assurances chargé de donner son avis sur toutes les questions relatives aux opérations d'assurances et de réassurance. Il peut être saisi à la demande soit de l'administration soit de la majorité de ses membres. Il est également saisi par l'administration de tout projet de loi ou de textes réglementaires régissant les conditions d'exercice, de gestion et de commercialisation des opérations d'assurances. Le Comité consultatif des assurances est présidé par le ministre chargé des finances ou son représentant. Il est composé de cinq (5) représentants du ministère chargé des finances, de douze (12) à seize (16) représentants des entreprises d'assurances et de réassurance et de quatre (4) représentants des intermédiaires d'assurances. Il comprend en outre le directeur de la Caisse de dépôt et de gestion, un représentant du Comité national de la prévention contre les accidents de la route, un magistrat ayant grade de conseiller versé dans le domaine économique et financier désigné par le premier président de la Cour suprême. Le comité, à la demande de son président, peut s'adjoindre sans voix délibérative, toute personne dont il estime l'avis utile. La liste des membres représentant les entreprises d'assurances et de réassurance ainsi que les intermédiaires d'assurances, dont le mandat est de trois (3) ans renouvelable, est fixée par l'administration et publiée au Bulletin officiel. Cette liste doit prévoir les membres titulaires et les membres suppléants. 68

69 Le Comité consultatif des assurances se réunit chaque fois que nécessaire et au moins une fois par an. Il peut créer en son sein une ou plusieurs commissions auxquelles il délègue tout ou partie de ses attributions et notamment l'examen des textes réglementaires, l'étude des questions techniques et d'organisation du marché. Le comité élabore un règlement intérieur qui est approuvé par arrêté du ministre chargé des finances. Le Comité consultatif des assurances est saisi par le ministre chargé des finances, qui peut fixer audit Comité un délai pour émettre son avis. Section IV : Analyse des situations financières des régimes de couverture et leur évolution IV.1. La CNOPS Ressources : Les ressources financières de la CNOPS en 2006 qui est l année de démarrage pour cette caisse en tant qu organisme gestionnaire de l AMO, sont de l ordre de 3 milliards de DH. Elles sont constituées essentiellement par les cotisations des assurés (actifs et pensionnés) et par les contributions des employeurs, principalement l Etat qui doit payer au titre de sa cotisation patronale plus d un milliard de DH par an. Dépenses : Les dépenses de la CNOPS au titre de l année 2006 s élèvent à 2,944 milliards de DHS, répartis en remboursements des adhérents par le biais des mutuelles délégataires de la gestion pour compte d un montant de 1,008 milliard de DHS et en paiements des prestataires de soins dans le cadre du tiers payant effectués directement par la CNOPS de l ordre de 1,936 milliard de DH. Pour maîtriser ses dépenses et malgré la conclusion de conventions avec les prestataires de soins, fixant la tarification nationale de référence devant constituer la base de remboursement des dossiers maladie, la caisse a adopte, pour certains postes réputés budgétivores, des tarifs de responsabilité inférieurs à ceux prévus par lesdites conventions. Elle a également privilégié la forfaitisation des actes dans le cadre des conventions de tiers payant. Projections 2007 (selon une estimation effectuée par l ANAM) : Considérant certaines hypothèses d'évolution des dépenses de la CNOPS pour l'année 2007, notamment : 1. L'augmentation de la population (+23% pour les actifs et +60% pour les retraités) ; 2. L'augmentation de la consommation due à la réduction des délais de remboursement (Hypothèse : +10%) ; 3. La diminution du prix du médicament (Hypothèse : -15%). Tenant compte de la mise en place des mesures d'accompagnement en particulier l'entrée en vigueur des listes des médicaments remboursables et des prix de base de remboursement tenant compte des prix des génériques ; 4. La réduction des dépenses due à l'augmentation de la fréquentation des structures publiques pour les hospitalisations et les ALD (-50% de réduction en moyenne) ; 69

70 5. L Augmentation des dépenses due aux changements de nomenclature introduits en 2006 (+40% pour la biologie et +12% pour la radiologie). Les simulations ont donné la répartition des dépenses prévisionnelles relatée dans le tableau suivant : Tableau 8 : Dépenses prévisionnelles de la CNOPS en 2007 (En milliers de DHS) Actifs Pensionnés Total % Pharmacie ,50 Chirurgie et hospitalisations ,02 Dialyse ,99 Soins et prothèses dentaires ,95 Biologie ,14 Consultations ,76 Radiologie ,48 Autres ,17 Total ,00 Source : ANAM Il est prévu que les postes de biologie et de radiologie seront doublés à cause de la révision des nomenclatures des actes relatives à ces postes. Le poste chirurgie générale et cardiovasculaire sera lui aussi doublé, principalement à cause de l'augmentation significative de la population des pensionnés touchée à 30% par les maladies cardiovasculaires. Le poste consultations augmentera sensiblement malgré l adoption par la CNOPS des tarifs de responsabilité inférieurs à la TNR. Ces mêmes tarifs de responsabilité permettront au poste de «Soins et prothèses dentaires» d'augmenter dans des proportions raisonnables. Selon les prévisions de l ANAM, il est estimé que le recours par la CNOPS à un tarif de responsabilité comme base de remboursement inférieur à la tarification nationale de référence fixée par les conventions signées avec les prestataires de soins, représenterait une économie pour la CNOPS de 406 millions de DHS, et permettrait de limiter le déficit prévisionnel à 158 millions de DHS au lieu de 564 millions de DHS. D autres mesures pourraient atténuer le déficit : 1) Promouvoir la fréquentation des structures publiques et de l'utilisation des génériques. Une fréquentation accrue de 15% des structures publiques par les assurés de la CNOPS représenterait une économie de 174 millions de DHS ; 2) Augmenter la cotisation des pensionnés qui ne cotisent qu'à hauteur de 2,5% au lieu de 5% ; 3) Déplafonner la cotisation actuellement plafonnée à 400 DHS par mois ; 4) Mettre en place un seuil minimum pour la délivrance des prises en charge pour alléger la gestion des demandes d'accord de prise en charge. Si ces estimations restent des indicateurs importants, il n en demeure pas moins que l appréciation des retombées de l'ensemble de ses mesures et de l'application de la tarification nationale de référence nécessite une étude détaillée et approfondie. 70

71 Néanmoins, en l'absence de protocoles thérapeutiques et si se maintiennent le plafonnement des cotisations, les programmes de départ volontaires, la tendance constatée de la population couverte vers une aggravation du risque maladie (le ratio actif - retraité passera de 4,6 actuellement à 1,9 en 2024) et enfin une montée en charge des affections de longue durée et de la consommation des médicaments, l'équilibre du régime AMO géré par la CNOPS menacé à moyen terme, et même des augmentations de cotisations ne seraient pas suffisantes pour le rétablir. IV.2. La CNSS Ressources : Depuis l entrée en vigueur de l AMO le 18 août 2005 jusqu au 31 décembre 2006, la CNSS a encaissé pour 1,541 milliard de DHS sur un montant de cotisations mises en recouvrement de plus de 2 milliards de DHS. Dépenses : Les dépenses engagées par la CNSS au titre des prestations couvertes par cette institution au cours de l année 2006, ont atteint environ 270 millions de DHS, tel que détaillé dans le tableau ci-après : Tableau 9 : Dépenses de la CNSS en 2006 (En DHS) Type de flux Nombre de dossiers Montant Dossiers de remboursement ,65 Demande d'entente Préalable 344 _ Demande de prise en charge ,69 Demande d'ouverture de Droit ALD _ Dossiers de remboursement aux les prestataires de soins ,81 Source : CNSS TOTAL ,15 Projections 2007 (selon l ANAM) : Pour faire des prévisions sur la situation du régime de l AMO géré par la CNSS, certaines hypothèses ont été émises, en se basant sur les données de la CNOPS : Les bénéficiaires des prestations des deux caisses (CNOPS et CNSS) ont le même profil de consommation médicale ; La part des soins ambulatoires, prise en charge par la CNSS estimée à 30% par rapport à la CNOPS (prise en charge des ALD, des enfants de moins de 12 ans et de la mère) ; La fréquentation des structures publiques augmenterait pour atteindre 15% des prestations ; Le taux moyen de remboursement des actes en tiers payant serait de 80% si on inclut les ALD et le taux de fréquentation des hôpitaux publics, sachant que la CNSS dispose de 13 polycliniques à travers le territoire marocain. Les simulations effectuées ont abouti aux prévisions de dépenses suivantes : Remboursement des dépenses en tiers payant : 71

72 Les dépenses de la CNOPS ont donné une moyenne de 760 DHS par assuré actif et de DHS par pensionné. Ces dépenses incluant la prise en charge des ayants droit. Les mêmes moyennes, corrigées par le différentiel des taux de remboursement, appliquées à la CNSS donnent 654 DHS pour un actif et pour un pensionné. Cela représente un budget global en tiers payant de 707,8 Millions de DHS. Remboursement des dépenses avancées par les patients : Les dépenses de la CNOPS en soins ambulatoires ont été d'abord corrigées par la suppression de l effet de l application par la CNOPS des tarifs de responsabilité qui sont inférieurs à la TNR. Ces dépenses sont passées de millions DHS à millions DHS. La moyenne par assuré actif est de 970 DHS et de DHS par pensionnés. L'application du différentiel de remboursement donne 917 DHS et DHS respectivement. Le budget théorique global pour la prise en charge des soins ambulatoires s'élèverait à 949,9 Millions de DHS. Le panier CNSS ne couvre en soins ambulatoires que l'enfant de moins de 12 ans, la mère et les ALD ce qui représente 285 millions de DHS. Le total des dépenses est estimé à 992,8 millions de DHS. L'intégration des pensionnés et leurs ayants droit demanderait un budget supplémentaire de 364,8 millions de DHS hors frais de gestion. Cette augmentation représenterait l équivalent d un prélèvement de l'ordre de 0,80% de la masse salariale globale déclarée à la CNSS. Les dépenses globales y compris les frais de gestion s'élèveraient à 1,394 milliard de DHS. IV.3. Les sociétés mutualistes Les données disponibles relatives au secteur mutualiste concernent les années antérieures à l entrée en vigueur de l AMO. Une évolution de la situation des sociétés mutualistes sur la période 2002 à 2005 est retracée dans le tableau ci-après : Tableau 10 : Evolutions de la situation des sociétés mutualistes (En milliers de DHS) Adhérents Bénéficiaires Total produits Total charges Excédent ou insuffisance de l'exercice (*) (*) Chiffres provisoires Source : Rapports moraux et financiers des sociétés mutualistes 72

73 Figure 6 : Evolution de la situation des sociétés mutualistes Adhérents Bénéficiaires Total produits Total charges Excédent ou insuffisance de l'exercice A partir de l année 2006, l analyse de la situation des sociétés mutualistes est à appréhender sur deux volets : - La situation des sociétés mutualistes composant la CNOPS qui ne comporterait que la gestion de la couverture médicale complémentaire à l AMO. Dans ce cadre les sociétés mutualistes sont en phase d entreprendre des études actuarielles pour apprécier le niveau de cotisation qui leur permettrait d assurer leur équilibre ; - La situation des autres sociétés mutualistes qui continuent à gérer la couverture médicale de base en plus de la couverture médicale complémentaire. Certaines de ces sociétés mutualistes ont entamé la réalisation d études actuarielles pour l appréciation de leur équilibre, notamment dans le cas où leurs adhérents basculeraient dans le régime AMO (CNOPS ou CNSS), après la période de transition prévue par la loi IV.4. Les entreprises d assurances Les entreprises d assurances prenant en charge le risque «Santé» qui sont au nombre de 11, ont un portefeuille de contrats pratiquement stable. Il est constitué d environ 350 contrats couvrant une population de plus d un million de bénéficiaires (assurés et ayants droit). Les montants des primes émises par ces entreprises au cours des 4 dernières années ( ) ainsi que la part de l assurance maladie-maternité dans le chiffre d affaires de ces entreprises sont relatées dans le tableau suivant : Tableau 11 : Evolution des primes émises par les entreprises d assurances (En milliers de DHS) Années Total des primes de Total des primes du risque Santé tous les risques Montant Part en % ,50 73

74 , , (*) ,23 Source : Rapports d activité des entreprises d assurances et de réassurance - DAPS La part de l assurance maladie -maternité dans le chiffre d affaire des entreprises d assurance, malgré une évolution d année en année, reste modeste ne dépassant pas les 10% du total des primes émises par ces sociétés. Tableau 12 : Evolution des prestations et frais payés (En milliers de DHS) Années Total des prestations et frais payés de tous les risques Total des prestations et frais payés au titre du risque Santé Montant Part en % ,00 13, ,00 13, ,00 14, (*) ,00 12,72 (*) Chiffres provisoires Source : Rapports d activité des entreprises d assurances et de réassurance - DAPS A l instar des primes, les prestations et frais payés représentent en moyenne 13% des prestations et frais servis par année par le secteur des assurances. Tableau 13 : Evolution de la situation du risque «Santé» (En milliers de DHS) Années Primes Prestations et frais Provisions Résultat payés techniques (*) (*) Chiffres provisoires Source : Rapports d activité des entreprises d assurances et de réassurance - DAPS 74

75 Figure 7 : Evolution de la situation des entreprises d assurances , , , , , , ,00 Primes Prestations et frais Provisions techniques Résultat ,00 0, , A travers ce tableau, fort est de constater l amélioration des résultats dégagés par le secteur des assurances en matière d assurance «maladie maternité». Les excédents, malgré leur modicité, ont commencé à apparaître à partir de l exercice Concernant les perspectives d avenir de cette catégorie et en l absence de toute étude, il est très difficile d avancer des prévisions sur son évolution, vue les mutations que la couverture médicale est en train de connaître. Cette catégorie ne manquerait pas d être impactée par : - l application de l AMO pour les salariés du secteur privé et notamment après la période de transition prévue par la loi 65-00, qui doivent rejoindre le régime AMO géré par la CNSS avant la fin de l année 2010 ; - l application de la loi relative à la couverture médicale obligatoire pour les indépendants et les aides artisans, qui oblige ces personnes à disposer d une couverture maladie- maternité soit en souscrivant des contrats d assurance auprès de ces entreprises soit en adhérant à des sociétés mutualistes. Chapitre 4 : Forces et faiblesse des systèmes de prépaiement La couverture médicale en vigueur et en cours de mise en œuvre présente un certain nombre de points forts mais elle souffre également de faiblesses en termes de populations couvertes, de consistance des services assurés et en termes d'équité, de qualité et de disponibilité des services de soins. I/ En termes de populations couvertes et de consistance des services assurés L adoption du principe de progressivité dans l instauration de la couverture médicale obligatoire ainsi que la nécessité de sauvegarde des droits acquis par les personnes bénéficiant de couverture avant l entrée en vigueur de l obligation ont généré une fragmentation de la population couverte et la multiplicité des régimes d assurance avec différents niveaux de couverture (taux de couverture et panier de soins). Ainsi, si la création de systèmes spécifiques de couverture médicale pour chaque catégorie de personnes permet de prendre en considération leurs caractéristiques et notamment leur capacité contributive et facilite 75

76 l extension de cette couverture, elle a aussi abouti à un système à plusieurs vitesses et a rendu difficile toute solidarité entre les catégories d assurés. L absence de toute coordination entre les différents régimes en matière d'affiliation et d'immatriculation, de système d'information, de communication, etc favorise l existence d une fraude de ces régimes difficilement contrôlable, accentuée par l absence de l obligation d assurance pour certaines catégories de population qui leur permet de rester en dehors du système de couverture médicale. Cet état de fait à des conséquences sur l équilibre des régimes et sur les coûts à supporter par les parties qui les financent. Cette absence de coordination transparaît également entre la couverture de base et la couverture complémentaire. Les écarts importants entre les tarifs qui servent de base pour les remboursements des dossiers maladie et les prix effectivement pratiqués par les prestataires de soins, laisse une part importance des coûts des prestations à la charge des ménages. L intervention d opérateurs publics et privés dans le cadre de la couverture médicale crée une émulation et des synergies entre les différents intervenants. De même, la création d un partenariat entre des régimes d assurance de statut privé avec des prestataires de soins relevant du secteur public, va contribuer à la mise à niveau de ces structures publiques et la maîtrise des dépenses de ces régimes. II/ En termes de régulation et de gouvernance Avec l avènement de l AMO, les organismes opérant dans la couverture des soins de santé se sont trouvés devant une nouvelle distribution des rôles qui requiert des structures adéquates, une organisation prévoyante, des ressources humaines performantes et surtout une capacité d'écoute développée et un recentrage sur la qualité et sur la proximité. Ces défis nécessitent que le secteur adopte une nouvelle démarche qui exige la modernisation de ses structures, des règles de bonne gouvernance ainsi que la restructuration de toute la chaîne de traitement des prestations. A cet égard, les organismes gestionnaires de l AMO (CNOPS et CNSS) ont adopté une démarche qualité qui a amélioré les indicateurs du bon accueil, simplifié les procédures, raccourci les délais de réponse et de remboursement et mobilisé les ressources humaines. De même, l ouverture sur les nouvelles technologies d'information et de communication prôné par ces organismes commence à se répercuter sur la qualité de leur réactivité pour répondre aux attentes des assurés. L adoption des règles de bonne gouvernance, commence à germer au niveau des différentes composantes du système de prépaiement des soins de santé. L implication des différents intervenants dans la gouvernance des régimes d assurance (CNOPS et CNSS) et de régulation (ANAM) est prévue par la réglementation régissant ses organismes. Actuellement, les syndicats et les prestataires de soins sont représentés dans les conseils d administration de l ANAM et de la CNSS et indirectement dans celui de la CNOPS. Mais, il n existe pas encore de mécanismes pour une participation publique à la gouvernance du système de santé en général. Le rôle des prestataires de soins dans la gouvernance du système de santé est très limité. Les associations de prestataires en tant que représentants de toute la profession n ont pas une plate-forme formelle pour participer aux décisions stratégiques les concernant directement (formation des ressources humaines ; octroi des agréments ; gestion des réclamations des patients..). Ils participent aux négociations concernant les barèmes tarifaires mais avec un simple avis consultatif. 76

77 La gouvernance du système de santé est segmentée en raison du cumul et de chevauchement des fonctions de régulation, de prestation de soins et de gestion de l assurance maladie par le ministère de la santé, l ANAM et les organismes gestionnaires. La centralisation empêche une gouvernance efficace, en ce sens que le ministère de la santé supervise directement l administration et le financement de tous les établissements de soins relevant du secteur public. A présent, il y a un pouvoir de décision limité à l échelle régionale et locale en vue d une planification plus intégrée et multisectorielle au niveau local ce qui constitue une entrave à la bonne gouvernance du système. III/ En termes d'équité, de qualité et d offre de soins Disponibilité : L investissement constant dans les établissements de soins et la formation des professionnels de la santé par l Etat se sont traduits par de meilleurs résultats de la santé. La couverture des services essentiels de santé et l accès à ces services tels que l immunisation et les soins de santé primaires se sont également améliorés. En parallèle le réseau d établissements et de praticiens privés s est développé progressivement pour faire concurrence au niveau de la qualité, du moins pour les habitants urbains plus aisés et plus éduqués. Cependant, il subsiste toujours une carence en termes de disponibilité des services de soins résidant dans la configuration de la carte sanitaire. La mise en place de cette carte, avec une meilleure répartition des prestataires privés, conjointement à l amélioration des prestations hospitalières publiques, va non seulement corriger progressivement ces disparités ou du moins les plus flagrantes, mais aussi permettre d irriguer entièrement le territoire national par les ressources mobilisées par les régimes et mécanismes de prépaiement (AMO, RAMED, Inaya ) afin que les patients ne subissent pas, en plus des charges de soins, des coûts de déplacement et de pertes de revenus (longue absence du travail) trop élevés. De même, du fait de la non disponibilité des médicaments et autres produits et soins dans les structures de soins publiques, les patients, même les indigents, subissent des surcharges importantes, pour se procurer ces médicaments et soins. Qualité : Les établissements de soins publics connaissent des dysfonctionnements. Il s agit de : L image des établissements de soins publics et même certains de ceux du privé intervenant dans le secteur de la santé est entachée par les carences de gestion, la persistance de mécanismes de financements parallèles et de formes clandestines de corruption, d insuffisance des ressources humaines et de pratiques ne respectant pas les règles déontologiques ; L absence de mécanismes rigoureux de contrôle et de régulation ; L existence de comportements individuels non compatibles avec les exigences minimales du service au public ; L absence de vision à moyen et long terme et d une planification stratégique en matière de ressources humaines (formation et carrière). Ces dysfonctionnements rendent problématique la mise en œuvre d une tarification des actes et d un financement des établissements de soins du secteur public basé sur la performance. Ils compliquent également l élaboration et l application du contrôle médical par les régimes d assurances. Iniquités et problèmes d affectation des ressources financières : 77

78 Les analyses relatives à l iniquité se manifestent à plusieurs niveaux et touchent principalement le recours (et l utilisation) aux services de soins du Ministère de la Santé, le financement de ces services par les ménages ainsi que la répartition des ressources du département. Le recours aux soins : - Malgré que le Ministère de la Santé assure des soins gratuitement dans ses établissements de soins de santé de base (Dispensaires, Centres de Santé, Centres spécialisés -Tuberculose-) pour toute la population et que les tarifs appliqués dans les hôpitaux sont les plus bas sur le marché, seuls 47,2% 30 de la population marocaine, qui a accès aux soins de santé, recourt aux services des structures de soins du secteur public (Dispensaires, Centres de Santé, Centres spécialisés - Tuberculose -, hôpitaux, instituts et laboratoires nationaux) ; - Le cadre de prise en charge des personnes démunies souffrant de la bureaucratie, de la non standardisation et de la subjectivité des critères d éligibilité et bien que le tarif des consultations dans les structures publiques soit le plus bas sur le marché, force est de constater que cela entrave l accès des indigents aux soins La répartition des ressources financières : L analyse des dépenses globales du Ministère de la Santé (hors CHU, Instituts et Laboratoires Nationaux et Administration Centrale 31 ) par habitant et par région en 2001 a montré l existence de disparités assez importantes : - L absence de critères pertinents et objectifs pour la répartition des crédits entre les différentes provinces et les divers établissements et services du Ministère de la Santé ; - L absence de programmation unique du budget et de maîtrise des ressources extra budgétaires ce qui rend difficile de mettre en place des critères standards de répartition de ces ressources 32. Il n en demeure pas moins que le budget du Ministère de la Santé a connu une évolution importante et que le Ministère de la Santé a procédé à quelques tentatives d élaboration de critères de répartition de ses ressources financières. Celles-ci n ont pas abouti eu égard à l importance des iniquités, aux disparités inter et intra régionales et à la non fiabilité des données statistiques relatives au coûts des soins dispensés par les différentes structures. Aussi, la réforme des dépenses publiques, à savoir la globalisation des crédits, la contractualisation et le partenariat, représente une opportunité pour l amélioration des performances du département et sa préparation à la déconcentration. Enfin, la contractualisation (ou budget programme) visant à responsabiliser les services déconcentrés permet de procéder à l allocation optimale des ressources sur des bases plus tangibles. Troisième partie : Réforme des régimes et mécanismes de prépaiement La réforme des régimes et des mécanismes de prépaiement a pour objet un nouveau partage des responsabilités entre l'etat, les entreprises et les ménages dans la prise en charge des dépenses de santé et entre le secteur public et le secteur privé dans l'offre de soins. 30 Données de l «Enquête sur la Santé et la Réactivité du Système de Santé, 2004», Ministère de la Santé / DPRF / SEIS. 31 Ces structures sont localisées dans quatre régions et sont destinées à la prise en charge médicale de toute la population marocaine. Leur prise en compte dans la répartition géographique des dépenses du Ministère de la Santé tendrait vers la hausse les dépenses de ces régions et biaiserait toute tentative d analyse. 32 Chaque direction (DP, DELM, DPRF, DEM, ) décide d une méthode de répartition concernant un volet donné du budget du Ministre de la Santé qu elle gère. 78

79 Au Maroc, pays en voie de développement où la couverture sanitaire a toujours été considérée comme un privilège de certaines couches sociales qui ne dépassent guère 16% de la population, la réforme du système de santé a toutes les chances de participer au bien être des citoyens marocains en consolidant les acquis des bénéficiaires actuels et en étendant leurs prestations à d'autres couches non encore couvertes. Ainsi, cette réforme qui a débuté depuis 2002, jouera un rôle restructurant dans le système de financement du secteur de santé marocain. Elle s articule autour des deux principaux axes : Réforme de la dépense publique Extension de la couverture médicale Chapitre 1 : Réforme de la dépense publique Depuis le lancement par le Gouvernement du chantier de la réforme de la dépense publique, en vertu de la circulaire 12/2001 du 25 décembre 2001 de Monsieur le Premier Ministre relative à «l'adaptation de la programmation et de l'exécution du budget de l Etat dans le cadre de la déconcentration», le Ministère de la Santé s est approprié l ensemble des outils développés dans le cadre des axes de la réforme (Globalisation des crédits, Partenariat, contractualisation et CDMT) et a contribué activement à l enrichissement des débats et réflexions y afférents, tout en procédant en interne à une adaptation pointue de certains outils aux spécificités sectorielles du Ministère. C est ainsi qu après avoir été le premier à mettre en œuvre la globalisation des crédits et la nouvelle procédure de partenariat avec les organismes non gouvernementaux (ONG), et après avoir réalisé un cycle d expérimentation de la contractualisation interne avec les régions sanitaires sur la base des premiers budgets programmes régionaux ; le Ministère de la santé a procédé à : L évaluation des premières expériences en matière de globalisation des crédits, de partenariat et de contractualisation, ce qui a permis de déceler les points forts à consolider et les lacunes à combler en vue de mener à bien le dispositif de la gestion axée sur les résultats mis en place par le Ministère ; L élaboration avec l appui de l OMS d une stratégie de contractualisation interne dont le document a été validé dans un atelier de consensus ; La conception avec l Appui du FNUAP des outils méthodologiques et pédagogiques d opérationnalisation de la stratégie de contractualisation interne et leur utilisation comme support à la préparation des nouveaux budgets programmes régionaux ; La préparation du CDMT-Santé en conformité avec l approche méthodologique préconisée et avec les choix stratégiques du département. Chapitre 2 : Extension de la couverture médicale Le Maroc s est engagé dans la réforme du financement du système de la santé depuis quelques années. La réforme du système marocain de la couverture médicale, permettrait à toute la population l'accès aux soins dans des conditions financières favorables et assurerait des revenus significatifs et durables aux producteurs des soins publics et privés, en accroissant la part des mécanismes collectifs dans le financement du système de santé. 79

80 I/ Régime d assistance médicale (RAMED) Dans la réforme projetée au Maroc, le RAMED représente le changement institutionnel majeur dans le financement du système de santé. Le RAMED est donc appelé à participer très fortement à la restructuration du système national de santé. Le RAMED, constitue le volet assistance ou aide sociale financé par la fiscalité, dont l'objet est de prévenir l'exclusion des soins d'une partie de la population et renforcement de la protection sociale au Maroc. Il s'agit d'un filet social pour des personnes démunies dont la vulnérabilité économique les maintient hors du système contributif. Le RAMED constitue la seconde composante du système de couverture médicale de base prévu par la loi Ce Régime, qui bénéficie aux personnes démunies non couvertes par un régime d'assurance maladie, est fondé sur les principes de l'assistance sociale et de la solidarité nationale. Son financement est assuré principalement par l'etat et les collectivités locales et accessoirement par une contribution des bénéficiaires éligibles. Les dispositions de la loi ainsi que les résultats saillants des études menées par des commissions instituées à cet effet, figurent ci-dessous : Population éligible : Aux termes des articles 116 à 119 de cette loi, la population des bénéficiaires des prestations du RAMED comprend : les personnes économiquement faibles non assujetties à aucun régime d'assurance maladie obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales définies par le code de couverture médicale de base susmentionné. Le RAMED s'applique également aux membres de famille de ces personnes (conjoint, enfants légalement à charge et enfants handicapés) ; les pensionnaires des établissements pénitentiaires, de bienfaisance, orphelinats, hospices ou de rééducation, et de tout établissement public ou privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille ; les personnes sans domicile fixe ; les personnes jouissantes, en vertu d'une législation particulière, de la gratuité pour la prise en charge d'une ou plusieurs pathologies. La qualité de bénéficiaire de ce régime est prononcée, à la demande de l'intéressé, par l'administration dans les conditions et selon des modalités à fixer par voie réglementaire. Le bureau d étude, qui a procédé à l évaluation de la population totale éligible au RAMED, a estimé cette population, à partir des seuils officiels de pauvreté et de vulnérabilité de 2004, à 8,5 millions de personnes. A ceux-ci s ajoutent qui sont des éligibles de droit. L étude prévoit qu en 2027 cette population baisserait à 5 millions de personnes. Prestations garanties et conditions de prise en charge : Selon les dispositions de la loi 65-00, les personnes éligibles au RAMED bénéficient de la prise en charge totale ou partielle des frais inhérents aux prestations médicalement requises suivantes : - les soins préventifs ; - les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ; - les soins relatifs au suivi de la grossesse, à l accouchement et ses suites ; 80

81 - les soins liés à l hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice ; - les analyses de biologie médicale ; - la radiologie et l imagerie médicale ; - les explorations fonctionnelles ; - les médicaments et produits pharmaceutiques administrés pendant les soins ; - les poches de sang humain et ses dérivés ; - les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux ; - les articles de prothèse et d orthèse ; - la lunetterie médicale ; - les soins bucco-dentaires ; - les soins orthodontie pour les enfants ; - les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ; - les actes paramédicaux ; - les évacuations sanitaires inter hospitalières. En outre, la prise en charge des frais de santé, dans le cadre du RAMED ne peut intervenir que : dans les hôpitaux publics, établissements publics de santé et services sanitaires relevant de l'etat ; si les prestations sont prescrites et administrées au Maroc. Sont exclus de la couverture garantie par le régime d'assistance médicale (RAMED) les interventions de chirurgie plastique et esthétique à l'exception des actes de chirurgie réparatrice et d'orthopédie maxillo-faciale médicalement requis. A l instar de l AMO et dans le sens de la progressivité le panier de soins retenu pour le démarrage du RAMED est le panier de soins hospitalier. Il comprend toutes les prestations servies à l hôpital public, à savoir : - Les hospitalisations - Les accouchements - Le passage aux urgences - Les consultations spécialisées externes - Les analyses de biologie en externe - Les examens d'imagerie médicale en externe - et le suivi des ALD (Hémodialyse, Diabète, Tumeurs malignes, Insuffisance cardiaque, etc.) Procédure administrative d identification des indigents : La procédure d identification de la population éligible au RAMED débute par le recueil des informations concernant le postulant à travers un formulaire. En effet, le postulant au bénéfice du RAMED doit déposer sa demande auprès de l autorité administrative locale compétente du lieu de sa résidence, établie sur un formulaire défini par arrêté conjoint du Ministre de l Intérieur, du Ministre Chargé des Finances et du Ministre de la Santé. Ce formulaire comprend notamment les indications et les informations portant sur : - le milieu de résidence, - l identification de la personne postulante, 81

82 - les conditions socioéconomiques et les conditions de vie selon le milieu de résidence, - la déclaration de revenu, - la déclaration sur l honneur attestant la véracité des informations fournies et le non bénéfice d aucun régime d assurance maladie obligatoire de base ou de toute autre couverture médicale de base, soit en qualité d assuré, soit en qualité d ayant droit. D autres questions sont ajoutées au formulaire pour faciliter la vérification de certaines informations déclarées par le postulant. Ce formulaire doit être accompagné des documents justificatifs dont la liste est fixée par arrêté conjoint du Ministre de l Intérieur et du Ministre de la Santé. Dès réception du formulaire de la demande et des documents l accompagnant, l autorité administrative locale procède à la vérification des documents et éléments d information fournis et délivre immédiatement au postulant un récépissé. La vérification des documents et éléments d information a pour objet de s assurer de la complétude des informations fournies. Par la suite, l autorité administrative locale compétente transmet le formulaire de la demande, accompagné des documents, à une commission permanente locale, instituée dans le ressort territorial de chaque caïdat, arrondissement ou pachalik d une ville non découpée en annexes administratives. Cette commission permanente locale a pour mission : - Examiner les demandes du bénéfice du RAMED et vérifier les conditions et les critères d éligibilité sur la base du revenu déclaré et des variables liées aux conditions de vie, des coefficients de pondération du revenu déclaré, des indices de calcul du score patrimonial ainsi que des indices de calcul des scores des conditions socioéconomiques. Elle peut, le cas échéant, inviter le postulant à fournir un complément d informations ou diligenter une enquête sociale. - Statuer sur les demandes et transmettre la liste des personnes reconnues éligibles au RAMED précisant le niveau de prise en charge, totale ou partielle selon le cas, accompagnée des procès verbaux, dûment signés par ses membres, à la commission provinciale ou préfectorale. La commission, en plus des représentants du Ministère de l Intérieur, s étend aux autres départements notamment le Ministère de la Santé, le Ministère Chargé de l Agriculture, le Ministère Chargé des Finances et toute autre personne dont la contribution est jugée utile pour les travaux de la commission. Quant à la commission permanente provinciale ou préfectorale instituée dans chaque province ou préfecture, elle est chargée de : - Assurer la coordination, l évaluation et le contrôle des commissions permanentes locales ; - Statuer sur les recours présentés contre les décisions des commissions permanentes locales et informer la commission permanente locale de sa décision ; - Arrêter la liste globale des bénéficiaires du RAMED dans le ressort territorial de la province ou de la préfecture concernée y compris les demandes retenues suite à un recours et assurer sa transmission aux services centraux des ministères de l Intérieur et de la Santé ; 82

83 Pour les personnes admises de droit au bénéfice de la prise totale des frais des prestations de soins, en vertu de l article 118 de la loi précitée n 65-00, les listes sont établies et dûment signées par le directeur de l établissement dont relèvent ces personnes. Quant aux personnes sans domicile fixe, la liste est établie par les soins de l autorité administrative locale compétente dans le ressort de laquelle se trouve la personne concernée. Une carte d assistance médicale serait attribuée aux personnes reconnues éligibles au RAMED qui doit indiquer le niveau de prise en charge dont bénéficient la personne concernée et ses ayants droit. Sa durée de validité serait de 3 ans. Modalités de prise en charge : La présentation de la carte d assistance médicale est exigée lors de tout recours aux soins dispensés par les hôpitaux publics civils et militaires, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l Etat. Toutefois, en cas d hospitalisation en urgence, le patient est pris en charge immédiatement à l hôpital. Il lui incombe de fournir au cours ou à l issue de son séjour à l hôpital, la carte d assistance médicale ou, à défaut, le récépissé de dépôt de la demande du bénéfice du RAMED auprès de l autorité administrative locale du lieu de sa résidence. Sauf cas d hospitalisation en urgence, tout patient titulaire de la carte d assistance médicale est admis à l hôpital au vu de son carnet de santé et du document qui le réfère d un service de santé relevant du réseau de soins de santé de base à l hôpital dans le respect de la filière de soins hospitaliers et en fonction du médicalement requis par son état de santé. Evaluation du coût de la prise en charge des économiquement démunis : L estimation du coût du RAMED par une étude 33 selon le scénario optimiste 34 d évolution de la population couverte, du recours aux soins et du coût réel ou du tarif officielle des prestations servies dans le cadre du panier de soins hospitalier, a abouti pour 2007, à un coût technique qui serait de 2,6 milliards de dirhams. A ce coût, il faut ajouter le coût administratif qui découle des procédures d affiliation des personnes éligibles et de paiement des prestataires, ainsi que du fonctionnement du système d information associé. Selon l étude, les frais administratifs du RAMED seraient de 10% du coût technique. Financement du RAMED : Comme prévu par la loi 65-00, le RAMED doit tirer ses ressources principalement du budget de l Etat et des collectivités locales. A ces ressources s ajouteraient : la participation des bénéficiaires visée à l article 120 de la loi ; les produits financiers, éventuellement ; les dons et legs ; toutes autres ressources affectées à ce régime en vertu de législation ou de réglementation particulières. Selon les termes du code de couverture médicale de base, les contributions de l'etat et des collectivités locales sont inscrites respectivement dans la loi de finances de chaque année et dans les budgets desdites collectivités. Pour ces dernières, la contribution au financement du RAMED constitue une dépense obligatoire. 33 Actualisation de la deuxième et de la quatrième étape de l «l Étude actuarielle relative au projet du Régime d'assistance Médicale aux Économiquement Faibles» réalisée, en 2001, par le Ministère de la Santé. 34 Scénario optimiste : évolution de la population potentiellement éligible au RAMED sur la base des objectifs de réduction arrêtés dans le cadre des objectifs du millénaire pour le développement. 83

84 Il est envisagé que la participation des bénéficiaires serait de deux ordres : La contribution forfaitaire annuelle de l ordre de 100 DHS par personne éligible avec un plafond de 500 DHS par ménage. Elle serait payée par les économiquement faibles relatifs alors que celle des économiquement faibles absolus sera supportée par les Collectivités Locales. Les simulations ont estimé les ressources découlant de cette contribution à : o Contribution des économiquement faibles relatifs : 420 millions de DHS. o Contribution des économiquement faibles absolus (supportée par les CL) : 380 millions de DHS. Le ticket modérateur de 10%, avec un plafond de 300 DHS à l instar de ce qui est prévu par les conventions conclues entre les hôpitaux publics et les assureurs dans le cadre de la couverture des indépendants et aides artisans «Inaya», sur toutes les prestations hormis les ALD et le passage aux urgences. Il est appliqué aussi bien pour les indigents absolus que pour les indigents relatifs. Les ressources de la contribution des économiquement faibles à travers le ticket modérateur seraient de 141 millions de DHS. Tableau 14 : Financement et montage financier du RAMED Montant en millions de DHS Budget du Ministère de la Santé 1 048,00 Économiquement faibles relatifs 421,00 Collectivités Locales (Économiquement faibles absolus) 377,00 Ticket modérateur 141,00 Total 1 987,00 Coût technique du RAMED 2 600,00 GAP 613,00 Source : Calcul de la commission «Financement du RAEMD». Il est proposé par le Ministère des Finances et de la Privatisation de partager le gap entre l Etat et les collectivités selon un rapport deux-tiers /un tiers, soit 409 millions de DHS pour l Etat et 204 millions de DHS pour les Collectivités Locales. Le montage financier serait alors de : - Etat : 56% - Collectivités Locales : 22,4% - Bénéficiaires : 21,6% La gestion financière du RAMED : Outre ses principales missions d'encadrement technique de l'assurance maladie obligatoire de base et de la mise en place des outils de régulation du système, le législateur a confié à l'agence Nationale d Assurance Maladie (ANAM) la gestion des ressources financières affectées au RAMED. Cette gestion doit être conforme aux conditions fixées par la loi et par les textes pris pour son application. A cet égard, il convient de préciser que les opérations afférentes à la gestion 84

85 financière du régime d'assistance médicale réalisées par cette agence doivent faire l'objet d'une comptabilité distincte. Sachant que la gestion des ressources financières du RAMED est légalement de la compétence de l ANAM, le RAMED en tant que régime ne débutera réellement qu au début de l année budgétaire. La mise en œuvre du RAMED au titre de l année 2008 consisterait à tester l application de la procédure d identification et l enregistrement des bénéficiaires. Il reste par conséquent à : - Arrêter les modalités de recouvrement des contributions des bénéficiaires de la gratuité relative dont le paiement devra impérativement se faire avant l octroi de la carte ; - Allouer à titre exceptionnel (comme cela a été le cas pour le démarrage de l ANAM) une enveloppe budgétaire dédiée à financer les activités nécessaires à la préparation au démarrage du régime Opérationnalité du RAMED et test pilote : Afin de vérifier l opérationnalité de la procédure d identification et plus particulièrement des critères retenus par l étude, le Ministère de l Intérieur a procédé au cours du 2 ème trimestre à la distribution et au remplissage de 54 formulaires dans 5 provinces. La saisie des informations contenues dans les formulaires a permis de soulever des remarques quant à la qualité de remplissage des formulaires 35. Après corrections des insuffisances constatées, l exploitation des données qui y figurent a permis de déterminer la population éligible au RAMED parmi ces personnes. Par ailleurs, il est envisagé de poursuivre l opérationnalisation des critères d éligibilité à travers des actions tests au niveau d une autre région pilote avant de généraliser l opération à tout le pays. La mise en œuvre du RAMED au niveau de cette dernière région devrait se faire, d après les recommandations de la commission interministérielle, selon les modalités suivantes : - La mise en place de la commission locale d éligibilité - L administration des formulaires afin de : Encadrer la procédure de dispensation des certificats d indigence Identifier les deux catégories de bénéficiaires - La préparation des structures de soins à travers : L estimation des recours aux soins hospitaliers des indigents de cette région L estimation des dépenses du RAMED dans la même région Par ailleurs, des mesures d accompagnement ont été identifiées afin de mener à bien cette opération. Il s agit de : - L appui budgétaire pour résorber le gap financier des hôpitaux dans cette région ; - La disponibilité des médicaments ; - Le renforcement en ressources humaines, principalement les postes clés (médecins et infirmiers dont les sages-femmes) ; 35 Il s est avéré, par exemple, nécessaire d introduire des questions dans la partie réservée au milieu rural. 85

86 - La disponibilité des générateurs de dialyse pour la prise en charge des malades sur liste d attente à travers le renforcement du centre de dialyse existant dans cette région et la création d un autre centre ; - La formation et la sensibilisation des différents intervenants ; - La mise en place d une équipe de suivi et de supervision des opérations sous la présidence du Wali de cette région et avec la participation de représentants du Ministère de la Santé, du Ministère des Finances, du Ministère de l Intérieur et de l ANAM. En parallèle, d autres mesures sont en cours de mise en place : - Élaboration des projets de textes d application du code de la CMB relatifs au RAMED ; - Mise en place des commissions locales d éligibilité (institution, désignation des membres et précision du mandat desdites commissions) et finalisation des outils nécessaires à la mise en œuvre du RAMED (formulaire, manuel de procédures, système d information, etc.). La logique de progressivité adoptée dans la mise en œuvre du RAMED se fera avec le maintien de la gratuité des programmes sanitaires et le renforcement des prestations offertes par les structures de soins de premier niveau. Compte tenu des délais nécessaires pour la mise en place du RAMED (constitution des commissions d'identification des populations éligibles, délivrance des cartes d'indigence, mise en place d un système d information etc.) d'une part, et des possibilités budgétaires offertes d autre part, on peut raisonnablement admettre que ce régime atteindrait sa vitesse de croisière dans 2 à 3 ans et permettrait à terme à toute la population éligible au RAMED (indigents absolus et relatifs) d'être prise en charge dans les hôpitaux publics. II/ L assurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indépendants, les personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans Le paysage de la couverture maladie au Maroc s articule autour de 3 composantes : - L assurance maladie obligatoire (AMO) instituée par la loi n portant code de la couverture médicale de base promulguée par le dahir n du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) qui couvre les personnels du secteur privé et du secteur public ainsi que leurs familles ; - Le régime d assistance médicale (RAMED), institué par la loi n précitée, qui s adresse aux personnes démunies ou à faible revenu ; - Le système de couverture médicale au profit du reste de la population (principalement les indépendants). L AMO qui est entrée en vigueur depuis le 18 août 2005 et a commencé à servir les prestations à partir du début du mois de mars 2007 concerne environ le tiers de la population marocaine. Le RAMED dont la mise en place est en cours d expérimentation dans certaines régions du Maroc s adresse à environ 8,5 millions de marocains. Après, la finalisation de ces deux étapes, il a été entrepris l institution d une couverture maladie obligatoire (Inaya) pour les travailleurs indépendants, qui exercent, pour leur propre compte, une activité génératrice de revenus, quelle que soit la nature de l'activité ou de revenus, les personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans exerçant une activité dans le secteur de l artisanat et les membres de leurs familles, soit une population estimée à près de 10 millions de personnes. 86

87 Pour permettre de généraliser à terme cette couverture à l ensemble de la population ciblée, une loi instaurant l obligation de disposer d une couverture médicale pour l ensemble de ces personnes, à l exception de ceux qui ne justifient pas d un revenu supérieur à un seuil 36 qui sera fixé par voie réglementaire a été adoptée par le parlement avec ses deux chambres en juillet Les textes d application de cette loi sont en cours de finalisation. Outre l instauration de l obligation de disposer d une couverture médicale auprès de sociétés d assurances ou dans le cadre de mutuelles, cette loi n a fixé un panier de soins minimum que toute couverture doit comporter, à savoir : - les soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales ; - les soins liés au suivi des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ; - les soins relatifs à l'accouchement. Malgré que la loi n entrerait en vigueur qu en 2008, la couverture est en cours de mise en œuvre par les deux secteurs concernés. II.1. Le secteur des assurances Deux entreprises d assurances ont présenté des offres de couverture à cette population qui consiste en la mise à la disposition de ces personnes des contrats d assurances maladie individuels ou de groupes adaptés à leurs besoins. Les produits d assurances constituant l offre des deux entreprises assurent au moins le panier de soins prévu par la loi 03-07, couvrant les soins de santé relatifs aux maladies de longue durée, aux hospitalisations médicales et chirurgicales, à l accouchement, aux hospitalisations de jour de type dialyse, etc.) Pour faciliter l accès de ces personnes aux produits d assurance ainsi qu aux soins de santé et garantir le bon déroulement de la mise en œuvre, le système implique des partenaires privés, des institutions publiques et le Ministère de la Santé en tant que prestataire de soins. Des conventions entre les assureurs impliqués et les hôpitaux publics ont été conclues pour la prise en charge directe des soins à dispenser à ces personnes au niveau de ces hôpitaux. D autres conventions ont été signées entre les partenaires pour préciser les rôles de chacun dans le cadre de cette couverture, à savoir : - Les assureurs couvrent le risque en garantissant le remboursement ou la prise en charge en tiers payant des frais engagés par les assurés ; - Barid Al Maghrib, agit, en tant qu intermédiaire d assurance ; - Les associations de micro-crédit interviennent comme souscripteurs de contrats au profit de leur clientèle assurant ainsi la proximité du service. Pour faciliter l accessibilité financière des cotisations pour ces personnes, deux mesures ont été prévues. La première consiste en l exonération des contrats d assurances garantissant le panier de soins obligatoire, de la taxe d assurance (équivalente à 13,8% des primes) qui a été instituée par la loi de Finances pour l année La deuxième mesure est apportée par le projet de loi modifiant et complétant la loi n relative au micro-crédit qui prévoit la possibilité pour les associations de micro-crédit d octroyer à leurs clients des crédits dont l objet est de financer les primes d assurance. Ce projet de loi n a été adopté par le parlement au niveau de ses deux chambres en même temps que le projet de loi relative à l obligation d assurance. 36 Ce seuil sera celui retenu pour l éligibilité au RAMED. 87

88 La population des bénéficiaires cible est estimée à 30 % de la population marocaine. Les trois premières années, il est attendu environ assurés. Avec une cotisation mensuelle moyenne de 50 DHS par assuré, cette couverture peut drainer des ressources annuelles d environ 300 millions de DHS. II.2. Le secteur mutualiste Dans le cadre de ce projet (Inaya), des groupements professionnels ont présenté des projets de création de sociétés mutualistes au profit de leurs membres. II.2.1. Les pharmaciens et professionnels de la santé La Mutuelle Générale des Pharmaciens et des Professionnels de la Santé vise à couvrir les gros risques et les maladies graves et chroniques. Elle assure une couverture sans limite d âge. Les bénéficiaires sont les pharmaciens, les professionnels de la santé et les membres de leur famille. Les statuts de cette société mutualiste ont été approuvés par arrêté conjoint du Ministre chargé de l Emploi et du Ministre chargé des Finances. La mise en place est en cours. Les cotisations annuelles sont fixées forfaitairement à DHS pour un adulte et DHS pour un enfant. La population des bénéficiaires potentiels est d environ adultes et enfants. II.2.2. Les artistes La Mutuelle Nationale des Artistes qui est en projet, couvrirait les artistes et leurs familles. Le panier de soins qui serait couvert par cette mutuelle comprend : - Honoraires médecins ; - Frais pharmaceutiques ; - Frais de laboratoire et de radiologie ; - Actes de spécialité et de pratique médicale ; - Traitements spéciaux ; - Hospitalisation chirurgicale ; - Hospitalisation médicale ; - Tuberculose, sanatorium, préventorium ; - Optique ; - soins dentaires et prothèse dentaire ; - Maternité et frais prêt et post natal ; - Frais du transport du malade à l intérieur du Maroc. Pour l année de démarrage, les prévisions sont les suivantes : - La population à couvrir est estimée à environ adhérents et bénéficiaires. - Le total des ressources s élèverait à 5,5 millions de dirhams et le total des prestations est estimé à 5,2 millions de dirhams. II.2.3. Les avocats La Mutuelle Nationale des Avocats qui est en projet couvrirait les avocats (tous les barreaux) et leurs familles. Le panier de soins qui serait couvert par cette mutuelle comprend : - Médecine générale et spécialité médicale ; 88

89 - Soins liés aux hospitalisations et aux interventions chirurgicales ; - Radiologie et imagerie médicale ; - Analyse de biologie médicale ; - Assistance médicale ; - Accouchements et ses suites ; - Pharmacie ; - Rééducation fonctionnelle et kinésithérapie ; - Optique. Pour l année de démarrage, les prévisions sont les suivantes : - La population à couvrir est estimée à environ 8790 adhérents et bénéficiaires. - Le total des ressources s élèverait à environ 20 millions de dirhams et le total des prestations est estimé à 16 millions de dirhams. III/ L assurance maladie au profit d autres catégories Pour des catégories de populations spécifiques, des couvertures ad-hoc sont en cours d être mises en place à leur profit. III.1. Les auxiliaires de l'autorité (Moqqaddems et Chioukhs) Un contrat d assurance de groupe a été conclu au profit de cette population auprès d une entreprise d assurance qui est entré en vigueur au cours de La population concernée est estimée à assurés et bénéficiaires. Le panier de soins couvert concerne : Remboursement ou prise en charge directe en mode de tiers payant d une partie des frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux et d hospitalisation conformément à la loi portant code de la couverture médicale de base (régime d AMO géré par la CNOPS) ; Prise en charge des frais de transport médical et de garde ; Prise en charge des ALD et ALC prévues par l AMO. Sont exclues les maladies antérieures à la date d adhésion. Les taux de prise en charge ou de remboursement sont identiques à ceux prévus par régime d AMO géré par la CNOPS. Le bénéficiaire est totalement ou partiellement exonéré en cas d ALD ou ALC de la part restant à sa charge selon le type de maladie, avec un maximum de 10% de la Tarification Nationale de Référence. L exonération de la part restant à la charge du bénéficiaire est totale pour les soins onéreux. Le montant de la prime est de DHS par an et par famille. III.2. Les Imams Une couverture médicale de base équivalente à celle qui est prévue par le régime d'assurance maladie obligatoire (AMO) géré par la CNOPS au profit des fonctionnaires et agents de l'etat, est offerte à cette population dans le cadre d un contrat d assurance de groupe souscrit et financé par le Ministère des HABOUS. 89

90 L'effectif de la population des Imams est de personnes et les bénéficiaires avoisinent les personnes. La prime s élève à DHS par an et par famille. III.3. Les Anciens résistants et anciens membres de l Armée de libération Une couverture médicale de base équivalente à celle qui est prévue par le régime d'assurance maladie obligatoire (AMO) géré par la CNOPS au profit des fonctionnaires et agents de l'etat, est offerte à cette population dans le cadre d un contrat d assurance de groupe souscrit et financé par le Haut commissariat aux Anciens résistants et anciens membres de l Armée de libération. La population concernée s élève à assurés et à plus de bénéficiaires. La prime s élève à DHS par an et par famille. III.4. Les victimes de violation des droits de l Homme La couverture médicale des personnes victimes de violation des droits de l Homme et de leurs ayants droit, telles qu elles sont recensées par le Conseil Consultatif des Droits de l Homme CCDH) dont la gestion est confiée à la CNOPS pour le compte de l Etat, s applique aux : - Victimes appelées «assurés» ayant subi des violations des droits de l Homme durant les années 1956 et 1999, tel que recensées par le CCDH ; - Leur(s) conjoint (s) et les enfants à sa charge, âgés de 21 ans au plus. Cette limite d âge est prorogée jusqu à 26 ans pour les enfants non mariés poursuivant des études supérieures, à condition d en apporter la justification. Sont considérées comme personnes à charge sans limite d âge, les enfants de l assuré atteints d un handicap physique ou mental qui sont dans l incapacité totale, permanente et définitive de se livrer à une activité rémunérée. - Le(s) conjoint(s) et les enfants d une victime décédée, sous réserve des conditions d âge et d handicap énoncées aux paragraphes ci-dessus. Sont exclus du bénéfice de la «couverture médicale de base» objet de la présente convention : o Les victimes de violation des droits de l Homme bénéficiant d un régime d assurance maladie obligatoire ou de tout autre couverture médicale de base en raison de leur état matrimonial ou de leur activité ; o Les victimes qui deviennent, postérieurement, bénéficiaires d une couverture médicale de base ; o Les ascendants des personnes assurées. La couverture médicale de base garantit pour les assurés et leurs ayants droit, la couverture des risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie ou l accident, à la maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle. Cette couverture assure le remboursement et éventuellement la prise en charge directe des frais des prestations de soins et de services qui leur sont dispensées à titre ambulatoire ou en hospitalisation par les producteurs de soins publics et privés. Le contenu des prestations garanties, les niveaux de couverture ainsi que les conditions et modalités de remboursement ou de prise en charge des prestations par la CNOPS sont ceux appliqués aux assurés AMO auprès de cette caisse. 90

91 La CNOPS délivre une carte d immatriculation à chacun des assurés dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception des dossiers complets. Le financement s effectue au moyen d une contribution à la charge exclusive de l Etat. La contribution de l Etat englobe la cotisation à la prestation d assurance maladie et les frais de gestion administrative de cette prestation. En cas de déficit technique, le niveau de cette contribution sera relevé. IV/ Population restant à couvrir IV.1. Les étudiants L actualisation de l étude actuarielle élaborée en 2001 est en cours, pour estimer la population des étudiants qui seraient concernés par une couverture médicale dédiée à cette population, le panier de soins à garantir et le coût de la prise en charge de cette couverture. IV.2. Les professionnels du transport (propriétaires de véhicules de transport, titulaires d agréments de transport, les chauffeurs, ) La couverture sociale de cette catégorie socio -professionnelle dont la couverture médicale fait l objet d une réflexion au sein d une commission auprès du Ministère chargé du Transport. IV.3. Les personnes n exerçant aucune activité et disposant d un revenu (rentiers, ) Aucun projet ni réflexion n est initié concernant la couverture médicale de ces personnes. 91

92 Conclusion CONSTATS : Quelques indicateurs relatifs à l année 2005 : Population générale : 30 millions de personnes avec 55% en milieu urbain % ans : 52% % population > 60 ans : 8% Ratio de dépendance : 15% Population «actifs occupés» : 10,23 millions soit 34% Taux de chômage en milieu urbain : 18% Nombre de ménages : 5,7 millions Espérance de vie à la naissance : 70 ans (en milieu urbain : 74 ans) PIB : 457 milliards DHS En dépit des efforts déployés par le secteur public et le développement rapide du secteur privé, la couverture sanitaire de la population, quantitativement modeste, connaît toujours les insuffisances suivantes : Faible performance des établissements de soins publics, qui tient à plusieurs facteurs, notamment : les carences en ressources humaines, une obsolescence des infrastructures et des équipements, la quasi-absence de maintenance des infrastructures et des équipements, l insuffisance et la mauvaise gestion des ressources financières, l irrégularité dans l approvisionnement en médicaments et en consommables, et des comportements individuels peu compatibles avec les intérêts des usagers et le maintien d un niveau minimal d hygiène, ce qui,implique une certaine iniquité dans l accès à des soins de qualité ; Absence de complémentarité entre l offre publique et l offre privée de soins. En effet, faute de carte sanitaire et de cadre réglementaire, l offre de soins privée est de niveaux hétérogènes et ne correspond pas toujours aux besoins prioritaires des populations ; Faiblesses en matière de régulation, avec notamment l absence de carte sanitaire ainsi que des déficiences en termes de gouvernance aussi bien dans le secteur public que privé, ce qui implique de grandes disparités entre les milieux urbain et rural, entre les régions mais aussi à l intérieur de celles-ci ; Système de soins connaissant des cloisonnements d ordre fonctionnel et technique entre les niveaux ambulatoire et hospitalier et une insuffisance notoire en personnel de santé particulièrement les médecins, les sages-femmes et les infirmiers insuffisance en terme de capacité de formation et de recrutement par rapport aux besoins ; Besoins pressants dans certaines spécialités médicales et mauvaise répartition spatiale de la plupart d entre elles. Le Ministère de la Santé, dont les missions n'ont pas été redéfinies à l'occasion de la mise en place de l AMO, continue à jouer un rôle central en matière d offre de soins, et en particulier pour les plus démunis. Par contre il s est insuffisamment consacré à l élaboration, l adoption et la mise en œuvre des outils de régulation nécessaires à 92

93 l utilisation optimale des ressources (carte sanitaire, régionalisation.). L absence de régulation entrave la maîtrise des dépenses de santé et l adéquation de l offre de soins aux besoins de santé de la population. La structure de financement des soins de santé globalement inéquitable, en particulier vis-à-vis des populations les plus démunies est aggravée par une insuffisance des financements publics, ce qui contribue amplement à expliquer les difficultés d accès aux soins en particulier pour ces populations : le paiement direct des ménages intervient pour 52% alors que les ressources fiscales (nationale ou locale) ne représentaient que 28% et l assurance maladie 16%. De plus, la «socialisation» du financement des dépenses de santé concerne majoritairement les populations les plus favorisées et celles vivant en zone urbaine. La mise en œuvre de la CMB (AMO/INAYA/RAMED) constituerait une opportunité pour augmenter le financement collectif des soins de santé et en particulier dans le secteur public du fait des encouragements et obligations apportés par les réglementations régissant ces couvertures, d un recours renforcé aux services publics hospitaliers. La couverture médicale de base est une démarche non intégrée due d une part à l application de la progressivité dans la mise en œuvre de cette couverture au profit des différentes catégories de la population : L assurance maladie obligatoire de base (AMO) instaurée au profit des salariés des secteurs public et privé (près de 34% de la population marocaine) est entrée en vigueur en 2006 ; Le régime d assistance médicale (RAMED) conçu au profit des personnes démunies (près de 30% de la population marocaine) est en cours de finalisation ; et l assurance maladie obligatoire de base au profit des travailleurs indépendants et des aides artisans (Inaya) qui concerne près de 30% de la population marocaine et qui est en cours de mise en place dans le cadre de contrats d assurance ou de mutuelles. Et d autre part au fait de la décision que cette couverture utilise les structures existantes, ce qui a engendré des contraintes quant à la sauvegarde des droits acquis par les personnes bénéficiant d une couverture dans le cadre de ces structures, avant l avènement de la loi 65-00, ce qui a eu pour conséquences des couvertures de différents niveaux dont certaines n englobent pas la totalité des soins de santé et portent essentiellement sur les gros risques (hospitalisations médicales et chirurgicales et suivi des affections longue durée (ALD) et des affections longues et coûteuses (ALC)). Ces contraintes ont généré la fragmentation de la population couverte et la multiplicité des régimes d assurance avec différents niveaux de couverture (taux de couverture et panier de soins). Ainsi, si la création de systèmes spécifiques de couverture médicale pour chaque catégorie de personnes permet de prendre en considération leurs caractéristiques et notamment leur capacité contributive et facilite l extension de cette couverture, elle a aussi abouti à un système à plusieurs vitesses et a rendu difficile toute solidarité entre les catégories d assurés. La pérennité du système est confrontée à différentes contraintes consécutives notamment : au vieillissement de la population, impliquant l augmentation des maladies liées à l âge ; à la hausse de la demande de soins engendrée par l amélioration de l espérance de vie ; 93

94 au renchérissement du coût des soins de santé dû aux progrès techniques et à l amélioration de l accès aux soins de santé ; à la faible croissance des cotisations qui dépend de l évolution des revenus ; à la croissance du coût des prestations de soins toujours supérieure à celle des revenus ; à la limite de la révision à la hausse des taux de contribution qui doivent rester compatibles avec la capacité contributive des opérateurs économiques tout en maintenant le niveau de couverture actuel, sachant que les bénéficiaires exerçeraient une pression pour améliorer le niveau de couverture. RECOMMANDATIONS : Le Maroc se doit de disposer d un système de couverture médicale généralisée et cohérente, compatible avec la capacité contributive des opérateurs économiques. Le système doit s autofinancer et éviter d interférer avec les finances publiques et en cas d appel à des mécanismes de solidarité, il est impératif de fixer des règles assurant la transparence et la pérennité de ces mécanismes. Le système doit utiliser au mieux les ressources et les mécanismes existants et impliquer davantage le secteur privé (mutuelles et secteur des assurances). La couverture complémentaire, offerte par les sociétés mutualistes et les entreprises d assurances doit être renforcée et mieux encadrée. Il faut tendre vers un système de couverture unifiée ainsi que vers une couverture universelle. Si un système d assurance maladie obligatoire de base a pour but de fournir la couverture universelle pour un panier essentiel de soins, une restructuration importante de l architecture institutionnelle existante et du cadre législatif et régulateur est nécessaire. Une fois que le RAMED fonctionne et que l AMI-Inaya devient pleinement fonctionnelle, l harmonisation des taux des primes, l éligibilité, les paniers de soins et les taux de remboursement devraient progressivement être mis à exécution en vue d une fusion «virtuelle» de tous les régimes d assurance. Le processus d harmonisation comprendrait également la tarification nationale de référence négociée avec les prestataires de soins. Des règles de bonnes gouvernance doivent aussi être instaurées aussi bien au niveau des prestataires de soins relevant du secteur public ou du secteur privé qu au niveau des organismes chargés de la couverture médicale. La bonne gouvernance passe aussi par la nette séparation entre les missions de gestion du risque, de gestion des prestations de soins et de régulation. La réforme de la dépense publique, à savoir la globalisation des crédits, la contractualisation et le partenariat, représente une opportunité pour l amélioration des performances du département de la santé et sa préparation à la déconcentration. La contractualisation (ou budget programme) en visant à responsabiliser les services déconcentrés permet de procéder à l allocation optimale des ressources sur des bases plus tangibles. Le défi majeur auquel sera confronté les structures de soins sera inévitablement la pression sur l offre de soins par rapport à la demande induite par la mise en œuvre de la CMB (AMO /RAMED/INAYA) sachant que la dotation actuelle en ressources 94

95 logistiques, technologiques et humaines fait difficilement face au faible niveau existant de la demande pour les soins de santé. Pour la mise en œuvre du RAMED : 1. La réalisation de la couverture universelle d une manière équitable et financièrement équilibrée exige, en tout premier lieu, un consensus sur le contenu du panier de soins que le RAMED aura à couvrir, sur les critères d éligibilité et sur le dosage optimal entre la capacité contributif du patient et viabilité budgétaire d une part, et de l autre, facilité d administration, possibilité d application et commodité pour la clientèle en entrant et en sortant des deux catégories (i.e., les pauvres et les vulnérables) 2. L appui budgétaire pour résorber le gap financier des hôpitaux ; 3. La disponibilité des médicaments au niveau des hôpitaux publics ; 4. Le renforcement des hôpitaux en ressources humaines, principalement les postes clés (médecins et infirmiers dont les sages-femmes) ; 5. La formation et la sensibilisation des différents intervenants et finalisation aux différents outils nécessaires à la mise en œuvre du RAMED (formulaire, manuel de procédures, système d information, etc.) ; 6. La mise en place d une équipe de suivi et de supervision des opérations d identification des indigents. Par ailleurs, dans le cadre de la mise en œuvre progressive du RAMED, il est nécessaire de donner la priorité, dans un 1 er temps, au panier hospitalier avec une amélioration du niveau des prestations offertes actuellement, à titre gratuit, par les structures de soins de première ligne (centres de santé). De plus, étant donné que le RAMED devrait être un régime résiduel, il est opportun de lancer au préalable les couvertures médicales à instaurer en faveur des personnes susceptibles de supporter une contribution tel le produit «Inaya». 95

96 Références bibliographiques - Ahmed AMAMOU, La mutualité au Maroc (CNOPS, mutuelles..) : Problèmes et perspectives, juin 2001, Impression DAR AL QALAM. - Banque Mondiale, Aides Mémoire, Ministère de la Santé / Inspection Générale (2000), «Rapport sur l appréciation du système d approvisionnement en médicament du Ministère de la Santé», novembre, Rabat - MS/DPRF (2001), «Les Comptes Nationaux de la Santé», Rabat - MS/DPRF, Documents budgétaires - OMS / Ministère de la Santé (2001), «Revue du Secteur Pharmaceutique au Maroc», J. Dumoulin et al., novembre, Rabat. - Ministère de la Santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoire (2004), «Réforme hospitalière : Restructuration de la gestion financière et comptable dans les hôpitaux publics marocains», décembre, Rabat. - Ministère de la Santé / Direction de la Planification et des Ressources Financières, Documents budgétaires. - Les rapports d activité des entreprises d assurances et de réassurance Ministère de la santé / Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, «Fiche technique : Approvisionnement des Centres Hospitaliers SEGMA en produits pharmaceutiques», non daté, Rabat. - Ministère de la Santé / Division des Approvisionnements, Documents divers, non daté, Rabat. - OMS, Les mutuelles communautaires de santé au Maroc : une expérience au service de la santé des populations, non daté. - Ministère de la Santé, Manuel des procédures de gestion administrative et économiques des hôpitaux, Ministère de la Santé / Direction de la Réglementation et du Contentieux, Réglementation de la tarification applicable aux hôpitaux relevant du Ministère de la Santé et aux centres hospitaliers, Ministère de la Santé / Inspection Générale, «Rapport sur l appréciation du système d approvisionnement en médicament du Ministère de la Santé», novembre 2000, Rabat. - OMS / Ministère de la Santé, «Revue du Secteur Pharmaceutique au Maroc», J. Dumoulin et al., novembre 2001, Rabat. - Ministère de la Santé, Santé : Etat actuel, tendances et orientations stratégiques, Ministère de la Santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoire, «Réforme hospitalière : Restructuration de la gestion financière et comptable dans les hôpitaux publics marocains», décembre 2004, Rabat. - Ministère de la santé / Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide de gestion des déchets des établissements de soins, Décembre

97 - Ministère de la Santé / Direction de la Planification et des Ressources Financières (2001), «Les Comptes Nationaux de la Santé», 2005, Rabat. - Ministère des Finances et de la Privatisation, Guide de la réforme budgétaire : La nouvelle approche budgétaire axée sur les résultats et intégrant la dimension genre, Ministère des Finances et de la Privatisation, La Nouvelle Approche Budgétaire axée sur les résultats, Revue Trimestrielle Al Maliya n 39, Septembre Ministère de la Santé / Direction de la Planification et des Ressources Financières, La Stratégie de contractualisation interne avec les régions sanitaires basée sur l approche «Budget-programme», Juin Ministère des Finances et de la Privatisation / Direction du Budget, Cadre de dépense à moyen terme-cdmt : Guide méthodologique, Juin Ministère des Finances et de la Privatisation, La Budgétisation Sensible au Genre : Un outil d amélioration de l'équité et de l efficacité de la gouvernance économique, Revue Trimestrielle Al Maliya n 38, Juin Ministère des Finances et de la Privatisation, La nouvelle approche budgétaire : La gestion axée sur les résultats, Revue Trimestrielle Al Maliya n 33, Juin OMS, Les mutuelles communautaires au Maroc : Principales leçons des expériences menées à ce jour, mars D. Tommasi, Cadre des Dépenses à Moyen Terme (CDMT) : Eléments pour un manuel de procédure, 12 mars OCDE, La gestion axée sur les résultats de développement Des principes à l action : Document de référence sur les bonnes pratiques émergentes, Le bulletin de la CNOPS, Skhirat mars OMS, Guide de la Gestion basée sur les Résultats pour l élaboration des plans Pays, Ministère des Finances et de la Privatisation, La réforme du contrôle de la dépense publique, Revue Trimestrielle Al Maliya n 3, Février Ministère de la Santé / Direction de la Planification et des Ressources Financières, Situation sanitaire au Maroc à la veille de 2006, avril Ministère de la santé / Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Projet pilote - Mutuelles communautaires - Rapport d étape, Juin Ministère de la santé / Santé : Vision 2020, Septembre

98 ANNEXES 98

99 ANNEXE I LES SOCIETES MUTUALISTES AU MAROC EN 2005 Sociétés mutualistes et leur union : Secteur public Société mutualiste Date de Date Adhérents Bénéficiaires création d'approbation des statuts MFAR MGPAP MGEN OMFAM FRATERNELLE DE POLICE MDII MODEP MFA MGPT Union CNOPS (mutuelles du secteur public à l'exception de la MFAR) +MODEP Date de création Date d'approbation des statuts Sociétés mutualistes : Autres secteurs d'activités Société mutualiste Date Date Adhérents Bénéficiaires de création d'approbation des statuts CMCAS MAMT MPBP MUPRAS MAS MPSC Société mutualiste Date Date d'approbation Adhérents Bénéficiaires de création des statuts CMIM Caisse de secours IMINI TUYAUTO LIMADET -Ferry

100 ANNEXE II LES ENTREPRISES D ASSURANCES ET DE REASSURANCE EN ACTIVITE AU MAROC EN 2006 (*) Entreprises d'assurances et de réassurance Capital social (1) Primes émises (2) Prestations et frais payés (3) (En millions de dirhams) Provisions Placements techniques (4) (5) Atlanta (6) 116,00 844,09 501, , ,21 Axa Assurance Maroc (6) 900, , , , ,92 Axa-Assistance Maroc 50,00 17,74 2,44 0,00 49,80 CNIA Assurance (6) 210, ,17 832, , ,98 Compagnie d Assurances 162,66 588,69 379, , ,09 Transport Essaada (6) 107,59 929,93 577, , ,82 Euler Hermes Acmar 50,00 29,22 8,42 38,01 50,37 Issaf Mondial Assistance 50,00 167,20 53,88 56,74 56,03 La Marocaine Vie (6) 183,75 556,05 232, , ,98 Maroc Assistance 50,00 202,65 132,62 78,96 89,62 International Mutuelle Agricole Marocaine d Assurances (6) 100,00 305,07 126, , ,24 Mutuelle Centrale Marocaine d Assurances (6) 100,00 430,88 238, , ,87 Mutuelle d'assurances des Transporteurs Unis 51,62 206,95 189, , ,19 Royale Marocaine d Assurances-Alwatanya (6) 1 796, , , , ,64 Sanad (6) 125,00 956,54 540, , ,95 Wafa Assurance (6) 350, , , , ,09 Zurich Compagnie Marocaine d'assurances (6) 90,00 503,62 260, , ,07 TOTAL 4 492, , , , ,87 Société Centrale de 1 000, , , , ,73 Réassurance (*) Chiffres provisoires 1) Ou fonds d'établissement 2) Nettes d'annulations (y compris les acceptations) 3) Nets de recours 4) Provisions de capitalisation comprise 5) Placements affectés aux opérations d'assurances (Compte 26 du bilan actif, colonne exercice brut) 6) Entreprises pratiquant l'opération d'assurance "Maladie -Maternité" Source : Situation liminaire du secteur des assurances au Maroc en DAPS-MFP. 100