Erreurs du métabolisme, innées et acquises, en réanimation

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1 Erreurs du métabolisme, innées et acquises, en réanimation Nicolas WEISS, MD, PhD Maître de Conférences des Universités - Praticien Hospitalier Unité de Réanimation Neurologique - Département de Neurologie & Institut de Neurosciences Translationnelles IHU-A-ICM Brain Liver Pitié-Salpêtrière Study Group, INSERM UMR_S 938, CDR Saint-Antoine & Institut de Cardiométabolisme et Nutrition ICAN Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Charles Foix, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

2 Déclaration publique d intérêts Participation au financement de recherches : Gilead BMS Eumedica Abbvie Gore Med-Day pharmaceuticals Interventions : Alpha-Wassermann Norgine BMS

3 Introduction Les décompensations de maladies héréditaires du métabolisme (MHM) par intoxication ou déficit énergétique restent rares Certaines situations de maladies métaboliques acquises bien que peu fréquentes sont bien plus fréquentes que les MHM Les MHM constituent des urgences thérapeutiques pour prévenir la mortalité et les séquelles Le défi du réanimateur consiste principalement à évoquer quand il se doit ces situations et de contacter un centre expert Servais et al., Réanimation 2014 Bernal et al., Hepatology 2007

4 Différentes situations cliniques pour les MHM Troubles neurologiques Coma, encéphalopathie, troubles psy. Cytolyse, insuffisance hépatique Rhabdomyolyse Hypoglycémie Acidose métabolique Défaillance multi-viscérale Peu spécifique en réanimation Circonstances Antécédents familiaux Jeun prolongé, apport protéique important Vomissements intenses Grossesse Infection Résultats biologiques Hyperammoniémie +++ Hyperlactacidémie Servais et al., Réanimation 2014 Weiss, Mochel et al. J Hepatol, sous presse

5 Les MHM pour le réanimateur ACIDOSE METABOLIQUE AVEC TROU ANIONIQUE AUGMENTE ACIDURIE ORGANIQUE HYPERAMMONIEMIE ET ACIDOSE METABOLIQUE ACIDURIE ORGANIQUE HYPERAMMONIEMIE SANS ACIDOSE ANOMALIES CYCLE DE L UREE PAS D ACIDOSE, PAS D HYPERAMMONIEMIE LEUCINOSE HYPOGLYCEMIE, PAS D ACIDOSE ACIDURIE ORGANIQUE ANOMALIE BETA-OXYDATION Nous nous focaliserons sur les hyperammoniémies

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7 Métabolisme de l ammoniaque Situation normale Valeurs normales < 50 µmol/l Urée Cycle de l urée NH4 + A ph = 7,4, 98% de l ammoniaque est sous forme NH4 + GLN, glutamine GLN Dégradation comp. azotés glutaminase Romero-Gomez et al., J Hepatol 2015 Weiss, Jalan and Thabut Int Care Med 2017

8 Métabolisme de l ammoniaque Situation pathologique NH4 + Cycle urée NH4 + Cycle de l urée NH4 + Glutamine synthétase Urée NH4 NH4 + + NH4 + Muscles Astrocytes GLN GLN GLN GLN NH4 + Romero-Gomez et al., J Hepatol 2015 Weiss, Jalan and Thabut Int Care Med 2017 Lien entre taille microsatellites dans promoteur glutaminase et survenue EH Romero-Gomez et al., Ann Int Med 2010

9 Métabolisme de l ammoniaque Situation pathologique NH4 + NH4 + NH4 + NH4 + NH4 + NH4 + GLN intra-astrocytaire Elévation aigue de l ammoniaque Elévation chronique de l ammoniaque Œdème cytotoxique relargage de glutamate confusion, agitation, crises convulsives, coma myoinositol, taurine Majoration tonus GABA, activation récept. BZO-like troubles de la conscience Cordoba et al., J Hepatol 2001

10 Causes d hyperammoniémie Fréquence CIRRHOSE SHUNT PORTO-SYSTEMIQUE HYPERAMMONIEMIE MEDICAMENTEUSE ANOMALIES INNEES DU METABOLISME PULLULATION MICROBIENNE + MONTAGE CHIRURGICAUX / ANOMALIES VOIES URINAIRES AUTRES

11 Cirrhose et shunt porto-systémique Ces 2 situations correspondent à la définition de l encéphalopathie hépatique Type A: Insuffisance hépatocellulaire aigüe Type B: Shunts porto-systémiques sans maladie hépatique associée Type C: Cirrhose (associée au non à la présence de shunts portosystémiques) Conduite à tenir diagnostique: Contexte Echographie abdo Scanner abdo Dysmorphie hépatique, shunts? Vilstrup et al., AASLD-EASL Guidelines, 2014 Romero-Gomez et al., J Hepatol 2015 Mouri et al., Réanimation 2016

12 Hyperammoniémies médicamenteuses Médicaments standards Molécules de chimiothérapie Valproate de sodium ++++ L-asparaginase +++ Barbituriques (primidone) Gel de glycine (résection transurétral de prostate) 5-Fluoro-uracile Sunitinib Regorafenib Conduite à tenir diagnostique: Contexte Se méfier d une autre cause associée révélée par la prise médicamenteuse (anomalies innées du métabolisme, shunts ignorés, )

13 Anomalies innées du métabolisme - Déficit du cycle de l urée (déficit en OTC +++) - Acidurie organique - Définit de la beta-oxydation des acides gras - Aminoacidurie dibasique - Déficit du métabolisme du pyruvate - Maladie mitochondriale Conduite à tenir diagnostique (ammoniémies plutôt élevées): Contexte de survenue: jeune, catabolisme, prise de protéines +++ Chromato ac. aminés et ac. organiques sang et urine Acide orotique Appel au centre expert local Weiss, Mochel et al., J Hep sous presse Treem. Sem Liv Dis 1994

14 Autres causes - Pullulation microbienne (seulement facteur favorisant selon certains auteurs) - Chirurgie bariatrique (lien avec le montage, anse de Roux?) - Urétérosigmoidostomie (chirurgie correctrice de l extrophie vésicale) - Augmentation majeur du catabolisme - Cancer solide avancé - Hémopathie maligne (myélome, ) - Jeun (révélateur d une anomalie du cycle de l urée le plus souvent) Conduite à tenir diagnostique: Contexte +++ Se méfier de la pullulation microbienne (plutôt facteur associé) D Albuquerque et al., Liv Transpl 2008 Corcos et al., Lancet 2013 Weiss et al. J Neurol 2011

15 Examens complémentaires EEG: ondes triphasiques en faveur d une encéphalopathie métabolique Imagerie cérébrale: Scanner cérébral œdème +++ IRM cérébrale HS du ruban cortical en T2 Weiss et al., J Neurol 2011

16 Examens complémentaires IRM cérébrale Weiss, Mochel et al., J Hep sous presse

17 MALADIE HEREDITAIRE DU METABOLISME EVOQUEE EXAMENS A REALISER -Chromatographie des acides aminés sanguins et urinaires -Acide orotique urinaire -Chromatographie des acides organiques sanguins et urinaires -Profil plasmatique des acylcarnitines -B12, folates, homocystéines -(Plasma, Sang et LCR à congeler à -20 C >> diagnostic a posteriori) APPELER UN CENTRE EXPERT TRAITEMENT D URGENCE -Mesures symptomatiques de réanimation (traitement œdème cérébral) -Arrêt des apports azotés -Nutrition glucido-lipidique pour bloquer le catabolisme protéique -B1 250mg, B6 250mg, Biotine 20mg, Riboflavine 50 mg, B12 1mg -Augmentation de l excrétion d azote par administrations d épurateurs - Benzoate de Na+, phénylbutyrate de Na+ -Epuration extrarénale: HD > HDF (si signes de gravité) APPELER UN CENTRE EXPERT

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