PROJET ROC CAHIER DES CHARGES DE LA PHASE TRANSITOIRE. Version 0.5

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1 Ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes UNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP PROJET ROC CAHIER DES CHARGES DE LA PHASE TRANSITOIRE Version Validation Validation - Révisions Date Version Comité de validation 1/1/14 V0.2 Premiers retours CNIL Appel à commentaires des éditeurs de logiciels de facturation hospitalière et AMC ainsi que le groupe des représentants hospitaliers ROC 27/11/14 V0.5 Nouvelle relecture 1 Un cahier des charges analogue est disponible pour les établissements publics de santé sur le périmètre MCOO 07/10/2014 Version 0.5 1

2 Historique des révisions Historique Date Version Auteurs Action (pages) Commentaire 17/12/13 V0 Myriam Reynaud Initialisation du document à partir de la V0.12 de celle à destination des établissements publics de santé 14/01/14 V0.1 Myriam Reynaud Correction de coquilles Prise en compte des retours des AMC 14/01/14 V0.2 Myriam Reynaud Prise en compte des correctifs de la V0.13 du cahier des charges à destination des établissements publics de santé 03/03/14 V0.3 Myriam Reynaud Premiers retours CNIL Appel à commentaires des éditeurs de logiciels de facturation hospitalière et AMC ainsi que le groupe des représentants hospitaliers ROC 27/11/14 V0.5 Myriam Reynaud Intégration des retours AMC + DGFIP après une nouvelle relecture 07/10/2014 Version 0.5 2

3 SOMMAIRE CHAPITRE 1 - INTRODUCTION Finalité du document Objectifs de la dématérialisation Historique et modalités de la phase transitoire... 6 CHAPITRE 2 - EXPRESSION DE BESOIN Champ d application Définition et rôle des acteurs La sphère Organismes d Assurance Maladie Complémentaire La sphère des établissements de santé PNL Périmètre des prestations concernées Principes généraux, schéma de circulation des flux d information et règles de gestion partagées Concepts et définitions spécifiques au monde des établissements de santé Impératifs juridiques Schéma de circulation des flux et processus Règles de gestion communes Règles à mettre en œuvre par l éditeur de logiciel de l établissement de santé PNL Règles à mettre en œuvre par l AMC CHAPITRE 3 - SPECIFICITES DE L EXPRESSION DE BESOINS DANS LA NORME RETOUR RM-EH (NOE) Présentation générale Règles de cohérence partagées appliquées à la norme RM-EH Règles de gestion à mettre en œuvre par l éditeur de logiciel de facturation pour les établissements de santé PNL Règles de gestion à mettre en œuvre par l AMC Règles de gestion pour le comptable hospitalier Localisation des données clés en fonction de la norme aller utilisée CHAPITRE 4 - SPECIFICITES DE L'EXPRESSION DE BESOINS DANS LES NORMES RETOUR NOEMIE 578 ET NOEMIE Présentation générale /10/2014 Version 0.5 3

4 4.2 Règles de cohérence adaptées à la norme Noemie 578/ Règles de gestion à mettre en œuvre par l AMC Règles de gestion pour le comptable hospitalier Localisation des données clés dans la norme aller CHAPITRE 5 - MODALITES PRATIQUES DE RACCORDEMENT ET GESTION DES INCIDENTS DE PRODUCTION Préambule Initialisation du dispositif d un établissement de santé PNL ou d un OTF avec chaque opérateur AMC Sécurisation des flux L'organisation de la déclaration d'incidents et des principes des chaînes d'assistance. 45 CHAPITRE 6 - ANNEXES PRESTATIONS DE SANTE CONCERNEES CHAPITRE 7 - ANNEXES QUESTIONS LES PLUS FREQUENTES Identifiant établissement Identifiant des AMC Identifiant du patient Identifiant des factures et titres de recette Flux de facturation Normes d échanges Virements Accompagnement au changement et déploiement /10/2014 Version 0.5 4

5 CHAPITRE 1 - INTRODUCTION 1.1 Finalité du document Le présent cahier des charges définit l ensemble des outils, normes et règles de gestion pour la mise en œuvre des échanges électroniques relatifs aux paiements et rejets de factures 2 entre les établissements de santé PNL et les Organismes d Assurance Maladie Complémentaire (Assureurs - Institutions de Prévoyance - Mutuelles), dans le cadre des prestations faisant l objet d une procédure de tiers payant. Les processus en place, autres que la mise en place d un flux d information dématérialisé retour de l organisme d assurance maladie complémentaire (AMC) vers l établissement de santé PNL, en matière de facturation et de recouvrement ne sont pas modifiés par ce cahier des charges. Les prestations couvertes par le présent cahier des charges sont les actes et consultations externes ainsi que les prestations d hospitalisation. Le détail de ces prestations est défini au Chapitre 6 - ANNEXES PRESTATIONS CONCERNEES. Il s agit ici de développer et fiabiliser les échanges en s appuyant sur les normes existantes, la dématérialisation des flux retours s opérant en réponse à des flux de facturation dématérialisés, émis par les établissements de santé PNL. Ce cahier des charges est l aboutissement de travaux réalisés sous l égide de la Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS), des familles d AMC (CTIP, FFSA, FNMF) et de l Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (UNOCAM). Ce cahier des charges est destiné aux acteurs devant mettre en place les outils, normes et règles de gestion pour dématérialiser ces échanges. Il s adresse donc : aux organismes AMC aux établissements de santé PNL et à leur éditeur de logiciel de facturation hospitalière Plusieurs documents complétant ce cahier des charges lui sont annexés : Annexe 1 : lien vers la norme retour RM-EH Cette annexe décrit le format et le contenu des retours paiements/rejets Dernière version validée : décembre Ce document est téléchargeable sur les sites suivants : rubrique Projet ROC Phase transitoire 2 Dans les échanges avec les organismes AMC, les factures sont également appelées demandes de remboursement. 3 Cette version sera mise en ligne en même temps que le cahier des charges ROC phase transitoire 07/10/2014 Version 0.5 5

6 Annexe 2 : lien vers le Cahier des charges NOEMIE Cette annexe décrit le format et le contenu des retours paiements (NOEMIE 578) et rejets (NOEMIE 908) Dernière version validée : mars Ce document est téléchargeable sur le site Annexe 3 : lien vers le Cahier des charges DRE-CP V7.3 Cette annexe décrit le format et le contenu des factures «flux aller» Dernière version validée : janvier 2014 Ce document est téléchargeable sur le site Objectifs de la dématérialisation La mise en place des échanges dématérialisés a pour objectif de : Faciliter les échanges de paiement entre les partenaires Fiabiliser les données de facturation échangées Diminuer les coûts de gestion afférents aux traitements des signalements de paiements et de rejets Limiter les rejets et accélérer les règlements Fluidifier la gestion comptable et les opérations de rapprochement bancaire des factures 1.3 Historique et modalités de la phase transitoire La DGOS, les fédérations des Organismes AMC ainsi que l UNOCAM ont lancé un projet commun, dénommé «ROC» (Remboursement des Organismes Complémentaires), parallèlement au projet FIDES, pour favoriser les échanges entre les établissements de santé et les Organismes AMC et ainsi privilégier la mise en œuvre du tiers payant. La phase dite «transitoire» est la première étape de ce projet en construction. Il s agit pour les organismes complémentaires de dématérialiser les paiements / rejets de tous les flux dématérialisés de facturation qui leur ont été transmis par les établissements de santé publics et PNL sur le périmètre MCO, pour les actes et consultations externes et les séjours hospitaliers. L objet de ce cahier des charges n est pas de définir les flux de facturation dématérialisés émis par les établissements de santé PNL. La mise en œuvre de ce cahier des charges a pour pré-requis /10/2014 Version 0.5 6

7 l utilisation de flux aller de facturation dématérialisés 5 selon les normes de facturation existantes : la 615M-EH et la DRE-CP (version DRE-CP 6.3 a minima pour des retours en norme RM-EH et version DRE-CP 7.3 pour des retours en norme Noemie 578/908). Les normes retour suivantes, retenues communément par l ensemble des partenaires (DGOS et AMC), peuvent être utilisées: RM-EH (flux de paiement / rejet à destination des établissements de santé PNL), principalement utilisée dans le cadre du réseau «Noé». NOEMIE 578/908, actuellement utilisée par l assurance maladie obligatoire dans le cadre de la facturation individuelle Toutes les combinaisons de normes ne sont pas possibles. Le schéma ci-dessous résume les possibilités d échanges entre les différentes normes. Synth èse des normes aller et retour possibles en phase transitoire Facturation Normes aller 615 M Recouvrement (paiements / rejets) Normes retour RM EH (NOE) DRE CP NOEMIE 578 / 908 Quand plusieurs possibilités de normes existent : Le choix de la norme «aller» utilisée est celui de l établissement de santé PNL / son éditeur de logiciel de facturation hospitalière ; Le choix de la norme «retour» est celui de l AMC. Il s agit pour l Etat d ouvrir à l ensemble des organismes d assurance maladie complémentaire, la dématérialisation des flux de paiements/rejets selon les normes ci-dessus. Il s agit pour les établissements de santé PNL d assurer le traitement des informations de paiement et de rejet retournées par les organismes d Assurance Maladie Complémentaire. 5 Ces flux allers respectent les exigences de sécurité définies par la loi (cf. références CNIL en annexe sur les normes 615M et DRE-CP). 07/10/2014 Version 0.5 7

8 CHAPITRE 2 - EXPRESSION DE BESOIN 2.1 Champ d application Définition et rôle des acteurs La sphère Organismes d Assurance Maladie Complémentaire Les acteurs rattachés à la sphère AMC dans les échanges entre les organismes d Assurance Maladie Complémentaires et les établissements de santé PNL sont les suivants : AMC Opérateur AMC Le réseau NOE Désigne l Assurance Maladie Complémentaire (en tant que telle ou en tant qu organisme complémentaire gestionnaire) Destinataire physique du flux électronique émis par l établissement de santé PNL. C est une entité facultative dans le circuit. Un opérateur peut être une plate-forme santé, un opérateur de tiers payant, un opérateur de PEC Il peut intervenir pour plusieurs AMC. Service de concentration et transmission de flux, développé par la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) pour le compte de ses mutuelles adhérentes. 07/10/2014 Version 0.5 8

9 La sphère des établissements de santé PNL Les acteurs rattachés à la sphère des établissements de santé PNL dans les échanges avec les organismes d assurance maladie sont les suivants : Les établissements de santé PNL Les Organismes Transmetteurs de Flux des établissements de santé PNL (OTF) Il s agit des établissements de santé PNL ayant une activité MCOO (médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie) et répondant aux critères mentionnés aux b et c de l article L du code de la sécurité sociale : «Les établissements de santé privés à but non lucratif qui ont été admis à participer à l'exécution du service public hospitalier à la date de publication de la loi n du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du XX de l'article 1er de cette loi ; Les établissements de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l'article 25 de l'ordonnance n du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, jusqu'à la date retenue en application du premier alinéa du XXI de l'article 1er de la loi n du 21 juillet 2009 précitée» Les établissements de santé PNL concernés par le présent cahier des charges sont ceux ayant engagé ou désireux d engager une démarche de dématérialisation des factures émises à l attention des AMC. Ces organismes se chargent d assurer, pour le compte de certains établissements de santé PNL, la télétransmission des différents échanges entre les établissements de santé PNL et les organismes d assurance maladie (obligatoire et/ou complémentaire). Ils interviennent sous la responsabilité de l établissement de santé PNL dont ils sont sous-traitants Périmètre des prestations concernées Il est rappelé à titre liminaire que les prestations concernées par ce cahier des charges doivent avoir fait l objet d un envoi dématérialisé de la facture à l AMC. Les prestations concernées par cette phase transitoire de dématérialisation des paiements de la part complémentaire des factures hospitalières sont détaillées en annexe. Elles regroupent: les actes et consultations externes les frais de séjours les prestations hors soins (chambre particulière, téléviseur, wifi ) Les prestations suivantes ne sont pas concernées : Activité libérale des Praticiens hospitaliers (ACE et séjours) 07/10/2014 Version 0.5 9

10 Prestations aux migrants (pas de part complémentaire) Aide Médicale d Etat ou AME (pas de part complémentaire) Les prestations donnant lieu à facturation unique des deux parts AMO / AMC à un gestionnaire unique 2.2 Principes généraux, schéma de circulation des flux d information et règles de gestion partagées Le présent chapitre présente les impératifs juridiques ainsi que les règles essentielles applicables aux processus de gestion partagés par les deux acteurs : organisme AMC et établissement de santé PNL. Ces impératifs juridiques et règles de gestion sont indépendants des normes utilisées Concepts et définitions spécifiques au monde des établissements de santé Quelques notions spécifiques au monde des établissements de santé sont utilisées dans la suite du document. Elles sont définies ci-après. L alimentation des données correspondantes dans les normes est précisée dans les tableaux dédiés. Débiteur : L établissement de santé PNL détermine le débiteur, i.e. c est la personne physique ou morale tenue d exécuter le paiement de la créance. En cas de tiers payant, le débiteur enregistré par l établissement de santé PNL dans son système d information pour la prise en charge par l AMC d un adhérent peut être, en fonction des conventions en vigueur entre les établissements de santé PNL et les AMC, l organisme AMC lui-même ou son opérateur. Quel qu il soit, c est ce débiteur qui fera l objet des procédures de recouvrement forcé en l absence de recouvrement amiable. Il est de la responsabilité de l établissement de santé PNL (et de son éditeur de logiciel de facturation hospitalière) que l organisme AMC, identifié par le n AMC figurant sur l attestation de l adhérent, soit positionné comme débiteur dans la facture AMC et dans le titre de recette. De même, il est de la responsabilité de l organisme AMC que le débiteur positionné dans les flux d informations de paiement / rejet soit identique à celui de la facture reçue de l établissement de santé PNL. Emetteur de virement : L émetteur du virement est la personne morale dont le compte financier est débité, pour une journée comptable donnée et un établissement de santé PNL donné, du montant des paiements effectués. Le compte destinataire du virement est le compte bancaire de l établissement de santé PNL. Par journée comptable, il devra être destinataire d un virement unique. En fonction de sa qualité, l émetteur est identifié par : son numéro AMC pour les organismes AMC, le cas échéant, pour les opérateurs AMC, un numéro national l identifiant de façon unique. 07/10/2014 Version

11 En fonction des divers cas d utilisation détaillés infra et selon la norme utilisée, l identifiant de l émetteur de virement, repris obligatoirement dans le libellé du virement, sera valorisé à divers niveaux dans les flux de paiements /rejets correspondants. Titre de recettes Encore appelé «titre exécutoire» ou «ordre de recettes», le titre de recettes est un outil qui permet à l'établissement de santé PNL de créer lui-même et unilatéralement un titre exécutoire permettant à son comptable de mettre en œuvre des moyens coercitifs pour recouvrer des sommes dues. Toute créance fait l'objet d'un titre qui matérialise ses droits. Tout recours juridictionnel à l'encontre de tels titres suspend leur caractère exécutoire. Mandataire : Le numéro de mandataire, attribué par la CPAM caisse pivot des établissements de santé publics, PL et certains PNL. Ce numéro est unique pour chaque établissement de santé PNL (personne juridique). Il permet aux gestionnaires d identifier, dans le cadre des échanges B2- NOEMIE, pour chaque lieu de soins, l établissement de santé PNL auquel il est rattaché et les coordonnées bancaires du destinataire du virement bancaire et du flux d information (agrégés au niveau de l établissement de santé PNL) à émettre. Renseigné dans le flux NOEMIE (578 paiement seulement) il permet à l AMC de router les flux d information paiements vers le bon destinataire. Ce numéro mandataire, renseigné dans les flux DRE CP adressés par l établissement de santé PNL à l AMC, sera restitué par l AMC dans les flux NOEMIE de paiement transmis à l établissement de santé PNL. Il sera également repris dans le libellé du virement. On parle alors de mandataire établissement, par opposition au mandataire PS (utilisé au sein des établissements privés pou gérer les encaissements pour le compte des professionnels de santé.). Pour les établissements de santé PNL sans n de mandataire, le champ sera renseigné à Le numéro FINESS A chaque établissement de santé PNL est attribué un numéro FINESS à 9 caractères alphanumériques dont les 2 premiers correspondent au numéro du département d'implantation. La structure du numéro FINESS des établissements de santé PNL situés dans les départements et régions d'outre-mer collectivités d outre-mer est spécifique : les deux premiers caractères sont toujours 97 le troisième et le quatrième caractères sont propres à chacun de ces départements ou collectivités : 01 pour la Guadeloupe, 02 pour la Martinique, 03 pour la Guyane, 04 pour la Réunion et 05 pour Saint Pierre et Miquelon ; particularité : pour Mayotte, les deux premiers caractères sont 98 et les deux suivants sont 05. FINESS juridique : Un numéro FINESS juridique est attribué à l entité juridique de chaque établissement de santé PNL. Ces FINESS juridiques sont les identifiants des établissements de santé PNL. 07/10/2014 Version

12 FINESS géographique : Un numéro FINESS géographique est attribué à l établissement de santé PNL pour chacune de ses implantations géographiques de délivrance des soins. Un FINESS géographique est obligatoirement relié à un FINESS juridique. Un FINESS juridique est composé d au moins un FINESS géographique Impératifs juridiques L ensemble des partenaires s engage à respecter les impératifs juridiques suivants : Toute récupération de sommes sur les règlements opérés, à quelque titre que ce soit, par voie de compensation notamment, est exclue. Les dispositifs techniques instaurés, quelle qu en soit la nature (normes et architectures d échanges), ne remettent pas en cause la qualité juridique de débiteur reconnue à l AMC considérée tel qu identifiée par le titre de recettes exécutoire (des poursuites de droit commun seront donc, le cas échéant, exercées à son encontre). Les flux de règlement ne doivent comporter que des informations à destination de l établissement de santé PNL. 07/10/2014 Version

13 2.2.3 Schéma de circulation des flux et processus 07/10/2014 Version

14 Le processus s articule autour de 5 étapes : 1. L établissement de santé PNL transmet : des flux dématérialisés de factures à l AMC (également appelées «demandes de remboursement») des titres de recettes à son comptable, qui les prend en charge au niveau budgétaire et comptable dans son application comptable 2. L AMC traite ces demandes de remboursement et transmet : en cas d accord : un flux d information de paiement (retour «paiement») et un virement bancaire à l établissement de santé PNL en cas de rejet : un flux d information de rejet (retour «rejet») à l établissement de santé PNL 3. A réception des informations de paiement / rejet, le comptable de l établissement de santé PNL : procède au rapprochement des informations de paiement / rejet avec les titres de recettes qu elles référencent, procède au rapprochement bancaire des informations de paiement et des virements, procède aux opérations comptables induites par la validation des flux d information paiement rapprochés, positionne un «empêchement à poursuivre» sur les factures rejetées par l AMC : le comptable suspend le cycle de relance sur un délai qu il détermine en fonction de la capacité de l établissement de santé PNL à traiter les rejets (délai moyen) ; passé ce délai il reprend les poursuites si une annulation du titre de recettes ne lui a pas été transmise par le service facturier de l établissement. 4. Suite à traitement des rejets reçus de l AMC ou, de sa propre initiative, suite à des correctifs de gestion, le service facturiers de l établissement de santé PNL : transmet à son comptable, le cas échéant, des annulations de titres de recettes (ou des mandats si la créance concerne un exercice budgétaire clos) issues du traitement des rejets afin de permettre au comptable d interrompre le recouvrement des créances correspondantes. Si nécessaire, l établissement de santé PNL émet un nouveau titre de recettes à destination du comptable et une nouvelle demande de remboursement à destination de l AMC, prenant en compte les motifs de rejet formulés par celui-ci. Dans le cas où la facture initiale a été acceptée par l AMC, l établissement de santé PNL lui adresse une annulation. 5. Le comptable de l établissement de santé PNL : prend en compte les annulations de titres de recettes et, le cas échéant, effectue le remboursement auprès de l AMC des sommes perçues à tort suite à l annulation des créances relance les AMC des factures qu il considère impayées. Les processus de relance sont gérés dans le temps et donnent lieu selon l évolution à différentes formes de poursuite (lettres de relance, poursuites...). 07/10/2014 Version

15 2.2.4 Règles de gestion communes Les dispositifs de dématérialisation de facturation et de paiement de la part complémentaire des créances hospitalières doivent impérativement être conformes aux pré-requis suivants : Identification de l établissement de santé PNL dans les flux d information Les flux d information sont gérés par le comptable au niveau de l entité juridique de l établissement de santé PNL ; celle-ci doit pouvoir être identifiée avec certitude quelle que soit la norme retour utilisée Cohérence entre la facture et le titre de recettes Exercice et numéro du titre : Le numéro de titre (7 caractères) est attribué par l établissement de santé PNL Le numéro de titre, précédé de l année d exercice en 2 caractères constitue le numéro de facture, (9 caractères) ; le numéro de facture est l identifiant unique de chaque demande de remboursement adressée à l AMC Le numéro de facture participe à l identification de la facture, du titre de recettes et du paiement/rejet ; il est unique dans l exercice. Il y a bijection entre le titre de recettes et la facture associée. A minima, les données suivantes sont renseignées et identiques dans la facture et le titre de recettes : L identifiant de l établissement de santé PNL L exercice comptable Le numéro de titre Les dates de soins Le montant total Les informations complémentaires véhiculées le cas échéant dans la facture, sont identiques à ces mêmes données dans le titre de recettes correspondant. Cohérence entre les références portées par les flux d information paiement / rejet et les titres de recettes associés : l ensemble des données permettant la cohérence entre un titre de recettes et la facture associée doit aussi permettre d assurer la cohérence entre le flux de paiement / rejet et le titre de recettes qu il référence : L identifiant de l établissement de santé PNL L exercice comptable le numéro de titre Les dates de soins Le montant total Les informations complémentaires véhiculées dans la facture, adaptées aux spécificités des normes utilisées en phase transitoire, peuvent, en cas de difficultés, participer au rapprochement entre le flux «retour» et le titre de recettes (ex. n d entrée présent dans la norme RM-EH ou le NIR, le nom, le prénom le sexe, le mois et l année de naissance de l assuré dans la norme NOEMIE). Cohérence entre le flux d information de paiement et le virement La demande dématérialisée de remboursement est soit payée, soit rejetée dans son intégralité par l AMC. Le dispositif n accepte ni les paiements partiels, ni les paiements négatifs. Le montant total des paiements transmis dans le flux d information de paiement pour une journée comptable à un établissement de santé PNL doit être égal au montant du virement bancaire transmis sur le compte bancaire de l établissement de santé PNL pour la même journée comptable. 07/10/2014 Version

16 Les informations portées dans le libellé du virement bancaire doivent permettre au comptable de le rapprocher aisément du flux d information de paiement correspondant. Elles comprennent a minima les données suivantes : la journée comptable du flux, l identifiant de l émetteur de virement, l identifiant de l établissement de santé PNL, tel que valorisé dans le flux. la valeur de la date comptable dans le flux d information paiement doit être identique à la date comptable figurant dans le libellé du virement bancaire. Les AMC ouvrent, si possible, aux établissements de santé PNL un accès à leurs informations de suivi de paiements et rejets (par exemple accès à un site Web). Les AMC précisent dans la convention passée avec l établissement de santé PNL les coordonnées de leurs opérateurs (émetteurs de flux) à contacter en cas de problème technique. Les établissements de santé PNL précisent dans la convention passée avec l AMC les coordonnées bancaires en mode SEPA à utiliser pour le remboursement des prestations. Les flux dématérialisés remplacent les envois papier ; dès lors que les échanges se font en mode dématérialisé, l établissement de santé PNL, comme l AMC, ne doit plus adresser simultanément d envois papiers correspondant aux mêmes échanges Règles à mettre en œuvre par l éditeur de logiciel de l établissement de santé PNL Cohérence des données de facturation et des données budgétaires : la cohérence entre la facture et le titre de recettes doit être réalisée et garantie par l établissement de santé PNL. Les flux d information sont gérés par le comptable hospitalier au niveau de l entité juridique de l établissement de santé PNL qui doit pouvoir être identifiée avec certitude quelle que soit la norme retour utilisée. Règle R1. R2. Libellé de la règle de gestion Le numéro de facture (= couple exercice / numéro de titre), attribué par l établissement de santé PNL, doit être unique au sein d un même FINESS juridique. Il participe à l identification de la facture, du titre de recettes et du paiement / rejet. Toutes les données communes à la facture et au titre de recettes sont identiques. Les données suivantes sont renseignées (et identiques) dans la facture et le titre de recettes : L exercice comptable Le numéro de titre (7 caractères) Les dates de soins Le montant total R3. Toute facture destinée à l AMC doit correspondre à un titre de recettes et un seul. 07/10/2014 Version

17 Règle R4. R5. Libellé de la règle de gestion Le numéro mandataire est unique au niveau national. Une attention particulière sera portée au changement éventuel du numéro mandataire dans les cas de fusion/ absorption d établissements de santé PNL. Exercice comptable : la zone doit être alimentée avec l exercice comptable d émission du titre qui peut être différent du millésime de la date des soins Règles à mettre en œuvre par l AMC Règle R6. R7. Libellé de la règle de gestion Le couple exercice/numéro de titre, attribué par l établissement de santé PNL, doit être systématiquement véhiculé dans le flux de paiement / rejet, tel qu il a été reçu par l AMC dans le flux dématérialisé de la facture. A minima, les données suivantes sont renseignées et identiques dans la facture et les flux d information sur le paiement / rejet : Celles identifiant l établissement de santé PNL : N FINESS juridique L exercice comptable Le numéro de titre (7 caractères) Le montant total Le N mandataire doit être renseigné et identique dans la facture et les flux d information sur le paiement, dès lors que ces derniers s effectuent en norme Noemie 578. R8. R9. R10. La demande dématérialisée de remboursement est soit payée, soit rejetée dans son intégralité. Le dispositif n accepte ni les paiements partiels, ni les paiements négatifs. Le montant payé par l AMC est égal, au centime près, au montant facturé indiqué dans la facture associée. 6 Le montant total des paiements transmis dans le flux d information de paiement pour une journée comptable à un établissement de santé PNL doit être égal au montant du virement bancaire transmis sur le compte bancaire de l établissement de santé PNL pour la même journée comptable 6 Les spécifications sur les règles d arrondi de facturation AMO sur les ACE sont disponibles sur le site du CNDA à l adresse suivante : dans la rubrique 5.Plan de tests généralisation FIDES 07/10/2014 Version

18 Règle R11. R12. Libellé de la règle de gestion La valeur de la date comptable dans le flux d information de paiements / rejets doit être égale à la date figurant dans le libellé du virement bancaire Le libellé du virement doit être structuré de la façon suivante : date comptable du virement, figurant dans le flux d information de retour de paiement identifiant de l émetteur du virement tel que valorisé dans les flux de paiement identifiant de l établissement de santé PNL : N FINESS juridique numéro de mandataire (uniquement dans le cas d un échange DRECP- NOEMIE 578) Ceci doit permettre un meilleur rapprochement avec le flux d information de paiement. R13. Recommandation : le libellé de virement positionné dans le champ «REMITTANCE INFORMATION» du virement SEPA (SCT) peut être harmonisé de la façon suivante (maxi 140 caractères) : *ROC*AAAAMMJJ*Code CH (=00)*poste comptable (=000000) * N mandataire (15 caractère sinon = )*FINESS juridique*identifiant émetteur (dans laquelle AAAAMMJJ est la journée comptable). L organisme AMC, ou son opérateur, doit émettre un virement par ensemble logique d information de paiement. Un ensemble logique d informations de paiement est constitué par journée comptable, par établissement de santé PNL destinataire et par émetteur de virement. En conséquence, l AMC émet un virement par journée comptable, par établissement de santé PNL destinataire et par émetteur de virement. Point de vigilance pour la norme RM-EH : si, pour un même couple établissement de santé PNL / AMC, il y a un traitement au jour J de plusieurs journées comptables de virement, il doit y avoir en ce cas envoi d autant de flux physiques que de journée comptables de virement traités. CHAPITRE 3 - SPECIFICITES DE L EXPRESSION DE BESOINS DANS LA NORME RETOUR RM-EH (NOE) 3.1 Présentation générale La norme RM-TPG permet de véhiculer les informations de paiement et de rejets des prestations vers les comptables publics. La norme RM-EH, nouvellement définie dans ce cahier des charges, permet de véhiculer les informations de paiement et de rejets des prestations vers l établissement de santé PNL. Elle est entièrement calquée sur la RM-TPG à l exception de : Création d un nouveau type de norme «RM-EH» 07/10/2014 Version

19 Remplacement de l identifiant TPG par l identifiant de l établissement de santé PNL (N FINESS juridique) dans tous les types 1 et 2 (position 13-21) Ajout du Numéro d organisme intermédiaire sur les types 1 et 2, en position 22-27, afin de permettre au besoin le routage vers un OTF Constitution de lots de retours de facture par établissement de santé PNL (FINESS juridique) Toutes ces normes sont disponibles sur le site Les tableaux ci-après fournissent les consignes d alimentation des données clés de la norme RM-EH en fonction de la norme aller utilisée par l établissement de santé PNL (norme 615M-EH ou norme DRE- CP) dans le cadre de son exploitation par le comptable hospitalier. A noter : Ce n est que depuis sa version 6.3 que la norme DRE-CP, déjà développée par quelques éditeurs de logiciel de facturation hospitalière, intègre le poste comptable et le code CH, données dont l alimentation permet aux comptables publics de rapprocher les titres de recettes et les virements et ainsi de réduire les taux de rejets. Ces données sont nécessaires pour permettre des «retours» en norme RM-EH. Ces données sont également reportées dans la nouvelle version de la DRE-CP (v7.3). Les champs poste comptable et code CH sont valorisés à zéro pour les établissements de santé PNL dans la DRE-CP. Les schémas suivants précisent les données véhiculées dans les échanges entre les partenaires selon les différentes normes utilisées. Echanges en DRE-CP et RM-EH 07/10/2014 Version

20 Echanges en 615M-EH et RM-EH 3.2 Règles de cohérence partagées appliquées à la norme RM-EH Règles de gestion à mettre en œuvre par l éditeur de logiciel de facturation pour les établissements de santé PNL Règle R14. R15. R16. Libellé de la règle de gestion Le code CH et le poste comptable utilisés pour les établissements publics de santé sont valorisés à zéro pour les établissements de santé PNL. Les établissements de santé PNL doivent veiller à alimenter correctement la valeur du FINESS juridique de l établissement de santé PNL dans le flux aller 615M-EH ou DRE-CP pour permettre le rapprochement des flux par leur comptable. Les établissements de santé PNL doivent veiller à alimenter correctement la valeur de l identifiant débiteur dans le flux aller 615M-EH ou DRE-CP pour permettre le rapprochement des flux par leur comptable. 07/10/2014 Version

21 3.2.2 Règles de gestion à mettre en œuvre par l AMC Règle R17. R18. Libellé de la règle de gestion Dans les flux d information RM-EH : l établissement de santé PNL est identifié par son N FINESS juridique tel que transmis par l établissement de santé PNL dans la facture (en norme DRE-CP ou 615M-EH). Les flux de retour RM-EH doivent reprendre les éléments permettant aux destinataires d identifier la facture pour un établissement de santé PNL donné et figurant dans les zones : numéro de titre exercice comptable numéro d entrée 07/10/2014 Version

22 Dans le flux d information de paiement, le niveau de rupture correspondant au virement est porté par l identifiant débiteur (article type 2, position 4 à 12). La valorisation de cette zone sera adaptée par l organisme AMC ou son opérateur aux différents cas de gestion. Trois cas peuvent se présenter : Cas 1 : l organisme AMC (identifié par le n AMC figurant sur la carte de l adhérent) est le débiteur et le générateur des flux d information de paiement / rejets et des virements vers l établissement de santé PNL ; Cas particulier : l opérateur AMC possède son propre n d AMC (figurant sur la carte de l adhérent) et est donc le débiteur et le générateur des flux d information de paiement / rejet et des virements vers l établissement de santé PNL. Nota : pour l établissement de santé PNL, cet opérateur est considéré comme un organisme AMC. Pour ce cas n 1 : l organisme AMC est l émetteur du virement bancaire correspondant aux paiements acceptés par elle. pour un établissement de santé PNL donné et une journée comptable donnée. Il produit également le flux d information de paiement / rejet qu il transmet directement à l établissement de santé PNL concerné. dans chaque article de type 2 du flux physique de paiement / rejet correspondant aux réponses de l organisme AMC pour la journée de virement correspondante, la valeur portée par la zone identifiant débiteur est le n AMC de l organisme AMC, émetteur du virement. 07/10/2014 Version

23 Règle Libellé de la règle de gestion Cas 2 : l organisme AMC (identifié par le n AMC figurant sur la carte de l adhérent) est le débiteur mais n échange pas directement de flux d information de paiement / rejet avec l établissement de santé PNL (rôle confié à un opérateur AMC) et n émet pas les virements associés. Pour ce cas n 2 : c est l opérateur AMC qui est le générateur des flux et des virements vers l établissement de santé PNL. l opérateur AMC, agissant pour un groupe d organismes AMC, produit un flux physique unique d information de paiement / rejet pour une journée comptable de virement, un établissement de santé PNL, pour l ensemble des organismes AMC concernés, regroupant tous les paiements correspondant au virement, 07/10/2014 Version

24 Règle Libellé de la règle de gestion dans chaque article de type 2 du flux physique de paiement / rejet correspondant aux réponses des organismes AMC concernés pour la journée comptable correspondante, la valeur portée par la zone identifiant débiteur est le n de l opérateur AMC (ce numéro est précisé dans les conventions qui lient les organismes AMC aux établissements de santé7), émetteur du virement bancaire. Point de vigilance : dans le cas où, en fonction des divers types de conventions qui le lient aux organismes AMC, l opérateur AMC émettrait, pour une journée comptable donnée, des virements bancaires par sous ensemble d AMC, il valorisera en conséquence les zones identifiant débiteur des articles de type 2 contenus dans le flux de paiement / rejet. Chaque sous ensemble est identifié par un numéro unique afin de garantir l adéquation de la somme des montants payés, regroupés par identifiant débiteur avec les virements correspondants par sous ensemble (numéro identifiant chaque sous ensemble). Chaque établissement de santé PNL recevra un virement de l opérateur AMC par journée comptable de virement. Sauf cas particulier, chaque établissement de santé PNL reçoit par journée comptable et par opérateur AMC un flux physique d information de paiement / rejet qui correspond à un virement. 7 Un annuaire national des AMC sera prochainement disponible, précisant notamment les n des organismes AMC et des opérateurs AMC. 07/10/2014 Version

25 Règle Libellé de la règle de gestion Dans le cas particulier de rattrapage de traitement de flux d information à J correspondant à plusieurs journées comptables de virements, l émetteur du flux d information (organisme AMC ou opérateur AMC) constituera un flux physique par journée de virement et procèdera à des envois successifs. 07/10/2014 Version

26 Règle Libellé de la règle de gestion Cas 3 : l organisme AMC (identifié par le n AMC figurant sur la carte de l adhérent) est le débiteur et l émetteur des virements mais n échange pas directement de flux d information de paiement / rejet avec l établissement public de santé et le comptable DGFiP (fonction de routage confiée au Réseau Noé). Pour ce cas n 3 : C est l opérateur AMC (réseau Noé) qui est le générateur des flux vers l établissement public de santé et la DGFIP. L organisme AMC est l émetteur du virement bancaire correspondant aux paiements aux factures acceptées pour un établissement public de santé donné et une journée comptable donnée. Il produit également le flux d information de paiement / rejet qu il transmet au Réseau Noé. Le réseau Noé regroupe quotidiennement les flux en provenance des organismes AMC adhérents et transmet à la DGFIP un flux physique de paiement/ rejet contenant les retours d information de paiement/rejet par couple (organisme AMC, établissement de santé) pour une journée comptable donnée. Dans chaque article de type 2 du flux physique de paiement / rejet correspondant aux réponses des différents organismes AMC pour la journée de virement correspondante, la valeur portée par la zone identifiant débiteur est le n AMC de l organisme AMC, émetteur du virement. 07/10/2014 Version

27 Règle Libellé de la règle de gestion 07/10/2014 Version

28 Règle Libellé de la règle de gestion Synthèse des cas AMC émetteur des flux de paiement / rejet AMC débiteur AMC émetteur du virement bancaire Cas particuliers Cas 1 Oui Oui Oui Même cas si l opérateur AMC se charge pour plusieurs AMC d être débiteur, d émettre le virement bancaire et les flux d information Cas 2 Non (délégué à un opérateur AMC) Oui Non (délégué à un opérateur AMC) L opérateur AMC émet un virement bancaire par AMC dont il est délégataire Cas 3 Non (routage par Réseau Noé) Oui Oui 07/10/2014 Version

29 3.2.3 Règles de gestion pour le comptable hospitalier Règle R20. Libellé de la règle de gestion Règle pour le comptable hospitalier Le titre de recettes associé au flux retour est identifié de la manière suivante par le logiciel comptable hospitalier : Zone numéro de titre identique au numéro de facture de la facture associée Zone exercice identique à l exercice comptable précisé dans la facture associée Zone numéro d entrée identique au numéro d entrée précisé dans la facture associée La zone montant facturé est égale au montant total du titre de recette associé 3.3 Localisation des données clés en fonction de la norme aller utilisée Par ailleurs, les données suivantes doivent également respecter les contraintes ci-dessous : Alimentation des retours RM-EH Données en RM-EH Où se trouve la donnée utile en 615M-EH? Où se trouve la donnée utile en DRE-CP? Consignes de remplissage de la RM-EH - Observations N Finess juridique de l établissement de santé PNL : en type 1 et type 2, position (13-21) En types 1 et 2, types 5 et 6, position (2-10) En types 1 et 2, position (2-10) N organisme intermédiaire : en type 1 et type 2, position (22-27) «Origine du fichier» en type 1, position (11-16) «Origine du fichier» dans les types 1, position (11-16) Ce champ correspond à l OTF de l établissement de santé PNL N de facture en type 2, position (31-39) et type 3 «N de facture» en type 2, position (30-38) ainsi que dans les types suivants relatifs au détail des actes (nécessaire à la bonne information des AMC pour la liquidation), «N de demande de remboursement» en types 2 CP-7, zone (30-38). Cette zone est composée du millésime (2 car.) + n de Titre de Recettes (7 car.) Le N de facture est composé de l exercice comptable et du N de titre 07/10/2014 Version

30 Données en RM-EH Où se trouve la donnée utile en 615M-EH? Où se trouve la donnée utile en DRE-CP? Consignes de remplissage de la RM-EH - Observations Exercice comptable en type 2, position ( ) «Exercice comptable» en type 2, position (71-72). Millésime = 2 premiers caractères du «N de demande de remboursement» en type 2S, zone (30-38). Le N de titre n existe pas sous ce nom ; il est constitué des données en type 2, position (33-39) sous le nom «N de facture» Sous l appellation «N de facture» en type 2, position (30-38) ; prendre les 7 derniers caractères. «N de demande de remboursement» en types 2 CP-7, zone (32-38). Cette zone contient le n de Titre de Recettes (7 car.) Poste comptable Code CH Ce champ est renseigné avec : Ce champ est renseigné avec : 00 07/10/2014 Version

31 Données en RM- EH Où se trouve la donnée utile en 615M-EH? Où se trouve la donnée utile en DRE-CP? Consignes de remplissage de la RM-EH - Observations Identifiant Débiteur en type 2, position (4-12), 9 caractères numériques cadrés à droite et complétés avec des 0 à gauche «N d organisme d assurance maladie complémentaire + clé» en type 2, position ( ) = 12 caractères alphanumériques, cadrés à gauche et complétés avec des espaces à droite «N d organisme d assurance maladie complémentaire + clé» en type 2 CP, zone ( ) = 10 caractères alphanumériques. Cadrés à gauche et complétés avec un espace à droite Point de vigilance : le libellé de ce champ est trompeur ; il correspond à l identifiant de l émetteur du virement bancaire, qu il soit le débiteur juridique (si l émetteur du virement est l organisme AMC) ou non (si l émetteur du virement est l opérateur AMC). Alimentation dans le flux retour en fonction du cas d utilisation selon la convention passée entre les organismes AMC et les établissements de santé PNL : soit le n AMC de l organisme AMC, valeur portée dans le flux aller, si l émetteur du virement bancaire est l organisme AMC soit le n de l opérateur AMC si l émetteur du virement bancaire est l opérateur AMC Numéro d entrée en type 2, position (46-54) «N d entrée» en type 2, position (40-48). «N d entrée» en type 2 CP, zone (40-48) Code règlement en type 2, position 78 Code 1 = paiement total Code 3 =rejet Montant Payé en type 2, position (70-77) Total remboursable par l'organisme d'assurance maladie complémentaire» en type 5, position (82-89) Si code règlement =1, il correspond à la somme des données T5cp14 (cumul des montants AMC type 3CP) et T5cp15 (cumul des montants AMC type 3CP) Seuls les codes 1 et 3 sont utilisés Le code règlement avec la valeur «2» n est pas utilisable (et a été supprimé des normes RM) car il n y a pas de paiement partiel possible. - Non signé et positif. - A zéro dans les cas de rejets Le montant payé est égal au montant facturé si le code règlement = 1 07/10/2014 Version

32 Données en RM- EH Où se trouve la donnée utile en 615M-EH? Où se trouve la donnée utile en DRE-CP? Consignes de remplissage de la RM-EH - Observations Numéro lot (aller) en type 2, position (28-30), 3 caractères Numériques cadrés à droite et complétés avec des 0 à gauche «Numéro de lot» en type 1, position (20-22) = 3 caractères alphanumériques cadrés à gauche et complétés avec des espaces à droite «Numéro de lot» en types 1, position (20-22) = 3 caractères alphanumériques cadrés à gauche et complétés avec des espaces à droite Date de traitement de la facture Ce champ doit être identique à la date comptable transmise dans le libellé du virement. en type 2, position (56-61) C est cette date qui sera également reprise (de manière non automatisée en phase transitoire) comme date de départ de la suspension des poursuites pour la durée paramétrée par le comptable hospitalier (durée de retraitement du rejet par l établissement de santé PNL quand le code règlement = 3). 07/10/2014 Version

33 CHAPITRE 4 - SPECIFICITES DE L'EXPRESSION DE BESOINS DANS LES NORMES RETOUR NOEMIE 578 ET NOEMIE Présentation générale La norme NOEMIE permet un retour des informations de paiement des prestations et de rejets. L ensemble est publié sous la forme d un cahier des charges intitulé «NOEMIE PS» disponible sur le site La norme NOEMIE 578 est une référence spécifique utilisée par l Assurance Maladie Obligatoire pour la transmission d informations vers les établissements de santé PNL. Cette norme permet de transmettre des informations concernant l activité ambulatoire et l activité de séjour des établissements de santé PNL. Elle permet par ailleurs de véhiculer le complément au numéro de titre de recettes ainsi que le NIR assuré, le nom de l assuré, le nom du bénéficiaire des soins ainsi que la date des soins. La norme NOEMIE 908 est une référence spécifique aux rejets pour la transmission vers les établissements de santé PNL. Elle est basée sur les références classiques 9xx des rejets. La 908 permet en plus de véhiculer le complément au numéro de titre de recettes ainsi que le NIR assuré, le nom de l assuré, le nom du bénéficiaire des soins ainsi que la date des soins. A la demande de l Etat, l utilisation de ces normes, initialement conçues pour transmettre les flux retour AMO, est étendue à la transmission des flux retours AMC, selon les règles décrites ci-après. Les retours Noémie 578 / 908 imposent une norme de facturation Aller DRE-CP (version n 7.3) : en effet certains établissements de santé PNL sont identifiés à partir du n Mandataire, qui n est pas véhiculé dans la norme 615M-EH ni dans les versions précédentes de la norme DRE-CP. Règle R21. Libellé de la règle de gestion Les retours Noémie 578 / 908 imposent une norme de facturation Aller DRE-CP (version 7.3) : en effet, comme pour FIDES, l établissement de santé PNL est identifié à partir du n Mandataire, qui n est pas véhiculé dans la norme 615M-EH. L AMC ne serait donc pas en mesure de le renvoyer. Le numéro mandataire, correctement véhiculé dans les flux d information, est le numéro mandataire unique déjà utilisé pour l identification de l établissement de santé PNL destinataire dans les échanges AMO B2 / NOEMIE. Le schéma suivant précise les données véhiculées dans les échanges entre les partenaires en utilisant les normes DRE-CP et NOEMIE 578/ /10/2014 Version

34 Echanges en DRE-CP - Noemie 578/908 Vérification cohérence Montant facturé Facture DRE -CP Identifiant facture - N titre - Exercice comptable - N d entrée - Complément au numéro de titre de recettes Identifiant établissement de santé PNL - N mandataire(nouveau v 7.3) - N FINESSjuridique - N FINESSgéographique Etablissement de santé PNL 578 / 908 Identifiant facture - N titre Organisme AMC - Exercice comptable - Code produit du titre - Complément au n de titre de recettes Identifiant établissement de santé PNL - N mandataire (578) - N destinataire = FINESSgéographique (908) 4.2 Règles de cohérence adaptées à la norme Noemie 578/ Règles de gestion à mettre en œuvre par l AMC L établissement de santé PNL est identifié de façon différente dans la norme 578 de paiement et dans la norme 908 de rejet. Règle R23. Libellé de la règle de gestion Identification de l émetteur de virement bancaire (en vue de l aide au rapprochement bancaire) Le numéro identifiant l émetteur du virement sera valorisé dans les entités de début et de fin de fichier logique NOEMIE en fonction des cas d utilisation. L émetteur du virement bancaire constitue un fichier logique par établissement de santé PNL, par journée comptable et par virement bancaire. 07/10/2014 Version