ART en structures de soins classiques en France Introduction.

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1 ART en structures de soins classiques en France Introduction. En France, comme dans d'autres pays développés, de nombreuses personnes ne peuvent accéder à certains soins, en particulier dentaires, auxquels elles pourraient prétendre. Le facteur économique, souvent évoqué ne peut à lui seul suffire à expliquer cet état de fait. Interviennent également la désocialisation, les conditions de vie en institutions, médicalisées ou pas (pour personnes âgées ou handicapées) ou en prison, les particularités culturelles, la négligence Notre politique de santé privilégiant le curatif et non le préventif complique ce manque d'accès aux soins d'un déficit d'information des patients et du personnel soignant en matière de prévention. L'avulsion des dents cariées reste bien souvent, pour tous ces patients, le seul traitement accessible. Cette situation, qui ne concerne chez nous qu'une petite partie de la population, s'étend dans les pays en voie de développement à la majorité. Afin de proposer une alternative aux extractions systématiques, une technique de soins, l'atraumatic Restorative Treatment (ART) ou Traitement Restaurateur Atraumatique venant appuyer les campagnes de prévention a été mise au point depuis quelques années. Promue par l'oms, elle a prouvé son efficacité, dans ces pays défavorisés, sur des groupes de patients bien précis. L'objet de ce travail est d'évaluer les bénéfices que l on pourrait attendre de l application d une telle technique en France, sur des populations cibles qui peuvent être très variables.

2 1- La technique d ART. 1-1-aspect curatif. Les premières études relatives à la technique remontent au début des années 90, sur des populations de Thaïlande et du Zimbabwe mais la technique a vu le jour en Tanzanie au milieu des années 80. Diverses améliorations lui ont été portées depuis. Elle ne requiert, ni matériel lourd, ni électricité et est donc parfaitement adaptée à ces pays (1,2). L ART est basé sur le nettoyage des cavités de caries à minima à l aide exclu-sivement d instruments à mains et leur obturation par un matériau adhérant aux tissus dentaires (ciment verre ionomère: CVI) (1,2). Les CVI se présentent sous la forme d une poudre constituée de particules de verre contenant de la silice, de l alumine et des fluorure de calcium et d un liquide qui peut être soit de l acide polyacrylique, soit de l eau désionisée et dans ce cas, l acide polyacrylique est incorporé dans la poudre. Ils adhèrent chimiquement à la dentine, à l émail au cément et aux métaux non nobles, ils libèrent du fluor in situ ce qui potentialise leur effet cariostatique. Ils sont biocompatibles mais, d une dureté insuffisante, ils s usent vite et deviennent rugueux. Actuellement, si un ciment du type Fuji I* semble convenir pour les dents antérieures, un du type Fuji IX* ou ChemFil Superior*, plus résistant à l usure, semble être préférable pour les dents postérieures (3). Des CVI chargés en résine mis au point pour l ART sont actuellement disponibles : Fuji Plus* (4). Les faibles dimensions des cavités minimisent aussi l importance de l usure (2). Le respect scrupuleux des recommandations du fabriquant quant à la mise en œuvre est primordial dans tous les cas. Le matériel nécessaire est constitué: de miroirs, de sondes exploratrices, de précelles, d excavateurs doubles de petit et de moyen diamètres, de ciseaux à émail hachette et houe, de plaques de verre non dépolies et de spatules droites en plastique, de spatules à bouche en métal, de bandes de matrice en plastique, de coins de bois. Les excavateurs et ciseaux à émail peuvent s affûter à l aide d une pierre d Arkansas. Une table en bambou ou en bois facilement trans-portable munie d une têtière fait office de fauteuil dentaire (2). La mise en œuvre (1,2): Elle nécessite une siccité relative du champ opératoire qui est obtenue à l aide de rouleaux de coton changés très régulièrement. La plaque dentaire est éliminée avec une boulette de coton et la cavité de carie séchée de la même façon. L absence de chaleur dégagée par une fraise et l élimination manuelle de la seule dentine cariée rendent généralement l anesthésie locale inutile. L absence de douleurs facilite aussi l acceptation du traitement (1,2). La cavité est ouverte à minima au ciseau à émail et la dentine déminéralisée et infiltrée est éliminée à l excavateur. Dans tous les cas, la dentine cariée proche de la pulpe est laissée pour éviter toute effraction, on compte alors sur les propriétés reminéralisantes des CVI. en revanche bien cureter la jonction émail-dentine, où la persistance de dentine ramollie peut être source de récidives. En cas d effraction pulpaire, l avulsion est inévitable. Une fois nettoyée, un fond de cavité à l hydroxyde de calcium (2) est déposé et la cavité est badigeonnée avec une boulette de coton imbibée de conditionneur de dentine (acide polyacrylique à 10%) qui améliorera la liaison chimique, généralement, c est le liquide du CVI qui est utilisé. On peut étendre l application à des zones non englobées dans la cavité mais susceptibles de se carier ; l analyse au préalable de l occlusion est nécessaire. Au bout de 10 secondes, la cavité est lavée avec des boulettes de coton imbibées d eau. On apprécie l occlusion du patient à ce stade, afin de prévoir la forme de l obturation. Si la gencive marginale saigne, l hémorragie est stoppée par compression avec une boulette de coton, la cavité est rincée et le conditionneur appliqué.

3 Enfin, la cavité est séchée, si elle concerne deux faces ou plus, une bande de matrice est découpée et un coin de bois mis en place. La matrice sera maintenue en place pendant la prise du matériau par pression entre le pouce et l index. le CVI est préparé puis porté en léger excès dans la cavité. Le matériau est pressé avec un doigt ganté et vaseliné pour l adapter parfaitement dans le cas d une cavité occlusale, pendant environ 30 secondes puis les excès sont éliminés et l occlusion contrôlée. Un vernis ou de la vaseline est alors appliqué, il est recommandé au patient de ne pas manger pendant une bonne heure. Enfin, le patient est invité à se rincer la bouche. La technique peut également être étendue au scellement des puits et sillons. La littérature relative à la dentisterie préventive abonde de publications démontrant l effet bénéfique d un tel traitement. Son principe consiste à isoler les bactéries présentes dans le fond des sillons ou les caries débutantes de leurs apports nutritifs venant de la cavité buccale. Les CVI conviennent parfaitement à ce type d obturation (adhérence et libération de fluor) mais sont plus particulièrement indiqués pour les sillons et puits profonds qui offrent une meilleure rétention. Le protocole est identique au précédent l aspect préventif. La reconstitution des dents cariées n est pas une fin en soi, elle doit s inscrire dans un ensemble d actions de promotion de la santé bucco-dentaire comprenant prévention et éducation pour la santé. Les obturations et scellements doivent être suivis dans le temps afin de garantir leur efficacité. S il est vrai que la prévention est l action la plus efficace pour le maintien d une bonne santé dentaire, elle n est pas toujours suffisante, ce qui suppose que prévention et soins doivent être menés conjointement : une fois guéris, les patients sont plus réceptifs aux messages préventifs. La prévention est basée sur trois axes : - élimination de la plaque dentaire, - conseils d hygiène alimentaire, - utilisation du fluor. L élimination de la plaque dentaire diminue le risque carieux mais aussi parodontal, il faut apprendre aux patients une bonne technique de brossage avec un matériel adapté et éveiller leur intérêt. Si un brossage quotidien semble être le seul objectif réaliste, insister pour qu il intervienne avant le coucher et surtout après la dernière prise alimentaire. Les dents seront ainsi exemptes de plaque plusieurs heures. Les conseils alimentaires orientent vers une alimentation équilibrée riche en vitamine et fibres et comportant le moins de sucres possible, notamment du sucre raffiné très cariogène. Il faut en éviter les absorptions régulières dans la journée afin de permettre au pouvoir tampon salivaire de stabiliser le ph. Une prise sucrée suivie d un brossage efficace n est pas néfaste, on peut également recommander aux patients de consommer le sucre avant les repas mais jamais après. Il ne faut pas se coucher après une prise sucrée sans se brosser les dents, la quantité de salive produite la nuit étant plus faible, son pouvoir tampon est minoré et le risque carieux augmente. On sait depuis maintes années que le fluor joue un rôle important dans la prévention de la carie dentaire par son action reminéralisante, même si celle-ci reste à préciser(9). Il est donc important de conseiller son utilisation par le biais des dentifrices, éventuellement des bains de bouche fluorés. Les taux de survie des obturations de cavités carieuses et scellements de puits et sillons au CVI dans le cadre de l ART rapportés par différentes études incitent à un suivi régulier. Il faut

4 aussi réévaluer le degré d hygiène, l évolution du régime alimentaire et l utilisation de fluor sous ses différentes formes. Les scellements sont vérifiés tous les 3 mois, ils peuvent être fracturés ou avoir disparu. Le sillon est vérifié et s il est exempt de carie, il est rescellé. Si une carie s est développée sous l ancien CVI ou bien dans les sillons voisins, elle est obturée comme décrit ci-dessus. Une obturation peut avoir disparu, s être fracturée, usée ou une carie peut s être développée autour. Quand elle a disparu, elle est renouvelée après vérification de l intégrité dentinaire et nettoyage si besoin. Fracturée, elle peut être réparée après s être assuré de l absence de récidive. Usée, une nouvelle couche de CVI est appliquée par dessus mais si une nouvelle carie s est développée, les tissus atteints sont éliminés et l obturation renouvelée. 2-Utilisation de l ART en France. La technique a été mise au point pour les pays en voie de développement et lorsqu on analyse la littérature, deux observations principales ressortent. * D une part, toutes les études concernant l ART ont été réalisées sur des populations bien particulières. Ce sont essentiellement : 1- des populations de villages (10,11) dans des pays où les mouvements d individus sont encore faibles. Les informations de prévention y sont d une diffusion relativement facile et le suivi à un an, à trois ans des patients est facilité par leur sédentarité. 2- Des populations jeunes, scolaires (5,7,8). Chez ces enfants, les messages d éducation passent bien, les différentes études montrent que la technique, atraumatique et non douloureuse, est bien acceptée. La scolarisation rend le suivi des obturations et sealants plus facile. Ainsi, ceux-ci peuvent être réparés ou remplacés à temps. * D autre part, les bons résultats enregistrés par l ART concernent essentiel-lement des dents permanentes (les résultats sur dents temporaires sont moyens) présentant des cavités carieuses unifaces. Les évaluations d obturations de cavités à plus d une face manquent : elles sont peu pratiquées en raison des trop faibles propriétés mécaniques des ciments verre ionomères utilisés dans les études. Enfin, la durée maximale des études actuelles disponibles étant de trois ans, on manque de résultats à long terme : par exemple, si le CVI est comparable à l amalgame en terme de pourcentage de succès à trois ans, en est-il de même à six ou huit ans, délai moyen de remplacement de l amalgame? Dès lors, quel bénéfice peut-on attendre d une telle technique dans un pays dit développé comme la France? Il peut sembler en effet difficile d extrapoler les résultats de l ART aux populations vivant dans de très mauvaises conditions dans les pays riches. Aucune étude dans ce sens n est d ailleurs publiée à ce jour. En effet, ces populations regroupent différentes catégories d âge, sont mobiles et certaines sont peu ou pas disposées à des réévaluations régulières. Leurs besoins en soins, en actions d éducation et de prévention sont pourtant grands. Ainsi l utilisation de l ART peut viser des objectifs très différents en fonction des catégories de patients auxquelles la technique s adresse. On peut distinguer : - les patients dont le suivi est possible, - les patients que l on va perdre de vue, soit parce qu ils ne reviennent jamais consulter en dehors de l urgence, soit parce qu ils sont appelés à se déplacer. 1- les patients dont le suivi est possible.

5 On peut y inclure les personnes handicapées placées ou non dans des centres spécialisés, les personnes âgées grabataires vivant en maisons de retraites, chez elles ou hospitalisées en long séjour. Chez ces patients, l ART présente l énorme avantage de pouvoir être pratiqué sur place sans matériel lourd. Les propriétés cariostatiques des CVI aident à la prévention de la maladie carieuse mais il faut insister sur le rôle primordial de la prévention chez ces patients : leur alimentation comporte souvent beaucoup d aliments mous, collants, riches en glucides, leurs polymédications peut perturber leur équilibre buccal et la diminution de leurs capacités motrices rend difficile voire impossible toute prophylaxie personnelle. Il est indispensable d informer, de former le personnel soignant et les aides à domicile sur ces domaines de la santé et de l hygiène qui sont encore négligés. La quasi-absence de douleurs lors de la pratique de l ART est un point positif pour ces personnes qui peuvent réagir négativement à la moindre sensibilité. Un autre groupe cible est constitué de certains enfants polycariés dont les parents peuvent être réceptifs à nos informations sur la prévention de la maladie carieuse. On peut également inclure dans ce groupe les sujets à haut risque carieux. Comme précédemment, l ART peut rendre service en s inscrivant dans une stratégie d éducation et de prévention. La technique peut être utilisée pour stopper l évolution des caries débutantes (sealants) et cavitaires. Parallèlement, une enquête alimentaire est menée et un régime équilibré est souvent conseillé. Les techniques d hygiène sont enseignées en insistant sur le rôle du fluor, des séances de fluoration peuvent être programmées. On peut aussi utiliser des tests salivaires ou bactériens, pour préciser le risque. Mener les actions préventives et curatives simultanément est essentiel car les patients (et leurs parents) sont plus réceptifs aux messages de prévention lorsqu ils sont guéris de leur maladie. La quasi-absence de douleurs opératoires, l absence d instruments rotatifs mettent les jeunes patients, parfois traumatisés par des expériences précédentes, en confiance. Les obturations d ART jouent le rôle d obturations transitoires libérant du fluor et permettent la reminéralisation des tissus jusqu à maîtrise complète du risque carieux. Sur les dents permanentes, elles sont alors remplacées par des obturations définitives aux composites ou à l amalgame alors qu elles peuvent être laissées en l état ou réparées si besoin sur les dents temporaires jusqu à leur chute. La difficulté majeure pour ce groupe est de faire accepter le principe du suivi régulier (une visite de contrôle tous les trois mois pour les sealants) sans lequel aucun résultat durable n est possible. Ce moyen de prise en charge de la maladie carieuse pourrait en outre s appliquer à tous les patients, au stade prophylactique du traitement. Pour tous ces patients, il serait aussi intéressant de mettre au point une fiche de suivi des sealants et obturations permettant leur évaluation à moyen et long terme. 2- les patients que l on va perdre de vue. Ils regroupent des réfugiés, des personnes vivant en milieu carcéral, des personnes totalement désocialisées et démunies, des patients négligents, ainsi que les gens du voyage. Récemment à Clermont-Ferrand, des réfugiés kosovars ont pu être pris en charge au moyen de l ART par du personnel du Centre de Soins Dentaires du CHU. Une consultation à la maison d arrêt de Clermont-Ferrand fonctionne quant à elle depuis plusieurs années, par le biais de l unité de consultation et de soins ambulatoires(ucsa). Les examens bucco-dentaires y sont systématiques et obligatoires à l entrée et à la sortie, ce qui pourrait permettre une certaine évaluation des besoins en soins et des traitements dans le temps. Cependant, la durée de détention n excède généralement pas une année. L intérêt de l ART sur ces populations est surtout curatif. En effet, les messages d éducation et de prévention sont d une manière générale difficiles à faire passer et les problèmes de communication, notamment avec les réfugiés, augmentent encore la difficulté. Il faut cependant toujours en faire part aux patients. La quasi-impossibilité d assurer un suivi, même

6 sur de courtes périodes, rend hasardeuse la réalisation de sealants. Par contre, les obturations au verre ionomère restent souvent les seuls actes curatifs possibles chez ces patients dont la couverture médicale est fréquemment précaire. L absence d évaluation à long terme de la technique ne doit pas occulter le fait que sans le recours à l ART, aucuns soins ne seraient dispensés. Les personnes démunies et désocialisées, les gens du voyage et les patients négligents peuvent être regroupés dans une même catégorie : ils ne viennent consulter qu en urgence ce qui n offre généralement aucune alternative à l extraction. Il pourrait être intéressant de profiter de leur visite pour les informer, même si c est souvent très difficile, sur les moyens d hygiène, l intérêt du fluor et de bonnes habitudes alimentaires, et parallèlement, leur proposer une alternative aux soins dentaires classiques qu ils redoutent, qu ils ne connaissent pas ou plus, ou qui leur sont parfois inaccessibles. Ainsi s ouvrirait la possibilité de réaliser chez eux des soins qui ne l auraient jamais été, tout en sachant que tout suivi relève de l utopie. Plusieurs problèmes se posent : quel peut être le coût de l ART, comment le faire accepter, comment réhabituer ces patients à venir consulter régulièrement? Il est également difficile d aller au devant des plus démunis. La possibilité d une collaboration avec les associations de rue et de quartiers et les dispensaires est à explorer. Conclusion. Aujourd hui, les études publiées sur l ART montrent sa capacité à enfin proposer aux populations des pays en voie de développement une alternative valable aux avulsions dentaires. La technique est encore limitée dans ses indications en raison des propriétés des matériaux qu elle utilise, et dans son évaluation à long terme, mais ses faibles besoins en matériel et donc son faible coût constituent des avantages décisifs. Dans les pays riches, une partie de la population est écartée du système classique des soins dentaires pour des raisons culturelles, financières, de santé et se retrouve elle aussi enfermée dans la spirale de l urgence aboutissant à l avulsion. Nous venons d entrevoir ce que l on pourrait attendre de la pratique de l ART sur ces patients. Il faudrait : - dans un premier temps, évaluer les demandes réelles en soins et en campagnes de prévention auprès des services de gériatrie, des associations de rue, des services médicaux pénitenciers, des dispensaires afin de définir des objectifs. Une sensibilisation des personnels aux problèmes de santé bucco-dentaire semble aussi indispensable. - ensuite, concevoir une fiche individuelle de suivi permettant de dresser des statistiques et d évaluer la technique à court, moyen et long terme. - enfin, réfléchir aux modalités d application. Le secteur hospitalier, à travers les Centres de Soins Dentaires, semble être bien adapté à ce concept de soins. Restent à définir les personnels, les locaux, les moyens en matériel nécessaires. La formation des soignants (étudiants, enseignants) est à mettre en place, de même que l organisation générale des consultations dans les différents lieux de soins. Quoiqu il en soit, l utilisation de l ART ne doit absolument pas ouvrir la voie à une dentisterie à deux vitesses mais devrait, à terme, s intégrer totalement dans une politique de santé axée principalement sur la prévention.

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