Puberté Quoi de neuf?

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1 Puberté Quoi de neuf? A. Linglart Avec l aide de V. Merzoug, C. Bouvattier et C. Adamsbaum INSERM U986 et endocrinologie et diabétologie pédiatrique, Hôpital Bicêtre-Paris Sud

2 La puberté Période de transition entre enfance et âge adulte o Apparition caractères sexuels secondaires o Acquisition de la fonction de reproduction o Pic de croissance pubertaire o Période transformation psychologique o Sous l influence de facteurs: Intrinsèques: génétiques, hypothalamiques, métaboliques Extrinsèques: environnementaux, nutritionnels

3 Physiologie du développement pubertaire Villanueva, mécanismes biologiques et gènes impliqués dans l initiation de la puberté : le rôle des kisspeptines, médecine clinique endocrinologie et diabète, n 4 Janvier-Février 2010.

4 Puberté = Hypothalamus Kal1 FGFR1 FGF8 Les neurones de l hypothalamus =neurones à Kisspeptines Les neurones à GnRH =migrent de la placode olfactive Emerging ideas about kisspeptin GPR54 Signaling in the neuroendocrine regulation of reproduction AlexanderS.Kauffman1,DonaldKClifton2andRobertA.Steiner

5 EVOLUTION SECULAIRE PUBERTE SURPOIDS ETAT NUTRITIONNEL FONTION REPRODUCTIVE Euling S 2007; Cheng 2012

6 Vue d ensemble Balance entre 2 signaux contradictoire

7 Garçons LH -> Cellules de leydig (1% volume testiculaire) -> testostérone FSH -> Cellules de Sertoli (90% volume testiculaire) -> inhibine B Augmentation du volume testiculaire (>3cm ou 4 ml) Filles LH -> Cellules de la thèque -> estradiol FSH -> Cellules de la granulosa-> inhibine B Poussée mammaire

8 Puberté : schéma des manifestations chez le garçon Poussée de croissance 10, ,5-17,5 Testicules Stade du développement Pilosité pubienne 9,5-13,5 13, Age (années)

9 Puberté : schéma des manifestations chez la fille Poussée de croissance 9,5-14,5 Premières règles Seins Pilosité pubienne 10,5-15, Age (années)

10 Age début de la puberté: Signes cliniques de puberté Filles: 8-13 ans Garçons: 9,5-14 ans Durée de la puberté Filles: 2 ans Garçons: 3 ans Age moyen des 1eres regles 12,5 ans Nb de cycles /an: 8 à 10 Poussée mammaire Ou augmentation Vol testis -Pilosité -Accélération de la croissance -Maturation utérine -Maturation osseuse (E2) Puis arrêt de la croissance -Prise de poids Puberté précoce Filles +++ Retard pubertaire Garçons +++

11 Utérus prépubère Utérus début de puberté Ligne de vacuité

12 Les pathologies de la puberté sont des pathologies hypothalamiques (très rarement des pathologies gonadiques)

13 Puberté précoce fille Développement pubertaire avant l'âge de 8 ans chez la fille limites d'âge de début pubertaire discutées S1 S2 S3 P1 P2 P3 S1 S2 S3 Démarche triple : diagnostique (mécanisme, cause précise) retentissement (croissance, psychologique) indication thérapeutique S2 < 8 ans

14 Pubertés Précoces: mécanismes Gn-RH pulsatile LH et FSH LH et FSH LH et FSH LH et FSH LH et FSH E 2 E 2 E 2 DHA 4 T/E 2 PP centrale autonomie gonadique tumeur gonadique pseudo PP surrénalienne stéroïdes exogènes

15 Filles Quand explorer? poussée mammaire vue avant 8 ans. Aux USA, limite avancée à 7 ans (6 ans chez petites filles noires) poussée mammaire vue entre 8 et 9 ans dans certains cas vitesse de croissance rapide pronostic de taille inférieur à la taille cible familiale évolutivité clinique arguments pour une pathologie neurogène règles avant 10 ans Garçons Augmentation du VT > 35x25 mm ou 4 ml avant 10 ans Très facilement +++

16 Comment explorer une PP Cause Test au LHRH Evolutivité Clinique +++ Faire un pronostic de taille Utérus tubulé Longueur<36mm Utérus piriforme Ligne de vacuité Longueur>36mm

17 Etiologies des pubertés précoces centrales (n = 359) Hamartomes 19% Hydrocéphalies 12% Gliomes 11% Kystes arachnoidiens 6% Neurofibromatose de type 1 4% Astrocytomes 4% Ependymomes 0.5% Autres pathologies du système nerveux central sans précision 44%

18 6 mois : pilosité pubienne 10 mois : S2 1 an : test LHRH: LH 3 -> 81 UI/L, FSH 5 ->16 UI/L estradiol : 22 pg/ml Hypothèses? Rose

19

20 Parfois plus discret

21 Faut il proposer un traitement freinateur de la puberté? Forme évolutive Forme peu évolutive Age début <8 ans >8ans Evolutivité clinique oui non Age osseux Utérus en échographie Avance de maturation osseuse =AO>AC =pronostic de taille <taille cible longueur 35 mm aspect piriforme, ligne de vacuité visible AO=AC pronostic compatible avec tailles parentales Longueur <35 mm allongé Pic de LH au test LH-RH 5 UI/L <5 UI/L Recherche d'une cause centrale IRM ++ Traitement Oui Non

22 Raisons psychologiques patientes : gênées par leur nouvelle apparence parents : inquiets de la survenue précoce des règles

23 Traitement des PP agonistes du récepteur de la GnRH: -> blocage de la synthèse de LH et FSH Bouvattier et al, JCEM 1998

24 Pubertés précoces centrales : médicaments disponibles agonistes de la LH-RH stimulent le récepteur LH-RH si exposition permanente : blocage de la synthèse de LH et FSH produits disponibles triptoreline (Decapeptyl ), i.m. 3 mg (28 jours) : AMM puberté précoce 11 mg (90 jours) : AMM adultes / étude pédiatrique en cours leuproreline (Enantone ), s.c mg (28 jours) : AMM puberté précoce mg (90 jours) : AMM adulte / AMM enfant

25 Comment surveiller un traitement par agoniste LH-RH Clinique tous les 3 à 6 mois Biologie une fois par an : filles : test LH-RH et inhibine B garçons : test LH-RH et testostérone Points à surveiller : Signes neurologiques, ophtalmo (gliome) prise de poids (surtout si surcharge pondérale initiale) tolérance cutanée (injections sous-cutanées) compliance retentissement psychologique

26 Quand arrêter les traitements par agonistes de la GnRH? Traitement habituellement arrêté aux alentours de l'âge normal de la puberté, soit 11 ans chez les filles et 13 ans chez les garçons Prolonger le traitement diminue l'amplitude du pic de croissance

27 Pubertés Précoces: mécanismes Gn-RH pulsatile LH et FSH LH et FSH LH et FSH LH et FSH LH et FSH E 2 E 2 E 2 DHA 4 T/E 2 PP centrale autonomie gonadique tumeur gonadique pseudo PP surrénalienne stéroïdes exogènes

28 Syndrome de McCune-Albright Puberté précoce avec kystes ovariens

29 Syndrome de McCune-Albright GTP AMPc Gsa normale mutation activatrice de Gs alpha

30 Pubertés Précoces: mécanismes Gn-RH pulsatile LH et FSH LH et FSH LH et FSH LH et FSH LH et FSH E 2 E 2 E 2 DHA 4 T/E 2 PP centrale autonomie gonadique tumeur gonadique pseudo PP surrénalienne stéroïdes exogènes

31 8 ans - S2 - P2 - accélération de la VC 8 ans 3/12 - S3 P2 - estradiol : 280 pg/ml - inhibine B : pg/ml (N<120) Ovaire gauche Tumeur de la granulosa

32 Développement prématuré isolé des seins (Prémature thélarche) Fille 0-3 ans en général pas de pilosité pubienne ni accélération staturale taux bas d oestradiol, utérus non stimulé à l échographie aucun traitement évolution vers régression spontanée (70%) ou stable nécessité de surveiller cliniquement que développement des seins reste isolé

33 La puberté quoi de neuf? 1. Levée de mécanismes inhibiteurs 2. Balance hypothalamus/signaux nutritionnels 3. Diagnostic difficile entre retard simple de la puberté et hypogoandisme hypogonadotrope 4. Nouveaux traitements inducteur de puberté et fertilité 5. Puberté précoce, une pathologie à suivre

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