Quel risque infectieux lié aux soins en EHPAD et dans la communauté?

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1 Quel risque infectieux lié aux soins en EHPAD et dans la communauté? Formation Prévention des infections associées aux soins Dr Emilie Poirier ARLIN Lorraine

2 Le «Risque Patient»

3 Susceptibilité à l infection Le risque d infection augmente avec l âge (> 65 ans) Baisse des défenses immunitaires Diminution de l acidité gastrique Baisse des sécrétions muqueuses Baisse de la motilité intestinale Fragilité cutanée Polypathologies : cancer, diabète, pathologies vasculaires, trouble de la déglutition Immobilisation : escarres, encombrement bronchique, stase vésicale Médication : antibiotiques, corticothérapie, psychotropes Dénutrition : déshydratation, hypoalbuminémie Troubles sphinctériens : rétention et incontinence Troubles comportementaux Vieillissement cellulaire Altération de l immunité Maladies Causes de morbidité Mortalité infectieuse

4 Patient à risque d infections associées aux soins Les conditions de soins : Présence de dispositifs médicaux : sonde urinaire, aérosolthérapie, oxygénothérapie, sonde gastrique, cathéter veineux périphérique ou sous cutané Réhospitalisations Durées de séjour longues Promiscuité avec d autres résidents Contacts à risque de contamination Personnes dépendantes (domicile, institution+++) Socialement Médicalement Groupes Iso-Ressources de la grille AGGIR en Ehpad(Autonomie Gérontologie Groupe Iso-Ressources)

5 Les spécificités du risque en EHPAD Le «Risque Structure»

6 La structure Charge, conditions de travail des agents Taux interventions et manipulations/patient Nb soignants ETP/1000 JH et /lit (SAE 2005): Long séjour : 1,5 JH 0,56 /lit Court Séj (méd) : 3,6 JH 1,29 /lit Ehpad : <0,30 /lit Une architecture parfois mal adaptée Moindre sensibilisation/formation des professionnels vis-à-vis du risque infectieux

7 La structure: lieu de vie «chez soi» L organisation des soins: Les soignants de la structure le médecin coordinateur ou responsable Les IDE, AS, AMP, animateurs, Les filières de soin Les soignants «de famille» Le médecin traitant Les IDE, AS libérales Le laboratoire «du patient» L habitude d un établissement de soin Coordonner le parcours des soins!!!

8 Chaine de risque Tâches Multiplicité des intervenants Dépendance Fragilité Soins Transmission Croisée (manuportée dans 80 % des cas) Colonisation Infection +/- Contexte institutionnel Organisation Conditions de travail

9 Quel risque infectieux? : Analyse de la littérature (1)

10 En Ehpad (1) Prévalence de 4 à 22% (1,2,3) Conséquences en termes de morbi-mortalité (4-5) Conséquences économiques (5) Favorisent la diffusion d épidémies d infections ou de colonisation de bactéries multi-résistantes (6-9) (1) Goldrick -1994; (2) Jacobson 1990; (3)Moro-2007; (4) Irvine 1984; (5) Rudman -1988(6)Nicolle 1996; (7)Bonilla ; (8)Revualta 1995; (9)Strausbaugh

11 En Ehpad (2) Infections les plus fréquentes (1) : infections urinaires (sondes à demeure +/-) infections de la peau et tissus mous infections respiratoires Cause importante morbidité et mortalité malgré les efforts de prévention et de traitement (2,3) Littérature sur le sujet relativement pauvre Aucune donnée sur les EHPAD en France avant 2005 (1) Jackson, 1988 (2) Yates 1999 (3) Boockvar 2005

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13 Enquête PRIAM : Enquête nationale de prévalence en EHPAD Objectif Mesurer les taux de prévalence bruts et spécifiques des infections sur 10 % des lits en France Méthode Étude transversale périodique (un mois donné), descriptive, prospective 5 périodes différentes entre 2006 et 2007 Toutes les infections : 2 définitions (cas certains et cas probables)

14 Enquête PRIAM : Résultats (1) 577 structures participantes Nombre de lits moyen : 83 Fréquence moyenne de chambres à 1 lit : 80.6% Présence d un «hygiéniste» : 31.97% Caractéristiques des résidents résidents inclus au total sex ratio (F/H) de 3 Age moyen : 85.5 ± % sont porteurs d escarres 2.21% de sondés dont 72% de sondes à demeure Vaccination 93.39% sont vaccinés contre la grippe 13.02% sont vaccinés contre le pneumocoque

15 Enquête PRIAM : Résultats (2) Répartition des résidents par groupe GIR

16 Enquête PRIAM : Résultats (3) Taux de prévalence des infections 11,23% Décès et hospitalisations (toutes causes confondues) Décès : 1.93% (vs 1,5% chez les infectés) Hospitalisations : 3.19% (vs 8,3% chez les infectés)

17 Enquête PRIAM : Résultats (5) Infections respiratoires hautes et basses confondues : 41% Répartition proportionnelle des infections par site infectieux

18 Enquête PRIAM : Résultats (6) Infections respiratoires hautes et basses infections Réparties en 589 cas confirmés et cas probables. 41% des infections Taux de prévalence : 4.65% Taux de létalité : 57.50% (plus d un décès sur 2 en Ehpad) Taux d hospitalisation : 42.75%

19 Infections urinaires infections urinaires Enquête PRIAM : Résultats (7) Réparties en cas confirmés et 93 cas probables 24% des infections Taux de prévalence est de 2.64%. Le taux d infections urinaires chez les sondés est de 18.44% vs 2.18% chez les non sondés (p<0.001). Taux de létalité des infections urinaires : 6.25% Taux d hospitalisation : 12.83%

20 Enquête PRIAM : Conclusion Quel est le risque infectieux en EHPAD? D après l enquête nationale le taux de prévalence est de 11.2% (Etude PRIAM) Peut-on prévenir ce risque infectieux? Rédaction de recommandations adaptées à ces institutions (Consensus Formalisé d experts) Ce risque infectieux est-il évitable? Etude complémentaire de l ORIG : ENLIL Quel est le coût socio-économique de ce risque infectieux? Etude complémentaire de l ORIG : MELISSA

21 Autre enjeux : Les Bactéries multi résistantes dans la communauté

22 Le SARM communautaire

23 Avant 1950 : hautement pathogène (mortalité des bactériémies 80%) 1950 : Diffusion de la Pases + (souches hosp., puis communautaires) 1960 : émergence résistance à la méticilline à l hôpital 1970 : épidémique (1ère épidémie en 1963) 1980 : multi-résistant (SARM) Années 2000 : communautaire (SARM Co) résistance à la vancomycine (VISA, VRSA)

24 Vous avez dit communautaire? Progrès des biotechnologies : typage Acquisition communautaire de SARM Évadés de l hôpital Natifs de la communauté Situation complexe Acquisition communautaire de SARM hospitaliers (transmission dans la communauté d une souche hospitalière) Secteur médico-social Soins en secteur libéral Transmission familiale Acquisition hospitalière de SARM communautaires (épidémie hospitalière de souche communautaire) Diversification des souches de SARM communautaires

25 Infection à SARM Co

26 Autres infections possibles (très rarement) Pneumonie nécrosante Ostéomyélite Empyème Arthrite septique Fasciite nécrosante Remerciements : Dr J. C. Lucet

27 Description des patients Enquête prospective ONERBA 2004 (38 hôpitaux et 21 LABM) Age médian = 27 ans (0.1-93)» 1 / 3 13 ans Femme : 61% Consultants : 23% (n=13) Hospitalisés : 77% (n=43) 79% (n=34) isolées à l admission 7% (n= 3) isolées dans la première semaine 14% (n= 6) considérées comme nosocomiales 43 (77%) infections cutanées nécrosantes (abcès, panaris, furoncles) Remerciements : Dr X Bertrand

28 Quelles recommandations en ville? Protection des plaies suintantes avec pansement propre et sec Hygiène des mains régulière, notamment après contact avec un site infecté Nettoyage des matériels et les surfaces partagés en contact avec la peau Maintien d un «bon niveau d hygiène» Pas de partage des matériels possiblement contaminés (serviettes, vêtements, savons, rasoirs,, ) Lavage des vêtements en contact avec la plaie et séchage soigneux Si plaie non couverte, pas d activité entraînant des contacts peau à peau Gorwitz RJ, df Evoquer le diagnostic, et prendre en charge rapidement Transposer en ville les règles d hygiène de l hôpital Usage raisonné des antibiotiques Améliorer les conditions d hygiène

29 Le nouveau péril fécal : Les entérobactéries BLSE

30 EBLSE Phénomène en forte augmentation => résistance à toutes les ß- lactamines hormis carbapénemes et cephamycine Pitout Lancet Infect Dis 2008 BLSE plasmidiques partagent résistances avec d autres familles d antibiotiques : cotrimoxazole, aminosides et fluoroquinolones Azap Clin Microbiol 2009 MDR bacilles à Gram négatif(bgn) => antibiothérapie initiale non efficace associée à une mortalité accrue Schwaber J Antimicrob Chemother 2007 Identification précoce infection avec BGN MDR nécessaire pour traitement antibiotique adéquat et mesures hygiène Ben-Ami Clin Infect Dis 2009

31 Epidémiologie de la résistance des E. coli et K. pneumoniae aux C3G en France Circulation EBLSE dans la communauté => implication dans des infections communautaires (cas groupés)

32 Caractéristiques des infections à BLSE Communautaire Hôpital Espèce Escherichia coli Escherichia coli et Klebsiella spp Type de BLSE CTX-M SHV et TEM Infection Infections urinaires +++ Mais aussi bactériémies et gastroentérites Résistance antibiotiques Epidémiologie moléculaire Facteurs de risques Multirésistance Généralement pas de relation clonale entre les isolats bien que des épidémies aient été décrites Infections urinaires à répétition Pathologies sous-jacentes Antibiothérapie préalable (céphalosporines et fluoroquinolones), Hospitalisation préalable, diabète Infections respiratoires, intra-abdominales Multirésistance La plupart du temps clonale Durée d hospitalisation, Sévérité de la maladie, Durée de séjour en réanimation (intubation cathétérisation, ventilation mécanique..), Antibiothérapie préalable

33 EBLSE et portage fécal 270 personnes d âge 65 ans en Chine. 7% E coli avec BLSE portage fécal. Antibiotiques dans les 3 mois = FR Tian Can J Microbiol patients infectés dans la communauté (37 IU) avec entérobactéries BLSE +: 70% des cas portage fécal (même pulsotype) Valverde J Clin Microbiol patients avec IU «communautaires» : 36 patients avec portage fécal. Prendre repas principal un jour sur 2 en dehors de la maison diminue le risque de portage fécal. Rodriguez-Bano J antimicrob chemother patients colonisés au niveau digestif par E. coli ou K. pneumoniae: portage médian 98 jours (extrêmes j). 8 patients portage > 6 mois Apisarnthanarak Clin Infect Dis 2008

34 EBLSE «communautaires» Réservoir animal : volaille, chien, chat (E. coli, Salmonella spp) Caratolli Antimicrob Agents Chemother 2005 Transmission par alimentation en cours d évaluation Kojima Antimicrob Agents Chemother 2005, Warren J Antimicrob Chemother 2008 Facteurs de risque «classiques» retrouvés : Safdar Ann Interm Med 2002 Hospitalisation récente Résidence en long séjour et Ehpad Utilisation récente d antibiotique (C3G) Mais 20 % des infections avec EBLSE à l admission pas de facteur de risque (FR) retrouvé Ben-Ami Clin Infect Dis 2006 Définition des EBLSE communautaires?

35 Objectif collectif : éviter les dizaines de milliers de porteurs pour éviter les centaines de décès Forte augmentation dans le temps des entérobactéries BLSE et de la fréquence des CTX- M mais situation épidémiologique différente selon les pays Existence de «fausses» EBLSE communautaires (antécédent hôpital, long séjour, cathéters vésicaux) «vraies» EBLSE communautaires : FR habituellement retrouvés : âge 65 ans, antibiothérapie préalable, sexe?, infections urinaires à répétition, co-morbidités (diabète notamment) Problématique beaucoup plus compliquée que le SARM -Transmission croisée (manuportée) - Problématique des soins de nursing et de gestion des excrétas - Mésusage des antibiotiques - Transmission intrafamiliale Impasse thérapeutique fréquente Conclusion Milliers de porteurs sains Centaines d infections dizaines de décès