L ABC du traitement de l asthme

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1 L ABC du traitement de l asthme Par Isabelle Tremblay B. Pharm. MBA " Objectifs Définir les étapes du traitement de l asthme Critiquer le plan de traitement d un patient asthmatique en fonction des lignes directrices Canadiennes 1

2 La mère de Clara, âgée de 15 ans souhaite renouveler son aérosol doseur salbutamol dont le dernier service remonte à 45 jours. " Clara dit jouer au hockey et devoir en prendre une inhalation avant chaque partie et comme est étudie en sportétude elle joue au hockey tous les jours. Elle a une prescription de fluticasone n ayant pas été renouvelée depuis 65 jours " 2

3 Critères de maîtrise de l asthme Symptômes diurnes moins de quatre jours/semaine Symptômes nocturnes moins d une nuit/semaine Activité physique normale Exacerbations légères et peu fréquentes Aucun absentéisme dû à l asthme Référence: INESS Critères de maîtrise de l asthme Prise de moins de 4 doses/semaine d un 2 agoniste à action rapide (BAAR) incluant les doses utilisées avant l exercice physique VEMS ou DEP égaux ou supérieurs à 90% de la valeur maximale du patient Variation diune du DEP n excédant pas 10-15% = ((DEPmax- DEPmin)/DEPmax)*100 3

4 Le patient, sait-il? Ce qu est la maladie? 4

5 Le patient, sait-il? Reconnaître ses symptômes? Symptômes d asthme Toux Respiration sifflante Oppression Essoufflement Etc 5

6 Pour aider à reconnaître les symptômes Débit expiratoire de pointe (DEP): Pour plan de traitement Aide à reconnaître les symptômes Valeurs de référence Zone verte, jaune et rouge Certains cliniciens recommandent de le mesurer die le matin Valeurs à partir de son DEP le plus élevé Faire lorsque asthme normal Faire 3 fois qid pour 2-3 semaines. Le meilleur servira à déterminer les zones qui sont de % du meilleur (devrait refaire cela 1 fois par an). 6

7 Le patient sait-il? Qu il doit assainir son environnement? Éviter certains facteurs susceptibles de provoquer des symptômes d asthme? Les déclencheurs de l asthme Apparaissent souvent rapidement Disparaissent rapidement Peuvent être soulagés par BAAR Sont différents d une personne à l autre Référence: Association pulmonaire. 7

8 Les déclencheurs d asthme Les déclencheurs d asthme Exercice Air froid Émanations Air chaud et humide Produits parfumés Émotions Fumée et fumée secondaire Pour certains aussi: sulfite, MSG, aas Les inducteurs de l asthme Les inducteurs d asthme Les symptômes peuvent survenir lentement Demandent une période de traitement Peut nécessiter prise rx prévention Les inducteurs d asthme Grippe Rhume Pneumonie Autres virus 8

9 Le patient sait-il.. Comment traiter son asthme? Quoi faire en cas d exacerbation? 9

10 Traitement asthme ligne directrice 2012 (Canadian Thoracic Society) " Référence: INESS 10

11 Contiuum de la prise en charge de l asthme Lorsque CSI à faible dose non suffisant Pour les 6-11 ans : on augmente dose de CSI à modérée Pour les 12 ans et plus : ajouter BALA à la faible dose de CSI, idéalement dans une formulation combinaison CSI-BALA Lorsque non contrôlé avec CSI modéré Pour les 6-11 ans: ajouter BALA ou LTRA Pour les 12 ans et plus non contrôlés avec BALA-CSI Considérer ajout de LTRA Considérer augmenter dose CSI à modérée Référence: INESS 11

12 Ajout BALA ou LTRA? en résumé Pour les plus de 12 ans Quand pas contrôlé avec dose faible à modérée de CSI Pas besoin d escalader les doses CSI avant d aller avec thérapie combinée La combinaison ICS et BALA diminue le taux d exacerbation et augmente DEP le matin et le soir en plus de diminuer la durée nécessaire pour atteindre un contrôle de l asthme Chez Adulte 12 ans et plus: plus d avantages à donner combinaison lorsque pas contrôlé à faible dose CSI que d augmenter la dose de CSI La combinaison CSI-BALA est meilleure que LTRA avec ICS Pour les 6-11 ans augmenter la dose de CSI à modérée avant d ajouter BALA 12

13 Plan d action zone jaune Il est préférable d utiliser une dose quotidienne de CSI au lieu de débuter un traitement intermittent par CSI au une période de perte de maîtrise de l asthme La pratique de doubler dose CSI n a pas été démontrée efficace: adultes et enfants ne devraient pas doubler systématiquement leur dose de CSI au début d un épisode de perte de maîtrise de l asthme. Chez adulte avec exacerbation sévère dans dernière année: quatruple dose pour 7-14 jours (pas recommandé chez enfant et adolescents). Devrait incorporer ceci dans le plan d action et être débuté lors début perte maîtrise asthme si a historique d exacerbations sévères dans l année antérieure ayant nécessité des stéroïdes systémiques. (recommandation pour les adultes seulement) Cortico per os mais ne sera pas généralement au plan d action. (30-50mg die x 5 jours chez adulte) SMART ou SIT (pour single inhaler therapy) Le formotérol est un BALA et il a un début d action rapide SMART: 1-2 inhalations 1-2 fois par jour + si besoin (max 8 inhalations par jour) Utilisation du formotérol seul dans l asthme cause une augmentation du nombre de mort lié à l asthme. Il doit être utilisé en concomitante avec un CSI (idem pour autres BALA) En période d exacerbation peut être augmenté temporairement à 4 inhalations bid (pour les adultes et enfants de plus 16 ans et plus) 13

14 Causes de la perte de maîtrise de l asthme Problème d adhésion thérapeutique Technique d inhalation inadéquate Présence de comorbidités Exacerbation (allergique, infectieuse, etc.) Augmentation de la gravité de l asthme 14

15 Techniques d inhalations Revoir périodiquement la technique d inhalation Certains ont jamais eu bonne technique Pour d autres un rafraichissement aide Proposer aérochambre Revoir si encore bonne grandeur d aérochambre, Revoir entretien Vérifier date d achat. Changer dispositif d inhalation parfois nécessaire Quelques rappels intéressants Technique aérochambre, turbuhaler, discus. Quelques petit trucs pour vérifier technique? Les différents inhalateurs Dispositif d espacement souvent essentiel: surtout chez enfants et personnes âgées Avant 5 ans: avec masque. Après 5 ans peut essayer avec embout. (vérifier technique) Autres inhalateurs Turbuhaleur: pas avant 5 ans (30-60L/min) Discus: pas avant 5 ans (30-60L/min) 15

16 Observance et opinions Peut être en lien avec une sous ou une sur consommation Calcul sur 90 jours (20% de plus ou de moins) Donc 18 jours en avance ou en retard sur 90 jours ce qui fait environ 6 jours d écart par mois. Le pharmacien doit informer la personne assurée sur la teneur de l opinion (protection sur les renseignements personnels) L opinion doit être envoyée par écrit au prescripteur Peut être facturé maximum 2 fois par année pour un même assuré (par situations prévues à l entente) Réseauter votre patient Centre d enseignement ( Inhalothérapeute Programme sport (trajectoire maladies chroniques) Sites WEB Pharmacies spécialisées en asthme (Simon Lessard) Vaccination (grippe, pneumocoque) Centres de réadaptation pulmonaire (si disponibles) 16

17 Opinions observance asthme RAMQ Agonistes 2 inhalés Corticostéroïdes inhalés Combinaisons (agonistes 2 inhaléscorticostéroïdes inhalés) Montélukast, Zafirlukast, kétotifène Petits rappels importants Un mot sur Les antihistaminiques La produits contre la toux Précautions BB Allergies 17

18 Contrôler la thérapie quelques message clé LABA jamais utilisés seuls en monothérapie peu importe le groupe d âge LABA toujours avec un CSI idéalement dans le même dispositif Si de faibles doses CSI sont pas suffisantes pour contrôler asthme 6-11 ans, augmente CSI à la dose médium 12 ans et plus ajouter LABA a faible dose CSI idéalement dans le même dispositifs d administration Penser aussi Que plusieurs patients ne sont peut être pas diagnostiqués Que plusieurs patients n ont peut être pas un contrôle optimal de leur asthme Qu ils n ont peut être pas eu d enseignement Qu ils ont peut être oublié Etc. 18