REPUBLIQUE DJIBOUTI MINISTERE DE LA SANTE

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1 REPUBLIQUE DJIBOUTI MINISTERE DE LA SANTE Février 2008

2 Table des matières INTRODUCTION... 6 Première partie: "le contexte de Djibouti" I. CONTETE ET JUSTIFICATION Présentation de la République de Djibouti Situation sanitaire et orientations politiques en matière de santé Organisation du système de santé Orientations du PNDS Deuxième partie: "le contenu du second plan quinquennal de mise en œuvre du PNDS " II. PLAN NATIONAL DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE Programmation à moyen terme ( ) Approche méthodologique pour la reprogrammation du deuxième plan quinquennal (PNDS ) Conclusions du bilan du premier plan quinquennal (PNDS ) But, objectifs et cadre logique du deuxième plan quinquennal (PNDS ) Description des stratégies et activités du deuxième plan quinquennal (PNDS ) Chronogramme d activités du deuxième plan quinquennal (PNDS ) Coût et financement du deuxième plan quinquennal (PNDS ) Mécanisme de mise en œuvre et de suivi évaluation du deuxième plan quinquennal (PNDS ) Liste des documents consultés ANNEES : Annexe 1 : Principaux indicateurs de gestion, de disponibilité et d utilisation des médicaments à Djibouti en mars Annexe 2 : Sites des constructions nouvelles au cours du PNDS de Djibouti Annexe 3 : Nombre de personnel de santé à recruter par catégorie au cours de la période du PNDS

3 Sigles et abréviations AES : AFD : ARV : AS : ASC : BAD : BCG : BK : CA : CAMME : CCC : CDMT : CDT : CM2 : CMH : CNS : COGES : CP1 : CPN : CSC : CSLP : CTA : CTDO : DC : DCI : DEIS : DEPCI : DMPL DOTS : DPS DRHF : DRS : DS : DSME : DTC : ECD : EDAM-IS : EDIM : EMD : ESQSS : GDT : GPS : Accident d Exposition au Sang Agence Française de Développement Antirétroviraux Association Agent de Santé Communautaire Banque Africaine de Développement Bacille de Calmed et Guérin Bacille de Koch Conseil d Administration Centrale d'achat des Médicaments et Matériel Essentiels Communication pour le Changement de Comportement Cadre de Dépenses à Moyen Terme Centre de Diagnostic et de Traitement Cours Moyen 2 ème année Centre Médical Hospitalier Comptes Nationaux de la Santé Comité de gestion Cours Primaire 1 ère année Consultation Prénatale Centre de Santé communautaire Cadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté Combinaisons Thérapeutiques à base d'artémisinine Centre de Traitement et Diagnostic directement Observé Directions Centrales du ministère de la santé Dénomination Commune Internationale Direction de l Epidémiologie et de l Information Sanitaire Direction des Etudes, de la Planification et de la Coopération internationale Direction des Médicaments, de la Pharmacie et des Laboratoires Stratégie de Traitement Directement Observé Direction de la Promotion de la Santé Direction des programmes de Santé Prioritaires Direction des Ressources Humaines et Financières Direction des Régions Sanitaires District Sanitaire Direction de la Santé de la Mère et de l Enfant Diphtérie Tétanos Coqueluche Equipe Cadre de District Enquêtes Djiboutiennes auprès des Ménages Indicateurs Sociaux Enquêtes Djiboutiennes à Indicateurs Multiples Ecole de Médecine de Djibouti Evaluations périodiques de la Qualité des Services et des Soins auprès des bénéficiaires Guides Diagnostics et Thérapeutiques Groupe des Partenaires de la Santé 3

4 HCR : HGP : HN : HOAP : HTA : IDA : IGSS : INSD : ISSS : IST : LAVI : MAPI : MBB : MGF : MICS : MS : MTI : NA : ND : OBC : OMD : OMS : ONG : OPS : PAM : PAPFAM : PCIME : PEC : PEV : PMA : PNB : PNDS : PNUD : PTPE : PV : RAC : RSI : SAA : SDRS : SF : SFE : SFI : SG : Haut commissariat aux réfugiés Hôpital Général Peltier Hôpitaux nationaux Partenariat de la Corne d Afrique pour la Lutte contre la Vulnérabilité au VIH et la Migration trans-frontalière Hypertension Artérielle Association Internationale de Développement Inspection Générale des Services de la Santé Initiative Nationale pour le Développement Social Institut Supérieur des Sciences de la Santé Infections Sexuellement Transmissibles Lutte Anti-Vectorielle Intégrée Manifestations Post Vaccination Marginal Budgeting for Botlenecks (Programmation complémentaire pour lever les goulots d étranglements) Mutilations Génitales Féminines Enquête à Indicateurs Multiple sur la Survie des enfants Ministère de la Santé Moustiquaire Traitée aux Insecticides Non Applicable Non Disponible Organisations à Base Communautaire Objectifs du Millénaire pour le Développement Organisation Mondiale de la Santé Organisations Non Gouvernementales Organisme Protection Sociale Programme Alimentaire mondial The Pan Arab Project for Family Health Prise en charge Intégrée des Maladies de l Enfant Prise en Charge Programme Elargi de Vaccination Paquet Minimum d Activités Produit National Brut Plan National de Développement Sanitaire Programme des Nations Unies pour le Développement Prévention de la Transmission Parents Enfants du VIH Procès Verbal de réunion Réseau Autonome de Communication Règlement Sanitaire International Soins après Avortement Sous Directions des Régions Sanitaires Service de la Formation Sage Femme diplômée D Etat Structure de Formation Initiale Secrétariat Général 4

5 SIDA : SIS : SMUR : SNIS : SOE : SONU : SONUC : SOU : SR : SSP : SSPP : TDR : TPM+ : TRO : UNICEF : USAID : VIH : Syndrome de l Immunodéficience Acquise Système d Information Sanitaire Service Médicalisé d Urgence et de Réanimation Système National d Information Sanitaire Soins Obstétricaux Essentiels Soins Obstétricaux et Néonatals d Urgence Soins Obstétricaux et Néonatals d Urgence Complets Soins Obstétricaux d Urgence Santé de la Reproduction Structures Sanitaires Privées Structures Sanitaires Parapubliques Tests Diagnostics Rapides Tuberculose Pulmonaire Positive Thérapie par Réhydratation Orale Fonds des Nations Unies pour l Enfance Agence Internationale des Etats Unies d Amériques pour le Développement Virus de l Immunodéficience Humaine 5

6 INTRODUCTION Djibouti dispose depuis 2002 d un Cadre Stratégique de Développement Sanitaire pour la période (CSDS ) émanant de sa politique sanitaire en cours depuis 1999 (Loi n 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé). Au terme du premier plan quinquennal de mise en œuvre de ce cadre pour la période , le ministère de la santé et ses partenaires se sont engagés depuis 2006 dans uns long processus de bilan/reprogrammation du second plan quinquennal de mise en œuvre. Au regard de la structure du plan stratégique PNDS et du contexte de Djibouti surtout en matière d organisation et de fonctionnement du système de santé, un mixage entre une planification stratégique et opérationnelle a été délibérément fait afin de faciliter l appropriation et la mise en œuvre de ce deuxième plan quinquennal. L option de faire une planification axée sur les résultats a été fortement recommandée par les différents acteurs du système de santé de Djibouti. Par ailleurs, l année 2007 a été considérée comme une année transitoire au regard du retard accusé dans le démarrage de la mise en œuvre du premier plan quinquennal. Ainsi, le plan quinquennal est le reflet de différents compromis faits au cours d un processus participatif et intense impliquant les acteurs clés du système de santé y compris les bénéficiaires. En effet, l élaboration de ce plan proprement dite a pris deux mois. Le plan quinquennal s articule autour de deux grandes parties. La première partie décrit le contexte de Djibouti aux plans politique, administratif, géographique, socioéconomique et surtout sanitaire. Elle rappelle également, les grandes orientations gouvernementales dans les différents documents de politique générale en matière de développement socio-sanitaire. Ces orientations prennent en compte les engagements nationaux et internationaux tels que la problématique de l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Cette partie rappelle enfin les objectifs du CSDS duquel découle le présent plan quinquennal. La deuxième partie quant à elle, constitue le contenu réel du présent plan quinquennal et comporte essentiellement : L approche méthodologique utilisée pour la reprogrammation du deuxième plan quinquennal (PNDS ) ; Les conclusions du bilan du premier plan quinquennal (PNDS ) ; Le but et les objectifs du deuxième plan quinquennal (PNDS ) ; Le cadre logique du deuxième plan quinquennal (PNDS ) ; La description des stratégies et activités du deuxième plan quinquennal (PNDS ) ; Le chronogramme d activités du deuxième plan quinquennal (PNDS ) ; Les mécanismes de mise en œuvre et de suivi évaluation du deuxième plan quinquennal (PNDS ) ; 6

7 Et le budget du deuxième plan quinquennal (PNDS ). Les utilisateurs potentiels de ce document sont surtout les acteurs directs présents et futurs du système de santé de Djibouti en particulier les directions centrales, les sous-directions régionales de la santé, les institutions et structures rattachées au ministère de la santé (hôpitaux de référence, les écoles de formations ), les structures sanitaires parapubliques et privées, les autres secteurs ministériels connexes, les partenaires bilatéraux et multilatéraux de la santé, les ONG et associations intervenant dans le domaine de la santé C est aussi, toute personne physique ou morale (surtout les investisseurs) soucieuse de savoir comment le contexte sanitaire spécialement les interventions évolueront dans les cinq prochaines années. Logiquement, le présent document constitue la référence nationale pour toute action sanitaire prioritaire dans les cinq prochaines années tout en laissant le droit aux autorités sanitaires de définir de nouvelles priorités cadrant avec la politique sanitaire en cas de besoin. Le document final a été validé au cours d une rencontre nationale qui a regroupé essentiellement les représentants des différents acteurs clés du secteur santé de Djibouti le 20 février Suite à l intégration de leurs amendements, Il a été adopté en conseil de ministres en mars Une table ronde regroupant les différents bailleurs de fonds du secteur santé et des institutions de financières sera tenue courant second trimestre de 2008 en vue de mobiliser le financement nécessaire à la mise en œuvre du plan. 7

8 «LE CONTETE DE DJIBOUTI» 8

9 I. CONTETE ET JUSTIFICATION 1.1. Présentation de la République de Djibouti La République de Djibouti est située au niveau de la corne de l Afrique à l entrée Sud de la mer rouge et partage ses frontières terrestres avec la Somalie au Sud, l Ethiopie au Sud-Ouest et l Erythrée au Nord. L Est du pays est occupé par la mer rouge. Ainsi, Djibouti dispose de 372 km de côtes et d un espace maritime d environ Km 2. Le climat est chaud et sec avec des températures variant en moyenne entre 30 C en janvier et 43 C en juillet. Les pluies sont peu fréquentes mais faites de fortes précipitations isolées provoquant des inondations et des stagnations d eau pendant de longues périodes autour des habitats surtout dans la ville Djibouti. La pluviométrie ne dépasse pas 160 mm par an. La saison des pluies ou saison fraîche couvre souvent la période allant de septembre à avril et la saison sèche, très chaud s étend sur la période de mai à août. A l intérieur du pays, les eaux de surface sont rares en dehors du lac Abbé (à la frontière avec l Ethiopie) et le lac salé d Assal. Le relief est en général accidenté et rocheux. La population totale de la République de Djibouti est estimée en 2007 à habitants (PNUD, 2005). Elle atteindra habitants en 2012 sur la base d un accroissement moyen de 3% par an. La population est relativement jeune, les moins de 15 ans représentent 40% de la population totale. Les jeunes de 10 à 24 ans représentent 33,5% de la population totale. L espérance de vie à la naissance est estimée à 49 ans pour les deux sexes. La répartition spatiale et les mouvements de populations sont très particuliers à Djibouti : plus de 80% de la population du pays vit en milieu urbain et la ville de Djibouti détient à elle seule près de 60% de population urbaine. Le reste de la population est inégalement répartie entre cinq régions de l intérieur. La population rurale est estimée à 15% de la population totale. La population nomade représente 13% et celle des refugiés 7 à 10% (HCR, 2005) de la population totale. La pression démographique sur Djibouti-ville est très forte du fait des conditions de vie défavorables en milieu rural et des étrangers venus des pays voisins. Les langues parlées sont le somali, l afar, l arabe et le français. Au plan politique et administratif, la République de Djibouti a pris son indépendante le 27 juin Sa capitale est Djibouti. Le pays est sous un régime présidentiel, démocratique avec un parlement fait de 65 députés dont 13,84% de femmes en A l instar d autres pays en voie de développement, la volonté politique en matière de décentralisation est réelle au niveau des autorités de Djibouti. En effet, le processus de décentralisation en cours dans cette dernière décennie a permis de diviser le pays en six régions administratives : une région centrée sur la capitale (Djibouti) qui a un statut particulier (collectivité territoriale subdivisée en trois communes : Commune de Ras-Dika, Commune de Boulaos et la Commune de Balbala) et cinq autres régions de l intérieur (Ali-Sabieh, Arta, Dikhil, Obock et Tadjourah). Au plan socio-économique, la République de Djibouti est un pays en développement avec un indice de développement humain de 0,516 le plaçant au 149ème rang sur 177 pays (PNUD, 2007). Le revenu par habitant selon les Nations Unies est de $US en La croissance économique est passée de 3% en 2004 à respectivement 3,2% en 2005 et 4,5% en L économie du pays est constituée essentiellement par le secteur tertiaire qui occupe 80% du Produit National Brut (PNB) et 80% des emplois en En effet, la République de Djibouti est un carrefour entre le moyen orient et la corne de l Afrique. Son port qui est le poumon économique du pays assure la déserte des pays voisins surtout l Ethiopie, dont Djibouti est le seul débouché maritime depuis l indépendance de 9

10 l Erythrée en mai Le taux du chômage chez les plus de 15 ans est estimé à 54,6%. La pauvreté reste encore importante malgré les efforts consentis par les autorités. En effet, en 2002, selon les résultats de EDAM-IS2, 74,4% de la population vit dans la pauvreté relative et 42,2% de la population est dans l extrême pauvreté (avec un revenu inférieur à 1,8 US$ par personne et par jour). Le taux de scolarisation net est de 66,2% en 2006 (EDIM, 2006). Le taux d alphabétisation chez les femmes âgées de ans est de 48% en L accès global à l eau potable en milieu urbain est de 97,4% contre 52,5% en milieu rural (EDIM, 2006). Le pourcentage de la population utilisant des sanitaires pour l élimination des excréments est de 65,9 dont 67,8% en milieu urbain contre 18,8% en milieu rural. La ville de Djibouti a de grands quartiers périurbains très peuplés où réside la majorité de la population de cette ville dans des conditions défavorables. Afin d améliorer les conditions de vie des populations, les pouvoirs publics ont adopté depuis 2004 un Cadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté (CSLP). Ce document d orientations nationales en matière de développement socioéconomique a été renforcé à partir de janvier 2007 par l Initiative Nationale de Développement Social du Président de la République (INDS). Ainsi, le deuxième plan quinquennal du PNDS s inscrit dans cette logique et constitue un des instruments de mise en œuvre de ces documents d orientation de politiques nationales et s appui sur la Loi n 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé Situation sanitaire et orientations politiques en matière de santé Etat de santé des populations A l instar des autres pays en développement surtout d Afrique, l état de santé des populations de Djibouti demeure préoccupant. Il est caractérisé par des mortalités et morbidités toujours élevées. La mortalité maternelle est 546 pour naissances vivantes (PAPFAM, 2002). Les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile sont respectivement de 67 et 94 pour naissances vivantes (MICS/EDIM, 2006). Les cinq principales causes de morbidités dans la population générale issues des données de routine du ministère de la santé sont les infections des voies respiratoires, les fièvres d origine inconnue, les anémies, les diarrhées et les affections de la peau. Chez les enfants les affections les plus rencontrées sont par ordre d importance : les infections des voies respiratoires (surtout la pneumonie), les diarrhées, le paludisme, la malnutrition et diverses causes néonatales. Les principales causes de la mortalité maternelle intra-hospitalière sont les hémorragies, les infections et les éclampsies. Le pays est confronté aux maladies infectieuses souvent à caractère épidémique et ou endémique tels que le paludisme, le choléra, la fièvre typhoïde, les diarrhées parasitaires et bactériennes, l hépatite virale, le VIH/SIDA-IST (séroprévalence VIH de 2,9% dans la population générale), la tuberculose (121/ , une des prévalences les plus élevées du monde) et aux maladies non transmissibles tels que les affections cardiovasculaires, le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique et la malnutrition. Les maladies non transmissibles sont de plus en plus fréquentes et responsables de 40% des admissions et 1/3 de décès intra hospitalier à l Hôpital Général Peltier. Les facteurs qui influencent l état de santé des populations de Djibouti sont essentiellement, les mauvaises conditions de vie caractérisées surtout par le manque d hygiène, l insuffisance 10

11 alimentaire, l insuffisance de mesures préventives et la faible capacité du système à apporter des réponses adaptées aux problèmes de santé des populations. Par ailleurs, l insuffisance de maîtrise de la croissance démographique et la persistance des pratiques culturelles néfastes à la santé constituent des facteurs non négligeables dans la situation actuelle de l état de santé des populations. En effet, l indice synthétique de fécondité est de 4,2 (4,1 en milieu urbain et 4,9 en milieu rural) selon les résultats de l enquête PAPFAM Selon la même source, le nombre moyen d enfants chez les femmes en âge de procréer est de 6,2 et l espace inter-génésique est 18 mois en moyenne. Le nombre moyen d enfants désirés par les femmes est de 7,6. La pratique de Mutilations Génitales Féminines (MGF) est très répandue dans le pays 98,1% (PAPFAM, 2002). L allaitement maternel exclusif est presque nul avec 1,3% (MICS-EDIM, 2006). La consommation du tabac est de 20,6% et celle du khat 25,3% dans la population générale. Les hommes sont les plus grands consommateurs de ces produits : 36,3% des hommes contre seulement 5,4% des femmes pour le tabac et 43,5% des hommes contre 3,1% des femmes pour le khat (MICS-EDIM, 2006) Loi Portant Orientation de la Politique de Santé et nouveaux engagements nationaux et internationaux La Loi n 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé, constitue le document de politique de santé de Djibouti. Elle consacre le droit à la santé pour tous, adopte et soutient le principe de la solidarité et de l'égalité en matière d accès et de dépenses de santé. Partant de ce principe, une contribution équitable à tout citoyen est demandée. Toutefois, elle donne obligation à l Etat d apporter une assistance prioritaire aux enfants, aux mères, aux personnes handicapées, aux groupes les plus vulnérables et aux victimes des catastrophes naturelles. Les programmes nationaux prioritaires reconnus par cette loi prennent en compte les interventions nécessaires pour l amélioration de la santé de la mère et de l enfant ainsi que les autres groupes vulnérables tel que les indigents dont leur prise en charge gratuite est prévue. La décentralisation du système de santé est une des priorités de cette politique de santé, elle stipule que le secteur sanitaire est l'unité territoriale de base, administrative, technique et financière de la carte sanitaire. Les secteurs sanitaires sont regroupés par district sanitaire, dont les limites géographiques sont celles du district administratif (ou de la région administrative). La carte sanitaire est l'instrument fondamental de l'organisation du service public de santé. Elle constitue la base de la planification, de la décentralisation et de la coordination de l'action sanitaire et sociale. A ce titre, elle a pour objet de prévoir, de susciter et d'organiser les évolutions nécessaires de l'offre de soins. Elle peut être révisée à tout moment et obligatoirement au moins tous les cinq ans. Les priorités de la politique de santé énoncées au chapitre huit de la Loi n 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé sont par ordre d importance (i) la disponibilité et l accessibilité financière aux médicaments, (ii) la promotion de la prévention et (iii) celle de l hygiène. Sans toutefois remettre en cause cette loi d orientation de la politique de la santé, les autorités Djiboutiennes ont pris de nouveaux engagements nationaux et internationaux qui engendrent de nouvelles priorités à prendre en compte impérativement dans le cadre de cette nouvelle reprogrammation. 11

12 En effet, au niveau national, le premier axe de l Initiative Nationale pour le Développement Social (INSD) de son Excellence le Président de la République de Djibouti met l accent sur l accessibilité aux services sociaux de base tel que la santé et l éducation. L engagement de l Etat à apporter l assistance aux personnes vulnérables ou ayant des besoins spécifiques a été clairement énoncé au troisième axe de cette initiative. En termes de priorité d intervention, elle donne la priorité à l amélioration du niveau social au monde rural et aux quartiers pauvres en milieux urbains de même que celle de venir en aide aux personnes en situation de détresse sociale, tels que les enfants abandonnés, les femmes démunies, les vieillards et les orphelins. Cette Initiative Nationale pour le Développement Social est en parfaite cohérence avec les engagements internationaux que les autorités de Djibouti ont pris. En effet, les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) surtout ceux du secteur sont pris en compte. Les interventions à haut impact dans la réduction de la mortalité maternelle et infantile ont été reconnues comme des priorités nationales. A cet effet, des projets et programmes sont mis en œuvre ou envisagés. Au niveau du financement, les autorités adhèrent à la déclaration de Paris qui met l accent sur l harmonisation et l autonomisation des Etats. Elle sera mise en œuvre de façon progressive et concertée avec les différents acteurs financiers. Dans le cadre du Partenariat de la Corne d Afrique pour la Lutte contre la Vulnérabilité au VIH et la Migration trans-frontalière (HOAP), les autorités de Djibouti tout en rappelant les engagements internationaux antérieurs pris dans ce sens (notamment la Déclaration du Sommet d Abuja, l engagement sur l accès universel aux services de prévention, de traitement et d appui contre les VIH/SIDA ) se sont réengagés à intensifier et à renforcer la collaboration interministérielle au niveau national et sous régional afin d arrêter la propagation du VIH/SIDA et d inverser la tendance actuelle de ce fléau. Cette synergie d interventions sous régionales s étend aussi sur les différentes endémies et épidémies de la sous région tels que la tuberculose, le paludisme, le choléra, la rougeole, la méningite, la poliomyélite, la grippe aviaire Organisation du système de santé Le système de santé de Djibouti est fondé sur l approche système de santé de district et la stratégie de soins de santé primaires. Au plan administratif, le niveau central est composé essentiellement du cabinet du ministre, du secrétariat général et des directions centrales. Le niveau régional au plan administratif se confond avec le niveau district (périphérique). De ce fait, les équipes cadres de districts dirigées par les médecins chefs districts sont les premiers responsables sanitaires des régions administratives qui correspondent aux districts sanitaires (5 districts de l intérieur (ruraux) et deux districts urbain à Djibouti). Toutefois la Loi n 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé stipule que l unité administrative de base est le secteur sanitaire. L organisation des structures d offre de soins est de type pyramidal avec trois niveaux. Il est régit par la carte sanitaire qui doit être révisée tous les cinq ans selon la politique nationale de santé. Il existe trois sous secteurs d offre de soins à l intérieur de cette pyramide : (public, parapublic et privé). 12

13 Dans le sous secteur public, le premier niveau est constitué par les postes de santé (28) en milieu rural et les centres de santé communautaires (10) en milieu urbain. Ces structures de soins assurent le premier contact du système de santé avec les populations. Le deuxième niveau est composé de cinq Centres Médicaux Hospitaliers qui jouent également le double rôle d hôpital de district et d hôpital régional. Le troisième niveau de soins (tertiaire) est constitué par un hôpital national de référence, d une maternité nationale de référence et de deux centres spécialisés. De nos jours, seul l Hôpital Général Peltier a bénéficié d une autonomie de gestion et d une personnalité morale dans le cadre d un projet pilote en vue de son extension à l ensemble des structures du niveau tertiaire conformément à la politique sanitaire. Les sous secteurs parapublic et privé se limitent à Djibouti ville. Les structures parapubliques au nombre de six sont composées de quatre structures sanitaires des militaires et de deux structures sanitaires de l organisme de la protection sociale. L offre de services privés est structurée autour de trois polycliniques, cinq officines privées (pharmacies) et 10 cabinets médicaux. L offre de soins de la médecine traditionnelle n est pas encore structurée officiellement. Toutefois la Loi n 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé reconnait la médecine traditionnelle comme partie intégrante du système de santé et prévoit une délivrance d agréments aux cabinets et officines de médecine traditionnelle. Conformément à la stratégie des soins de santé primaires, le système de santé a introduit les médicaments essentiels génériques depuis Le circuit des médicaments dans le secteur public est organisé autour d une centrale d achat basée à Djibouti ville. La Centrale d Achat des Médicaments et matériels Essentiels (CAMME) a été créée par «Décret n /PR/MS du 13 avril 2004 portant statuts de la Centrale d'achat des Médicaments et Matériel Essentiels (CAMME)». Elle a pour missions d assurer essentiellement l approvisionnement, la distribution et la vente des médicaments essentiels dans le secteur public. A cet effet, elle dispose de deux principaux circuits : (i) un circuit subventionné à 100% par l Etat et (ii) un deuxième circuit à des tarifs sociaux. En marge de ces deux circuits, les officines privées peuvent s approvisionner auprès de la CAMME à des tarifs marchands. Le circuit subventionné (gratuit) est à l image de la pyramide sanitaire. L expression des besoins se fait de la base au sommet. Les commandes des formations sanitaires sont agrégées aux différents niveaux du système de santé en destination de la Direction des Médicaments, de la Pharmacie et des Laboratoires (DMPL) qui finalise et lance la commande groupée auprès de la CAMME en fonction du budget alloué par le trésor public. Le transport des stocks de médicaments est assuré par la CAMME jusqu aux CMH et CSC urbains ; celui entre le CMH et les Postes de Santé ruraux est assuré par les équipes de districts. Le circuit à tarifs sociaux quant à lui est sous forme d éventail à relations marchandes directes entre les différentes pharmacies communautaires et la CAMME. Les pharmacies communautaires sont des structures intégrées au niveau des hôpitaux de référence, des CMH et des CSC urbains. Il existe au total 12 pharmacies communautaires dont huit (8) à Djibouti ville et un dans chaque hôpital des districts de l intérieur. Aucun grossiste n assure pour le moment l approvisionnement du privé pharmaceutique. Chaque officine privée s approvisionne à l étranger avec certainement un pouvoir de négociation assez faible 13

14 eu égard aux quantités en jeu. Les districts de l intérieur ne disposent pas d officines ni de dépôts privés. Cette insuffisance de couverture nationale par le privé pharmaceutique est certainement régulée par la loi de la demande et de l offre. En effet, la politique de gratuité des médicaments essentiels du circuit public dans les cinq districts de l intérieur est peu favorable à la promotion du privé dans cette zone rurale. Les tentatives de fabrication locale de médicaments axée essentiellement sur les solutés sont au stade de répondre à la demande nationale. Le privé pharmaceutique détient la majorité du marché des produits de marque. Le circuit publique étant quant à lui spécialisé dans les médicaments essentiels génériques conformément à la politique sanitaire nationale Orientations du PNDS Orientations stratégiques du PNDS Le PNDS ou Plan stratégique est le fruit d un long processus entamé depuis 1995 par les autoritaires sanitaires de Djibouti avec l appui des partenaires Techniques et financiers du secteur santé en particulier la Banque Mondiale. En effet, la préparation d une stratégie de développement du secteur santé assortie d un plan d action sur financement d un Don du Gouvernement Japonais par le biais de l Association Internationale de Développement (IDA) a été le point de départ de ce processus. En 2001, une équipe d experts du CREDES a été chargée de mettre à jour une étude stratégique entreprise depuis par la même société en vue de préparer un plan stratégique de réforme globale du secteur. Cette réforme globale devait porter particulièrement sur : (i) la réorganisation de l administration centrale et périphérique (décentralisation, mise en place des districts, autonomisation des principaux établissements publics, ) ; (ii) la mise en œuvre d une politique pharmaceutique et de l approvisionnement des structures de soins publiques en médicaments et matériels essentiels génériques ; (iii) les modalités du financement de la santé et, en particulier, la participation financière des usagers aux dépenses des services de santé ; (iv) le renforcement de la santé de la mère et de l enfant incluant la lutte contre les mutilations génitales ; (v) le renforcement de la surveillance et du contrôle des maladies transmissibles avec en particulier le SIDA/IST et la tuberculose ; (vi) le renforcement du partenariat avec le milieu associatif et la société civile ; (vii) la diversification de l offre de soins ; (viii) la réhabilitation et l'équipement de structures sanitaires prioritaires ; (ix) le développement et la valorisation des ressources humaines. Par la suite, le groupe des experts du CREDES a travaillé avec des équipes techniques du ministère pour produire les trois documents suivants : (i) document final de l analyse sectorielle ; (ii) plan stratégique ; (iii) Plan National de Développement Sanitaire Les différents documents ont été soumis à une série de rencontre d amendements puis ils ont été validés et adoptés par les autorités Djiboutiennes. Une table ronde des bailleurs de fonds a permis de boucler le financement du premier plan quinquennal du PNDS (dénommé Plan National de Développement Sanitaire ). 14

15 Le PNDS comporte cinq buts avec chacun des objectifs déclinés en stratégie et activités. Ces buts et objectifs dans l encadré ci-dessous devraient d ici 2011 contribuer à améliorer l état de santé des populations de Djibouti. But n 1 : améliorer l organisation, la gestion et le fonctionnement du système de santé Objectif 1 : donner au ministère de la santé les moyens structurels et fonctionnels pour la mise en œuvre des orientations de la politique du gouvernement en matière de santé But n 2 : adapter le fonctionnement et la qualité des services de santé pour répondre aux besoins de la population Objectif 1 : Restructurer la pyramide sanitaire pour la mise en place de services de santé intégrés, coordonnés et complémentaires et répondant à l'ensemble des besoins sanitaires de la population à chacun des 3 niveaux du système de santé Objectif 2 : Renforcer l intégration et l exécution des programmes nationaux prioritaires dans les services de santé de base Objectif 2 : Améliorer la couverture sanitaire de la population par les soins de santé de base Objectif 3 : Optimiser le fonctionnement des structures nationales de référence Objectif 4 : Améliorer la maintenance des équipements, mobilier, petit matériel de soins et véhicules Objectif 5 : Améliorer la qualité des prestations de soins But n 3 : Adapter le financement et l utilisation des ressources financières aux besoins du système de sante Objectif 1 : Améliorer la quantité, l affectation et la gestion des ressources financières publiques conformément aux objectifs de la politique sanitaire Objectif 2 : Décentraliser le processus décisionnel Objectif 3 : Réorienter l aide internationale vers les objectifs prioritaires de la politique de santé Objectif 4 : Elargir la contribution financière des populations aux dépenses de santé Objectif 5 : Faciliter et renforcer l implication de la communauté dans la gestion des structures de santé But n 4 : valoriser et développer les ressources humaines selon les besoins du système de sante Objectif 1 : Créer les préalables à la mise en œuvre d'une politique de développement des ressources humaines Objectif 2 : Rendre l affectation, la répartition et l'utilisation des ressources mises à la disposition du ministère de la Santé plus efficace et rationnelle Objectif 3 : Atteindre, sur l ensemble du territoire, l effectif de personnel soignant conforme aux besoins du système de santé Objectif 4 : Améliorer les compétences du personnel soignant diplômé et non diplômé dans l ensemble des formations sanitaires Objectif 5 : Renforcer le système de santé en personnel non médical administratif, gestionnaire et de soutien But n 5 : améliorer la disponibilité, l'accessibilité et l'usage rationnel de médicaments de qualité Objectif 1 : Mettre en œuvre une Politique Nationale de médicaments Essentiels de qualité Objectif 2 : Assurer la mise à disposition permanente de produits pharmaceutiques de qualité et à moindre coût dans chaque formation sanitaire publique Objectif 3 : Renforcer l usage rationnel de médicaments essentiels génériques 15

16 Il convient de noter que les mêmes objectifs étaient visés par le premier plan quinquennal de ce PNDS sauf que les buts ont été qualifiés d objectifs généraux pour le plan quinquennal avec parfois des changements de numéro d ordre Mécanismes de mise en œuvre du PNDS En vue d atteindre ces objectifs, les concepteurs du PNDS avaient de façon implicite prévue une exécution en deux tranches de cinq ans chacune. En effet, dans ce document, les mécanismes de mise en œuvre sont partiellement abordés dans le cadre du renforcement de la Direction des Etudes, de la Planification et de la Coopération Internationale. Néanmoins, chaque stratégie comporte une description de sa mise en œuvre. Enfin, les mécanismes de suivi évaluation et les indicateurs de suivi n ont pas été spécifiés dans ce document de même que dans le premier plan quinquennal Ces insuffisances majeures qui ont influencé la mise en œuvre du premier plan quinquennal ont été prises en compte dans la formulation du deuxième plan quinquennal de ce PNDS. Un bilan sans complaisance impliquant les différents acteurs de la santé de même qu une planification participative impliquant les mêmes acteurs, les bénéficiaires des prestations du système, la société civile ainsi que les partenaires au développement a permis d aboutir au présent plan quinquennal ci-dessous. Au cours de ce bilan l option de faire une planification basée sur les résultats a été prise. Toutefois, pendant l atelier national de planification le compromis de garder au moins les objectifs généraux (ou but) du cadre stratégie de développement sanitaire a été fait afin d établir le lien avec le présent plan quinquennal. L année 2007 a été considérée comme une année de transition étant donnée le retard accusé dans la mise en œuvre du premier plan quinquennal. De ce fait, le deuxième plan quinquennal déborde d une année sur la période du PNDS de base ( ). 16

17 «LE CONTENU DU DEUIEME PLAN QUINQUENNAL DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE » PNDS

18 II. PLAN NATIONAL DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE Programmation à moyen terme ( ) 2.1. Approche méthodologique pour la reprogrammation du deuxième plan quinquennal (PNDS ) Au plan conceptuel, la reprogrammation du deuxième plan quinquennal s est basée essentiellement sur quatre approches complémentaires qui ont pour objectif commun de dégager de façon participative et exhaustive les besoins réels et prioritaires des populations en matière de santé dans les cinq prochaines années. La première approche est une analyse critique du document de cadre décennal et celui du premier plan quinquennal en vue de dégager le gap théorique liée à la programmation. Cette approche a permis d identifier les interventions qui ont été sciemment ou inconsciemment laissées pour le second plan quinquennal. La seconde approche en cours depuis 2006, est basée sur l établissement du bilan du premier plan quinquennal en vue de déterminer surtout les acquis, les insuffisances et les leçons apprises dans la mise en œuvre de ce premier plan. Cette démarche a permis de dégager le gap lié à l exécution dans la mise en œuvre du PNDS Un bilan participatif a été établi essentiellement par les acteurs internes et finalisé avec l appui du consultant en santé publique. Ce bilan a été validé au niveau national le 25 novembre 2007 par le Groupe des Partenaires de la Santé (GPS). La troisième approche s est focalisée sur l analyse des nouvelles orientations politiques en matière de santé au niveau national et international. Ce sont les grandes orientations politiques, les engagements nationaux et internationaux liés à la problématique de l atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), celle des maladies émergentes et négligées et le contrôle des problèmes de santé transfrontaliers au niveau sous-régional. En plus de ces priorités normatives de politiques nationales et internationales, les besoins réels, exprimés par les populations ont été pris en compte. En effet, les représentants de la population ont été impliqués depuis le début de ce processus (forum de réflexion sur la santé en avril 2006, rencontre nationale de finalisation du bilan et de reprogrammation du PNDS ) afin d une part de prendre en compte leur besoins prioritaires et d autre part de s assurer de leur adhésion aux politiques sanitaires nationales et internationales. La quatrième approche a porté sur des ateliers régionaux et nationaux de planification pour prendre en compte la dimension intersectorielle dans la résolution des problèmes de santé et les spécificités régionales. Suite à l atelier de validation du bilan du premier plan quinquennal par le groupe des partenaires de la santé le 25 novembre 2007, un atelier national de planification technique avec les cadres du ministère de la santé et les représentants des partenaires techniques s est tenu les 27, 28 et 29 novembre 2007 à Djibouti ville sous la coordination du consultant international en santé publique. Un atelier par région (5) a été fait avec les représentants de l administration, les élus locaux (conseil régional), les directeurs et chefs de services des autres secteurs et les membres des équipes sanitaires des régions. En marge de chaque atelier, une évaluation de l offre de soins a été faite par les consultants internationaux à travers les visites 18

19 guidées des formations sanitaires, l observation des infrastructures et équipements, les discussions avec les prestataires et les bénéficiaires Les représentants de la communauté et des autres secteurs ont été également impliqués au cours des différents bilans et reprogrammations des programmes sanitaires prioritaires tels que la tuberculose, le paludisme, le VIH/SIDA, la santé de la reproduction Les orientations stratégiques de ces programmes prioritaires en cours ont été prises en compte dans la planification du deuxième plan quinquennal dans une logique de continuité, de cohérence et de synergie d interventions au sein du secteur santé. Chaque approche a impliqué effectivement les différentes personnes concernées dans un souci permanent de promotion de l approche participative. Chacune des approches a eu recours en fonction des besoins à des méthodes et techniques (quantitatives et qualitatives) appropriées et adaptées au contexte de Djibouti. Elles ont porté essentiellement sur la revue documentaire, les entretiens individuels, les discussions de groupe avec les personnes ressources (du ministère de la santé et des autres secteurs concernés) et la validation des résultats par les instances mises en place dans le cadre de ce processus de bilan et de reprogrammation (équipe restreinte, comité de pilotage, rencontre nationale ). Au plan du déroulement proprement dit de ce bilan/reprogrammation, le ministère de la santé s est engagé dans ce processus depuis 2006 au décours du forum de réflexion sur la santé. Par la suite, en septembre 2007 un comité de pilotage a été mis en place sous la Présidence du Secrétaire Général de la santé. Il était composé des représentants du ministère de la santé et ceux des partenaires techniques et financiers du secteur santé. Le comité disposait d une équipe restreinte de quatre cadres du ministère de la santé pour mener au quotidien les activités y afférentes. Il se réunissait de façon ordinaire une fois par semaine et spécialement en cas de besoin au cours de ce processus. Les réunions du comité de pilotage ont servi de cadre d orientation et de validation des travaux de l équipe restreinte ainsi que ceux des consultants internationaux. L équipe restreinte était sous la direction du Directeur des Etudes, de la Planification et de la Coopération internationale (DEPCI) du ministère de la santé. 19

20 Ce dispositif national était appuyé par une expertise internationale composée de : un consultant expert en santé publique chargé essentiellement d appuyer l équipe restreinte et le comité de pilotage dans la coordination du processus, de coordonner les travaux des autres consultants internationaux, de promouvoir l approche participative, d intégrer les productions des différents consultants, de rédiger certaines parties et de finaliser le document de PNDS ; un consultant en santé de la reproduction chargé essentiellement du bilan et de la reprogrammation du volet santé maternelle et infantile ; et enfin un consultant en économie de la santé chargé du cadrage macroéconomique du PNDS Les sessions du comité de pilotage ainsi que les ateliers régionaux et nationaux ont permis d impliquer les différents acteurs à ce processus et de valider les travaux des experts Conclusions du bilan du premier plan quinquennal (PNDS ) Synthèse des acquis et insuffisances La mise en œuvre du premier plan quinquennal du PNDS a permis d obtenir d importants résultats concourant à l amélioration de la santé des populations à travers les réalisations des cinq objectifs généraux que comportait ce plan. Ce sont : (i) améliorer l organisation, la gestion et le fonctionnement du système de santé ; (ii) adapter le financement et l utilisation des ressources financières aux besoins du système de santé ; (iii) adapter le fonctionnement et la qualité des services de santé pour répondre aux besoins de la population ; (iv) valoriser et développer les ressources humaines selon les besoins du système de santé et (v) améliorer la disponibilité, l'accessibilité et l'usage rationnel de médicaments de qualité. La présente partie est une synthèse du document bilan de mise en œuvre du plan quinquennal qui a été approuvé par une rencontre nationale impliquant les différents acteurs de santé le 25 novembre Elle comporte essentiellement cinq parties correspondant au cinq objectifs généraux ci-dessus cités. Au plan général, les quelques données issues des enquêtes de populations montrent une évolution favorable de la situation sanitaire au cours de la mise en œuvre du premier plan quinquennal. En effet, la mortalité infantile est passée de 99,8 pour naissances vivantes en 2002 à 67 en 2006 et quant à la mortalité infanto-juvénile elle a connu une baisse importante passant de 127 pour naissances vivantes en 2002 à 94 en L incidence de la fièvre est passée de 22,4% en 2002 à 5,9% en

21 Ces améliorations sensibles de l état de santé des enfants ont été certainement induites par un ensemble d efforts conjugués au niveau national notamment dans la mise en œuvre de la PCIME et l amélioration de certaines couvertures vaccinales. Toutefois, les couvertures vaccinales restent faibles surtout celle des enfants complètement vaccinés (31,4% en 2006). La malnutrition des enfants reste très préoccupante, les indicateurs y relatifs se sont dans l ensemble dégradés au cours de la période de mise en œuvre du PNDS au regard des résultats des deux enquêtes. L allaitement maternel exclusif jusqu à six mois est presque nul (1,3% en 2006) La mortalité maternelle est estimée à 546 pour naissances vivantes depuis l enquête PAPFAM Les indicateurs issus des enquêtes de populations montrent que des efforts ont été faits dans le sens de l amélioration de la santé des mères. La prévalence contraceptive est passée de 9% en 2002 à 17,8% en 2006 toutes méthodes confondues. Le taux de la consultation prénatale est en hausse de même que celui des accouchements effectués dans une formation sanitaire. Toutefois, ces soins de base qui doivent permettre de déceler à temps et de prendre en charge les complications liées à la grossesse et à l accouchement ne sont pas offerts en nombre et en qualité suffisante. En effet, le taux de CPN4 ne dépasse pas 7,1% et la couverture en accouchement assisté par du personnel qualifié est aussi de 7% dans les aires des postes de santé. En matière d amélioration de l organisation, de la gestion et du fonctionnement du système de santé, les autorités sanitaires ont procédé à de profondes réformes conformément aux orientations du PNDS. Elles sont marquées essentiellement par le renforcement du processus de décentralisation du système de santé et celui de la performance des différents niveaux du système. Au niveau central d importants textes législatifs et règlementaires ont été pris par les autorités afin d assoir les fondements juridiques et règlementaires de cette décentralisation. Ce sont entre autres : la Loi n 63/AN/99/4ème L portant réforme hospitalière, le décret portant autonomisation de HGP, pour une période transitoire de deux ans Trois nouvelles directions centrales ont été créées (DSME, DPS et ) et cinq autres directions (DEPCI, DAF, DMPL, DEIS et DRS) ont vu leurs capacités renforcées à travers des appuis techniques externes et/ou des dotations en ressources (surtout en ressources humaines qualifiées et en infrastructures et équipements). Le décret sur l autonomie de l Hôpital Général Peltier (HGP) a été pris et publié. L application de l autonomie à cet hôpital est une phase pilote en vue de sa généralisation à l ensemble des hôpitaux du pays. Le système de santé dispose d une centrale d achat des médicaments essentiels avec un réseau s étendant jusqu aux régions sanitaires (districts sanitaires). 21

22 Malgré ces acquis, des insuffisances persistent. Toutes les réformes prévues par le PNDS n ont pas été mises en œuvre. Les normes de fonctionnement ainsi que les procédures réglementaires et juridiques des établissements et structures sanitaires n ont pas été actualisées pour les adapter au processus de décentralisation. De même, le processus d autonomisation des hôpitaux tarde à se généraliser. Les districts sanitaires ne sont pas opérationnels ni même définis surtout en milieu urbain (sectorisation non encore fonctionnelle). Les programmes verticaux continuent à mener les activités dévolues logiquement aux districts sanitaires dans un système qui se devrait d être intégré et harmonieux. Le processus de planification annuel n est pas encore fonctionnel aux différents niveaux du système de santé. Les hôpitaux ne disposent pas de projets d établissement. La carte sanitaire a été adoptée en conseil de ministres (Décret n /PR/MS du 16 juillet 2007) mais elle n est pas encore appliquée. Le système de contrôle interne à travers les missions des inspecteurs n est pas encore fonctionnel faute de cadre juridique et de formation des inspecteurs. La DEPCI connait des insuffisances réelles en ressources surtout humaines qualifiées en nombre et en quantité suffisante pour jouer pleinement son rôle surtout celui de leader dans la planification et la mise en œuvre et du suivi du plan de développement sanitaire. Les mécanismes de coordination des interventions au niveau central restent insuffisants. Le système national d information qui a connu des avancées significatives dans son fonctionnement n arrive pas à couvrir encore les besoins en informations sanitaires nécessaires pour le suivi de la mise en œuvre du PNDS et des programmes prioritaires. Les différents acteurs surtout au niveau opérationnel ne sont pas encore aptes à produire, collecter et analyser les données de qualité pour générer l information nécessaire à une prise de décision dans les délais requis. Seul l annuaire statistique de 2006 est disponible sous forme de compilation de données brutes. Il ne comporte pas d informations sur les couvertures des prestations permettant d analyser les performances du système aux différents niveaux. Cette insuffisance est en partie liée à la non maîtrise des données démographiques. Il en est de même pour la surveillance épidémiologique qui reste à renforcer. La «cellule d intervention d urgence» surtout en cas d épidémie n as pas été mise en place. La configuration actuelle de l organigramme du ministère de la santé et le retard dans l opérationnalité de certaines directions créent une surcharge de travail au niveau du secrétariat général. La problématique des ressources humaines constitue une priorité majeure pour le ministère de la santé et mérite d être formalisée par la création d une direction chargée exclusivement de la gestion des ressources humaines. La situation actuelle en matière de gestion des ressources humaines comporte apparemment des doublons et des regroupements peu synergiques (par exemple un service de la formation professionnelle rattachée au secrétariat général existe en plus du service de l administration et des ressources humaines de la DRHF). Enfin, au cours du premier plan quinquennal, la DEPCI a souffert d un manque de structure en son sein chargée spécialement du suivi de la mise en œuvre du PNDS. Au plan du financement, les comptes nationaux de la santé de 2002 établis en 2006 montrent que les ménages (36%) sont les plus grands financeurs de la santé suivi des acteurs financiers extérieurs (33%). Le budget de l Etat représente 25%. Les employeurs privés quant à eux contribuent à hauteur de 4%. Le poids des dépenses de santé sur les ménages s explique d une part du fait de la non existence des pharmacies communautaires en 2002 et d autres part de la médiocrité des prestations des services santé du secteur public en L instauration de la tarification des actes à partir de septembre 2005 surtout en milieu urbain qui abrite paradoxalement plus de 50% des pauvres de la population de Djibouti au regard de cet extrait du Cadre Stratégique de lutte Contre la Pauvreté