Examen économique de la liste des analyses, sur mandat de la FMH Prof. Holger Auerbach, Sylvia De Boni

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1 Examen économique de la liste des analyses, sur mandat de la FMH Prof. Holger Auerbach, Sylvia De Boni Building Competence. Crossing Borders. Berne, le 20 octobre

2 Plan 1. Contexte 2. Objectifs et problématique 3. Méthodologie 4. Résultats 1. Structure appropriée 2. Règles applicables en économie d entreprise 5. Discussion Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 2

3 1. Contexte Contexte: révision de la LA Liste révisée des analyses (LA) valable depuis le 1 er juillet 2009 L objectif de la révision de la LA par l OFSP consistait à adapter les tarifs à l automatisation croissante des laboratoires et aux progrès techniques. Conformément à l art. 43 al. 4 LAMal, les conventions tarifaires doivent être «fixées d après les règles applicables en économie d entreprise» et «structurées de manière appropriée», ce qui concerne également la LA. Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 3

4 2. Objectifs et problématique Mandat* de la FMH début 2011 pour répondre à la question suivante «Le nouveau tarif en vigueur de la liste des analyses est-il calculé selon des critères d économie d entreprise tel que le préconise l art. 43 al. 4 LAMal pour le laboratoire du cabinet médical et se base-t-il sur une structure adéquate?» *Les explications qui suivent font partie d un mandat chargé de répondre non seulement à la question susmentionnée (1ère partie du projet/problématique 1a), mais également à la question suivante dans le cadre d une deuxième partie: «Les tarifs de la LA révisée permettent-ils au laboratoire du cabinet de couvrir ses frais?». Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 4

5 2. Objectifs et problématique En ce qui concerne la problématique, nous comprenons les termes suivant comme suit: Structure appropriée Examen visant à déterminer si les bases des calculs ont été choisies correctement; p. ex. quelles méthodes de calculs ont été choisies et comment les analyses ont-elles été réparties parmi ces différentes méthodes? Calculs conformes aux critères d économie d entreprise («règles applicables en économie d entreprise» libellé de la loi) Examen visant à déterminer si toutes les positions susceptibles d influer sur les coûts ont bien été prises en compte et ce correctement; p. ex. a-t-on pris en compte les amortissements et si oui, à quelle hauteur? Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 5

6 3. Méthodologie Tous les documents disponibles ont été examinés Vérification du processus de révision et évaluation de la LA révisée Examen de tous les documents et informations accessibles et prise de contact avec l OFSP pour obtenir des informations complémentaires Si nécessaire: entretiens ciblés avec des experts Après consultation du mandant, aucun accord/discussion entre l OFSP et le WIG concernant le contenu du rapport n a eu lieu jusqu ici. Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 6

7 4.1 Résultat: structure appropriée Discussion: structure tarifaire homogène vs. rémunération hétérogène L art. 52 LAMAL exige une liste des analyses avec tarifs rémunération hétérogène Laboratoire du cabinet Laboratoire mandaté Rémunération de base partie «soins de base» de la LA toute la LA Taxe prestataire 4 PT* (par patient et par jour) 24 PT (par mandat) Supplément suffixe 2 PTs (suffixe C),1 PT (autres) aucun supplément Supplément de transition (maintenu en 2012 pour le laboratoire du cabinet) Supplément pour -prise de sang -à domicile -nuit, dimanches et jours fériés *PT: point tarifaire Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) -aucun supplément -aucun supplément -aucun supplément 7 1 PT par analyse -6.6 PT -26 PT -50 PT

8 4.1 Résultat: structure appropriée Examen du contenu et de la procédure des dix méthodes de calculs possibles pour la LA Liste des analyses Tracer Sans tracer Calcul Calcul avec comparais. niveaux n=7 N=6 Saisie n=14 Attribution à un tracer Sans attribution à un tracer Réduction régulière Réduction spéciale Composition tracer Saisie Tirée de la LA 2006 Tirée de la LA comp. niveaux n=81 n=3 n=26 n=3 n=3 n=13 n=18 Saisie 10 Nbre positions dans la partie «soins de base» de la liste des analyses = 174 Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 8

9 4.1 Résultat: structure appropriée Examen des dix méthodes de calcul: constatations 36 (21%) des 174 analyses ont été calculées selon ce que nous avons appelé la «voie royale» (vrai calcul et réductions régulières) (1 et 4) 32 (18%) des 174 analyses ont été saisies dans la LA en tant que valeurs fixes et 41 (24%) autres se réfèrent à ces valeurs. Au total, 42% des analyses ne comprennent aucun élément de calcul 42 (24%) des 174 analyses ont été tirées de la LA 2006 Au moins 121 (69%) des 174 analyses ne se basent sur aucune méthode de calcul de la «voie royale», ce qui pourrait compliquer l adaptation régulière de la LA aux nouvelles réalités techniques et économiques. Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 9

10 4.1 Résultat: structure appropriée Conclusion: la LA se base-t-elle sur une structure appropriée? Plusieurs décisions relatives au choix des méthodes et à la répartition des analyses parmi les différentes méthodes ne sont pas totalement claires et il manque pratiquement toutes les sources. manque de transparence La «voie royale» n a été utilisée que pour 1 analyse sur 5 parmi les analyses pouvant être réalisées au laboratoire du cabinet selon la LA. Les quelque 80% d analyses restantes ont été calculées selon d autres méthodes peu vérifiables. manque de cohérence Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 10

11 4.2 Résultat: tarifs fixés selon les règles de l économie d entreprise Base de calcul: le laboratoire mandaté sert de base pour l obtention des données Le calcul de la structure tarifaire de la LA 2009 se base sur le laboratoire mandaté: Laboratoire mandaté* Ø mandats Ø analyses Laboratoire du cabinet* mandats analyses Or des différences fondamentales existent entre le laboratoire mandaté et le laboratoire du cabinet: avantage quantitatif pour le laboratoire mandaté (economies of scale) courbe d expérience plus forte, effet d apprentissage plus élevé pour le laboratoire mandaté autres procédures/processus overhead plus élevé dans le laboratoire mandaté *hypothèses/chiffres par an selon l OFSP Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 11

12 4.2 Résultat: tarifs fixés selon les règles de l économie d entreprise Examen* de l attribution des points tarifaires et composantes du calcul Elément Résultat de l examen Point tarifaire Points tarifaires arrondis: l arrondissement est arbitaire, non motivé Points tarifaires non arrondis: les calculs de base sont cohérents Composantes du calcul Toutes les parties du processus d une analyse: la composition des différentes composantes du calcul manquent encore de cohérence Processus partiels: la composition est claire, mais il manque malheureusement souvent les sources *Analyse s est concentrée sur la méthode de calcul 1 «calcul avec traceur» Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 12

13 4.2 Résultat: tarifs fixés selon les règles de l économie d entreprise Examen* de la composition des composantes de coûts (1) Compos. coûts Coûts personnel diplômé du laboratoire Résultat de l examen Les calculs de base semblent cohérents La pertinence pour le laboratoire du cabinet n est pas claire Sources manquantes: productivité de base et valeur de référence/salaire brut, jours de travail / an et heures de travail brutes / jour Coûts du matériel Les calculs sont clairs Prix des réactifs: manquent de transparence; les estimations du prix d achat pour le laboratoire du cabinet sont-elles réalistes? *Analyse s est concentrée sur la méthode de calcul 1 «calcul avec traceur» Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 13

14 4.2 Résultat: tarifs fixés selon les règles de l économie d entreprise Examen* de la composition des composantes de coûts (2) Compos. coûts Résultats de l examen Coûts techniques Les calculs de base semblent cohérents Un grand nombre de composantes sont claires (manque de transparence seulement partielle) Les coûts englobés pour les contrôles qualité ne sont pas clairs Les bases de calcul se réfèrent au laboratoire mandaté: volumes annuels, loyer net par an, durée d exploitation nette par jour Coûts module start/stop Utile pour couvrir l overhead Bases de calcul: manque de clarté sur le fond et au niveau du lien avec le laboratoire du cabinet *Analyse s est concentrée sur la méthode de calcul 1 «calcul avec traceur» Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 14

15 4.2 Résultat: tarifs fixés selon les règles de l économie d entreprise Conclusion: toutes les positions susceptibles d influer sur les coûts ont-elles bien été prises en compte et ce correctement? Base de calcul pour le laboratoire mandaté: est-elle vraiment appropriée pour le laboratoire du cabinet? nous estimons que non Hypothèses et calculs: en partie non vérifiables; les sources ne sont pas complètes, ce qui rend les calculs encore moins vérifiables c est dommage! Conclusion: on peut se poser la question de savoir si les hypothèses formulées pour le laboratoire du cabinet sont réalistes. nous estimons que non Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 15

16 5. Discussion Il s agit de discuter des problématiques suivantes (1) Signification de l exigence envers une liste tarifaire uniforme / calculs basés sur le laboratoire mandaté? Il existe déjà aujourd hui deux listes séparées Les calculs devraient se baser sur le laboratoire du cabinet Examiner un tarif propre au laboratoire du cabinet Même prestation = même rémunération? Prestation du laboratoire du cabinet n est pas identique à la prestation du laboratoire mandaté L utilisation de suppléments accentue cette différence Examiner un tarif individuel adapté aux charges Manque de transparence des bases de calcul Le travail sur les sources a été négligé de manière intentionnelle ou non Faire la transparence Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 16

17 5. Discussion Il s agit de discuter des problématiques suivantes (2) Méthodes de calcul sans calculs? Difficultés pour mettre le tarif à jour et l adapter régulièrement Pas de système adaptable (ce qui était pourtant l exigence de l OFSP) Utilisation incorrecte des résultats de l analyse du workflow (Fried R., Hug M., Müller D., Szucs TD.) Marge sur coût variable au lieu d un bénéfice Prendre en compte les incohérences Motivation pour le laboratoire du cabinet? Incitatifs pour le prélèvement d échantillons par le laboratoire du cabinet (analyse par le laboratoire mandaté)? Prélèvement d échantillons = coûts fixes; év. défaillance du marché à court ou moyen terme Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 17

18 Contact Prof. Holger Auerbach Sylvia De Boni Institut d économie de la santé de Winterthour (WIG) Haute école des sciences appliquées de Zurich School of Management and Law St. Georgenstrasse 70 Case postale Winterthour Suisse Tél Fax holger.auerbach@zhaw.ch Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Auerbach, De Boni) 18

19 Etude mandatée par la FMH: «Coûts des analyses de laboratoire et rémunération avec la liste révisée des analyses» Prof. Klaus Eichler, MPH; Sylvia De Boni; Sascha Hess Building Competence. Crossing Borders. Berne, le 20 octobre

20 Plan 1. Objectifs de l étude 2. Méthodologie 3. Résultats 4. Discussion Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 2

21 Laboratoire du cabinet: frais internes et rémunération 1 Objectifs Répondre à la question suivante: «Les tarifs de la LA révisée permettent-ils au laboratoire du cabinet de couvrir ses frais?» Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 3

22 Laboratoire du cabinet: frais internes et rémunération 2 Méthodologie (1) Analyse du coût des procédures Données récoltées avant et après Saisie empirique des frais internes au moyen d un formulaire portant sur les procédures de réalisation de six analyses sélectionnées Cabinets de laboratoire étudiés: médecins de premier recours (médecine générale, médecine interne générale); gynécologie; pédiatrie; cardiologie; pneumologie; gastroentérologie Patients étudiés: tous les patients ayant affaire à un laboratoire de cabinet Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 4

23 Laboratoire du cabinet: frais internes et rémunération 2 Méthodologie (2) Tableau 1: analyses étudiées Analyses étudiées N position Abréviation dans le rapport Bilan urinaire, partiel, 5-10 paramètres Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 5

24 2 Méthodologie (3) Coûts (par analyse) Tarif LA (par analyse) Banque de données: formulaires Temps requis (min. AM par analyse) CHF Tarif analyse LA (PT) PT Banque de données: formulaires Banque de données: formulaire 4 Coûts du matériel usuel (répartition CHF par analyse) Coûts I répartition désinfection, réactifs, contrôles qualité (CHF par analyse) CHF CHF Taxe de présence LA (PT) Supplément suffixe LA (PT) PT PT Banque de données: formulaire 5 Coûts II répartition locaux, appareils (CHF par analyse) Coûts II salaire AM (CHF par minute) CHF Supplément de transition LA (PT) PT Coûts = somme CHF Tarifs = somme PT x VPT Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 6

25 3 Résultats (1) N Laboratoires de cabinet de diverses disciplines figurant dans la banque de données de la Caisse des médecins (Suisse allemande) (généralistes, médecins de premier recours en médecine interne générale, gynécologues, pédiatres, spécialistes dans des sous-spécialités de la médecine interne [cardiologie, pneumologie, gastroentérologie]) N 333 Echantillon aléatoire (pondéré) N 281 N ont pas souhaité participer N 1 Participation volontaire spontanée N 53 Ont accepté de participer à l étude N 25 Ont retourné leurs données au moyen du formulaire N 28 Ont refusé ultérieurement ou n ont pas envoyé de données N 25 Evaluation Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 7

26 Laboratoire du cabinet: frais internes et rémunération 3 Résultats (2) Echantillon interrogé* Cabinet de laboratoire participant* Disciplines Médecins de premier recours: généralistes Médecins de premier recours: médecine interne générale *C est à chaque fois le nombre de cabinets ayant renvoyé des données valides qui est indiqué. Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 8

27 Laboratoire du cabinet: frais internes et rémunération 3 Résultats (3): charges frais de personnel frais de matériel frais d exploitation frais d appareils Median in CHF = Moyenne en CHF Analysentyp = Type d analyse Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 9

28 Laboratoire du cabinet: frais internes et rémunération 3 Résultats (4): charges vs. rémunération Kosten = frais Vergütung nach EAL = rémunération selon la LA Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 10

29 Laboratoire du cabinet: frais internes et rémunération 3 Résultats (5): charges vs. rémunération Total des frais Moyenne CHF (EI) Total rémunération Différence Rémunération moins les frais* *Rémunération moins les frais: les données n étant pas réparties de manière normale, les valeurs médianes «total des frais» et «Rémunération moins les frais» additionnées ne correspondent pas exactement à la valeur médiane «total rémunération». Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 11

30 Laboratoire du cabinet: frais internes et rémunération 3 Résultats (6): «laboratoire de cabinet hypothétique» Marge sur coût variable (en CHF, par analyse) Somme marge sur coût variable (en CHF, p.a.) n laboratoires cabinet Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 12

31 Laboratoire du cabinet: frais internes et rémunération 3 Résultats (7): variabilité du laboratoire Total des coûts par analyses et cabinet (CHF) Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 13

32 Laboratoire du cabinet: frais internes et rémunération 4 Discussion (1) Les coûts de 3 analyses sur 6 ne sont pas couverts Les coûts de 2 analyses sont couverts avec une marge sur coût variable positive Pour une analyse, les coûts sont juste couverts Valeurs de coûts conservatrices avec élimination des données aberrantes Points forts: saisie empirique; seuls les coûts proportionnels sont compris Points faibles: saisie par les laboratoires; taux TN 7.5%; aucun résultat par discipline; seulement 6 analyses Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 14

33 Laboratoire du cabinet: frais internes et rémunération 4 Discussion (2) Les incitatifs possibles sont posés: seules les analyses dont les coûts sont couverts continuent à être réalisées les analyses indicées sont réalisées séparément (taxe de présence, supplément suffixe, supplément de transition pour 1 analyse) Conséquences pour le laboratoire du cabinet? Conséquences sur la qualité des soins? Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 15

34 Contact Prof. ZFH Klaus Eichler, MPH Sylvia De Boni, Sascha Hess Institut d économie de la santé de Winterthour (WIG) Haute école des sciences appliquées de Zurich School of Management and Law St. Georgenstrasse 70 Case postale Winterthour Suisse Tél Fax klaus.eichler@zhaw.ch Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie (Eichler, De Boni) 16