CFPPA CFAA de Meurthe et Moselle - Site de Nancy Pixérécourt - Malzéville

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1 CFPPA CFAA de Meurthe et Moselle - Site de Nancy Pixérécourt - Malzéville DEMANDE D INSCRIPTION A UNE FORMATION A retourner au CFPPA - CFAA Secrétariat Stagiaires Domaine de Nancy Pixérécourt - BP MALZEVILLE ATTENTION! Les informations du dossier de candidature et des pièces jointes vont nous permettre d estimer votre droit à rémunération (candidats demandeurs d emploi) et la recevabilité de votre candidature en vue de votre inscription aux examens. Il est donc indispensable de remplir ce dossier avec précision et de fournir les pièces demandées Je suis candidat(e) au(x) cycle(s) de formation(s) suivant(s) : (si vous êtes candidat(e) à plusieurs formations, indiquez votre ordre de préférence) Responsable qualité sécurité alimentaire (Licence Professionnelle) Conseiller en Production Laitière (Licence Professionnelle) Technicien Supérieur (B.T.S.A.) Formation continue Contrat d apprentissage Contrat de professionnalisation Production Animale Analyse et Conduite & Stratégie de l entreprise agricole Sciences et Technologies des Aliments (ex Industries Agroalimentaires) Technicien de Laboratoire de Contrôle (Certificat de niveau IV) Econome Gestionnaire de Collectivités (Titre homologué de niveau IV) 1 ETAT CIVIL NOM : Mr, Mme, Melle : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance :..... Age ans Lieu de naissance : N Sécurité Sociale : Nationalité : Adresse : Code Postal : Ville : N de Téléphone fixe : Mobile : Situation familiale : Célibataire Concubin(e) Marié(e) PACSé Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e) Nombre d enfants : Photo Photo d identité Nombre d enfants restant à charge : 2 FORMATION

2 Indiquez précisément toutes les formations suivies (scolaires, par apprentissage, et formation continue), année par année, depuis l entrée en sixième. Etablissement(s) fréquenté(s) Dates (début et fin) Diplôme(s) préparés et voie de formation FS=scolaire, FA=apprentissage, FC=formation continue Classe/Diplôme préparé FS FA FC Reçu Ajourné Avez-vous déjà bénéficié d une rémunération en tant que stagiaire de la formation professionnelle? Formation concernée(s) Organisme(s) Dates (début et fin) Votre rémunération était versée par : Durée ASP POLE EMPLOI FONDS FORMATION Langues vivantes 1 ère langue nombre d année d étude 2 ème langue nombre d année d étude Avez-vous le permis de conduire : VL Oui PL Oui Non Non 3 SITUATION PROFESSIONNELLE Actuellement vous êtes :

3 Demandeur d emploi Date d inscription à POLE EMPLOI : N d identifiant : Cat.DE Êtes-vous indemnisé par POLE EMPLOI OUI NON bénéficiez-vous d une ARE (Allocation de Retour à l Emploi)? OUI NON vos droits à l ARE sont ouverts jusqu au (date) bénéficiez-vous d une autre indemnisation versée par POLE EMPLOI? OUI NON Laquelle? jusqu à quelle date Êtes-vous bénéficiaire du RSA OUI NON Avez-vous le statut de travailleur handicapé (reconnu CDAPH) OUI NON Catégorie? Travailleur non salarié Agriculteur ou conjoint d exploitant agricole Aide-familial agricole Salarié Employeur Type de contrat Date (Nom et adresse) d embauche CDI Artisan, commerçant, profession libérale Autre travailleur non salarié Fonction occupée Activité principale de l entreprise CDD Contrat aidé (CAE..) Intérim Autre (précisez) Autre situation (précisez) : Joindre CV détaillé Vos activités antérieures plus particulièrement celles en relation avec la formation choisie Employeur (Nom et adresse) Type de contrat (CDD,CDI ) Date d embauche Date de fin de contrat Durée en mois Formation occupée 4 AUTRES RENSEIGNEMENTS Par quel moyen avez-vous eu connaissance du CFPPA et de la formation pour laquelle vous postulez? (cochez la ou les cases adéquats et précisez)

4 1 La presse (quel journal, à quelle date?) : 2 Un annuaire sur Internet (pages jaunes, kompass. lequel?) 3 Un annuaire papier (lequel?) : 4 Le site Internet du CFPPA ( ou 5 POLE EMPLOI (quelle agence?) : 6 L APEC (quelle agence?) : 7 L APECITA (quelle délégation?) : 8 Une Mission Locale (laquelle?) : 9 Un C.I.O. (lequel?) : 10 Un établissement scolaire (lequel?) : 11 Un organisme de formation (lequel?) : 12 Un autre fonds de gestion de la formation (Fongecif, Fafsea, Opca2 lequel?) : 13 Votre employeur : 14 Un autre moyen (précisez) : Je certifie sur l honneur l exactitude des informations contenues dans ce dossier de candidature Fait à le Signature : Ce dossier contient : * un dépliant de présentation de la formation demandée * la liste des pièces à joindre à la demande d inscription Ne rien inscrire dans ce cadre SVP Dossier expédié le : Dossier reçu le : Date de participation aux tests : Résultats : Admis Liste supplémentaire Ajourné Pièces à joindre obligatoirement à la demande d inscription

5 Une lettre sur papier libre expliquant vos motivations pour suivre la formation demandée. Vous y développerez les points suivants : quel est votre projet professionnel? quelles démarches avez-vous entreprises dans le cadre de ce projet? quels en sont les résultats? quels atouts possédez-vous pour réaliser ce projet? qu attendez-vous de cette formation? avez-vous des activités extra-professionnelles? avez-vous d autres motivations pour suivre cette formation? Un curriculum Vitae détaillé (pour chaque emploi occupé, indiquer précisément la date de début et la date de fin du contrat, ainsi que le type de contrat). Une photocopie du dernier diplôme et des résultats obtenus à l examen Pour les candidats aux B.T.S.A. et aux licences professionnelles actuellement en cours d études : les copies des 3 derniers bulletins trimestriels Si vous êtes français(e) : Une photocopie recto-verso de la carte d identité en cours de validité (indispensable pour l inscription aux examens et les dossiers de rémunération ASP «Agence de Services et de Paiements»). Si vous n avez pas actuellement de carte d identité en cours de validité, joindre au dossier en attendant, une photocopie d une pièce d identité en votre possession ou du livret de famille Si vous n avez pas la nationalité française : une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité Copie de votre carte d inscription à POLE EMPLOI, si vous êtes demandeur d emploi Copie de votre dernière notification POLE EMPLOI mentionnant la durée d indemnisation, si vous êtes indemnisé par POLE EMPLOI Notification de décision de la MDPH, si vous avez le statut de travailleur handicapé Attestation d inscription à la MSA précisant les dates de début et de fin d inscription, si vous avez été (ou êtes actuellement) exploitant agricole, aide familiale ou conjoint d exploitant