Cadre national de gestion sur le soutien communautaire au logement social M SSS-SHQ Version octobre Résumé

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1 Cadre national de gestion sur le soutien communautaire au logement social M SSS-SHQ Version octobre Résumé Michel Roy Montréal Janvier 2006

2 Introduction Le soutien communautaire au logement social constitue la livraison de services complémentaires et spécifiques aux services du réseau de la santé et des services sociaux. Ces services contribuent à assurer la passerelle requise pour favoriser l intégration ou le maintien, dans la communauté, de personnes qui ont des besoins particuliers et sans lesquels leur intégration et leur participation sociales risquent d être compromises. Il s agit des services de première ligne qui recouvrent un «ensemble d actions qui vont de l accueil à la référence, en passant par l accompagnement auprès de services publics, la gestion des conflits entre locataires, l intervention en situation de crise, l intervention psychosociale, le support au comité de locataires et aux autres comités et l organisation communautaire. Le cadre national de gestion vise à favoriser une action concertée des intervenants des réseaux de l habitation et de la santé et des services sociaux afin de soutenir le maintien à domicile et l intégration sociale de personnes ayant des besoins particuliers pour occuper un logement. 1. Mise en contexte - Le gouvernement du Québec a soutenu le développement du logement social. Il s agit des formules résidentielles qui permettent à des personnes de réduire les coûts dédiés au logement. - Ces personnes ont besoin de services de soutien qui permettront de contribuer à leur maintien ou à leur intégration dans leur milieu de vie. Ces services sont complémentaires à l offre de services. La collaboration souhaitée s inscrit dans le contexte de l élaboration des projets organisationnels et cliniques ayant cours dans le réseau de la santé et des services sociaux où les CSSS sont appelés à jouer un rôle de premier plan auprès des clientèles visées. La SHQ a élaboré et inscrit de nouvelles orientations dans un document de consultation en vue d une politique gouvernementale intégrée en matière d habitation dont l un des axes d intervention porte sur les logements sociaux avec services de soutien communautaire Concept de base L autonomie L autonomie relève de la capacité et du droit d une personne à choisir elle-même les règles de sa conduite, l orientation de ses actes et les risques qu elle est prête à courir L intégration sociale Une telle démarche nécessite un nombre de services et d actions de plusieurs partenaires L insertion sociale Il s agit d une démarche progressive, évolutive et systématique qui permet à la personne d acquérir ou de développer des habiletés, attitudes et comportements qui lui permettront des «échanges satisfaisants avec son environnement ( )» que ce soit dans son milieu de vie, ses activités professionnelles, sociales ou culturelles. CDLC HM Janvier 2006 page 2

3 Le logement social et communautaire Le logement social et communautaire correspond à une formule de propriété collective. Le type d habitation retenu est le logement autonome avec bail et ne concerne pas l hébergement Mission des parte du Réseau de la santé et des services sociaux Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) - produit la planification stratégique pluriannuelle des services de santé et des services sociaux ; - définit l offre de services de santé et de services sociaux ; - détermine les cibles prioritaires et indicateurs servant à conclure les ententes de gestion avec les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux ; - alloue les ressources financières entre les régions selon les besoins de la population à desservir. Programmes-services retenus : - les personnes en perte d autonomie liée au vieillissement ; - les personnes handicapées (ayant une déficience physique, intellectuelle ou un trouble envahissant du développement) ; - les personnes ayant un trouble grave de santé mentale ; - les personnes sans-abri ou itinérantes, les personnes aux prises avec des dépendances (alcoolisme, toxicomanie, jeu pathologique) ; - les familles ou personnes ayant des problèmes multiples. Un programme-service désigne un ensemble de services et d activités organisées dans le but de répondre aux besoins de la population en matière de santé et de services sociaux ou, encore, aux besoins d un groupe de personnes qui partagent une problématique commune. Agence de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux - élabore un plan stratégique régional ; - assure la coordination des services dans la région ; - favorise l élaboration et la conclusion d ententes entre les fournisseurs de services ; - acquitte des responsabilités dans l allocation des ressources dans sa région et la reddition de comptes. Centre de santé et de services sociaux (CSSS) - organise et offre les services de première ligne : services de santé et des services sociaux généraux (notamment les services d évaluation, de diagnostic, de traitement, de réadaptation, de soutien et d hébergement), des services de prévention et de promotion de la santé; - accompagne et soutien les personnes, en vue d assurer la continuité entre les niveaux de services spécialisés et surspécialisés (deuxième et troisième ligne) ; - instaure des mécanismes de collaboration ou des protocoles d ententes formelles entre les partenaires à la fois du réseau de la santé et des services sociaux et les partenaires intersectoriels (communautaires) ; - collabore aux ententes de gestion et à la reddition de comptes en vertu des priorités et des standards déterminés par le ministère ; - suscite et anime les collaborations intersectorielles en vue d agir sur les déterminants de la santé et d améliorer l offre de services. CDLC HM Janvier 2006 page 3

4 1.3. Mission de la Société d'habitation du Québec Facilite l accès à des conditions adéquates de logement en fonction des ressources financières et de la diversité des besoins des ménages. Elle intervient auprès des ménages à faible revenu en leur apportant un soutien financier pour les aider à payer leur loyer ou leur fournir un logement subventionné à coût abordable. Le réseau de partenaires privés et publics de la SHQ : - Offices d'habitation gèrent les habitations à loyer modique (HLM) ; - Coopératives d'habitation ; - Organismes à but non lucratif (OBNL) : interviennent auprès de clientèles ciblées en utilisant les programmes de logements destinés aux personnes âgées en perte d autonomie et à des clientèles ayant besoin de soutien communautaire pour occuper un logement. - Groupes de ressources techniques (GRT) : constituent des partenaires de premier plan. 2. État de la question Constats - Il n existe aucune réponse structurée, ni organisée pour soutenir l organisation de services de soutien communautaire pour des clientèles qui présentent des problématiques particulières aussi bien dans les unités existantes que dans les projets en développement ; - Nécessité que les arrimages entre les réseaux de la santé et de l habitation soient bien établis dès le développement de nouveaux projets ; - Mise en place des moyens susceptibles de répondre aux besoins de logement assortis de mesures de soutien spécifiques pour les clientèles ciblées. Solutions Consolidation des services dans les unités existantes et dans les nouvelles unités à développer. Nouveau processus Le développement de nouveaux projets devra obligatoirement, à toutes les étapes de la conception jusqu à la réalisation des unités, être fait dans le cadre d une démarche intersectorielle autant pour l aide à la pierre, la subvention au logement que pour la fourniture de services de soutien communautaire. N.B. : Le projet de loi 83 précise le mandat du CSSS. L un des principes fait référence à la hiérarchisation des services. On vise ainsi à garantir une meilleure complémentarité des services et à faciliter le cheminement de l usager entre les services de première ligne (services courants de proximité), de deuxième ligne (services spécialisés) et de troisième ligne (services surspécialisés). Le MSSS a identifié 9 grands programmes-clientèles autour desquels cette offre de services devra être définie et organisée Besoins des personnes Le réseau de la santé et des services sociaux doit garantir l organisation et la prestation de ces services : - permettre, favoriser ou soutenir la participation et l intégration ou la réintégration sociales de la personne ; - être complémentaires aux soins ou aux services habituellement offerts par les établissements ; - être développés en tenant compte du choix, de la volonté, des intérêts et des objectifs de vie des personnes ; CDLC HM Janvier 2006 page 4

5 - présenter un caractère préventif et favoriser une intervention précoce Les besoins de logements à coût abordable Le gouvernement du Québec se reconnaît une responsabilité dans un domaine partagé entre les secteurs public, communautaire et privé à but lucratif ou à but non lucratif. Il reconnaît également la diversité des besoins autant que la pluralité des moyens d intervention dans la façon d y apporter des solutions. La SHQ offre des subventions à la réalisation pour les organismes et garantit ensuite les emprunts hypothécaires qu'ils doivent contracter. Elle couvre les coûts occasionnés par le déficit d'exploitation. Le soutien financier, versé aux locataires pour le paiement du loyer, s'inscrit dans le cadre du Règlement déterminant les conditions de location d'un logement à loyer modique, lequel fixe leur contribution à 25% de leur revenu brut. Certains OBNL-H et des offices d habitation (OH) ont développé des modes de collaboration, avec le milieu sociosanitaire. Ces ententes permettent d offrir aux locataires des services de soutien communautaire, soit par la mise en commun de ressources, la mise en disponibilité de ressources humaines ou par un soutien financier direct qui permet l organisation d une offre de services appropriée Besoins de services de soutien communautaire au logement social Le soutien communautaire doit constituer une valeur ajoutée significative pour les clientèles visées. Un exemple : dans un immeuble, géré par un office d habitation, où vivent plusieurs personnes ayant un problème grave de santé mentale, on a, par entente de services, affectée une intervenante du CSSS, qui est assignée à l OH et qui offre l encadrement, l accompagnement et le suivi à ces locataires. L intervenant fait le lien, avec la personne responsable de l immeuble. L intervenant peut, au besoin, adapter le soutien et l encadrement, après une période d hospitalisation. Elle veillera à la prise de médicament ou supervisera la réalisation des activités régulières de la vie quotidienne (repas réguliers, ménage, soins d hygiène, etc.). Ce type de services est possible grâce à une entente formelle entre un office d habitation et un CSSS qui précise les responsabilités de chaque partie eu égard aux locataires. 3. Cadre national de gestion Le cadre national constitue un moyen, retenu comme levier, pour articuler la démarche intersectorielle autour des services de soutien communautaire au logement social Principes préalables à l action intersectorielle - la reconnaissance d une responsabilité partagée à l endroit de la population visée (responsabilité populationelle) en ce qui concerne d une part l organisation de l offre de services de santé et de services sociaux et, d autre part, de logement social et abordable; - la nécessité de soutenir collectivement des personnes vulnérables ou à risque de le devenir pour leur permettre de demeurer dans le milieu de vie de leur choix, maintenir ou améliorer leurs capacités ou éviter une détérioration de leur situation; - une réponse aux besoins des personnes dans un milieu de vie sécuritaire de qualité correspondant à leur choix favorisant l empowerment et s inscrivant dans une démarche de participation et d intégration sociales; CDLC HM Janvier 2006 page 5

6 - l adaptabilité des mesures de soutien communautaire au logement social mises de l avant et centrées sur les besoins des personnes et des groupes concernés. Conditions préalables à une action intersectorielle concertée et garante de sa réussite : - adhésion à un objectif commun à tous les paliers national, régional et local. - reconnaissance et respect mutuel des partenaires ; - mise en commun des ressources humaines, matérielles ou financières pour répondre aux besoins des personnes de façon coordonnée, cohérente et planifiée et ce, à toutes les étapes de la planification du projet à sa réalisation, y incluant le suivi, l exploitation et l évaluation. - l assurance de la pérennité des services de soutien communautaire au logement social Clientèles ciblées Les clientèles retenues sont des personnes à faible revenu et des personnes qui connaissent des difficultés d intégration ou de participation sociale. Elles sont locataires Caractéristiques du soutien communautaire Les services se subdivisent en quatre groupes : 1. des services d aide à la personne dans l exercice de ses droits et responsabilités de citoyennes et citoyens (information, référence, liaison) ; 2. des services d aide à la vie courante (aide au repas, entretien ménager, gestion du budget, sécurité) ; 3. des services d aide à la vie collective (soutien dans ses relations avec les autres locataires, dans l utilisation des services de la communauté, loisirs, aide à la socialisation, gestion des conflits) ; 4. des services de type relation d aide (soutien relationnel, intervention brève en situation de crise) Balises en vue de la mise en oeuvre du cadre national de gestion En ce qui concerne l organisation des services - ne doit pas suppléer les services directs relevant de la responsabilité des établissements ou des organismes communautaires du réseau de la santé et des services sociaux ; - doit compléter le panier de services offerts dans la communauté et s inscrire dans un continuum de services de première ligne. L offre de services de soutien communautaire doit - être planifiée et prise en compte à travers les priorités nationales, régionales et locales conjointement avec les partenaires du réseau de l habitation. - être définies à travers les continuums de services pour les différentes clientèles et inscrits dans le projet clinique et organisationnel. - doit répondre aux besoins des personnes appartenant aux clientèles ciblées dans une perspective de consolidation des projets de logements sociaux et communautaires existants de même que pour les projets en développement ou nouveaux projets En ce qui concerne les coûts Pour établir un ordre de grandeur de financement, un coût moyen annuel de $ par unité de logement a été identifié pour offrir un «support» à la clientèle visée par le réseau des OBNL d habitation. CDLC HM Janvier 2006 page 6

7 Un outil essentiel : la concertation Pour établir une vision gouvernementale qui favorise la cohérence et la complémentarité des interventions, l action intersectorielle concertée constitue un élément structurant. Elle doit prendre en compte : 1. les particularités de la population du territoire en termes de groupe de clientèles; 2. le profil de besoins de services; 3. les alternatives en termes de logement; 4. la disponibilité de logement abordable et accessible par rapport au logement locatif privé à but lucratif; 5. le revenu disponible des personnes à consacrer au logement; 6. les risques et impacts de rupture de services (AccèsLogis Québec, volets II et III, IPAC ou en HLM); 7. la nécessité d une intervention efficace et efficiente pour les deux réseaux et satisfaisante pour la population. La question du logement social doit être intégrée dans le cadre de mécanismes existants de concertation et de coordination. Les CSSS devront intégrer cette préoccupation dans le cadre de l élaboration du projet organisationnel et clinique. Un arrimage devra être fait avec les partenaires intersectoriels du monde municipal, de l habitation ou des milieux communautaires dédiés au développement de logements, à la promotion et à la défense des droits des personnes à l intégration et à la participation sociales Impacts en vue de la priorisation de projets Les CSSS devront, à travers chaque programme-services, prévoir la consolidation des services de soutien au logement social à la fois dans les unités existantes comme les HLM ou les unités AccèsLogis Québec pour les clientèles déjà identifiées comme prioritaires Ententes de partenariat Aucun modèle n est privilégié, mais le port d attache de toutes ces collaborations potentielles est le CSSS Rôles et responsabilités des partenaires Au palier national Le MSSS et la SHQ doivent convenir d une entente qui permettra «d assurer une planification et un développement conjoints ( ) en vue de conclure un engagement à long terme quant à la fourniture des services de soutien». Dans cette optique, le MSSS et la SHQ ont convenu d élaborer un Cadre national de gestion sur le soutien communautaire au logement social, et d inscrire cette mesure au Plan d action gouvernemental en matière d exclusion sociale et de lutte contre la pauvreté. Cette alliance vise à assurer une planification coordonnée des interventions liées au développement et à la consolidation des services de soutien communautaire Au palier régional Les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux sont responsables de la planification stratégique pour l ensemble de la population de leur région. Elles ont également un leadership à exercer auprès des CSSS, notamment en ce qui concerne le développement et la consolidation des services de soutien communautaire au logement social. CDLC HM Janvier 2006 page 7

8 La SHQ a eu recours aux municipalités et aux offices d habitation pour administrer ses programmes de rénovation urbaine et ses programmes de logements à loyer modique. Ainsi, l administration de 16 des 31 programmes relevant de la SHQ est décentralisée en totalité et implique l autorisation du dossier et le paiement de l aide financière par une municipalité ou une MRC. La conférence régionale des élus (CRE) joue un rôle de concertation auprès des intervenants de la communauté et un rôle conseil auprès du gouvernement. Une CRE est un lieu de définition des orientations aux plans économique et social et notamment en matière de développement social dont les liens avec le logement social sont des plus directs Au palier local Le CSSS définit et met en place les services offerts à la population de son territoire. Il peut conclure des ententes de collaboration avec les partenaires du réseau local de services (RLS) qui proviennent à la fois du réseau de la santé et des services sociaux que d autres secteurs, dont l éducation ou l habitation et le monde municipal. Le CSSS devra également définir des moyens de collaboration avec le milieu communautaire ou d autres partenaires offrant des services spécialisés ou d autres services qui ne constituent pas, à proprement parler, des services offerts par le réseau de la santé et des services sociaux. Les municipalités et les offices d habitation (OH) doivent établir des priorités d intervention en matière d habitation sur leur territoire. Quant aux offices d habitation, leur responsabilité est d intervenir aux plans social et communautaire pour assurer le mieux-être de leurs locataires. Ils ont aussi le mandat de réaliser des logements sociaux et abordables sur leur territoire. Les OSBL du secteur de l habitation interviennent auprès de clientèles requérant des services de soutien pour se loger. 4. Suivi et évaluation Les mécanismes de suivi se feront dans le cadre des opérations et mécanismes de reddition de comptes définis par le ministère à l intention des agences et des CSSS par programme services et selon des cibles et des indicateurs qui sont à définir. De son côté, la SHQ assume le suivi selon les paramètres prévus aux conventions d exploitation des projets, aux normes des programmes et aux objectifs de la SHQ. Programmes d aide au logement social, communautaire et abordable. Il s agit des programmes qui s adressent aux clientèles visées par le présent cadre national de gestion. Programmes Logement :à but non lucratif public, volet régulier Logement à but non lucratif privé - Volet COOP-OBNL Allocation-logement Description Aide au logement social, communautaire et abordable Ces programmes s adressent aux ménages à faible revenu, sélectionnés en fonction de leurs revenus et de l état du logement qu ils occupent. Les logements disponibles (HLM) sont attribués suivant la catégorie du ménage requérant (personne âgée, famille) et sa composition (personne seule, couple, avec ou sans enfants). Le loyer de base (incluant le chauffage et l eau chaude) équivaut à 25 % du revenu du ménage. Certains frais y sont ajoutés, tels l électricité domestique et le stationnement. Aucun nouvel engagement après Mis en oeuvre en octobre 1997, ce programme résulte de la fusion et de l harmonisation du programme Logirente qui était offert par la Société d habitation du CDLC HM Janvier 2006 page 8

9 Programmes Supplément au loyer AccèsLogis Québec Logement abordable Québec Adaptation de domicile Logements adaptés pour aînés autonomes Description Aide au logement social, communautaire et abordable Québec aux personnes âgées de 57 ans ou plus et de la prestation spéciale d allocationlogement du ministère de l Emploi, de la Solidarité sociale et de la Famille pour les familles prestataires de l assistance-emploi. Ce programme procure une aide financière directe au logement à des ménages à faible revenu, locataires, chambreurs ou propriétaires qui consacrent plus de 30% de leurs revenus pour se loger. Il s adresse aux personnes âgées de 55 ans ou plus ainsi qu aux familles ayant au moins un enfant à charge. Ce programme est administré conjointement par la SHQ et le ministère du Revenu du Québec. Mis en oeuvre en 1978, ce programme permet à des ménages à faible revenu d habiter des logements du marché locatif privé ou appartenant à des coopératives et à des organismes à but non lucratif, tout en payant le même loyer que dans un HLM. La différence entre le loyer convenu avec le propriétaire et la contribution du ménage (25 % de son revenu plus certains frais) est comblée par le Supplément au loyer. Depuis 1995, de nouvelles subventions de supplément au loyer sont accordées pour des logements créés en vertu des programmes Rénovation d immeubles locatifs, Achat- Rénovation et AccèsLogis Québec. Le gouvernement a autorisé depuis 2001 des subventions additionnelles de supplément au loyer à titre de mesures d urgence pour des ménages sans logis à faible revenu. Mis en oeuvre en octobre 1997, ce programme permet à des offices d habitation, à des coopératives d habitation ainsi qu à des organismes et des sociétés acheteuses à but non lucratif de réaliser et d offrir en location des logements de qualité et à coût abordable à des ménages à revenu faible ou modeste. Ce programme comporte trois volets : le volet 1 pour des familles, des personnes seules, des personnes âgées ou des personnes handicapées autonomes ; le volet 2 pour des personnes âgées en légère perte d autonomie ; le volet 3 pour des personnes ayant des besoins particuliers de logement, permanents ou temporaires (itinérants, personnes ayant des problèmes de santé mentale, femmes victimes de violence conjugale, etc.). Une partie des logements réalisés sont réservés à des ménages à faible revenu qui bénéficient durant cinq ans ou plus d une subvention de supplément au loyer. Ce programme a été mis sur pied à la suite d une entente fédérale-provinciale intervenue le 21 décembre Il comporte trois volets : le volet social et communautaire destiné à des ménages à revenu faible ou modeste; le volet privé pour une clientèle à revenu moyen; le volet région Kativik réservé aux résidants de l un ou l autre des 14 villages nordiques de la région Kativik (au nord du 55e parallèle). Il permet à des offices d habitation, des coopératives d habitation, des organismes et des sociétés acheteuses à but non lucratif et à des promoteurs privés de créer et d offrir en location des logements de qualité à coût abordable. Ce programme, transféré de l Office des personnes handicapées du Québec à la Société d habitation du Québec en octobre 1991, vise à aider financièrement les personnes handicapées, sans égard à leurs revenus, à payer le coût des travaux nécessaires pour rendre accessible et adapter le logement qu elles habitent. Mis en oeuvre en octobre 1992, d abord à titre expérimental pour une période de deux ans, ce programme a été renouvelé en septembre Ce programme accorde une aide financière aux personnes de 65 ans et plus à faible revenu pour la réalisation d adaptations mineures au logement afin de leur permettre d y vivre de façon plus autonome. CDLC HM Janvier 2006 page 9

10 Bilan des dépenses de programmes gérés par la Société d Habitation du Québec pour l année 2004 Programmes Nombre de logements 1. Habitation à loyer modique Volet régulier (public) Gérés par les offices d'habitation Gérés par SGI & CHQ Volet Inuit (public) Volet COOP/OBNL (privé) Volet Autochtones hors réserve (privé) Supplément au loyer Volet COOP/OBNL Volet Marché locatif privé Volet AccèsLogis Québec Volet Achat-Rénovation Volet Rénovation d'immeubles locatifs (PRIL) Volet Aide d'urgence AccèsLogis Québec Volet I / familles défavorisées Volet II / personnes âgées en perte d autonomie légère Volet III / multiples clientèles ayant des besoins particuliers Allocation-logement Programme habitation à loyer modique Pour le volet régulier Municipalité Nombre de logements Pourcentage Montréal ,5% Total % 5. Brève chronologie 1987 : Année internationale du logement des sans-abri Le MSSS dégage une somme récurrente de $ pour soutenir des projets de logement avec services dans le cadre du Programme de logement sans but lucratif privé : Les ministres responsables de la Santé et des Services sociaux et de l Habitation concluent une entente de complémentarité à propos du Cadre de référence sur les services à dispenser aux personnes âgées en perte d autonomie en habitation à loyer modique (HLM) impliquant les CLSC : Sommet sur l économie et l emploi. Le MSSS s implique pour des services aux personnes en perte d autonomie légère vivant dans les unités construites grâce au programme AccèsLogis Québec, volets II et III : Programme AccèsLogis Québec volet III. Entente entre la Ville de Montréal, la SHQ et l agence des services de santé et des services sociaux de Montréal-Centre. Cette dernière s engage à un financement de l ordre de $ pour des services de soutien communautaire aux personnes sans abri et itinérantes. CDLC HM Janvier 2006 page 10

11 Juin 2002 : Stratégie de lutte contre la pauvreté et l exclusion Mars 2004 : Plan gouvernemental en matière de lutte contre la pauvreté et l exclusion sociale, Inscription d une mesure visant «l adoption d un cadre de gestion qui permettra de mieux supporter le développement de projets de logement social et communautaire destinés à des personnes ayant besoin d un soutien». Collaboration entre la SHQ et le MSSS dans le cadre des programmes d adaptation de domicile (PAD) et d amélioration des maisons d hébergement (PAHM). Un exemple qui témoigne de l urgence d établir une nécessaire complémentarité, à la faveur d ententes formelles entre le CSSS, le ou la locataire et le locateur. Une personne ayant des problèmes de consommation, ou un trouble grave de santé mentale, recevra des services de suivi médical ou psychosocial. Les responsables des services de soutien communautaire peuvent surveiller la prise de médicaments, inciter la personne à aller à son rendez-vous médical ou autre, informer l intervenant responsable que la personne locataire déambule dans les corridors, semble en perte de contrôle, a refusé de prendre son médicament ou semble avoir consommé une substance illicite, etc. Il peut aussi s agir d une personne âgée qui revient à son domicile (en HLM), lorsqu elle récupère une autonomie suffisante, après un épisode de soins aigus avec réadaptation. Le CSSS viendra lui donner des services de soutien à domicile pour de l hygiène personnelle, de l aide domestique ou des soins infirmiers. Il y aura également une entente pour qu une surveillance plus étroite soit faite : activités de socialisation, stimulation à la marche, prise de repas à la cafétéria plutôt qu à son appartement et ce pour une période déterminée. Après quoi, l intervenant du CSSS fera une réévaluation, au moment convenu. Selon la situation, il est possible que cette personne doive réapprendre à vivre avec des capacités réduites. Elle devra disposer de services qui lui permettront de rester à son domicile et d y vivre en toute sécurité. Selon la situation de la personne ou le profil de la clientèle, il est logique que la personne puisse avoir accès à un ensemble de services compris dans un continuum constitué de services de soutien à domicile, de services médicaux, de services psychosociaux, coordonnés et inscrits dans un plan d intervention, adapté à sa condition ou à son état en plus de services de soutien communautaire. CDLC HM Janvier 2006 page 11