Restauration d incisives mandibulaire manquantes avec des implants : qu est-ce qui vous fait hésiter?

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1 Restauration d incisives mandibulaire manquantes avec des implants : qu est-ce qui vous fait hésiter? Auteurs_ Dr Chonghwa Kim & Sangwoo Lee, Korea La préparation des piliers sur incisives mandi - bulaires est une procédure extrêmement délicate qui conduit souvent à des traitements de canaux radiculaires en raison de dommages pulpaires qui pourraient survenir pendant la procédure. Même sans le risque d endommager la pulpe, il y a encore tout un défi pour recréer le contour naturel et la teinte de ces dents. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 1_Pré-op. Fig. 2_Radio périapicale pré-op. _Les incisives mandibulaires peuvent être vulnérables aux pertes précoces en raison d une faiblesse inhérente du soutien parodontal et d une prévalence élevée par rapport à la maladie parodontale. Quelles sont les options de traitement les plus courantes pour remplacer les incisives man - dibulaires? Mis à part les options de prothèses amovibles, les options de restauration par une prothèse fixe comprennent le bridge conventionnel, le bridge résine collé (bridge Maryland) et les implants. Pour un cas dans lequel une ou deux incisives centrales mandibulaires sont manquantes, un bridge à trois ou quatre éléments a souvent été le traitement de choix. Un bridge résine collé, dans ce cas, peut être une alternative raisonnable à un bridge classique ; tandis qu un traitement implantaire, le plus souvent, n est pas adapté en raison d un espace insuffisant. Lorsque plus de deux incisives sont manquantes, l option d implant peut devenir le premier choix pour la plupart des cliniciens. Les implants dentaires, dans de nombreux cas, deviennent le traitement de choix pour la restauration de dents manquantes et ont été documentés pour avoir un haut degré de réussite. Avec un traitement implantaire, la préparation des dents saines adjacentes à la zone édentée peut être évitée. Un avantage supplémentaire à la restauration implantaire est le maintien de l os alvéolaire, qui autrement subirait la résorption avec d autres options répa - ratrices, ce qui souvent complique l esthétique. Qu est-ce qui se passe dans la réalité? Sommesnous assez à l aise pour placer des implants dans la région antérieure mandibulaire? En dépit de la compréhension, tant des inconvénients des bridges fixes que des avantages de l implant, nous faisons souvent le choix du traitement pour incisives mandibulaires en faveur du bridge. Pourquoi? Qu est-ce qui nous empêche de fournir une option d implants pour les patients dans de tels cas? Les restaurations des incisives mandibulaires avec des implants peuvent être l un des soins dentaires les plus difficiles en raison de la quantité limitée d os et d espace interdentaire. Placer les implants dans la région Fig. 3_Restaurations provisoires collées à la résine. Fig. 4_Vue linguale. Fig. 3 Fig I 1_2012

2 spécial _ implants I mandibulaire antérieure peut être difficile pour les raisons suivantes : 1. un volume osseux vestibulo-lingual insuffisant ; 2. un espace mésio-distal insuffisant avec les dents voisines ; 3. une hauteur insuffisante de l os alvéolaire restant ; 4. la présence d une dépression mento-labiale, qui limite l angulation vestibulo-linguale d implants ; et 5. la préservation ou la recréation de la papille dentaire est une procédure extrêmement délicate. Une des conditions préalables pour le succès d un implant est la présence de volume osseux adéquat. Tarnow et al. ont déclaré qu un implant couvert, suite à la pose de la prothèse, va créer une résorption osseuse circonférentielle ou horizontale de 1,3 à 1,4 mm. Grunder et al. ont également déclaré qu au moins 2 mm d os alvéolaire latéral doit être présent au-delà du corps de l implant pour compenser les effets du remodelage osseux. Si cette quantité d os n est pas présente, le tout ou une partie de la corticale osseuse sera perdue après remodelage, avec le risque ultérieur de récession des tissus mous. Cette quantité d os autour d un implant existe rarement dans la région antérieure mandibulaire. Des procédures d augmentation de crête sont donc souvent nécessaires pour créer le volume osseux adéquat pour maintenir une épaisseur de 2 mm d os alvéolaire après la pose de l implant. Fig. 5 établie, la distance inter-implants devrait être de plus de 3 mm. Ainsi, un minimum d espace mésio-distal de 14 mm est nécessaire pour placer deux implants de diamètre standard adjacents l un à l autre. Les fabricants d implants ont introduit des implants de diamètre étroit (3,0 à 3,5 mm) pour tenter de résoudre ces problèmes. Cependant, ces implants nécessitent encore un minimum d espace mésiodistal de 6,0 à 6,5 mm afin de permettre une distance adéquate implant-dents. À l exception des incisives Fig. 5_Douze semaines post-extractions. Fig. 6_Après la pose des implants. Fig. 7_Radio périapicale lors de l insertion des implants. Une autre condition préalable à l implantation réussie est un espace interdentaire suffisant. La création d une restauration implantaire d apparence naturelle dépend en grande partie du placement approprié de l implant pendant la chirurgie. Pour atteindre cet objectif, une planification minutieuse et précise de la pose de l implant est essentielle. Un implant nécessite une distance minimale de 1,5 mm entre l implant et la dent adjacente pour maintenir l espace osseux interdentaires et les papilles in - terdentaires. Les implants standards de 4 mm de diamètre ou plus ont donc besoin d un espace mésiodistal d au moins 7 mm pour placer un implant. Pour qu une papille entre deux implants adjacents soit inférieures, les implants de diamètre étroit présentent donc une solution pour les besoins mentionnés ci-dessus du volume d os adéquat vestibulo-lingual et de l espacement approprié des implants. Pour les incisives mandibulaires manquantes, il serait bénéfique d utiliser des implants d un diamètre encore plus petit que les implants de diamètre étroit. Les mini-implants (MDI) ne sont pas synonymes d implants de diamètre étroit. Les MDI ont un dia- Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 8_Pose de provisoires immédiate. Fig. 9_Modification des restaurations provisoires. 1_2012 I 27

3 Fig. 10_Huit semaines post-implantation. Fig. 11_Coiffes de transfert. Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12_Modèle de travail. Fig. 13_Vue de dessus. Fig. 14_Prothèse finale. mètre inférieur à celui des implants étroits et ont un diamètre de 2,7 mm ou moins. En raison de leurs diamètres plus petits, les MDI nécessitent un mi - nimum d espace interdentaire tout en préservant plus d os alvéolaire après les ostéotomies pour placement de l implant. Les MDI ont été initialement développés pour soutenir des prothèses de transition et ont finalement été destinés à être supprimés. Toutefois, ces implants présentent un contact os-implant semblable à celui des implants avec Les MDI de moins de 3 mm de diamètre sont fondamentalement contestés comme des conceptions en deux pièces en raison de la force insuf - fisante de leurs composants. Lorsque le diamètre d un implant s approches de 3 mm ou moins, soit la vis d épaulement devient trop petite, soit les parois axiales internes de l implant deviennent trop minces pour résister à la charge de fonctionnement. Ces préoccupations peuvent être surmontées avec une conception monobloc. Les implants «one piece» Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15_Suivi à treize mois. Fig. 16_Radio périapicale. des diamètres conventionnels. De nombreuses études ont indiqué que les MDI semblent être une option thérapeutique efficace pour les incisives mandibulaires. Néanmoins, l un des principaux inconvénients des MDI est la réduction de résistance à la charge occlusale. La rétention d un implant, cependant, est corrélée à la longueur de l implant et non à son diamètre. Cela implique que les MDI peuvent être utilisés dans des situations où les charges occlusales excessives ne sont pas présentes. ont récemment reçu une substantielle attention en dentisterie implantaire, et pourtant, les implants monoblocs ne sont pas nouveaux en implantologie. Alors que l utilisation d implants «une seule pièce» a été controversée, ils ont été utilisés pendant des décennies avec de raisonnables succès cliniques. Les variations récentes des premières conceptions ont créé un regain d intérêt pour ce vieux, mais pas obsolète, concept. La plupart des implants monoblocs sont composés de trois parties : l ancrage osseux (filetage de fixation), la partie transmuqueuse et la partie de la restauration prothétique. Fig. 15 Fig. 16 Le principal inconvénient des implants monoblocs est lié au fait que ces implants doivent être placés avec un protocole en une seule étape. Par conséquent, l angulation du pilier ne peut être modifiée et seule une modification minimale est possible. Sans la liberté de choix du pilier prothétique, le positionnement chirurgical initial des implants monoblocs devient crucial pour l obtention d un résultat optimal. 28 I 1_2012

4 spécial _ implants I Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Les avantages des implants «une seule pièce» comprennent une chirurgie minimalement invasive, des procédures réparatrices simples et aucun relâchement de vis. Par ailleurs, la quantité de crête de la résorption osseuse peut être minimisée, car il n y a pas de micro-écart ou de micro-mouvements entre l implant et son pilier. Cela devient encore plus crucial pour des résultats esthétiques à long terme dans la région antérieure. Pour démontrer l utilisation réussie d implants en une pièce, cet article décrit la restauration d incisives mandibulaires avec les MDI. _Rapports de cas Cas 1 Une patiente de 67 ans s est présentée avec une douleur lancinante occasionnelle dans la région mandibulaire antérieure. Les antécédents médicaux de la patiente étaient non contributifs. L évaluation clinique et radiographique a révélé deux lésions péri-apicales séparées sur les dents 32, 41 et 42 (Figs. 1 & 2). La patiente a signalé que la dent 31 avait été extraite il y a 15 ans. Les incisives ont été jugées irrécupérables et leur extraction a été planifiée. En raison de la taille et la durée des lésions péri-apicales, le placement différé des implants a été planifié. Les dents ont été soigneusement luxées avec un périotome et extraites atraumatiquement, en vue de la préservation de l os vestibulaire. Une restauration provisoire a été fabriquée et collée sur les canines adjacentes avec une résine fluide (Figs. 3 & 4). Après dix semaines de cicatrisation, la restauration provisoire a été retirée. La distance mesurée entre les deux canines mandibulaires était de 15 mm (Fig. 5). Une incision crestale a été faite et un lambeau limité a été soulevé pour exposer la crête de l os alvéolaire. De cette façon, la souffrance et l œdème postopératoires sont réduits. Avec un foret de 1,6 mm et une copieuse irrigation, des ostéotomies ont été effectuées à une vitesse de 1500 tr/min. L angulation du foret a été surveillée attentivement tout au long de l ostéotomie. Après l achèvement de la préparation du site de l implant, l inspection visuelle et tactile des parois osseuses internes a été effectuée pour s assurer de l absence de toute fenestration ou déhiscence. Deux implants de 2,5 mm de diamètre (implant MS, Osstem) ont ensuite été placés en position 3-D idéale et serrés à 25 Ncm avec une clé manuelle. Le bord supérieur transmuqueux a été placé à 2 mm en apical de la marge des tissus mous (Figs. 6 & 7). Immédiatement après la pose de l implant, les restaurations provisoires ont été fabriquées au fauteuil en utilisant des piliers temporaires préfabriqués et de la résine acrylique. Les restaurations provisoires ont été mises en position en utilisant les piliers temporaires en calage par friction, éliminant l utilisation de ciment (Figs. 8 & 9). Cela pourrait éliminer le risque de ciment bloqué dans l espace entre les provisoires et les tissus mous. Les restaurations provisoires n avaient pas de contacts occlusaux centrés ou excentrés. Le patient a été instruit d éviter toute fonction des implants pendant huit semaines. Fig. 17_Radio pré-op. Fig. 18_Restauration provisoire collée à la résine après l extraction des dents 32 et 31. Fig. 19_11 semaines post-extraction. Fig. 20 Fig. 21 Fig. 20_Préservation de la papille avec des pontiques ovales. Fig. 21_ Huit semaines post-implantation. 1_2012 I 29

5 Fig. 22_Modification des coiffes d empreinte. Fig. 23_Clé d indexation. Fig. 22 Fig. 23 Après une phase de cicatrisation de deux mois, une empreinte finale a été prise en utilisant les transferts (Figs. 10 et 11). Les restaurations défi - nitives ont ensuite été fabriquées sur le modèle de travail et ajustées pour avoir de légers contacts (Fig. 23). Une coulée modifiée a été faite, et une prothèse définitive a été fabriquée. L évaluation clinique et radiographique à 11 mois a démontré un bon résultat esthétique sans perte osseuse périimplantaire significative (Fig. 24). Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Fig. 24_Prothèse définitive. Fig. 25_Suivi à onze mois. Fig. 26_Radio péri-apicale. occlusaux en occlusion centrée et pendant les mouvements de latéralité (Figs ). La réévaluation clinique a démontré un changement gingival minime autour de la prothèse, et un niveau osseux stable, horizontalement, a été observé à la radiographie de suivi à 13 mois (Figs. 15 & 16). Cas II _Conclusion Sur la base des cas cliniques présentés dans cet article, l utilisation de MDI d une seule pièce apparaît être une bonne option de traitement pour remplacer les incisives mandibulaires manquantes. Considérant la simplicité, la facilité d implantation et de la pose de provisoire immédiate, ce traitement offre une nouvelle option pour les soins des patients._ Un patient de 58 ans s est présenté avec des mobilités sévères et des lésions péri-apicales sur les dents 32 et 31 (Fig. 17). Une restauration provisoire a été fabriquée et collée à la denture naturelle ad - jacente, immédiatement après l extraction (Fig. 18). La restauration provisoire a été laissée au repos pendant 11 semaines et les papilles interdentaires ont été conservées avec des pontiques ovales (Figs. 19 & 20). La distance mesurée entre les dents 33 et 41 était de 8 mm, et deux implants de 2,5 mm de diamètre ont été mis en position. Le bord supérieur de la partie transmuqueuse a été placé en sousgingival, et la hauteur du pilier a été réduite pour assurer un passage incisif (Fig. 21). En raison de l espace interdentaire limite, les coiffes d empreinte ont été modifiées (Fig. 22). Un gabarit d indexation a été utilisé pour éviter toute tension excessive appliquée aux d implants pendant la procédure d empreinte _l auteur Le Dr Chonghwa Kim est spécialiste en prothèse et implantologie. Il travaille dans un cabinet privé au centre-ville de Séoul, Corée. Il a été diplômé de l Ecole dentaire de l Université du Michigan en 1997 et a achevé sa formation prothétique à l Université du Minnesota. Le Dr Kim est co-directeur de l Académie Globale de l ostéointégration et est un directeur des relations internationales de l Académie coréenne de dentisterie esthétique. Il peut être contacté à : kimchonghwa@hotmail.com. 30 I 1_2012