Nouvelles recommandations «analyses patient», le point de vue du laboratoire

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1 Nouvelles recommandations «analyses patient», le point de vue du laboratoire Giorgia Canellini, médecin cheffe SRTS VD Responsable laboratoire unité de médecine transfusionnelle CHUV Cours ASMT, 24 janvier 2014

2 But du document -ce document est un guide de bonnes pratiques en immunohématologie -Swissmedic le cautionne dans sa totalité -Ces recommandations définissent les exigences minimales et servent de document de référence lors d éventuelles inspections. -Le but de ce document est de contribuer à l amélioration des pratiques transfusionnelles

3 UMT Laboratoire d immunohématologiedépendant d un hôpital universitaire, livraison de PSL pour les patients du CHUV et pour les établissements du canton de Vaud IH de routine et spécialisée+ identification des anticorps et élution DAT pour les établissements externes

4 Validité des tests prétransfusionnels Validité des tests pré-transfusionnels est prolongée avec validité au maximum de 96 heures avant la transfusion Avantage: La prolongation de la validité des tests permet de diminuer le délai pour la transfusion et de convoquer par ex. les patients le vendredi pour une opération le lundi. Risque: de transfuser du sang incompatible alors qu un anticorps s est développé pendant ces 24h de validité supplémentaire

5 Validité des tests prétransfusionnels A l UMT : prolongation de la validité des tests à 4 jours, jours du prélèvement =J1. Donc si prélèvement effectué un vendredi, il est valable jusqu au lundi à minuit. Modification système informatique et bon UMT + information clients.

6 Validité des tests prétransfusionnels USA: validité 3 jours (jour du prélèvement =j0) Avant 1958 : validité 24h Dès 1958 : 48h de validité si pas de TS, mais 24h en cas de TS Dés 1988 : passage à la validité 3jours (jour prélèvement = j0) Canada: validité 96h Allemagne: validité 96h pour les futures recommandations (selon communication Dr B. Mansouri)

7 Réponse immune aux antigènes de groupe sanguins Réponse immune primaire: lente qui met des semaines voir des mois pour se développer anti-ddécelable au plus tôt au 14ej après immunisation receveurs RhDnég(FrohnC_Transf2013) Réponse immune secondaire: les anticorps peuvent Réponse immune secondaire: les anticorps peuvent survenir rapidement après la transfusion (réponse anamnestique) mais en moyenne 4 à 7j après la transfusion avec un pic entre 10 et 15j (Mollison sblood Transfusion in Clinical Medecine) Sur 1778 patients alloimmunisés après transfusion: 16% des patients avec Ac détectés avant 14j(=réponse anamnestique) et 84% après 14j (=réponse immune primaire) (Schonewille _2006)

8 Allo-immunisation post-transfusionnelle (J. Chiaroni 2010) Reste un événement relativement rare (2-8%) Contrairement aux agents infectieux les différences existantes entre donneur et receveur sont minimes pour de nombreux groupes sanguins (basées sur un seul SNP) La voie d injection intraveineuse est moins immunogène

9 Réaction hémolytique retardée (DTHR) Demeure un problème d actualité en transfusion Même si dans la majorité des cas les manifestations cliniques sont minimes, elles peuvent mettre en cause le pronostic vital de certains patients (drépanocytaires) 64% des anticorps deviennent indétectables avec le temps dont 40% à 3 mois. Les anti-jkasont les premiers à disparaître. (Tormey CA_Transf 2009) Les anticorps anamnestiques sont synthétisés rapidement lors d une nouvelle stimulation antigénique Les réactions hémolytiques post-transfusionnelles retardées ne sont pas forcément reconnues ou déclarée par les cliniciens

10 Délai d apparition des anticorps Etude rétrospective échantillons testés. 60 patients ont développés un nouvel Acdans les 14 j après TS. Pour 13 patients formation des Acdans les 96h après transfusion Parmi ces patients, 5 avaient des Acdécelables avant TS. Donc 8 patients ont développé des Ac dans les 96h après transfusion Shulman IA_ Transf 1990

11 Délai d apparition des anticorps Analyse patients transfusés et retestésaprès transfusion (8004 patients) (Schonewille_Transf2006) : 0.3% des patients (7) ont développés nouvel anticorps à 2 jours 0.4% des patients (11) ont développés nouvel anticorps à 3 jours À 4j? Détection des Ac 7 jours après transfusion: Schoenewille 2006 : un nouvel anticorps chez (0.9%) des patients HeddleBJH 1995 : 2490 patients. 2.6% avec nouvel Acaprès7 jours. 1 avec DHTR Hewitt BJH 1988 : 530 patients. 2.% avec nouvel Acaprès7 jours. Pas de DHTR

12 Spécificité des anticorps Spécificité des nouveaux anticorps apparaissant dans les 96 heures après transfusion : anti-e, anti-k, anti-jk a et anti-jk b Schoenewille2006

13 HémovigilanceUK (validité tests 72h) 33 réactions hémolytiques retardées (1/ CE transfusés) Anti-Jk sont la spécificité la plus fréquemment rencontrée ( >50% des DHTR) SHOT report 2012

14 HémovigilanceUK (validité tests 72h) 69 alloimmunisationssans signe d hémolyse (DSTR) Anti-Eet anti-ksont la spécificité la plus fréquemment rencontrée -> moins de signification clinique que les anti-jk SHOT report 2012

15 HémovigilanceUSA (validité tests 96h) DHTR USA 1/ CE transfusés USA hemovigilance 2011

16 Canadian Blood Service 2012 DHTR Canada 1/ PSL

17 Swissmedic report 2012 DHTR en CH 1/ CE 1 cas : anticorps nondécelés par les tests. DAT pos 4 j et 7j après transfusion. Pas d élution et livraison des CE nég au TC 1 cas : CE non testé en urgence vitale et découverte d un Ac cliniquement significatif après réalisation des tests

18 Incidence de DHTR UK 1/ CE (33) CH 1/ CE (3) USA 1/ CE(1 018) Canada 1/ PSL (2) validité tests 72h validité tests 72h validité tests 96h validité tests 96h Dans la littérature : 1/ (Heddle NM_British Journ Haem 1995) 1/1890 CE (Vamvakas CE_Transf 1995)

19 Delayedhemolytictransfusion reaction(dhtr) L anticorps n est pas décelable avant transfusion mais lors de la survenue de l hémolyse Les anticorps les plus souvent retrouvés sont : anti-jk, anti-e, anti-k (SHOT 2012) anti-fy a et anti-s. (MatteociA_VoxSang 2013) Les anti-met les anti-leapeuvent induire une DHTR chez les patients drépanocytaires et sont à respecter (Matteoci A Vox Sang 2013) Un épisode de DHTR peut avoir des conséquences relativement sévères s il est accompagné d une hémolyse intravasculaire(anti-jk) ou d un syndrome d hyperhémolyse(patient drépanocytaire)

20 96h quels risques? Le risque potentiel supplémentaire de DHTR lié à la prolongation de la validité des tests prétransfusionnels est difficilement quantifiable (peu de données prospectives ou comparables) Ce risque dépend de la sensibilité des méthodes de dépistage des anticorps utilisées et du type de patients transfusés Les patients polytransfusés et immunisésreprésentent une population à risque de développer une DHTR (réponse anamnestique) quelque soit le délai de validité des tests Une diminution de ce risque est possible grâce à l adoption d une politique de transfusion phénocompatible et au partage national des données immunohématologiques.

21 Registre national C est un des objectifs du groupe de travail IH de T-CH Un laboratoire extérieur nous a rapporté le cas d une patiente avec dépistage des anticorps négatif et dont l entourage fait part qu elle nécessite un «sang spécial». En nous contactant pour vérifier cette information, il s avérait que la patiente était connue avec 3 anticorps. Rapport Swissmedic2012 : 9 cas de transfusion de CE incompatibles au niveau des anticorps. Dans 5 cas, le laboratoire concerné n avait pas connaissance de l anticorps alors que les patients étaient connus pour une immunisation antérieure

22 Registre national 150 patients avec SCD. 44% avec alloimmunisation. Disparition d un ou plusieurs anticorps chez 2/3 des patients immunisés. Parmi les patients avec anticorps plus décelable, visite en moyenne de 3 hôpitaux différents + 1/3 de ces patients transfusés dans un autre hôpital. Un centralisation de données immuno-hématologiques garantirait la sécurité transfusionnelle des patients immunisés. HarmSK_AmJ Clin Pathol2014

23 Suivi immunisation après transfusion Le suivi de la RAI dans les 6 à 12 semaines posttransfusion sera difficile à réaliser sur le terrain à discuter avec la commission d hémovigilance Il est difficile de fixer un délai optimal pour sa réalisation Un approche coût-bénéfice devrait être menée afin de déterminer à quel moment et pour des groupes à risque elle devrait être instaurée.

24 Prolongation validité des tests Prolongation de la validité des tests prétransfusionnels à 21 jours chez les personnes non transfusées et non enceintes dans les 3 mois précédents. 2 conditions à remplir : Tests pré-transfusionnels sont effectués par le laboratoire qui livrera les concentrés érythrocytaires Lors de la commande, attestation écrite du médecin de l absence de transfusion ou de grossesse dans les 3 mois précédents

25 Anti-DRophylac Lors de détection d anti-dsuite à l injection de Rhophylac, les CE peuvent être livrés selon la méthode T&S Conditions à remplir Obtenir l information au sujet de l injection de Rhophylac La RAI est négative avant injection de Rhophylac L Anti-Dest présent à un titre faible Les autres anticorps sont exclus grâce à des hématies-test homozygotes : RH-FY-JK-Ss

26 Test de compatibilité positif Si le test de compatibilité est positif, des investigations complémentaires doivent être faites pour exclure une incompatibilité. Le médecin prescripteur doit être informé des risques potentiels liés à la transfusion et cette information documentée. Si on renonce à avertir le médecin, il faut documenter cette décision Test de compatibilité positif: ->en éclaircir l origine ->étiquette de compatibilité «préparé pour» ->si signification clinique potentielle : nous contactons le médecin en charge du patient (tracabilitédans notre dossier) ->si pas de signification clinique (persistance d autoanticorpschauds après adsorption ou anti-htla) : ceci est indiqué dans le commentaire médical sur le rapport de résultat

27 Test de compatibilité positif, à propos d un cas Test de dépistage des anticorps positif dans un laboratoire externe. Un échantillon nous est adressé le lendemain matin, jour de l intervention chirurgicale L identification des anticorps avec panel de 11 cellules (gel IAT et IAT/papaïne) révèle un anti-kpa

28 6 CE phénorh-kel compatible et Kpa-sont testés No don Groupe Phénotype du flacon Test de compatibilité H H H A+ A+ O+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ S- s+ Vel+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ S+ s+ Vel+ CCee K- k+ Kpa- Kpb+ Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ Lea- Leb+ Lua- Lub+ M+ N- S+ s+ P1- Positif 1+ en tube Positif 1+ en tube Positif 2+ en tube et 1+ en gel H H O+ A+ CCee K- k+ Kpa- Fya- Fyb+ Jka+ Jkb+ Lua- S+ s+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb+ Jka+ Jkb- S+ s+ Négatif en tube et en gel Négatif en tube et en gel, H A+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ S+ s+ Positif 1+ en tube et 1+ en gel Répète l identification en tube IAT/LISS: anti-kpa

29 Test de compatibilité positif Reçu 2 nouveaux tubes, envoyés au laboratoire de référence de Berne Réponse : anti-fyafaible, identifié avec leur panel d hématies-test maison

30 Kpa+ No don Groupe Phénotype du flacon Test de compatibilité H H H H H A+ A+ O+ O+ A+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ S- s+ Vel+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ S+ s+ Vel+ CCee K- k+ Kpa- Kpb+ Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ Lea- Leb+ Lua- Lub+ M+ N- S+ s+ P1- CCee K- k+ Kpa- Fya- Fyb+ Jka+ Jkb+ Lua- S+ s+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb+ Jka+ Jkb- S+ s+ Positif 1+ en tube Positif 1+ en tube Positif 2+ en tube et 1+ en gel Négatif en tube et en gel Négatif en tube et en gel, H A+ CCee K- k+ Kpa- Fya+ Fyb- Jka+ Jkb+ S+ s+ Positif 1+ en tube et 1+ en gel

31 Test direct à l antiglobuline Ce schéma s applique aux tests prétransfusionnels de routine En cas de signe d hémolyse chez un patient récemment transfusé : l élution est à pratiquer quelque soit l intensité du DAT voire même s il est C3d uniquement ou négatif

32 Test direct à l antiglobuline DAT Lors de réaction hémolytique après transfusion, le DAT peut être positif (de type double population) ou négatif La positivité du DAT dépend de la persistance des globules rouges transfusés qui sont recouverts d anticorps

33 Performances du DAT DAT positif chez 3-15% patients hospitalisés 65-80% des élutions sont négatives Dans moins dans 0.8% des cas, l élution révèle un anticorps uniquement fixé sur les hématies et absent du plasma (RE Domen 1986). Dans 95% des cas il s agit d autoanticorps chauds.

34 Test direct à l antiglobuline Ce schéma s applique aux tests prétransfusionnelsde routine En cas de signes d hémolyse post-transfusionnelle : l élution est à pratiquer quelque soit l intensité du DAT voire même si le DAT est négatif Un DAT négatif n exclut pas une hémolyse transfusionnelle car les globules rouges transfusés et recouverts d IgG peuvent être totalement détruits A l UMT nous effectuons une élution si le titre d IgGa augmenté significativement par rapport au prélèvement antérieur ou si le dernier DAT est plus vieux de 6 mois.

35 Phéno RH-K Transfusion compatible femme en âge de procréer AHAI Phénotype étendu compatible Patients transfusés chroniquement (drépanocytose, thalassémie) Patient avec un ou plusieurs allo-anticorps

36 Risque d immunisation Immunogénicitéde l Ag; D > K > Cw> Lua> Jka> E > Lea> P1 > c > M > Leb> Fya> C > S (TormeyCA_Blood2009) Nombre de transfusions Âge début d exposition ( moins d immunisation si début des transfusions avant l âge de 1-3 ans pour thalassémie) Disparité antigénique entre donneur et receveur Système génétique du receveur (facilité à présenter Ag de groupe sanguin (patients «répondeurs»)) Conditions acquise chez le receveur Inflammation systémique Dérégulation système immunitaire (diminution des lymphocytes T régulateurs)(thalassémie + drépanocytose) Splénectomie (chez patients thalassémiques)

37 Patients «répondeurs» Selon le modèle de Higgins et Sloan (Blood 2008), 13% des patients transfusés sont des «répondeurs» Ces patients ont 30% de risque de former un alloanticorps Des variantsgénétiques non-hla gouvernent probablement la susceptibilité de la réponse individuelle à la stimulation transfusionnelle (phénotype répondeur)

38 Nombre de transfusions L incidence d alloimmunisation augmente avec le nombre de transfusions 1% après 5 CE 2.4% après 10 CE 6.5% après 40 CE ZalpuriS_ Vox Sang 2011

39 Taux d immunisation (Schonewille_2006, Matteoci A_VS 2013 et PhamBN_Transf Clin Biol 2012) Patients hospitalisés : 1-2% Hémato-oncologie : 9-15% SMD/LMMC: 15% Immunisation moindre chez SLP Autoanticorps chauds : 12-40% Thalassémie : 5-30% Drépanocytose: 18-47% Taux d immunisation dans la drépanocytose transfusion ABO/D compatible : 20-75% Transfusion RH-K compatible : 5-11% Transfusion phénotype étendu compatible : 0-7%

40 alloimmunisation Dans 2/3 ce sont des anticorps anti-rh ou anti-k (Matteoci A_VS 2013) 20-25% des patients allo-immunisés vont former un ou plusieurs anticorps supplémentaires (Schonewille_Transf2006). Un patient immunisé a un risque 3.5 fois supérieur de développer un nouvel anticorps (PhamBN_Transf Clin Biol 2012). 46% des patients drépanocytaires et 35% des patients thalassémiques ont plusieurs anticorps. La transfusion phénotype étendu compatible permettrait de prévenir 70% des alloimmunisations supplémentaires.

41 Stratégie pour diminuer l alloimmunisation Transfusion phéno, géno-étendu compatible Prévenir conflit immunologique chez le sujet déjà immunisé Prévenir la survenue d une allo-immunisation Génotypage étendu des donneurs Programme de recrutement de donneurs africains (nombreuses contre-indications au don) Réaliser phénotype étendu voir génotype étendu (drépanocytose, patient transfusé) des receveurs

42 phénorh-k ou phénoétendu compatible? Étude rétrospective. 182 Enfants avec drépanocytose. Transfusés phéno RH-K compatible avec donneurs d origine africaine Taux d immunisation = 43% Immunisation nouvelle chez 58% des enfants transfusés chroniquement et 15% des enfants transfusés épisodiquement Plus de 2/3 des anticorps avaient une spécificité RH-K Détection d autoac chauds chez 50% des transfusés chroniques. Chou et al._blood2013

43 Cette étude montre que la transfusion des drépanocytaires basée sur le phénotype RH-K à partir de donneurs africains ne diminue pas l alloimmunisation Les anticorps anti-rh étaient cliniquement associés à une DHTR dans 1/3 des cas Les patients d origine africaine sont plus fréquemment porteurs d allèles variantsrhd et RHCE ce qui explique en partie ces allo-immunisations RH.

44 Sang compatible Si le respect de l antigène D est la règle Le respect des autres phénotypes ne peut être réservé qu à certains patients en raison d un problème de disponibilité

45 CE compatibles Stock SRTS VD au 24 janvier 2014 : 966 CE 26% (259) des CE génotypés CE C-E-K-Jkb-Fya-S-: 7 CE = 0.7% CE C-e-: 2 CE = 0.2% Groupe Nbre en Nbre % stock génotypé O pos O nég A pos A nég B pos B nég AB pos AB nég Total

46 CE compatibles le phénotype C-E-K-Fya-Jkb-est retrouvé chez 26% des africains et 2% des caucasiens L haplotype Dce est retrouvé chez <5% des caucasiens. Donneurs compatibles en stock (Schonewille_2006) <1% des donneurs compatibles pour 15% des patients 1-10% des donneurs compatibles pour 64% des patients >10% des donneurs compatibles pour 21% des patients Conditions pour avoir un compatibilité optimale : génotypaged au moins 5000 donneurs actifs et banque de sang rare (BadjeKSW_Immunohematology2011) actuellement 3766 donneurs génotypés au SRTS VD

47 Transfusion compatible Transfusion de CE phénorh-k ou phéno étendu compatible en fonction des stocks disponibles en coordination avec notre service médical Génotypagedes patients avec drépanocytose homozygote

48 Transfusion en urgence Les dispositions quant à la transfusion en urgence vitale doivent être fixées au sein de l établissement Il est recommandé de prélever 2 tubes séparés ou indépendamment l un de l autre avant la première transfusion En situation d urgence vitale, des CE O RhDnégou O RhDpos et des PFC AB sont transfusés sans tests préalables, sous la responsabilité du médecin prescripteur Dans la mesure du possible, tenter de ne pas transfuser des CE O RhDpos à une femme en âge de procréer

49 Transfusion en urgence Si l on dispose que d un groupe réalisé sur un tube, on transfuse des CE de groupe O ( pos ou nég) Si l on dispose d un groupe réalisé sur 2 tubes différents, on transfuse des CE isogroupe Les tests transfusionnels sont effectués le plus rapidement possible et le médecin informé en cas d identification d anticorps positive Risque associé à la transfusion en urgence de sang non testé (Mulay SB_Transf 2013): allo-immunisation: 3% transfusion incompatible: 0.3% DHTR : 0.02%

50 AlgorythmeUMT

51 Conclusions

52 Merci de votre attention