Myomes INTRODUCTION CLASSIFICATION. H. Fernandez

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1 Myomes H. Fernandez Lésion bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer. L effet mitogène des œstrogènes et probablement de la progestérone est complété par d autres facteurs : récepteur de la progestérone EGF (epidermal growth factor) et l IGF 1 (insulin-like growth factor). Les troubles hémorragiques du cycle sont les signes les plus fréquemment observés. Le rôle du fibrome dans l infertilité est loin d être évident. La réalisation d une myomectomie dans un contexte d infertilité en cas de fibrome interstitiel ne doit se concevoir que dans le cadre d essai thérapeutique. L échographie est l exploration de référence. Les analogues de la LH- RH entraînent une réduction temporaire du volume des fibromes. Du fait de leur coût et de leurs effets secondaires, ils n ont reçu qu une AMM restrictive en cure courte (3 mois) dans l indication préparatoire à la chirurgie. L embolisation peut être réalisée en préopératoire pour faciliter le geste chirurgical ou comme traitement à part entière des fibromes utérins. Les myomectomies peuvent être réalisées par voie abdominale, cœlioscopique, vaginale ou hystéroscopique en fonction de leur volume et de leur situation. Les indications des hystérectomies sont représentées par le volume utérin, les complications et les associations morbides chez des patientes n ayant plus de désir de grossesse au-delà de quarante-cinq ans. Elles sont réalisées préférentiellement par voie vaginale et laparotomique. INTRODUCTION Le léiomyome, communément appelé «fibrome», est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer. Elle est retrouvée chez 20 % des femmes, et ce pourcentage s élève à 50 % si les myomes sont systématiquement recherchés lors d une autopsie (82, 84). En fait la réelle incidence des fibromes est sous-estimée, car elle ne prend en compte que les fibromes symptomatiques. Les fibromes sont des tumeurs formées de fibres musculaires lisses, aux noyaux allongés, entourées de fibres de collagène et d une pseudocapsule formée par des cellules musculaires lisses. Les fibromes sont des tumeurs peu vascularisées. Le fibrome reste la principale indication d hystérectomie chez les femmes en préménopause. En raison de la fréquence de l hystérectomie, qui va osciller dans les pays industrialisés, entre 10 et 40 % des patientes atteignant l âge de soixante ans, il faut considérer le fibrome et sa prise en charge comme un authentique problème de santé publique. Chez les femmes en âge de procréer, la relation myome-infertilité est controversée. En procréation naturelle, aucun lien direct de causalité avec niveau de preuve suffisant n est retrouvé. En procréation médicalement assistée, le débat reste ouvert. CLASSIFICATION La position du plus grand diamètre transverse du fibrome par rapport au myomètre, va permettre de les classer en trois familles : les myomes sous-séreux, localisés à la surface du myomètre du côté péritonéal. Certains sont appendus à la paroi utérine et sont appelés «pédiculés», ils sont parfois accolés au tissu voisin et développent une néovascularisation pré-

2 466 Pelvi-périnéologie férentielle à partir de l épiploon, le plus fréquemment. Ils peuvent exceptionnellement se détacher du myomètre ; les myomes intramuraux ou interstitiels, localisés dans le myomètre ; les myomes sous-muqueux se projetant dans la cavité utérine. Suivant la classification européenne, les myomes sous-muqueux sont de trois types : - type 0 : intra-cavitaires purs, - type 1 : à plus grand diamètre dans la cavité utérine, - type 2 : à plus grand diamètre dans la portion interstitielle du myomètre. La consistance des myomes est variable, mous lors des grossesses, ils sont habituellement durs à la palpation, peuvent se calcifier et parfois s ossifier. réarrangements de chromosomes (5). Les anomalies les plus fréquentes sont : les délétions ou les réarrangements du bras long du chromosome 7 ; les translocations impliquant la région q13-15 du chromosome 12 et la région q23-24 du chromosome 14 ; les réarrangements impliquant le chromosome 6 p21 et le chromosome 10 q22. Cependant, les gènes altérés lors de ces anomalies génétiques restent inconnus dans le cas des fibromes. Les anomalies cytogénétiques ne sont cependant pas obligatoires dans la formation des fibromes puisque 50 % d entre eux ne présentent aucune anomalie cytogénétique. Au sein d un même utérus, chaque fibrome a son histoire et sa génétique propre laissant penser à l origine monoclonale des fibromes utérins. Hormones stéroïdes HISTOLOGIE Les fibromes sont formés de cellules musculaires lisses organisées. Ces cellules musculaires fusiformes sont homogènes avec un taux de mitoses faible. Certains fibromes ont été décrits comme mitotiquement actifs ou fibromes cellulaires, cellulaires hémorragiques, fibromes atypiques ou bizarres et fibromes épithélioïdes. Ces fibromes sont bénins et doivent être distingués des léiomyosarcomes (88). PHYSIOPATHOLOGIE Génétique Une origine génétique des fibromes est suspectée. Il existe une corrélation de survenue avec un taux d hystérectomie plus élevé chez des jumelles monozygotes que chez des jumelles dizygotes. Les études de clonalité par étude d iso-enzyme G6 PD et du récepteur des androgènes ont démontré le caractère monoclonal des fibromes. Les aberrations cytogénétiques observées surviennent secondairement à l extension initiale du clone de cellule tumorale. Ces anomalies sont retrouvées dans 40 à 50 % des fibromes. Ce sont soit des translocations, soit des délétions, soit des Les œstrogènes et la progestérone influencent l expression de gènes spécifiques du tissu utérin après liaison de l hormone à son récepteur nucléaire. Contrairement à l endomètre il n existe pas de variation cyclique des taux du récepteur aux œstrogènes (ER) et du récepteur de la progestérone (PR) dans les myomètres sains au cours du cycle menstruel. Le nombre d ER apparaît faible en début de phase folliculaire et augmente progressivement pour se stabiliser dans la période ovulatoire (4). En cas de grossesse, le nombre d ER augmente. En l absence de grossesse, le nombre d ER diminue à partir du milieu de la phase lutéale. Le taux de PR est plus élevé durant la phase folliculaire que la phase lutéale (27). Œstrogènes et fibromes Les œstrogènes sont considérés comme le principal agent induisant la croissance des fibromes. Ce rôle est évoqué devant les constatations cliniques : les fibromes sont présents et croissent chez les femmes cyclées et régressent après la ménopause. Durant la grossesse, il existe une progression de ces tumeurs et au cours de traitements par agonistes ou antagonistes de la GnRH, l hypo-œstrogénie induite diminue la taille des fibromes (9). Par ailleurs, il existe une élévation du taux d ER dans le tissu fibromateux par rapport au myomètre sain. Cette élévation apparaît maximale en fin de phase folliculaire. Ces obser-

3 Myomes 467 vations ne concernent que le récepteur des œstrogènes de type α, car aucune donnée n a été publiée à ce jour sur l expression des récepteurs de type ERβ dans les fibromes. Il n existe cependant pas de preuve pour un rôle direct des œstrogènes sur la croissance des fibromes dans l espèce humaine. L effet mitogène des œstrogènes pourrait être médié par d autres facteurs comme le récepteur de la progestérone, l EGF (epidermal growth factor) et l IGF1 (insulin-like growth factor 1). Les œstrogènes jouent également un rôle sur la matrice extracellulaire en stimulant la production de collagène de type 1 et 3, de connexine 43 et la production locale du parathyroïd hormone-related peptide (PTH-rp). Progestérone et fibrome Plusieurs arguments existent en faveur du rôle mitogène de la progestérone sur les fibromes. L index mitotique du fibrome est plus élevé lors de la phase lutéale que lors de la phase folliculaire. L index mitotique des fibromes augmente de manière significative lorsque les femmes sont traitées par de la progestérone seule, et non par des œstrogènes seuls. Deux études (9, 30) ont montré dans des essais thérapeutiques, comparant en add-back therapy placebo et œstroprogestatif versus progestérone, l absence de diminution significative du volume des fibromes en cas d adjonction de progestérone. Un autre argument illustrant le rôle de la progestérone est l existence d une efficacité thérapeutique du RU 486, similaire à celle des agonistes de la GnRH pour diminuer la taille des fibromes (52). Sur le plan moléculaire, les deux formes de récepteurs de la progestérone, c est-àdire la forme courte (PR-A) et la forme longue (PR-B) sont surexprimées dans les fibromes par rapport au myomètre (81). L œstradiol induit une surexpression de PR et la progestérone sécrétée lors de la phase lutéale, entraîne une diminution de son propre récepteur. Facteurs de croissance EGF L EGF synthétisé par des cellules myométriales, augmente le nombre de mitoses dans l endomètre, les ovaires et le myomètre. Dans le tissu fibromateux, le taux d EGF augmente durant la phase lutéale, mais le nombre de ses récepteurs ne varie pas au cours du cycle. Le couplage de l EGF à son récepteur augmente la production d AMP cyclique dans les cellules cibles. La production d EGF doit correspondre à l une des voies utilisées par la progestérone pour stimuler l activité mitotique du fibrome (38). IGF1 En fin de phase folliculaire, dans les cellules myomateuses, on retrouve un taux élevé d ARN messager de l IGF1. L IGF1 est régulé par les œstrogènes et le tamoxifène inhibe la prolifération de cellules provenant de fibromes (39). IGF2 C est un puissant inducteur de mitoses dans les cellules cibles. Le taux d IGF2 est plus élevé dans les fibromes que dans le myomètre durant tout le cycle (83). Cytokines Le transforming growth facteur β (TGFβ) a un gène régulé par les hormones stéroïdiennes. Les taux les plus élevés de TGFβ dans le myomètre sont en fin de phase folliculaire ou au début de la phase lutéale. Il est probable que l expression du récepteur de cytokines soit régulée par les œstrogènes et inhibée par la progestérone (10). Apoptose La protéine BCL2, connue pour inhiber la mort cellulaire programmée, présente une augmentation de son expression dans les fibromes par rapport au tissu du myomètre sain (48). In vitro, un traitement par l œstradiol sur des cellules fibromateuses ne montre aucun effet alors que sous l action de la progestérone, une augmentation majeure du taux de cette protéine est induite. Ces expériences suggèrent que l augmentation de volume du fibrome pourrait être dû à une diminution de l apoptose par l intermédiaire d une surexpression de la protéine BCL2. FACTEURS ÉPIDÉMIOLOGIQUES DES FIBROMES UTÉRINS Âge Aucune étude spécifique n a été réalisée sur l âge. Cependant l ensemble des études concorde

4 468 Pelvi-périnéologie pour montrer que la présence des fibromes est plus importante à partir de 40 ans (45, 55) (tableau I). Age (années) Lumbiganon (1995) Parazzini (1988) N % N % < ,4 13 4, , , , , ,9 Tableau I Prévalence des fibromes en fonction de l âge. Variation éthnique Les femmes de race noire développent plus de fibromes, plus jeunes, plus gros que les femmes de race blanche (42) (tableau II). Femmes Femmes noires blanches P (n = 301) (n = 281) Présence de fibromes 89 % 59 % Âge du diagnostic 37,5 ans 41,6 ans < 0,001 Âge de l hystérectomie 41,7 ans 44,6 ans < 0,001 Poids de l utérus 420,8 g 319,1 g < 0,001 7 fibromes 57 % 36 % < 0,001 Anémie (Ht < 35 %) 56 % 38 % < 0,001 Douleurs pelviennes 59 % 41 % < 0,001 Tableau II Principales caractéristiques des fibromes en fonction de l origine ethnique des patientes. Antécédents familiaux Vikhlyaeva (80) montre une prédisposition familiale aux fibromes qui est 2,2 fois plus fréquente lorsque, dans la famille au 1 er degré, on retrouve des femmes avec 2 fibromes ou plus. L étude de Lumbiganon (45) retrouve un risque relatif de 4,02 (95 % IC 3,02-5,36 ). FACTEURS FAVORISANT LA CROISSANCE DES FIBROMES Poids Une association positivement significative est retrouvée systématiquement entre obésité et croissance des fibromes. Une possible contribution du métabolisme des œstrogènes chez ces femmes obèses, peut être impliquée dans la croissance des fibromes. Vie génitale et fertilité Les facteurs significativement associés aux fibromes, sont l existence de premières règles jeune (< 12 ans), la nulliparité volontaire et l infertilité. Cette dernière augmente le risque de fibromes avec un risque relatif de 1,26 (1,15-1,37) (67). FACTEURS PROTECTEURS DES FIBROMES Parité La grossesse est un facteur protecteur comme le nombre élevé de grossesses et l âge tardif de la dernière grossesse (45). Contraception orale Il n y a sûrement pas d association entre contraception orale et fibrome, mais peut-être un facteur protecteur, bien qu encore controversé, de la contraception orale sur l apparition des fibromes (56). Tabac Le tabac est associé à une diminution du risque des fibromes en raison de son effet anti-œstrogène (57). APPROCHE DIAGNOSTIQUE Les ménorragies, règles augmentées en durée et en abondance (> 7 jours avec plus de 7 changes par jour), sont le signe objectif le plus fréquent. Des métrorragies, saignements en dehors des règles, peuvent s y associer. Une pesanteur pelvienne ou des signes de compression des organes de voisinage, responsables de pollakiurie par irritabilité vésicale, ou

5 Myomes 469 de constipation par compression digestive, peuvent être un autre mode révélateur. Le signe de découverte le plus fréquent reste l examen clinique systématique réalisé au décours d une consultation gynécologique de routine, ou dans la surveillance d une contraception, ou d une consultation de stérilité. Les fibromes peuvent être découverts au décours d une complication. Complications Complication hémorragique Un fibrome sous-muqueux peut être responsable d une hémorragie plus importante faisant décompenser une anémie, souvent microcytaire hyposidérémique, qui s était constituée tout au long de ménorragies ayant pu être ignorées par les patientes. Complications douloureuses torsion d un fibrome pédiculé associé à un syndrome abdominal aigu ; accouchement par le col d un fibrome pédiculé associé à des contractions utérines ; nécrobiose aseptique d un fibrome qui associe des douleurs abdominales mal systématisées, une hyperthermie entre 38 et 39 c et une douleur à l examen clinique. La nécrobiose traduit l infarctus du fibrome. Complications mécaniques compression de la vessie responsable de rétention d urines ; compression du rectum responsable de «faux-besoins». compression des veines pelviennes pouvant être responsable de thrombose ou d œdèmes des membres inférieurs, plus rarement de phlébite. compression nerveuse avec sciatalgie à la face postérieure de la cuisse ou compression obturatrice à la face interne de la cuisse. compression des uretères pouvant être responsable d urétéro-hydro-néphrose et à l extrême de coliques néphrétiques ou pyélonephrites. Transformations carcinologiques Le lien fibrome-sarcome est incertain et aucune filiation à ce jour n a été démontrée. FIBROME ET INFERTILITÉ Fibrome et fertilité spontanée Seules des études d observation, soit rétrospectives, soit prospectives, analysant les taux de grossesses après myomectomie, sont disponibles. Ainsi, même si l on pense de façon pragmatique que les fibromes pourraient être responsable d infertilité en raison d une modification de la cavité utérine, pouvant être responsables d altération dans le mécanisme d implantation ou de gêne dans la migration des spermatozoïdes ou de l embryon, les myomes utérins comme seule cause d infertilité ne sont retrouvés que chez 1 à 2 % des patientes (78). Cependant, à ce jour aucune étude n a été réalisée sur la fertilité spontanée au sein d une population avec fibrome comparé à une population de patientes sans fibrome. De façon identique, il n existe pas d étude prouvant l efficacité d une myomectomie comparée à une attitude expectative réalisée dans un groupe contrôle. De ce fait, ni l étude de Vercellini (75) suggérant qu une infertilité de moins de deux ans chez des femmes jeunes (> 30 ans), sans facteur d infertilité, ni l étude de Dubuisson (20) décrivant 145 grossesses chez 98 patientes opérées de fibromes intramuraux sousséreux de plus de 20 mm et âgées de moins de quarante-cinq ans, ne permettent d avoir des arguments scientifiques pour répondre à l indication d une myomectomie chez des patientes infertiles. En cas de myome sous-muqueux où le retentissement sur la cavité utérine semble logiquement associé à une diminution de la fertilité, trois auteurs (32, 74, 76) ont publié des études de cohorte pour observer le taux de grossesses après résection hystéroscopique. Dans ces trois séries, le taux d accouchement varie entre 32 et 48 %. Toutefois, hormis l étude de Goldenberg (33), toutes les études montrent une absence totale, ou au mieux partielle, d évaluation des autres facteurs d infertilité possible rendant de ce fait l analyse de la fertilité limitée. Dans notre expérience, à partir d une série de 59 résections de myomes sous-muqueux, le taux de grossesses est de 41,6 % lorsque le fibrome est le facteur exclusif d infertilité. Fibrome et assistance médicale à la procréation Deux questions se posent : les fibromes influencent-ils les résultats des techniques d assistance à la procréation? Et la pratique d une myomec-

6 470 Pelvi-périnéologie tomie modifierait-elle les résultats d une AMP ultérieure? À cette dernière question, aucune étude à ce jour ne permet de répondre. Nous en sommes donc toujours à évaluer le lien entre fibrome et infertilité. Si les myomes sont sous-muqueux, que ce soit du type 0, I ou II, il semble actuellement unanimement reconnu que ceux-ci interfèrent dans les résultats de l AMP. Eldar-Geva (26), Fahri (28), Narayan et Goswamy (54) ont tous trois montré à partir d études rétrospectives le rôle délétère des localisations sous-muqueuses. En revanche, le débat reste ouvert concernant les localisations interstitielles. Il faut cependant d emblée insister en analysant l étude de Surrey et al. (70). Les patientes ont été divisées en cinq groupes en fonction de l âge et de l existence de fibromes interstitiels. Les fibromes diagnostiqués à l échographie ont été caractérisés par leur diamètre moyen et leur volume. Groupe 1 : fibrome présent, âge < 40 ans (n = 51 cycles). Groupe 2A : femmes entre trente-cinq et trente-neuf ans sans fibrome (n = 113 cycles) inclues dans un groupe appelé Groupe 2 qui comprend des patientes sans fibrome âgées de moins de quarante ans (n = 257). Groupe 3 : fibrome présent chez des femmes de plus de quarante ans (n = 22 cycles). Groupe 4 : fibrome absent chez des femmes de plus de quarante ans (n = 59 cycles). Les résultats ont été évalués en fonction du taux d implantation et du taux de naissance. Il n y a aucune différence dans le nombre d embryons transférés dans les 4 groupes, l épaisseur de l endomètre est supérieure à 8 mm chez toutes les patientes le jour du déclenchement de l ovulation par l injection d hcg. La fréquence des techniques d éclosion assistée, d ICSI et de transferts de blastocystes est identique dans tous les groupes. Le taux d implantation apparaît plus bas dans le groupe 1 comparé aux groupes 2 ou 2A. Il n existe pas de différence chez les femmes de plus de quarante ans. Il n est pas observé de différence sur le taux de grossesses évolutives. Ni le diamètre moyen, ni le volume des fibromes n interviennent significativement sur le taux d implantation et le taux de grossesses vivantes. Cette étude montre que l existence d un fibrome interstitiel associé à une cavité utérine normale sans relief myomateux à l hystéroscopie n affecte pas le taux de grossesse évolutive. Les auteurs considèrent que la réalisation d une chirurgie prophylactique en cas de fibrome avant de proposer les techniques d assistance médicale à la procréation n est pas justifiée. Cette étude montre en outre des taux exceptionnellement élevés de grossesses évolutives, puisque avant quarante ans, ces taux sont 50 % et qu après quarante ans, ils sont voisins de 40 %. L extrême expertise de cette équipe amenant des résultats en AMP aussi exceptionnels peut expliquer le fait que l on puisse ne pas voir apparaître de différence quand on analyse les conséquences de la présence de myomes intramuraux. En effet, exceptée Ramzy (61) qui ne retrouvait pas dans une étude cas-témoins, d influence des fibromes sur le taux d implantation et le taux de grossesse, les autres études retrouvaient une nette diminution de ces taux. De plus, Stovall (69) dans la seule étude prospective castémoins non randomisée réalisée, retrouvait une diminution statistiquement significative du taux de grossesses. L intérêt de l étude de Surrey est de montrer que la sélection parfaite des patientes peut expliquer l absence de lien. En effet, l hystéroscopie est un excellent examen pour apprécier une cavité utérine fonctionnelle en vue de l implantation, alors que le Doppler des artères utérines n était pas modifié dans le groupe des patientes sélectionnées. Par ailleurs, sur le plan de la fertilité, toutes les patientes avaient une réserve ovarienne hormonale satisfaisante et une réponse endométriale avec une épaisseur de l endomètre le jour du déclenchement 8 mm, ce qui traduit une parfaite réponse. Cette étude, en montrant que les fibromes interstitiels sans déformation de la cavité utérine ne semblent pas jouer de rôle sur la fertilité, est essentielle car elle doit éviter de voir «exploser» les indications de myomectomie pour des fibromes peu ou pas symptomatiques souvent de taille réduite. En effet, on ne peut occulter le caractère potentiellement iatrogène de cette intervention qu elle soit pratiquée par cœlioscopie ou laparotomie. Les interventions peuvent se compliquer d adhérences postopératoires et de ruptures utérines si les opérateurs n assurent pas la qualité de leurs sutures, surtout si celles-ci sont réalisées par voie cœlioscopique. Il est probable que le débat concernant myome et infertilité n est pas clos mais la réalisation de

7 Myomes 471 myomectomies pour les myomes interstitiels ne doit se concevoir que dans le cadre d essai thérapeutique. déformant la surface de l utérus et faisant corps avec l utérus. Les myomes apparaissent souvent multiples, de volume variable. Seuls les fibromes pédiculés représentent un diagnostic différentiel avec les masses kystiques ovariennes. FIBROME ET CONTRACEPTION La contraception orale progestative ne s accompagne pas d une augmentation de l incidence des fibromes. L utilisation d une contraception orale faiblement dosée, de 2 e ou 3 e génération, ne s accompagne pas d une augmentation de la taille des fibromes (30). La contraception macroprogestative par des pregnanes ou norpregnanes, 21 jours sur 28, est possible mais ne présente pas d avantage sur l évolution propre des fibromes. La contraception par les dispositifs intra-utérins (DIU) n est indiquée qu en l absence de fibrome sous-muqueux. Les DIU au lévonorgestrel peuvent être indiqués en cas de pathologies fonctionnelles endométriales associées aux fibromes. FIBROME ET MÉNOPAUSE Les THS peuvent entretenir les ménorragies en rapport avec des fibromes apparus au moment de la préménopause. Les THS peuvent s accompagner de l apparition de fibromes symptomatiques et régresser à leur arrêt. La tibolone augmente d environ 20 mm le volume des fibromes asymptomatiques sans apparition notable de saignement (16, 36). EXAMEN CLINIQUE Inspection de l abdomen qui, dans les formes à développement abdominal, fait percevoir le volume utérin à travers la paroi abdominale. L examen au spéculum va rechercher des myomes accouchés par le col. Le toucher vaginal : le fibrome se caractérise par une masse ferme, lisse, indolore, bien limitée, EXAMENS COMPLÉMENTAIRES L échographie L échographie est l examen de référence pour le diagnostic des fibromes utérins. Échographie trans-abdominale Vessie pleine, réalisée avec des sondes de basses fréquences (3 MHZ), elle permet de visualiser les anomalies de contour, l augmentation de volume de l utérus. Sondes transvaginales Elles autorisent un abord plus direct de l utérus. Elles utilisent des sondes de fréquence de 5 à 10 MHZ. Comparées à l échographie transabdominale, elles permettent une meilleure résolution d images mais avec une pénétration tissulaire plus faible. L architecture tissulaire est de fait facilitée. Doppler à codage couleur Le Doppler à codage couleur a permis de réaliser la cartographie des vaisseaux utérins et l analyse de la vascularisation du myome par l étude hémodynamique des vaisseaux. Sur le plan échographique, le myome présente une structure arrondie, bien limitée par rapport au myomètre adjacent et pouvant présenter toutes les caractéristiques d échogénécité jusqu au caractère anéchogène lié aux situations de nécrobiose de fibrome. Des lésions anciennes peuvent apparaître totalement calcifiées. L échographie permet de compter les myomes, d évaluer leur taille par trois mesures orthogonales, de préciser le rapport des myomes avec la cavité utérine d un côté et avec la séreuse en dehors et d apprécier leur variété sous-séreuse interstitielle ou sous-muqueuse. L échographie analyse le corps et le col utérin ainsi que l aspect du myomètre et de la cavité utérine. L existence d un halo périphérique hypo-

8 472 Pelvi-périnéologie ou anéchogène, témoin de l existence d un plan de clivage chirurgical, est devenu un élément nécessaire et indispensable avant de décider de la stratégie chirurgicale. Par ailleurs l existence de ce halo est un élément du diagnostic différentiel avec l adénomyose et le léiomyosarcome dont les limites sont floues. Il n existe pas d opposition entre les voies d abord, mais au contraire une complémentarité du temps abdominal, suivi du temps vaginal, après avoir fait uriner la patiente. Si l on devait schématiser les avantages de chaque voie d abord : la voie transabdominale est supérieure pour le diagnostic des volumineux myomes et pour la localisation des myomes multiples ainsi que pour l exploration associée des annexes ; la voie transvaginale apporte une imagerie de meilleure qualité et est supérieure pour le diagnostic des lésions intracavitaires associées. Les nouvelles échographies avec les logiciels utilisant les harmoniques de fréquence permettent d associer une très bonne pénétration du faisceau ultrasonore à une très bonne résolution de l image rendant l exploration du pelvis par voie transabdominale améliorée (13, 88). Hystérosonographie Cette technique consiste à remplir la cavité utérine de sérum physiologique à l aide d un cathéter dans le but de décoller les deux faces de l endomètre et de mouler les structures intracavitaires (8, 58). L indication principale est l existence de ménométrorragies. Deux études (11, 68) ont évalué la sensibilité et la spécificité de cette technique pour le diagnostic de myomes sous-muqueux (tableau III). Écho Écho avec trans- accentuation Hystérovaginale de contraste scopie Sensibilité 82/90 94/100 88/100 Spécificité 98/98 98/ /100 Valeur prédictive positive 82/90 89/ /100 Valeur prédictive négative 96/98 99/100 98/100 Tableau III Valeurs diagnostiques de l hystérosonographie dans les myomes sous-muqueux. L hystérosonographie semble améliorer les performances de l échographie dans le diagnostic et le bilan des myomes sous-muqueux. Les autres produits de contraste n ont pas fait la preuve de leur supériorité comparée au sérum physiologique et au sérum glucosé. Leur coût est un obstacle pour l utilisation de ces produits. Hystérographie L indication de l hystérographie dans le diagnostic et le bilan d une pathologie myomateuse s est rétrécie avec les années. Elle peut garder un intérêt pour l appréciation du retentissement des myomes sur la cavité utérine (41). En cas d infertilité, l hystérographie permet de pratiquer le bilan de la perméabilité tubaire dont le diagnostic peut influer sur la prise en charge thérapeutique ultérieure. Sur le plan radiologique, les fibromes sousmuqueux sont visibles sur les clichés en début de remplissage ou en début d évacuation. Ils présentent une lacune à contours nets, arrondis ou ovalaires. Les clichés en oblique et de profil visualisent la base d implantation des myomes sous-muqueux. En fonction de la taille et de la position des fibromes, ils peuvent entraîner un agrandissement ou une déformation de la cavité utérine. Scanner La mauvaise résolution en contraste, la nécessité d une irradiation de 50 mgy et l impossibilité de faire des acquisitions multiplanaires rendent le scanner peu performant pour l étude des myomes utérins. IRM L IRM est un examen non invasif, non irradiant. L injection de produit de contraste permet de mieux caractériser le tissu fibromateux. En pondération T2 dans le plan sagittal, l endomètre est visible sous la forme d une bande en hypersignal. La zone jonctionnelle est en hyposignal et le myomètre apparaît en signal intermédiaire. Le fibrome utérin non compliqué paraît sous forme d un hyposignal net en T2 et d un isosignal, par rapport au myomètre, en T1 (43). Le fibrome utérin remanié se caractérise par des remaniements fibromateux multiples. Il présente un hypersignal en T2 et un signal variable en T1 en fonction du type de remaniement. Les phénomènes œdémateux périmyomateux se caractérisent par une couronne périphérique en hypersignal en T2.

9 Myomes 473 L IRM permet de caractériser le siège des fibromes, le nombre, la taille et représente l examen le plus efficace pour la cartographie exacte des fibromes. Sur le plan sémiologique, l IRM permet le diagnostic différentiel avec l adénomyose et le léiomyosarcome et les masses annexielles. L IRM apparaît donc comme un élément majeur du diagnostic des fibromes. Cependant les inconvénients restent l accès aux machines et le coût de l examen. Il ne peut donc s inscrire dans ces indications qu en cas d échographie d interprétation difficile (25, 49). Hystéroscopie L hystéroscopie diagnostique se réalise en consultation externe, sans anesthésie (50). L hystéroscopie diagnostique permet le diagnostic : des fibromes intra-cavitaires dont la totalité du diamètre est dans la cavité utérine, à base d implantation plus ou moins large ; des fibromes sous-muqueux en faisant la part entre le plus grand diamètre en intracavitaire ou en interstitiel. Ce fait est au mieux précisé par l analyse de l angle de raccordement entre le fibrome et l endomètre. L hystéroscopie est réalisée soit à l aide d un hystéroscope rigide de 2 à 4,5 mm, soit d un hystéroscope souple. La tolérance à l examen est au mieux réalisé en hystéroscopie souple ou en hystéroscopie rigide à diamètre réduit. Le milieu de distension peut être, soit le CO 2, soit le sérum physiologique habituellement mieux toléré en terme de douleurs et dont l utilisation est possible en cas de ménométrorragies associées, mais qui permet une analyse sémiologique de la cavité utérine de moins bonne qualité. Dans l analyse globale de la prise en charge, l hystéroscopie doit être considérée comme un complément de l analyse échographique en cas de suspicion de myome intracavitaire. En effet, l hystéroscopie est l examen qui présente la meilleure sensibilité pour faire la part entre polype et fibrome. TRAITEMENT MÉDICAL Place des progestatifs Les ménorragies des fibromes sont de causes variées : augmentation de la surface de saignement par agrandissement de la cavité, et hypertrophie de la muqueuse souvent associée. Les progestatifs agissent en provoquant une atrophie endométriale. Les norpregnanes sont un bon compromis entre efficacité/effets secondaires et la prise unique améliore l observance. La prise du 5 e au 25 e jour, outre son action antigonadotrope, améliore l efficacité. Il n apparaît pas clairement documenté que les progestatifs soient capables de réduire le volume des fibromes ; au mieux, ils peuvent le stabiliser en particulier par l effet antigonadotrope. Au contraire, il apparaît que la progestérone et les progestatifs sont capables de stimuler la croissance des fibromes. En effet, l activité mitotique des myomes est accrue pendant la phase lutéale, à l inverse de ce qui se passe au niveau de l endomètre. Les récepteurs à la progestérone existent dans le myomètre, présents pendant tout le cycle à la différence de l endomètre. Ces récepteurs sont de deux types : RP A et RP B, le premier étant prépondérant (82). Ces récepteurs sont plus nombreux dans les fibromes que dans le myomètre normal. Si la progestérone ne semble pas favoriser la croissance des cellules musculaires normales, elle favoriserait la croissance des léiomyomes par une augmentation de l activité mitotique et une diminution de l apoptose par surexpression de la protéine Bcl2 en présence de progestérone. Il est probable que la progestérone agisse comme un facteur de croissance. Les myomes des femmes ménopausées, recevant un THS par œstrogènes seuls montrent une activité prolifératrice plus basse que celles recevant un traitement œstroprogestatif. En add-back-thérapie l acétate de médroxyprogestérone freine la régression échographique du myome alors que l analogue seul entraîne une diminution substantielle. Anti-progestérones La gestrinone qui est une antiprogestérone a démontré une réelle action de freination dans 76 % des cas pour Coutinho (14), persistante 12 à 18 mois après l arrêt du traitement. RU 486 (Myfègine ) a montré une prometteuse action de réduction suggérant une action directe par réduction du récepteur à la progestérone. Murphy (53) a obtenu une régression de 50 % à douze semaines avec 25 ou 50 mg par

10 474 Pelvi-périnéologie jour accompagnée d une aménorrhée alors qu il persistait une certaine sécrétion de E1 et E2 minimisant le risque ostéoporotique. Les essais sont en cours. Analogues du LH-RH Ils sont une alternative thérapeutique. Ils provoquent une hypo-œstrogénie profonde qui entraîne une réduction de la stimulation des fibroblastes et une vasoconstriction. Il existe différents types de produits : triptoreline : Décapeptyl LP en injection mensuelle 3 mg ou trimestrielle à 11,25 mg ; leuproreline : Enantone en injection mensuelle 3,75 ou trimestrielle 11,25 mg ; goseriline : Zoladex 3,6 mg en injection mensuelle ; nafareline : Synarel 2 pulvérisations nasales par jour. Les effets favorables : sur les symptômes : l amélioration est rapide sur la diminution de la pesanteur abdominale, la pollakiurie par compression et les saignements qui cessent en trois à quatre semaines ; sur le volume des fibromes : la diminution est très variable selon le type de myome et chez une même patiente, mais en moyenne la régression est de 30 à 60 %. Le maximum de régression est obtenu en trois mois et s avère plus lente voire nulle ensuite. Cette diminution commence avec une inertie de quatre à huit semaines qui peut s avérer une gêne. Il est difficile de savoir quels fibromes vont involuer et il faut tenir compte de facteurs individuels et du niveau d hypo-œstrogénie obtenue. Globalement ce sont les myomes les plus gros qui régressent le mieux et ceux qui regrossissent le moins. Les effets secondaires sont bien connus : bouffées de chaleur, diminution de la libido, sécheresse vaginale, mais le risque principal reste la diminution de la masse osseuse qui atteint 2 à 6 % à l issue de six mois de traitement, sans qu il existe de certitude sur la récupération de la masse osseuse perdue. C est tout l intérêt de l add-back-thérapie qui permet de prolonger le traitement par analogue en mettant les patientes en hypo-œstrogénie modérée, ce qui protège des bouffées de chaleur et de l ostéoporose sans entraîner de croissance des fibromes. On peut commencer en même temps analogues et add-back mais il paraît préférable d initier le traitement par analogues seuls pour obtenir une meilleure involution puis d ajouter dès le troisième mois un œstroprogestatif ou un œstrogène seul, mais pas un progestatif seul quand on sait le rôle possible de la progestérone sur la croissance des fibromes. Bien que seuls capables de faire diminuer significativement le volume des myomes, les analogues, du fait de leur coût et de leurs effets secondaires, n ont reçu qu une AMM restrictive dans cette indication, en cure courte de trois mois maximum dans l indication préparatoire à la chirurgie afin de faciliter le geste ou d autoriser une voie d abord moins agressive. Antagonistes Ils agissent au niveau hypophysaire avec une suppression de sécrétion de gonadotrophines par compétition au niveau du récepteur membranaire de la cellule gonadotrope du fait d une affinité 5 à 25 fois supérieure à celle de l hormone naturelle. Le freinage de LH est immédiat, celui de FSH un peu plus tardif ; il s en suit un hypogonadisme rapide et marqué, sans effet flare up. Il faut y ajouter un effet propre sur les facteurs de croissance EGF incriminés dans la croissance des fibromes. Le plus connu est le Cétrorelix, utilisé surtout pour la prévention du pic de LH lors des stimulations pour fécondation in vitro (FIV) avec la dose de 3 mg. C est la dose retard de 60 mg IM qui a été utilisée par Felberbaum (29) dans les fibromes au 2 e jour du cycle, renouvelable à la dose variable 30 ou 60 mg, au 21 e ou 28 e jour selon le taux d E 2. Toutes les femmes ne sont pas répondeuses, mais dans le groupe des répondeuses, 30 % de réduction sont déjà obtenus à J 14 et 44 % à huit semaines. Il n est pas observé de modifications du Doppler des artères utérines ce qui suggère l absence d action sur la vascularisation des myomes. D autres produits comme Abarelix-dépot ou ganirelix (Orgalutran ) sont en développement dans cette indication. En résumé, les antagonistes paraissent prometteurs du fait de leur action rapide sans effet flare up, intéressante en préparation de la chirurgie.

11 Myomes 475 SERM Jurecek (89) dans une étude récente rapporte que le raloxifène à forte dose (180 mg/jour) inhibe la croissance des fibromes chez les femmes en période préménopausique. Cette étude fait écho à celle de Palomba (90) qui avait montré dans une étude randomisée prospective contre placebo chez la femme ménopausée que le raloxifène était capable à la dose de 60 mg/jour (c est-à-dire à une dose usilisée en pratique journalière dans la prévention de l ostéoporose) de réduire significativement dès le troisième mois le volume du fibrome sur une population de 70 femmes ménopausées. Quand parler d échec du traitement médical? L échec n est pas forcément un échec : mais parfois plutôt une mauvaise indication du traitement médical ce qui explique l échec. En France on a trop le réflexe progestatif, sans discernement. Le progestatif ne peut pas tout faire. L échec du traitement est parfois lié à un traitement non, peu ou mal pris ; toutes les patientes n ont pas le souhait d être traitées, soit parce qu elles redoutent les effets secondaires des médications, soit encore parce qu elles ne veulent pas dépendre toute leur vie d un traitement qui n est pas bien toléré. L acharnement dans un traitement médical inefficace ou peu efficace n est pas raisonnable et s avère onéreux. Il faut savoir passer la main et ne pas regretter le temps du traitement médical : ce n est jamais du temps perdu, car il permet à la femme de se motiver et de se préparer à accepter une éventuelle chirurgie, quel qu en soit le mode. EMBOLISATION Les premières séries d embolisation de fibrome ont été rapportées dès 1994 par Ravina (61-63). Il faut d emblée différencier l embolisation préopératoire et l embolisation définitive. Les deux techniques procèdent initialement en la réalisation d une angiographie première après ponction unilatérale de l artère fémorale droite (fig. 1). Celle-ci donne une cartographie précise de la vascularisation utérine et myomateuse : Catheter : Cathéter 22 : Femoral : Artère artery fémorale 33 : Fibroid : Fibrome 44 : Uterine : Artère artery utérine Fig. 1 Angiographie après ponction unilatérale de l artère fémorale droite. D après Braude et al. (2000), Hum Reprod Update 6(6): Embolisation préopératoire Inspirée du traitement des hémorragies de la délivrance par atonie utérine, elle utilise un matériel résorbable (en moins de 72 heures), de gros calibre (2 à 4 mm) et dont le but est d oblitérer en flux libre les artères utérines et ses branches proximales. L intérêt de l embolisation préopératoire avant myomectomie ou hystérectomie, est de faciliter le geste chirurgical en le rendant exsangue et dont l indication se trouve posée lorsque l échographie associée à l examen Doppler, retrouve des fibromes richement vascularisés interstitiels, volumineux ou multiples, chez des femmes en âge de procréer. Embolisation définitive C est un traitement à part entière des fibromes utérins. Elle utilise des particules de 600 à microns qui vont cheminer, en flux libre, jusque dans la vascularisation périmyomateuse, largement au-delà de la crosse de l artère utérine. Le but de ce traitement est de faire évoluer le fibrome vers la nécrobiose et donc la régression de volume. Les deux techniques nécessitent une bilatéralité. L embolisation définitive ne doit concerner que les fibromes interstitiels. Les localisations sous-séreuses ou sous-muqueuses n étant pas recouvertes de myomètre sain et donc protecteur de la cavité péritonéale ou de la cavité utérine du phénomène de nécrobiose du fibrome, ne sont pas des indications. En effet, pour les fibromes sous-séreux, la protection de ce myomètre sain 3 4

12 476 Pelvi-périnéologie évite les complications infectieuses à type de pelvipéritonite, ou adhérentielles secondaires. L étude récente de Walker et Pelage (85) portant sur 400 embolisations montre une amélioration des algies pelviennes (79 %) et une amélioration des ménorragies (84 %), avec une diminution du volume utérin de 608 à 255 cc. Cependant l embolisation définitive présente deux complications graves : la ménopause précoce et l hystérectomie. Plus de 25 cas d aménorrhée après embolisation ont été rapportés. La cause de ces ménopauses est la probable migration des particules dans la circulation ovarienne (34, 35, 65). Walker et Pelage retrouvent 7 % d aménorrhée (85). Les hystérectomies sont essentiellement indiquées pour des complications septiques faisant suite à l embolisation définitive. Il semble donc que l embolisation définitive puisse être une alternative à l hystérectomie et non pas une alternative à la myomectomie, surtout si l indication est l infertilité, en raison de ses accidents et ses incidents. L efficacité sur les ménorragies, les syndromes de masse et les syndromes douloureux, est de 85 à 90 %. En dehors d essai thérapeutique, l embolisation définitive ne peut pas être proposée aux femmes désireuses de grossesses, et, à ce titre, la Caisse nationale d assurances maladie, considère que l embolisation ne doit pas être pratiquée en dehors d une évaluation répondant aux critères de la loi Huriet par des équipes entraînées et après discussion conjointe entre radiologues, gynécologues et chirurgiens. Dans tous les cas, l embolisation définitive a un intérêt majeur pour les patientes présentant des contre-indications à l anesthésie ou à la chirurgie, comme alternative à l hystérectomie. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MYOMES SOUS-MUQUEUX La symptomatologie des myomes sous-muqueux est précoce et associe des méno- et/ou métrorragies. Leur accessibilité aisée au diagnostic par l échographie et l hystéroscopie, font que la découverte des myomes sous-muqueux est souvent associée à un volume modéré de ceux-ci. Modalités du traitement chirurgical Résection utérine Le matériel de résection utérine utilise un résecteur de diamètre de 7 à 9 mm, un optique de 12, une poignée active ou passive et une électrode de courant monopolaire. Le glycocolle, solution de glycine à 1,5 %, est le soluté d irrigation habituellement utilisé en courant monopolaire. En courant bipolaire, le liquide utilisé est le sérum physiologique qui supprime les complications métaboliques. Avec ce milieu, il est possible d opérer avec des hystéroscopes de 9 mm, mais aussi de 5 mm. Des pompes adaptant le débit du liquide d irrigation et la pression intra-utérine sont le plus souvent utilisées. Les pompes de dernière génération affichent en permanence la constitution du déficit en liquide. La procédure chirurgicale associe la dilatation du col aux bougies, pour les diamètres opératoires supérieurs à 5 mm, l introduction du résecteur et la résection du, ou des myomes. Myomectomie par voie vaginale Les myomes pédiculés accouchés par le col ou les myomes sous-séreux pédiculés sont directement accessibles par voie vaginale. La section doit remonter jusqu au pied du fibrome. À l extrême, une hystérotomie médiane antérieure ou postérieure peut permettre d accéder au pied du fibrome. Myomectomie par voie abdominale L abord de la cavité abdominale se fait par une incision transversale sus-pubienne. En cas de myome sous-muqueux de type II à large composante interstitielle, une énucléation peut éviter l ouverture de la cavité utérine qui est cependant habituelle et doit être suturée. Dans ces situations, une hystéroscopie de contrôle, deux mois après, est nécessaire dans le but de dépister des synéchies associées. L hystérectomie, quelle que soit sa voie, est indiquée pour les myomes sousmuqueux lorsque ceux-ci sont associés à une polymyomatose chez une femme dont les possibilités de reproduction sont inexistantes.

13 Myomes 477 Indication du traitement chirurgical L indication opératoire des myomes sousmuqueux s adresse aux myomes symptomatiques à partir d un volume supérieur à 40 mm. Il peut être indiqué d utiliser en préopératoire les agonistes de la GnRH sur une période de deux mois dans le but de réduire le volume du fibrome. Ce traitement préopératoire est également indiqué en cas d anémie. Dans tous les cas, les patientes doivent être informées, de l éventualité d une résection en deux temps opératoires liés principalement au volume utérin. Les complications à type d endométrite, de syndrome métabolique par résorption de glycocolle sont les plus fréquemment rencontrées. Le risque d échecs est lié au nombre de myomes intracavitaires, à l importance de la composante interstitielle du fibrome et à la taille du fibrome. Les taux de succès sont présentés sur les figures 2 à 5 et dans le tableau IV (6, 7, 13, 15, 17, 18, 37, 44, 51, 73, 86). Myome sous-muqueux, infertilité Les résultats des principales séries sont présentés dans le tableau V. Le taux de synéchies post- Succès en % Taille du myome Fig. 2 Résultat fonctionnel exprimé suivant le modèle d une courbe de survie. Succès en % < 3 cm 3-5 cm > 5 cm Taille du myome Fig. 3 Traitement hystéroscopique des myomes utérins. Succès fonctionnel en fonction de la taille du myome Locali- Agoniste Succès fonc- Suivi Tt Nb de Taille sation LHRH(A) tionnel/succès chirurgical Patientes (cm) SM 1 -IP 2 Danazol(D) Technique anatomique Récidives (en mois) complémentaire BAGGISH 23 3 IP D Résection Laser 80 %??? Nd Yag BARBOT à 6 SM + IP A si T > 4 cm Résection Laser 90 % // 82,3 % 4,9 % 8 à 84 5 % Nd Yag CORSON 92 NP 3 NP A OU D Résection 81 % //? 12 % 8 à 17 17,4 % CRAVELLO 239 0,5 à 6 SM + IP A si T > 4 cm Résection 81 % // 61,7 % 11,2 % 30 (6-67) 16,3 % DERMAN 108 NP NP Non Résection 76 % //? 24,5 % 53 15,9 % DONNEZ 376 < 5 SM + IP A si T > 4 cm ou D Laser Nd Yag 94 % // 94 % 6,2 % 24? HALLEZ à 6,5 SM + IP Non Résection 76,5 % // 76,5 % 1,9 % 60 5,8 % LOFFER 43 > 1,5 SM A ou D Résection 93 % //? 0 % à 1 an 12 à 48 28,8 % MERGUI à 5 SM + IP A Résection 80 % // 64,8 % 0 % 11 14,1 % VALLE 52 3,2 (1-9,5) NP A Ciseaux 80 % //? 8 % > 3? WAMSTEKER 51 NP SM + IP NON Résection 94 % // 90 % 6 % 20 (10-34) 27,4 % FERNANDEZ (1-7) SM + IP A si T > 4 cm Résection 74 % 16,50 % 33 13,60 % 1. SM : sous-muqueux. 2. IP : interstitielle prédominante. 3. NP : non précisé. Tableau IV Ménométrorragie et traitement hystéroscopique des myomes sous-muqueux (principales séries).

14 478 Pelvi-périnéologie Succès en % Nombre de myome Fig. 4 Succès hystéroscopique des myomes utérins. Succès fonctionnel en fonction du nombre de myome endocavitaire. Succès en % % 89 % 67 % 0 Type 0 Type I Type II Fig. 5 Traitement hystéroscopique des myomes utérins. Succès fonctionnel en fonction de la composante interstitielle du myome. Nb de Taux de Accou- Nb de gros- grossesses chements Auteurs cas sesses (%) (%) Donnez et al. (1990) Valle (1990) Corson et Brooks (1991) Hucke (1992) ,7 Goldenberg et al. (1995) Preutthipan (1998) ,7 Giatras et al. (1999) ,7 Varasteh et al. (1999) ,8 36,1 Vercellini et al. (1999) ,5 32,5 Fernandez et al. (2000) ,1 10 Tableau V Fertilité après résection de myomes sousmuqueux. Ces principales indications de chirurgie conservatrice sont : les myomes sous-séreux pédiculés tordus ou en nécrobiose responsables de douleurs pelviennes ; les myomes comprimant les organes de voisinage ; les utérus volumineux responsables de pesanteur pelvienne ; les utérus myomateux responsables de ménométrorragies. L indication opératoire doit se discuter au cas par cas en fonction de la taille, de la localisation, du retentissement sur la cavité utérine et du fait que la chirurgie par elle-même se complique d un risque adhérentiel postopératoire au niveau des annexes pouvant compromettre par elle-même la fertilité ultérieure (71). opératoires est estimé dans tous les cas à 10 % et impose une hystéroscopie de contrôle deux mois après (13, 18, 32, 33, 40, 59, 73-75). TRAITEMENT CHIRURGICAL CONSERVATEUR DES MYOMES Indications chirurgicales Le traitement chirurgical conservateur est réservé aux fibromes symptomatiques chez des patientes désireuses de conserver une fertilité ultérieure que l indication de la myomectomie soit une infertilité ou au contraire une symptomatologie clinique. Modalités du traitement chirurgical conservateur Myomectomie percœlioscopique C est une technique récente dont la faisabilité est aujourd hui démontré (24). L indication concerne les fibromes de moins de 9 cm et dont le nombre est habituellement inférieur à 3. La technique opératoire nécessite la mise en place de trocarts sus-pubiens dans des sites permettant la réalisation aisée des sutures. Une fois le myome libéré, la suture de la loge est nécessaire par l intermédiaire de nœuds intra- ou extracorporels (22-64). L extraction de myome se fait soit par colpotomie postérieure soit par morcellation électrique.

15 Myomes 479 Myomectomie par laparotomie Elle impose une cicatrice habituellement transversale sus-pubienne, la technique chirurgicale doit respecter les rigueurs de la microchirurgie (2, 77). Il est habituel de laisser après chirurgie cœlioscopique ou laparotomique des produits à visée anti-adhérentiels. Dans une étude prospective randomisée, Mais et al. (46) ont montré une équivalence des résultats (tableau VI). L un des avantages de la chirurgie cœlioscopique est la diminution du risque adhérentiel annexiel (23, 72). Myomectomie MPC 1 par laparotomie Résultats n = 20 n = 20 statistiques Pertes sanguines 200 ± ± 44 p = NS Durée opératoire 100 ± ± 27 p = NS Antalgiques 1,9 ± 0,7 4,1 ± 1,4 p < 0,05 Pas d antalgiques à J p < 0,05 Patientes sorties à J p < 0,05 Récupération complète 90 5 p < 0,05 à J15 1. MPC : Myomectomie percœlioscopique. Tableau VI Myomectomie percœlioscopique versus laparotomie (d après Mais et al. 1996). Myolyse Elle a été essentiellement proposée par le forage des fibromes par une fibre laser Nd : YAG. Cette myolyse est réalisée en cœlioscopie et entraîne une dévascularisation avec diminution de taille des fibromes. Il est classique de le proposer comme alternative à la myomectomie chez des femmes de plus de quarante ans sans désir d enfant (19). Laparotomie C est la technique la plus classique. C est la seule possible quand le nombre de fibromes est supérieur à trois. La laparotomie doit rester la technique de référence en raison de la certitude de retirer tous les fibromes avec une bonne qualité de suture du myomètre. La complication principale de la laparotomie est le développement d adhérences postopératoires qui peuvent par ellesmêmes être source d infertilité. TRAITEMENT RADICAL CHIRURGICAL Les fibromes restent les premières indications des hystérectomies pratiquées en France. Les indications sont représentées par le volume utérin, les métrorragies, les syndromes de compression, les nécrobioses aseptiques chez les patientes n ayant plus de désir de grossesse. La technique d hystérectomie se répartie entre voie abdominale, voie vaginale et cœlioscopie. Une récente étude française pratiquée dans des centres hospitaliers universitaires retrouve 46 % des hystérectomies par voie vaginale, 40 % par voie abdominale et 14 % par voie cœlioscopique, sachant que ces dernières sont pratiquées dans peu de centres. Le choix des voies d abord est essentiellement lié à la formation initiale technique du chirurgien même si dans la majorité des études, la voie vaginale montre un temps opératoire plus court avec des suites opératoires identiques à la voie cœlioscopique. L évolution va vers une diminution du nombre de laparotomie pour la réalisation des hystérectomies. Fibromes et grossesse L association fibromes et grossesse est fréquente. Les risques sur la grossesse des fibromes sont faibles (3). Peu d études scientifiques évaluent le réel retentissement des fibromes sur l évolution de la grossesse, mais il faudra tenir compte de leur nombre, de leur taille, de leur situation, de leur localisation anatomique, et de l existence de complications en cours de grossesse liées essentiellement à la nécrobiose aseptique. En aucun cas l existence d un fibrome en cours de grossesse n impose d augmenter le nombre d échographies nécessaires au cours de ces grossesses en dehors de ses complications douloureuses. Il n existe pas d indication opératoire des fibromes durant la grossesse et si une césarienne est pratiquée, il est légitime de laisser le fibrome en place afin de diminuer le risque de complications hémorragiques liées à l intervention. Le risque de rupture utérine après myomectomie existe, mais il est faible (< 1 %) et équivalent quelle que soit la voie d abord opératoire choisie (1, 21, 31).

16 480 Pelvi-périnéologie Fig. 6 Coupe coronale T2. Fibrome interstitiel. Fig. 7 Myome sous-muqueux. FUNDIQUES MYOME SOUS MUQUEUX ENDOMETRE Doppler Encorbellement vasculaire Fig. 8 Myome sous-muqueux. COL Fig. 9 Myomes sous-séreux fundiques. Petite taille Ne déforme pas la cavité CAVITÉ UTÉRINE Fig. 10 Myome interstitiel. Fig. 11 Myomes interstitiels multiples. Fig. 12 Myome sous-séreux antérieur pédicule large.