E.P.U 26/10/2005 Lymphomes

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1 E.P.U 26/10/2005 Lymphomes Dr Garidi maladies du sang CHU Amiens

2 Lymphomes «Diagnostiquer un lymphome»

3 1. GENERALITES: Lymphome : prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extraganglionnaire. tout organe avec tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome hodgkinien ou non hodgkinien origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %) présentation habituellement de tumeur solide Le type histologique du LNH conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitement

4 L'hématopoïèse C.S. Myélo BFU-E CFU-E Érythropoïèse CFU- Lympho Mono Éo Méga Neutro Myélopoïèse et Thrombopoïèse Lymphopoïèse B-cell T-cell

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6 Extension L extension de la maladie dont le début est généralement localisé à un territoire ganglionnaire se fait selon deux modalités : Extension par voie lymphatique : se fait par atteinte proche des territoires ganglionnaires adjacents en suivant le sens physiologique de la circulation lymphatique Extension par voie hématogène : est parfois précoce, pouvant expliquer l atteinte splénique fréquemment retrouvée à l histologie (15 à 30 % des cas) sans atteinte des territoires intermédiaires, lors des laparotomies exploratrices avec splénectomie. Ce type d extension plaide en faveur de l utilisation de la chimiothérapie, y compris

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9 2.INCIDENCE: EVOLUTION DE L INCIDENCE DES LNH CHEZ L HOMME ENTRE 1978 ET 1992 Nombre de nouveaux cas pour habitants/an Japon France Italie USA (Connect, Blanc)

10 INCIDENCE DES LYMPHOMES SELON LES TRANCHES D AGES Incidence : (100,000) Période a a a a a a

11 EPIDEMIOLOGIE HEMOPATHIE Incidence / Lymphome non Hodgkinien 14 Myélome 4 LLC 4 Hodgkin 3 LAM 4 LAL 2 Autres LA 2 LMC 1 25 TOTAL 34 L incidence des LNH pour 1999 est estimée à cas

12 3.CLASSIFICATION: LYMPHOMES : NOMBREUSES VARIETES (27) CLASSIFICATION OMS Dérèglement monoclonal survenu pendant une des étapes de la maturation des lymphocytes. Catégorie de lymphome répond aux critères de différenciation de la cellule lymphoïde impliquée Définition : Histologique ganglion - grandes/petites cellules - diffus/nodulaire Immunophénotypique Marqueurs anticorps mono ou polyclonaux Cytogénétique Anomalies chromosomes Moléculaires Expertise laboratoire Relation clinicien anapat Gènes - Oncogènes

13 Plasmocyte Maturation des cellules lymphoides B o-b Pre-B Immature B Naive B Centroblaste Centrocyte IgM IgM Memoire IgD -J H V H -D H J H V L -J L Mutation Somatique Moelle osseuse Ganglion Switch

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15 Hemopathies lymphoides B Burkitt DLBCL Hodgkin Marginal zone Memory B cell CentroblastesCentrocytes Naive Mantle?? Follicular CLL

16 Marqueurs cellulaires Antigènes de surface/ Anticorps monoclonaux Antigènes cytoplasmiques Analyse à l aide des anticorps monoclonaux pouvant être faite sur le sang, la moelle ou les tissus (ganglions) Permet la distinction entre origine lymphoide vs myéloide vs autres tumeurs. Permet de distinguer les différentes étapes de la maturation lymphoïde, donc les sous populations lymphoïdes néoplasiques: immunophénotype. A aussi un intérêt pronostic

17 LYMPHOMES: DEUX GRANDS GROUPES Folliculaires : grade 40%, lymphomes de faible histologique évolution chronique > 8 ans, Diffus à grandes cellules: 40%, lymphomes agressifs Guérison par chimiothérapie > 50% (80% - 30%) Traitement rapide énergique

18 CLASSIFICATION DES LYMPHOMES (OMS-REAL ) fréquence Type Lymphome Survie globale % à 5 ans Folliculaire 22.1% 72% Diffus grandes cellules B 30.6% 46% Zone marginale B (Malt) 7.6% 74% Petits lymphocytes B (LLC) 6.7% 51% Manteau 6.0% 27% Grandes cellules B, médiastin 2.4% 50% Haut grade B, type Burkitt 2.1% 47% Zone marginale ganglionnaire 1.8% 57% Lymphoplasmacytoïde 1.2% 59% Zone marginale splénique <1.0% NS Burkitt <1.0% 44% Autres types Lymphomes T périphériques 10-15% 30% Lymphome lymphoblastique <1% 30% Hodgkin (30 %) 70%

19 CLASSIFICATION DES LYMPHOMES (OMS-REAL ) selon gravité Lymphome B Faible grade : immuno Lymphocytique (LLC) CD19/CD5+/CD23+ Zone Marginale: Malt CD20+/CD5-/CD10- Folliculaire CD20+/CD5-/CD10+ Lymphome B Agressif: Manteau CD20+ CD5+/CyclineD1+ Diffus grandes cellules CD20+ Burkitt CD20+/CD10+/bcl2- Lymphome T (agressif): Anaplasique CD30/ALK+ Périphérique, LAI,NK/T CD 3+ Lymphoblastique ( LAL) CD 3+ TDT+ Hodgkin: Scléro nodulaire CD30/CD15+

20 CD20 Lymphome folliculaire Bcl-2

21 CD15 Maladie de Hodgkin CD30

22 Diagnostic différentiel immuno exemple ± CD FMC ± CD79a CD CD CD CD ± CD sig Lymphome folliculaire Zone marginale Lymphome du manteau B- grandes cellules Antigène

23 LYMPHOME (exemple) Oncogène Translocation Protéine LNH Bcl1 t (11 ; 14) Cycline D1 Manteau Bcl2 t (14 ; 18) Antiapoptose Folliculaire Myc t (8 ; 14) Transcription Burkitt Bcl6 t (3 ; 14) Transcription Grandes cellules. De la cellule à la biologie Traitement différent Relation étroite entre les acteurs Clinique, Anapath, Biologie

24 LYMPHOME SPLENIQUE

25 LYMPHOME FOLLICULAIRE Marquage en immunopéroxydase avec un anticorps anti-bcl-2 Les cellules tumorales centrofolliculaires expriment la protéine Bcl-2 Au contraire, les cellules B centrofolliculaires des hyperplasies lymphoïdes folliculaires n expriment pas la protéine Bcl-2

26 LES GRANDS TYPES HISTOLOGIQUES Maladie de Hodgkin Prédominance lymphocytaire type1 Cellularité mixte type 3 Forme sclérosante nodulaire type 2 Déplétion lymphoide type 4

27 Hodgkin atteinte hépatique

28 LYMPHOME DE HODGKIN CELLULES DE REED- STERNBERG

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30 5.DEFINITION: Maladie de Hodgkin : prolifération maligne ganglionnaire caractérisée par la présence de cellules de Sternberg Lymphomes non hodgkiniens : prolifération maligne de cellules à différenciation lymphoïde faible malignité = faible grade histologique de haut grade = agressif

31 6.Circonstances de découverte: Adénopathie(s) superficielle(s) > 2cm, non douloureuse, > 1mois, polyadénopathies : fermes, indolores, mobiles, non inflammatoires, localisées ou disséminées, symétriques ou non Signes généraux : Fièvre (>38 durant plus d une semaine sans cause infectieuse) ; amaigrissement (> 10 % du poids) ; sueurs nocturnes Syndromes compressifs: cave supérieur, dyspnée, œdème, abdomen, trouble du transit, médullaire, troubles à la marche. Complications : insuffisance médullaire (anémie, thrombopénie), Examen clinique découvre: Une hépatosplénomégalie Une infiltration cutanée

32 L M N H HT GRADE

33 L M N H DE BURKIT

34 L M N H CUTANE

35 H O D G K IN

36 Anomalies métaboliques Syndrome de lyse tumorale (lors du traitement) SIADH Hypercalcémie Production d auto-anticorps avec : anémie hémolytique thrombopénie immune complexes immuns circulants (vasculite, cryoglobulines) Hyperuricémie

37 7.Diagnostic positif: Le diagnostic est histologique et repose sur une biopsie ganglionnaire ou d un organe ( estomac, cutanée, hépatique),. La ponction cytologique ganglionnaire à l aiguille fine peut orienter avant biopsie.choisir le ganglion le plus suspect en évitant inguinal, risque lymphoedème. Adénopathies profondes: ponction biopsies guidée sous scanner. En de cas nécessité thoracotomie ou laparotomie. Avoir suffisamment de matériel pour: Anatomopathologie avec immunophénotype: standard B/T, autres Congélation d un fragment pour biologie moléculaire (réseau équipé) Cytogénétique souhaitable Nécessité d un réseau d équipement et d expertise validé.

38 Bilan complémentaire Virologiques : VIH : lymphome de haut grade de malignité EBV : lymphome de Burkitt HTLV-1 : lymphome T Typage immunologique: permet de préciser la nature B ou T des cellules lymphoïdes malignes sur des anticorps monoclonaux marqués Bilan biologique : Hémogramme, syndrome inflammatoire, LDH, déficit immunitaire, bilan métabolique Caryotype : translocation dans certains LNH folliculaires. La translocation intéresse un oncogène situé sur le chromosome 18 (nommé Bcl-2) et transféré à proximité des gènes codants pour les chaînes lourdes d immunoglobuline. Translocation affectant le chromosome 8 : LNH de Burkitt : exemple : t(8 ; 14)

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40 Biopsie avec compression

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43 Lymphomes MALADIE DE HODGKIN LNH Atteinte ganglionnaire +++ Atteinte viscérale Par contiguïté +++ Hématogène Bilan d une maladie a priori localisée. But du bilan : - Éliminer une dissémination Atteinte ganglionnaire Atteinte viscérale Bilan d une maladie a priori disséminée. But du bilan : - Identifier les lésions cibles -Rechercher des complications Etablir les éléments du pronostic initial

44 8.Bilan d extension: Schéma daté des adénopathies superficielles (siège, taille), du foie et de la rate Recherche de localisations profondes : Radiographie thorax face profil. Scanner thoraco-abdomino-pelvien : localisations sus diaphragmatique (adénopathies médiastinales, localisations pleuropulmonaires, thymiques) ; sous-diaphragmatiques (foie, rate, adénopathies latéro-aortiques, iliaques, coeliaques et mésentériques) Echographie abdominale pour localisations hépatiques ou spléniques Tep scan si possible Biopsie Osteo Médullaire systématique ou presque PL : signes d appels ou systématiquement dans certains lymphomes à haut risque de localisation neurologique Selon les signes d appel ou les localisations : examen ORL ; Endoscopies digestives, scintigraphie osseuse, scanner cérébral

45 Ganglions médiastinaux Atteinte médiastinale Médiastin antérieur Latéro-trachéal Hilaire Mammaire interne Paracardiaque Médiastin postérieur MDH % 3 à 4 3 à 4 3 à LNH %

46 MDH, médiastin en cheminée

47 Facteurs pronostiques : Taille du médiastin T Calcul du rapport M/T (médiastin bulky si >35%) M

48 Hodgkin fille 12 ans

49 PET-SCAN LNH DIFFUS GRANDES CELLULES Persistance hyperfixation Rechute 1 mois après AVANT APRES CHIMIOTHERAPIE

50 Bilan extension, examens biologiques Hémogramme + plaquettes; vs LDH- B2 microglobuline Fonction rénale créatinine, iono+ Ca,P, Uricémie Bilan hépatique Electrophorèse protides +/- immunoelectrophorèse, cryoglobuline Sérologies virales: HIV,HBV,HBC, +/- HTLV1, HHV8, EBV Stigmates auto-immunité selon signes d appel et histologie. Coombs, AcAN Bilan pré thérapeutique: echo coeur, EFR

51 9.Classification: (Ann Arbor) Stade I localisé Une seule aire atteinte Stade II localisé Plusieurs aires atteintes d un même côté du diaphragme Stade III disséminé Aires atteintes de part et d autres du diaphragme Stade IV disséminé Atteinte viscérale B=Symptômes : - fièvre > 38 C - sudations nocturnes - perte poids > 10 % en 6 mois A= absence

52 Lymphomes et Hodgkin Ann Arbor Taille = Facteur pronostique Adénopathies : répartition Atteintes viscérales Foie Poumon Os. Cliché de thorax Scanner Scanner thorax, abdomen, pelvis Scanner thorax, abdomen, pelvis

53 Lymphomes Evaluation du stade Stade I : un seul groupe ganglionnaire

54 Lymphomes Evaluation du stade Stade II : plusieurs groupes ganglionnaires du même côté du diaphragme

55 ymphomes valuation du stade Stade III : plusieurs groupes ganglionnaires de part et d autre du diaphragme

56 Lymphomes Evaluation du stade Stade IV : atteinte viscérale

57 10.Index Pronostic Lymphome Les facteurs pronostiques principaux sont : Age > 60 ans Stade III, IV Disssémination à plus de 2 viscères Performance Status (index d activité OMS) > 2 Taux élevé de LDH Phénotype T Type histologique du LNH : agressif plus important # (à l inverse de la maladie de Hodgkin)

58 Probabilité de survie de 228 lymphomes T Non- Anaplasiques et 60 T-Anaplasiques comparées avec 1,595 lymphomes B à grandes cellules. Pourcentage Survie p = ALCL-T BCL Non-ALCL-T MOIS depuis le début du traitement

59 Modèle prédictif de survie pour les Lymphomes Non-Hodgkiniens agressifs NEJM 329: 987, 1993 Facteurs Pronostics Performance Status (>2) STADE (III-IV) LDH (>N) 100 Index Ajusté Age < 60 bas 0 Bas Intermediaire 1 Haut Intermediaire 2 Haut Survie L LI HI Années H 83% 32%

60 Facteurs pronostics Hodgkin Stade disséminé IV, Rapport médiastin/thorax > 1/3 + age > 45 ans Sexe masculin VS Signes généraux Anémie Lymphopénie Hypoalbuminémie

61 Evolution Pronostic LNH faible grade L évolution des LNH de faible grade de malignité s étale sur plusieurs années. La réponse au traitement est lente et rarement complète et durable. De nombreux LNH de faible grade peuvent évoluer au bout de quelques années vers des formes de haut grade (passage d une structure nodulaire à diffuse de l envahissement ganglionnaire, majoration de la proportion de grandes cellules). Ils doivent être traités alors comme des lymphomes agressifs. En cas d échec ou de rechute, on doit discuter une intensification avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

62 Lymphomes folliculaires Age médian 57 ans Evolution lente en général, interrogatoire Disséminé 80% des cas : moelle, ganglions périphériques, masse abdominale. Peu d atteinte extra-hématopoiétique Peu de signes généraux Faible masse tumorale asymptomatique: 50% Forte masse tumorale: 50-60%

63 Facteurs pronostiques pour les LNH folliculaires : => Un problème clinique approche pragmatique : Asymptomatique Symptomatique définition empirique, GELA : Faible / forte masse tumorale Faible Masse (n = 193) 0.50 Forte Masse (n = 242) 0.25 (p =.0020) 0.00 Years Ans Pas de traitement Traitement Critères Taille > 7 cm 3 sites > 3 cm Signes B Splénomégalie Epanchement Compression Phase leucémiqu Cytopénie

64 Evolution Pronostic LNH agressif Les LNH de haut grade sont rapidement évolutifs, mais répondent généralement bien aux traitements intensifs avec des rémissions complètes de durée variable selon les facteurs pronostiques. Des guérisons sont possibles dans plus de 50% des cas de formes disséminées. En cas d échec ou de rechute, on doit discuter une intensification avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

65 SURVIE EN FONCTION DES FACTEURS PRONOSTICS (IPI) CHEZ 1271 PATIENTS TRAITES AVEC ACVBP IPI Age LDH PS Stade Score N = 305 N = 465 N = 153 N = 349

66 Lymphome Hodgkin Age médian 30 ans Evolution rapide en général, parfois urgence grosse masse médiastinale Stade localisé fréquent 70% Ganglions périphériques sus diaphragmatiques, masse médiastinale, rate (= 1 ganglion), moelle Atteinte extra-hématopoiétique rare sauf os, poumon Signes généraux fréquents,+ prurit

67 Diagnostic différentiel Adénopathies réactionnelles : (toxoplasmose, mononucléose infectieuse) : elles sont transitoires et évoluent dans un contexte particulier Métastases ganglionnaires de cancer : Adénopathies dures et fixées Recherche d une tumeur primitive dans l aire de drainage Intérêt d un immunomarquage par des anticorps spécifiques dans les formes indifférenciées (le marquage par des anticorps panleucocytaires est positif pour un lymphome, les anticorps anti-cytokératines sont utiles pour le diagnostic de carcinome Polyadénopathies superficielles de leucémies lymphoblastiques Sarcoïdose ganglionnaire

68 Quelques formes cliniques Lymphomes cutanés épidermotropes : de phénotype T Mycosis fungoïde (syndrome de Sézary : cellules lymphoïdes atypiques circulantes) Diagnostic par biopsie cutanée Lymphomes associés au VIH Lymphome de Burkitt chez un patient encore peu immunodéprimé, des rémissions sont possibles avec une tolérance acceptable des traitements Lymphome agressif de haut grade de malignité survenant à un stade tardif de l évolution. Pronostic modifié par les anti-viraux. Peuvent être traités Lymphome HTLV-1 Pays d endémie (Antilles, Afrique noire, Japon) Lymphomes T, hypercalcémie, aspect cytologique en trèfle des cellules malignes Mauvais pronostic. Traitement par association AZT-Interferon

69 12. Traitement: La prise en charge thérapeutique est fonction de la nature Histologique du lymphome et des facteurs pronostiques Les lymphomes de faible grade : Asymptomatique pas de traitement. Symptomatique selon les cas (age, progression tumorale, protocoles) chimiothérapie orale à type de Chloraminophène, Endoxan, ou par des cures séquentielles de type mini-chop associé ou non à de l interferon. Intérêt de la fludarabine et des anticorps monoclonaux (Rituximab) Les lymphomes de haut grade : ils sont traités par des cures répétées de polychimiothérapie (CHOP) comportant adriamycine, cyclophosphamide, bléomycine, corticoïdes, plus ou moins intensif selon la gravité. Le but est d obtenir une rémission complète. CHOP ou plus intensif associé à un monoclonal anticd20(rituximab ou Mabthera) L intensification thérapeutique avec autogreffe de cellules souches périphériques, sont utilisées dans les rechutes chimiosensibles et comme consolidation de la rémission dans les formes graves L immunothérapie : l usage des anticorps monoclonaux humanisés comme l anti-cd 20 ont modifié le traitement de la plupart des LNH B

70 Indications thérapeutiques Hodgkin Formes localisées : stades I et II Dans la majorité des cas, le traitement associe chimiothérapie première et une radiothérapie plus ou moins étendue mais dont les champs sont actuellement, en raison des effets secondaires à long terme, limités aux seules aires initialement atteintes. La très grande majorité des équipes utilisent des chimiothérapies de type ABVD ( adriamycine, Bleomycine, Velbe, Déticène) et ont abandonné le MOPP en première intention en raison du risque de LA secondaire et azoospermie. 3 à 4 cure ABVD + radiothérapie localisé Certaines formes graves sont traitées par des chimiothérapies plus intensives type BEACOPP

71 Indications thérapeutiques, Hodgkin Formes avancées : stade III B et stade IV Le traitement repose essentiellement sur la chimiothérapie (ABVD, MOPP/ABV hybride, alternance MOPP et ABVD, de préférence au MOPP seul) pour une durée minimale de 6 à 8 mois (soit 6 à 8 cures en fonction de la cinétique de la réponse). L intérêt d une radiothérapie adjuvante sur les aires ganglionnaires initialement atteintes, après l obtention d une rémission complète par chimiothérapie n est pas démontré Chez les patients jeunes avec des facteurs de mauvais pronostiques, les traitements plus intensifs type BEACOPP sont de plus en plus utilisés. En cas d échec ou de rechute, on doit discuter une intensification avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

72 Mois Maladie de Hodgkin disséminée stade III-IV Survie sans progression, en fonction du nombre de facteurs pronostiques (0-2 versus 3).

73 12.EVALUATION DANS LES LYMPHOMES Bilan d évaluation initial - extension, suivi Critères de réponse - rémission complète - rechute et progression Périodicité de l évaluation : réponse et suivi Définitions des objectifs principaux et secondaires Evaluation des nouvelles méthodes diagnostiques

74 EVALUATION DE LA REPONSE INITIALE - Clinique - Radiologique - Histologique dans les 2 mois suivant le traitement ou plus - Scan Thorax Abdomen Pelvis, même si les sites n étaient pas atteints initialement biopsie médullaire si positive

75 EVALUATION DANS LES LYMPHOMES Critères de réponse Rémission complète Rémission complète / incertaine Rémission partielle Stable < rémission partielle Rechute après CR ou Cru Progression après PR ou SD CR CRu PR SD RD PD

76 Post-traitement Masses résiduelles : TEP Pré-traitement

77 TEP - 18 FDG IN LARGE CELL LYMPHOMA Relapse 1 month BEFORE AFTER CHEMOTHERAPY

78 Cas clinique :1

79 Un homme de 22 ans, dont le poids habituel est de 65 kilos, exerçant la profession d Agriculteur, présente un amaigrissement de 10 kilos en l espace de trois mois. Parmi ses antécédents, on note une torsion testiculaire bilatérale opérée durant l enfance, une appendicectomie. Il présente un tabagisme à 10 paquets/année. Depuis trois semaines, il décrit l apparition d une dyspnée associée à une hépatalgie. L examen clinique retrouve un épanchement pleural droit, des adénopathies cervicales, susclaviculaires, axillaires, inguinales. La radiographie pulmonaire montre une cardiomégalie, et un élargissement du médiastin. L ECG montre un rythme sinusal sans particularité. L échographie montre un épanchement péricardique avec collapsus partiel de l OD et du VD. Pic fébrile à 39 suivi d un fébricule et de sueurs profuses. Au plan biologique, GB, 10,6 g/dl d hémoglobine, VGM : 75, plaquettes, 94 % de PNN, 3 % de lymphocytes, 2 % d éosinophiles, 1 % de monocytes, VS : 60 mm. Le scanner confirme les lésions thoraciques plus nodules parenchymateux de 3 cm et ne montre pas d adénopathie sousdiaphragmatique.

80 1 ) Quelles sont les 4 premières étiologies que vous évoquez devant ce tableau? 1 ) Lymphome non Hodgkinien ou Maladie de Hodgkin 2 ) Lésion métastatique d un cancer (testis en particulier) 3 ) Tuberculose 4 ) Sarcoïdose 2 ) Quel examen demander pour confirmer le diagnostic positif? : Biopsie-éxérèse de l adénopathie cervicale ou sus-claviculaire avec examen anatomopathologique

81 3 ) L examen que vous avez demandé montre la présence de cellules géantes avec noyau clair mono-lobé, des nucléoles multiples, au contour irrégulier, un cytoplasme abondant. Certaines cellules sont rétractées et présentent un noyau en pycnose, d autres cellules ont un aspect lacunaire. Autour des cellules, il existe un infiltrat lymphocytaire et une fibrose produite par des fibroblastes hypertrophiques. Quel est votre hypothèse diagnostique prioritaire? Maladie de Hodgkin 4 ) Votre diagnostic est confirmé. Quel bilan d extension demandezvous? Au plan biologique : Numération sanguine avec formule, Electrophorèse des protides, VS, LDH, Béta 2 microglobuline, Bilan hépatique, Cytoponction pleurale Biopsie de moëlle, Au plan imagerie : Fraction d éjection isotopique ou échographie cardiaque, ECG, Scintigraphie au gallium ou tomographie par émission de positron

82 5 ) Quel est le diagnostic final et le stade de l affection? Quelle est la stratégie thérapeutique que vous proposeriez? Il s agit d une maladie de Hodgkin stade IV B b et la stratégie thérapeutique est fondée sur une polychimiothérapie séquentielle mais précédée d un prélèvement de sperme avec conservation au Cécos. 6 ) Le traitement réussi, le patient est suivi en consultation et un an plus tard, un scanner thoracique motivé par des douleurs sternales, retrouve une masse nécrosée latéro-sternale droite, sans autre anomalie associée. Quelle étiologie évoquez-vous en premier lieu? Reprise évolutive de la maladie de Hodgkin

83 Cas clinique 2

84 Un homme de 48 ans est admis à l hôpital pour altération de l état général et toux. Il est tabagique à 50 paquets.année et consomme de l alcool régulièrement. Il est hypertendu depuis 17 ans et diabétique non-insulino-dépendant. Il présente une adénopathie cervicale et l auscultation est sans particularité en dehors de crépitants des deux bases. Le performance status est à 1. Pouls : 100. Température : 37,9 C. Fréquence respiratoire : 17. Tension : 175/80. Le scanner et la radio de thorax sont documentés sur la figure 1.

85 Cas clinique 1 Fig 1

86 Cas Clinique n 2 - Questions Question n 1 : Quelle est votre orientation diagnositque? Réponse n 1 : On évoque un cancer du poumon, ou un lymphome ou éventuellement, une tuberculose. Question n 2 : Quel geste réalisez-vous afin d avoir une certitude diagnostique?

87 Réponse n 2 : Biopsie sous scanner qui montre un lymphome B diffus à grandes cellules B, Bcl2+ (cf. figure 2) en immunohistochimie

88 Cas Clinique n 2 - Questions Question n 3 : La biopsie de moelle est normale. Quel est le complément de staging que vous demandez? Réponse n 3 : Scanner corps entier, LDH, β2 microglobuline, ionogramme sanguin, bilan hépatique, sérologies HIV, Hépatite B, Hépatite C.

89 Question n 4 : Quelles sont les précautions à prendre avant d inclure un patient dans un essai randomisé? Réponse n 4 : S assurer qu il a signé son consentement libre éclairé, bien compris les termes du protocole. Cas Clinique n 2 Questions A l issue, le patient est inclus dans un essai thérapeutique randomisé (cf. figure 3).

90 Cas Clinique n 2 - Questions Un traitement associant CHOP + Rituximab est administré. L examen de fin de traitement après 4 cures d induction montre le scanner suivant (figure 4) : Question n 5 : Quelle est l interprétation de la réponse? Réponse n 5 : Bonne réponse. RC.

91 Fig 4

92 Cas Clinique n 2 - Questions Malheureusement, le patient est réhospitalisé quelques mois plus tard, après mois de surveillance avec des signes neurologiques. L IRM est donnée à la figure 5 Question n 6 : Quel est votre diagnostic? Réponse n 6 : Rechute neuro-méningée du lymphome.

93 Cas clinique 3

94 Vous recevez aux Urgences, Monsieur H., 55 ans, suivi dans le service d Hématologie de votre hôpital. Il est adressé pour troubles de la conscience associés à des céphalées brutales. Parmi ses antécédents, on retrouve un accident de la voie publique il y a 20 ans, un traumatisme crânien. Il est surtout suivi dans votre hôpital pour une lymphoprolifération maligne. Son dossier n est pas disponible, mais les lettres et examens en sa possession montrent qu il s agit d une lymphoprolifération abdominale avec des lymphocytes de taille moyenne et petite mature, diagnostiquée il y 3 ans par une biopsie sous scanner (cf. photo n 1).

95 Cas clinique n 3 Il existait une translocation t (14 ; 18) et l immunophénotype montrait un CD4 négatif, un CD8 négatif, un CD34 négatif, un CD19 positif, un CD20 positif, un CD5 négatif, un CD23 négatif, un CD45 négatif. Il a bénéficié de nombreuses cures de chimiothérapie et d une autogreffe de cellules souches périphériques, il y a 12 mois. Il est sorti pour son domicile et est régulièrement surveillé par les hématologues. Récemment, pour soulager les céphalées, il a pris un traitement par Profénid. A l entrée, sa biologie montrait une Hémoglobine à 11 g VGM : 106 Plaquettes : Leucocytes : 200. Température : 39 C. Il présente des signes de déshydratation globale avec une tension à 110/65, un pouls à 120, un Babinsky à gauche, nuque souple. Examen: Nerfs crâniens normaux. Glascow à 6. Auscultation cardiopulmonaire normale. Pas de foyer infectieux clinique.

96 Cas clinique n 3 Questions Question n 1 : Quelles sont les anomalies hématologiques sur la numération à l admission? Réponse n 1 : Anémie macrocytaire, thrombopénie, agranulocytose. Question n 2 : Comment s appelle la maladie hématologique responsable de l immunophénotype? Réponse n 2 : Lymphome folliculaire.

97 Fig 2 Un scanner est réalisé en urgence (cf. photo n 2) Question n 3 : Quelle est l interprétation du scanner cérébra joint à la figure? Réponse n 3 : Hématome sous-dural pariétal droit.

98 Cas clinique n 3 Questions Question n 4 : Quelle est votre attitude en urgence? Réponse n 4 : Traitement curatif. Transfusion concentrée de plaquettes. Antibiotiques large spectre. Remplissage, draînage neurochirurgical de l hématome. Question n 5 : A quoi peuvent être attribués les troubles hématologiques présentés par le patient? Réponse n 5 : Thrombopénie, rechute de lymphome.

99 SILENCE JE DORS