Déclaration du candidat-assuré

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1 Déclaration du candidat-assuré Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Les données communiquées ci-après seront nécessaires pour pouvoir formuler une offre d assurance. Important Le candidat-assuré doit compléter personnellement, entièrement, clairement et avec la plus grande sincérité ce questionnaire médical. Le candidat-assuré doit répondre à toutes les questions en cochant la case oui ou non. En cas de oui, les cases correspondant aux affections dont il souffre ou a souffert doivent être cochées également et une description de l affection, le traitement suivi, date de début et de fin et l état actuel doivent être ajoutés. Toute omission ou inexactitude intentionnelle peut entraîner la nullité du contrat. Si vous désirez souscrire un contrat non lié à l activité professionnelle prévoyant une garantie incapacité de travail, vous devez savoir que les omissions ou inexactitudes non intentionnelles dans la déclaration relatives à des maladies ou à des affections dont les symptômes s étaient déjà manifestés lors de la conclusion de cette assurance sont susceptibles d avoir d importantes conséquences pour vous : ainsi, nous pouvons limiter notre intervention, modifier la couverture ou même dans certains cas résilier le contrat si cette maladie ou cette affection a été diagnostiquée dans un délai de deux ans à compter de la prise de cours de votre contrat. F70167F / F Si le contrat est lié à l activité professionnelle, le délai de deux ans précité n est pas d application. Toute indication incomplète entraîne des retards. Le candidat-assuré doit utiliser uniquement un bic bleu ou noir pour compléter ce questionnaire et éviter les autres couleurs, les marqueurs et les crayons. Attention : cette déclaration est composée de 4 pages. L original de ce document doit être envoyé, complété et signé, au médecinconseil d AG Insurance, de préférence dans l enveloppe prévue à cet effet. AG Insurance Médecin-conseil Medical Administration Bancassurance/1JQ3E Bd Emile Jacqmain 53 B Bruxelles Tél. +32(0) Fax +32(0) AG Insurance sa Bd. E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles RPM Bruxelles TVA BE Entreprise d assurance agréée sous code 0079, sous le contrôle de la Banque nationale de Belgique, Bd. de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles

2 AG Insurance Déclaration du candidat-assuré Page 1/4 A remplir par l intermédiaire Nom et numéro intermédiaire PSP du candidat à l assurance Numéro(s) de dossier nouvelle affaire modification A remplir par le candidat-assuré Données générales Nom et prénom :... Adresse :... Date de naissance :... /... /... Sexe : homme femme Tél.:... Adresse L assurance couvre-t-elle un crédit hypothécaire souscrit pour l acquisition ou la transformation de l habitation propre et unique du preneur d assurance? oui non Fumez-vous ou avez-vous fumé au cours des 12 derniers mois? oui non Si oui, combien en moyenne par jour... cigarettes... cigares... pipes Quelle est votre profession actuelle?... Pourcentage de travail administratif :... % Pourcentage travail manuel :... % Pratiquez-vous un sport? oui non Si oui, lequel?..... loisirs en compétition Comptez-vous dans les 12 prochains mois partir plus de 3 mois pour un séjour en dehors de l'europe ou de l'amérique du Nord? oui non Si oui, dans quel(s) pays, quand et pour quelle durée?... Pour quelles raisons?... Données médicales Partie 1 1 Poids?... kg 2 Taille?... cm 3 Avez-vous reçu un avis médical ou avez-vous suivi un traitement en raison de votre consommation de tabac, de boissons alcoolisées ou de stupéfiants? oui non Si oui, veuillez préciser :... 4 Souffrez-vous ou avez-vous souffert ces 10 dernières années d une affection* (à l exception d infections banales comme une grippe ou un refroidissement, des plaintes gastro-intestinales de moins d une semaine) oui non * par affection, on entend : maladie, plaintes de santé, syndrome ou handicap Si oui, de quoi s agit-il? a. système nerveux ou cerveau oui non paralysie sclérose en plaques épilepsie thrombose ou hémorragie cérébrale maladie de Parkinson inflammation du nerf optique troubles de l équilibre, gêne de la marche, vertiges persistants autres

3 AG Insurance Déclaration du candidat-assuré Page 2/4 b. affections psychiques oui non dépression, surmenage, angoisses, burnout hyperventilation troubles alimentaires trouble bipolaire, psychose, schizophrénie tentative de suicide autres c. coeur ou vaisseaux sanguins oui non rétrécissement vaisseau sanguin, thrombose, embolie hypertension varices, phlébite infarctus du myocarde, douleurs thoraciques insuffisance cardiaque ou valvulaire troubles du rythme cardiaque, palpitations pour lesquelles vous êtes ou avez été sous traitement autres d. diabète, intolérance au glucose oui non e. métabolisme, hormones ou glandes oui non hypercholestérolémie anomalies hormonales taux de fer trop élevé, hémochromatose dysfonctionnements thyroïdiens hyperuricémie (goutte) autres f. appareil respiratoire oui non asthme, bronchite chronique, BPCO, emphysème allergie, rhume des foins pneumonie, pleurésie syndrome des apnées obstructives du sommeil autres g. appareil digestif ou ventre oui non appendicite, calculs biliaires maladie de Crohn, colite ulcéreuse polypes intestinaux oesophagite ou gastrite, ulcère de l estomac maladie ou infection du foie, hépatite inflammation des voies biliaires ou pancréatite autres h. infection ou maladie parasitaire oui non test hépatite B ou C perturbé, test VIH perturbé infection de plus de 3 semaines autres i. voies urinaires et reins oui non protéines dans les urines (protéinurie) cystite calculs rénaux néphrite autres

4 AG Insurance Déclaration du candidat-assuré Page 3/4 j. organes génitaux oui non Pour les femmes : inflammation de l utérus ou du col de l utérus affection mammaire (des seins) problèmes de fertilité fibrome utérin ou exérèse de l utérus (hystérectomie) kystes ovariens autres Pour les hommes : affection de la prostate, prostatite affection des testicules autres k. sang ou vaisseaux lymphatiques oui non anémie leucémie troubles de la coagulation maladie de Hodgkin, lymphome autres l. tumeurs, affections malignes ou cancer oui non m. muscles ou articulations (dos inclus) oui non fracture, lésion articulaire ou musculaire suite à un rhumatisme, polyarthrite arthrose accident ou à la pratique d un sport rhumatoïde, arthrite maladie musculaire, dystrophie, myasthénie fibromyalgie, fatigue chronique douleurs articulairtes ou musculaires de plus de 3 hernie, lumbago autres semaines n. peau oui non eczéma, allergie mélanome psoriasis blessure difficile à guérir (plus de 3 semaines) autres o. nez, gorge ou oreilles (troubles ORL) oui non surdité, troubles auditifs enrouement chronique sinusite chronique autres p. yeux oui non myopie de plus de 7 dioptrie cataracte inflammation du nerf optique diminution importante de l acuité visuelle, cécité (aveugle) glaucome autres q. autres affections oui non

5 AG Insurance Déclaration du candidat-assuré Page 4/4 5 Êtes-vous actuellement en incapacité de travail ou avez-vous, au cours des 5 dernières années, été en incapacité de travail pendant plus de 3 semaines consécutives (à l exception d une grossesse ou d un repos de maternité)? oui non Si oui, veuillez préciser :... 6 Avez-vous suivi ces 5 dernières années un traitement* d une durée supérieure à 3 semaines consécutives ou êtes-vous actuellement en traitement (à l exception de vitamines, de compléments alimentaires, de la pilule ou d autres contraceptifs)? oui non * par traitement, on entend : - tout médicament : comprimés, sachets, sirops, suppositoires, inhalations, piqûres ou baxters; - tout autre traitement thérapeutique. Si oui, veuillez préciser : Lequel et pourquoi début fin /... / /... / /... / /... /... 7 Ces 10 dernières années, avez-vous été soigné(e) dans un hôpital, hospitalisé(e) ou opéré(e) ou est-ce prévu dans les 12 prochains mois (à l exception d une hospitalisation suite à une grossesse, un accouchement ou des soins dentaires)? oui non Si oui, veuillez préciser : Pourquoi? Quand? Durée? Données médicales Partie 2 - A compléter uniquement si la garantie incapacité de travail/invalidité est souscrite 1 Votre poids a-t-il augmenté ou diminué de plus de 5 kg au cours des 12 derniers mois? oui non Si oui, nombre de kgs : +...kg -...kg Raison? Avez-vous été victime d un accident (sport, privé, circulation ou travail) avec lésions corporelles? oui non Si oui, types de lésions?... Quand?... Suites et conséquences?... Pourcentage d invalidité reconnu :...% 3 Avez-vous consulté un médecin au cours des 12 derniers mois ou une consultation est-elle prévue au cours des 3 prochains mois? oui non Si oui, pourquoi?... Quand?... 4 Avez-vous subi une radiothérapie ou une chimiothérapie? oui non Si oui, pourquoi?... Quand?... 5 Si vous êtes une femme : êtes-vous enceinte? oui non Si oui, de combien de mois? Y a-t-il eu des complications lors de vos grossesses? oui non Si oui, lesquelles?... Je soussigné(e) déclare avoir pris connaissance des communications prescrites par la Loi relative à la Protection de la Vie Privée du , reprises à la dernière page de ce formulaire. En vue d une gestion efficace de mon dossier, je donne mon consentement explicite pour le traitement des données médicales me concernant (Loi du article 7). Je confirme que mes réponses sont complètes, sincères et conformes à la vérité et marque mon accord pour qu elles constituent la base du contrat d assurance sur ma tête proposé par AG Insurance. Je déclare savoir que toute omission ou inexactitude intentionnelle peut entraîner la nullité du contrat. J autorise dès à présent AG Insurance à enquêter sur l exactitude de cette déclaration ou sur les causes de mon incapacité, invalidité, dépendance, hospitalisation ou décès éventuels. Je déclare formellement délier du secret professionnel les médecins qu elle devra interroger à cet effet. Je les autorise formellement à communiquer au médecin-conseil de l assureur tous les renseignements dont ils disposent à propos de mon état de santé ainsi qu un certificat établissant la cause de mon décès éventuel. Je suis disposé à me soumettre à une expertise médicale en cas d incapacité ou d invalidité. Pour un traitement rapide de votre dossier il est absolument indispensable de joindre tout document médical en votre possession permettant d apprécier la teneur des déclarations. Date Signature du candidat-assuré... /... /...

6 Protection de la vie privée Le candidat-assuré, ci-après dénommé l intéressé, marque son accord sur le traitement de ses données personnelles par AG Insurance sa, sise Bd E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles, et par BNP Paribas Fortis sa, sise Montagne du Parc 3, B-1000 Bruxelles, celles-ci étant les responsables du traitement. L intéressé marque son accord sur l enregistrement et le traitement de ses données personnelles à des fins de gestion des relations qui découlent du contrat d assurance, de prévention des abus et des fraudes, de confection de statistiques et tests et de prospection commerciale relative aux produits promus par les sociétés des groupes financiers, dont AG Insurance fait partie. L intéressé marque son accord sur l échange de ces données entre AG Insurance et les sociétés des groupes financiers dont AG Insurance fait partie et/ou les intermédiaires d assurances avec lesquels AG Insurance collabore, ainsi que sur la communication de ces données à d autres tiers lorsque l exécution du contrat le requiert ou en cas d intérêt légal. Cet accord vaut également pour la communication vers des pays non membres de l Union européenne. L accès aux données personnelles est strictement limité aux personnes qui en ont besoin pour l exercice de leurs fonctions. Le refus de l intéressé de communiquer les données personnelles demandées par AG Insurance, peut empêcher la naissance de relations contractuelles, en modifier la nature ou en influencer la gestion. L intéressé donne son consentement explicite et spécial pour le traitement par AG Insurance des données personnelles le concernant relatives à la santé sous la responsabilité d un professionnel des soins de santé, ainsi que, dans les mêmes conditions, pour le traitement par des réassureurs ou coassureurs éventuels situés en Belgique ou à l étranger. Dans le seul cas où elle est nécessaire aux fins de traitement, d exécution du contrat d assurance ou lorsque l intéressé n est pas en mesure de les fournir, il marque son accord sur la collecte de ces données auprès d autres sources. Les données relatives à la santé sont traitées aux fins mentionnées ci-dessus, à l exception de la prospection commerciale. L intéressé a le droit de s opposer, sur simple demande et gratuitement, au traitement de ses données personnelles à des fins de direct marketing en s adressant à son agence ou intermédiaire. L intéressé a également un droit de consultation et de rectification des données inexactes, relativement aux données personnelles le concernant. Pour exercer ce droit, l intéressé envoie une demande écrite, datée et signée, à (aux) l adresse(s) susmentionnée(s).