PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION

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2 LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE Direction des Soins de Santé de Base PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Manuel à l Usage des Professionnels de la Santé Janvier 2002 Page 1

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4 LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION SOUS LA DIRECTION DE : - Dr Mounira GARBOUJ - Dr Kamel BEN ABDALLAH - Dr Mohamed BENGHORBAL COMITE DE REDACTION : - Pr Saayda BEN BECHER - Dr Raoudha TAGORTI - Dr Mohamed BENGHORBAL - Dr Afifa MZID - Dr Habib BEN OTHMAN - Dr Noureddine BEN JEMAA - Dr Faouzia OUEZZINI - Dr Selma KHAMASSI - Dr Kamel BEN ABDALLAH - Mr Ezzeddine SALAAOUI - Mr Foued TLILI - Dr Hedi DOUIRI - Dr Ichraf ZAOUIA SECRETARIAT : - Mme Saïda CHAOUACHI - Mme Neïla HEDHILI Page 3

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6 SOMMAIRE L introduction : Les bases immunologiques de la vaccination : A- Les différents types d immunité B- Les différents types de vaccins C- Les associations vaccinales D- L intervalle entre les doses d un même antigène E Les contre indications des vaccinations F- Les facteurs intervenant dans la réponse immunitaire aux vaccinations Le Programme National de Vaccination A- L historique et la législation B- La vaccination du nourrisson C- La vaccination des femmes en âge de procréer et des femmes enceintes D- La vaccination en milieu scolaire Les maladies cibles de la vaccination I- Les maladies cibles du Programme National de vaccination A- La tuberculose B- La poliomyélite C- La diphtérie D- Le tétanos E- La coqueluche F- La rougeole G- L hépatite B H- L haemophilus influenzae I- Les fiches synoptiques des vaccins II- Les autres vaccins disponibles en Tunisie A- La rubéole B- Les oreillons C- L hépatite A D- Le méningocoque E- Le pneumocoque F- La varicelle G- La grippe H- La fièvre Jaune I- La typhoïde J- La rage K- Le choléra La gestion du programme national de vaccination A- La gestion des vaccins La Chaîne de Froid : a) La définition : b) L organisation : c) les différents niveaux Page 5

7 d) L équipement e) Le contrôle de la chaîne de froid f) La manipulation des vaccins g) La conduite à tenir en cas de rupture de la chaîne de froid (panne) h) Thermostabilité des vaccins du PNV L approvisionnement en vaccin : a) Le circuit du vaccin en Tunisie : b) L approvisionnement en vaccin du PNV c) Au niveau central d) Au niveau régional et périphérique Les règles de bonne gestion des vaccins a) A qui confier la gestion des vaccins b) Déterminer le rythme des séances vaccinales à programmer c) Déterminer la quantité de vaccin à commander B L organisation de séances de vaccination dans un CSB ) La disponibilité d un local adapté à la vaccination ) La disponibilité des fournitures et du matériel nécessaires ) La disponibilité et tâches d un agent vaccinateur a) La manipulation correcte des vaccins : b) L élimination correcte des seringues et aiguilles : c) Autres tâches C La gestion de l information de l activité de vaccination I) La description générale des supports a) Les rapports de recueil de l activité routinière de vaccination b) Les rapports de supervision c) Les rapports de rétro-information II) Autres supports de l information a) Le carnet de santé de la mère et de l enfant b) La carte de vaccination c) Le registre de vaccination d) L échéancier III) L acheminement de l information D - Suivi et évaluation du PNV I) Le concepts, les étapes et les outils de l evaluation a) Le concept b) la collecte des données c) L analyse des données d) Agir à la lumière de l évaluation II) objets de l évaluation III) La couverture vaccinale ) Le calcul de la couverture vaccinale ) les indicateurs de couverture ) les causes d une couverture inférieure aux objectifs IV) Surveillance des maladies cibles du PNV La surveillance comme moyen d évaluation du PNV L évaluation de la surveillance des maladies cibles du PNV Page 6

8 3) Comment améliorer la surveillance ) Définitions standardisées pour les besoins de la surveillance des maladies cibles du PNV V) Surveillance des manifestations post-vaccinales indésirables Les stratégies nationales d élimination et d éradication de certaines maladies cibles du PVN A- La stratégie d éradication de la poliomyélite I) L éradication de la polio : définition, contexte, axes stratégiques et dates importantes II) La surveillance des PFA : but, bases, rôles des différents intervenants et indicateurs d évaluation III) Le plan de riposte à l importation du poliovirus B- La stratégie d élimination de la rougeole I) L élimination de la rougeole : définition, contexte et axes stratégiques II) Le système de surveillance des fièvres éruptives : but, fondements et rôle des différents intervenants dans la surveillance III) La riposte en cas de flambée de rougeole dans un contexte d élimination C- L élimination du tétanos néonatal I) L élimination du TNN : définition, axes stratégiques, et évaluation de la protection contre le TNN II) La surveillance du TNN III) La riposte à un cas de TNN IV) Repères et perspectives Les standards de qualité en matière de vaccination Questions - réponses à propos de la vaccination A- La vaccination des voyageurs B- La sérothérapie et la vaccination C- La vaccination en milieu militaire D- La vaccination des personnes âgées E- Les vaccinations et la grossesse ANNEXES Le guide de remplissage des supports de recueil de l activité de vaccination La surveillance des PFA : fiche guide de procédures Le diagnostic de la polio : Fiche de renseignements destinée au laboratoire La fiche technique: collecte d échantillons pour le dépistage du poliovirus Le formulaire: recherche de poliovirus chez les contacts des cas de PFA Le formulaire d enquête : cas de paralysie flasque aiguë Le formulaire d enquête : cas d une fièvre éruptive La surveillance des fièvres éruptives : Fiche de renseignements DSSB / Laboratoire La fiche technique : règles de prélèvement d un échantillons de sang pour F.E La conduite à tenir devant un cas de fièvre éruptive : arbre de décision Le relevé nominatif périodique de la surveillance de la rougeole Page 7

9 12- Le formulaire d enquête sur un cas suspect de TNN Le formulaire d enquête sur un cas de MAPI La surveillance communautaire des PFA et des décès néonatals Le recueil hebdomadaire Le rapport mensuel du niveau circonscription Le rapport mensuel du niveau régional Le rapport mensuel de la surveillance des maladies cibles de la vaccination Les recommandations en matière de gestion des déchets septiques La prophylaxie des maladies contagieuses dans les établissements scolaires La législation vaccinale Journal officiel de la république tunisienne Circulaires Abréviation Page 8

10 LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION INTRODUCTION Près de 200 ans après la mise au point du premier vaccin, la vaccination s est affirmée comme l action la plus efficace et la plus rentable en matière de santé. L OMS estime (rapport 2000 sur la santé dans le monde) que la vaccination permet d éviter environ 3 millions de décès parmi les enfants chaque année. Pour chaque dollar dépensé la vaccination permet d en économiser 7 sur les coûts médicaux et 25 sur les coûts généraux liés aux maladies évitables par la vaccination. Ces succès sont obtenus grâce aux progrès scientifiques et technologiques produisant des vaccins de plus en plus sûres, mais aussi grâce à des programmes de vaccination bien structurés qui ont permis la concrétisation à grande échelle, dans une grande partie du monde au moins, du droit de chaque enfant à la vaccination. La Tunisie fait partie des pays qui ont réussi à tirer profit de ces progrès et les performances du programme national de vaccination ont largement contribué à la réduction de plus de 50% du taux de mortalité infantile durant les 15 dernières années. Le présent manuel n est pas un traité exhaustif de vaccinologie, c est un document de travail proposé aux professionnels de la santé impliqués dans le PNV (gestionnaire à différents niveaux de ce programme, formateurs et superviseurs, agents vaccinateurs, praticiens...) pour les aider à maîtriser les différentes composantes de ce programme. Le but étant de permettre au PNV de mieux répondre aux exigences de qualité de gestion et de pratiques techniques afin de mener à bien des stratégies d éradication et d élimination qui réclament une collaboration efficace entre divers intervenants intra et extra-santé. Le but est aussi de maîtriser les coûts de vaccins de plus en plus chers et de conserver la confiance et l adhésion du public cible en dépit de la raréfaction sinon la disparition de certaines maladies cibles du PNV. Dr Mounira Garbouj Directrice de la DSSB Page 9

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12 Bases immunologiques de la vaccination A- Les différents types d immunité B- Les différents types de vaccins C- Les associations vaccinales D- L intervalle entre les doses d un même antigène E Les contre indications des vaccinations F- Les facteurs intervenant dans la réponse immunitaire aux vaccinations Page 11

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14 LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION BASES IMMUNOLOGIQUES DE LA VACCINATION La vaccination est une prévention primaire, tant individuelle que collective car elle a pour but non seulement d empêcher certaines maladies mais aussi d envisager l éradication de la maladie par une vaccination généralisée. Le vaccin est un dérivé non pathogène d un germe ou d un virus qui, introduit dans l organisme, en stimule les défenses organiques sans entraîner de réactions graves. Cependant, l immunité vaccinale bien que du même type que l immunité créée par la maladie naturelle, n en a pas le même degré, il faut donc dans la majorité des cas répéter les stimulations vaccinales et ensuite périodiquement effectuer des stimulations de rappel. L effet de la vaccination est à la fois individuel et collectif. - L effet individuel : La vaccination protège l individu vacciné contre la maladie ciblée par le vaccin. - L effet collectif : La transmission d une maladie contagieuse est directement liée à la proportion dans la population des sujets réceptifs à cette dernière. Elle diminue lorsque la proportion des personnes protégées augmente et ce, grâce à l arrêt de la circulation de l agent causal. Ainsi, une immunité de groupe élevée procure une protection même pour les sujets non vaccinés dans la communauté. Bases immunologiques : La réaction immunitaire ou immunité a pour but de neutraliser ou d éliminer l agent infectieux lorsqu elle le reconnaît. Cette immunité peut être non spécifique ou spécifique. A - Les différents types d immunité : L organisme possède des mécanismes de défense complexes. Constamment agressé par les microbes présents dans l environnement, il se défend contre les infections par divers mécanismes spécifiques et non spécifiques qui agissent ensemble ou de façon indépendante. A-1- L immunité non spécifique : Chaque individu possède des mécanismes de défense non spécifiques. Ces mécanismes sont fonctionnels dès la naissance sans nécessité d exposition préalable aux micro-organismes ou à leurs antigènes. Ils comprennent : - des barrières physiques (peau intacte, muqueuses), - des barrières chimiques (acide gastrique, enzymes digestives), - les cellules phagocytaires, - le système du complément. L immunité non spécifique est caractérisée notamment par une réaction inflammatoire où le complément joue un rôle majeur (initiation, élimination des complexes immuns, modulation de la production d immunoglobulines, opsonisation des microbes pathogènes et la destruction de certaines bactéries gram-négatives). Page 13

15 A-2/ L immunité spécifique : A la différence des mécanismes de défense non spécifique, les systèmes de défense spécifique ne sont pas entièrement fonctionnels à la naissance et il leur faut du temps pour se développer après exposition à l agent infectieux ou à ses antigènes. L immunité spécifique peut s acquérir naturellement par l infection ou artificiellement par la vaccination. On distingue classiquement deux types d immunité spécifique : l immunité à médiation humorale et l immunité à médiation cellulaire. En réalité souvent, il y a coopération entre ces deux types. On parle alors d immunité mixte. A a : L immunité à médiation humorale : est liée aux lymphocytes B et aux cellules qui en dérivent directement, les plasmocytes ; les plasmocytes produisent les immunoglobulines (anticorps). La réplication des cellules B et leur différenciation en plasmocytes sont régulées par le contact avec l antigène et par l interaction avec les cellules T, les macrophages et le complément. Les anticorps sont des immunoglobulines de type lgm, lgg, lga, lge et lgd. La première fonction des immunoglobulines est d exercer une activité anticorps en se liant à l antigène. Seules les lgg maternelles traversent le placenta à partir de la 6ème semaine environ (passage passif et actif). Les Ac de type lgg acquis passivement sont responsables de la protection des nouveau-nés et des jeunes enfants contre les maladies virales et bactériennes. La synthèse des immunoglobulines débute avant la naissance : les lgm sont présentes à partir de 10 semaines, les lgg à 12 semaines. La plupart des Ac synthétisés par le foetus sont de type lgm. Durant la première année de la vie, les taux d immunoglobulines augmentent sous l action des stimulations antigéniques de l environnement (infections) et au contact des antigènes vaccinaux. - Le nouveau-né est capable de répondre à un certain nombre d antigènes différents; mais ce nombre est limité et le taux de réponse est plus faible que chez l adulte. La réponse aux antigènes polysaccharidiques est faible ou nulle. La présence surtout à taux élevés d Ac transférés passivement de la mère, peut inhiber transitoirement la réponse de l enfant aux antigènes correspondants (ce phénomène a déterminé le schéma de certaines vaccinations). Le taux d Ac n est pas le reflet fidèle de l immunité globale de l organisme. La présence d Ac sériques ne signifie pas forcement que l individu est immunisé mais qu il a déjà rencontré le micro-organisme. Le niveau de protection dépend non seulement de la quantité d Ac mesurée mais aussi de leur affinité, de leur classe, sous classe et de leur capacité à fixer le complément. - Réponse primaire et réponse secondaire : Il faut une dizaine de jours pour que l organisme développe une réponse anticorps contre un antigène qu il rencontre pour la 1ère fois. La réponse anticorps après la première rencontre (dite primaire) avec l antigène diffère de celle qui suit un second contact (secondaire) : Lors de la réponse primaire, la phase de latence est plus longue, le plateau est plus bas et décline plus rapidement que lors de la réponse secondaire (due à la présence de cellules sensibilisées ayant gardé la mémoire antigénique). Les lgm jouent un rôle majeur dans la réponse primaire alors que les lgg constituent la principale classe d immunoglobulines dans la réponse secondaire. Les doses suivantes d AG Page 14

16 LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION entraînent une réponse anticorps plus rapide et plus importante. La réponse à une injection de rappel est également plus durable après plusieurs doses. A - 2 b : L immunité à médiation cellulaire : implique une sous classe de lymphocytes appelés lymphocytes T ou cellules T(qui sont de 2 types : T Helper et T cytotoxiques). Les cellules T assurent 3 fonctions principales - Une fonction suppressive : contrôlant le niveau et la qualité de la réponse immunitaire. - Une fonction cytotoxique : reconnaissant et détruisant les cellules infectées, stimulant la destruction des pathogènes ingérés par les phagocytes. - Une fonction auxiliaire : stimulant la synthèse des Ac par les cellules B. Les cellules T activées par I AC se mettent à sécréter des lymphokines qui permettent les interactions entre les cellules T et B. A - 2- c : L immunité mixte : la réponse immunitaire nécessite souvent la coopération entre les lymphocytes B et T Helper et les lymphocytes T entre eux. B - Les différents types de vaccins : On distingue classiquement : 1/ Les vaccins bactériens : Ils peuvent être : - Vivants atténués : Comme le vaccin BCG. - Tués : Comme le vaccin coquelucheux. 2/ Les anatoxines : Dérivées de toxines détoxifiées par le formol. Ex : anatoxine tétanique. 3/ Les polysaccharides capsulaires : Extraits de la membrane externe de certaines bactéries encapsulées comme le méningocoque, le pneumocoque, l haemophilus influenzae de type b. 4/ Les vaccins viraux : Ils peuvent être : - Vivants atténués : Vaccins contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et VPO. - lnactivés : Comme les vaccins poliomyélitique injectable, contre la grippe, l hépatite A ou la rage. - Certains vaccins sont obtenus par génie génétique. C - Les associations vaccinales : Les associations vaccinales sont indispensables et le deviennent chaque jour davantage compte tenu du grand nombre de vaccins à administrer à un individu donné. Le petit nourrisson reçoit au cours des deux premières années de 7 à 11 antigènes différents (selon les pays) dont au minimum 6 demandent 4 doses itératives. Différents types d associations sont possibles : - Combinaisons simples où tous les antigènes sont mélangés dans une même seringue (DTC) ou dans un même flacon (vaccin polio oral trivalent). - Certaines combinaisons se font seulement au moment de l emploi, c est le cas du vaccin pentavalent DTCP-Haemophilus influenzae type b. - D autres associations simultanées consistent à administrer plusieurs antigènes le même jour dans des parties différentes de l organisme. Ces administrations sont aussi efficaces que l administration individuelle de chaque antigène. Page 15

17 La seule association non recommandée actuellement est l association choléra-fièvre jaune. Si les vaccins ne sont pas donnés au même moment, le seul problème est l interférence entre deux vaccins vivants (à l exception du VPO) qui devraient être administrés avec au moins 4 semaines d intervalle lorsqu ils ne sont pas administrés le même jour. D- L intervalle entre les doses d un même antigène : On a longtemps parlé d intervalles entre deux doses itératives d un même vaccin. Il est actuellement reconnu et admis dans les différents pays qu un intervalle minimum de 1 mois doit être respecté pour permettre une réponse immunitaire correcte. Ceci concerne la primovaccination. Pour les rappels, un intervalle d au moins 6 mois est recommandé. Par contre, un retard n implique pas de reprendre la vaccination mais de la compléter là où elle a été interrompue. E Les contre indications à la vaccination : Ces contre indications sont mentionnées avec les caractéristiques de chaque vaccin (Voir les fiches synoptiques des vaccins), certaines règles générales méritent d être rappelées : Les contre- indications temporaires ou quand faut il reporter la vaccination? - Enfant (ou adulte) présentant une affection aiguë avec altération de l état général. - Maladie nécessitant l hospitalisation, en sachant qu un enfant hospitalisé doit être vacciné dès que son état général s améliore et en tout cas avant sa sortie de l hôpital. - Personne ayant reçue des immunoglobulines par injection I.M ou I.V. ; dans ce cas attendre 3 à 6 mois (selon la dose d immunoglobuline reçue) avant d administrer le vaccin antirougeoleux et/ou anti-rubéoleux et/ou le vaccin anti ourlien. - Les vaccins vivants sont déconseillés chez la femme enceinte, mais si une vaccination est faite au cours d une grossesse méconnue cela ne justifie pas de conseiller une interruption de grossesse. Les contre- Indications durables ou définitives : - Les antécédents de réaction anaphylactique au vaccin (urticaire étendue, gêne respiratoire aiguë, oedème de la bouche et de la gorge, hypotension ou choc, altération de la conscience ) ou tout autre réaction indésirable grave suite à une prise de vaccin, ceci doit contre indiquer l administration d une autre dose de ce vaccin. Quant un des incidents graves sus-cités est signalé suite au vaccin trivalent (DTC), il ne faut plus administrer la composante anti-coquelucheuse à germe entier à cet enfant mais il faut achever sa vaccination en utilisant le vaccin bivalent D.T. au lieu du DTC. Le vaccin coquelucheux est aussi contre-indiqué chez les enfants ayant une maladie neurologique évolutive (encéphalopathie évolutive, épilepsie mal contrôlée). - L allergie connue à une composante du vaccin est une contre-indication à ce vaccin, c est essentiellement l allergie connue à l œuf de poule qui contre indique le vaccin contre la grippe et le vaccin contre la fièvre jaune. - Les vaccins vivants sont contre indiqués chez les personnes immunodéprimées : il s agit soit de personnes atteintes d affections immunitaires congénitales ou acquises ou recevant des traitements immunodépressifs (chimiothérapie et/ou radio thérapie souvent en rapport avec une affection maligne ) Page 16

18 LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION A noter que les personnes infectées par le VIH peuvent recevoir le vaccin anti-rougeoleux et le vaccin anti-poliomyélitique oral ; les personnes atteintes de SIDA - maladie ne doivent pas recevoir le BCG ni le vaccin anti-amaril. Les fausses Contre- Indications : Il faut éviter de reporter la vaccination devant une affection bénigne et créer ainsi des occasions manquées de vaccination : ces fausses contre-indications sont mentionnées dans la circulaire 112 du 23/12/1991 du MSP (voir annexe). F- Les facteurs intervenant dans la réponse immunitaire aux vaccinations: La réponse individuelle à la vaccination est variable selon les vaccins et les individus, elle dépend principalement de l état de l individu que l on vaccine, de la nature du vaccin, des adjuvants utilisés et de la façon d utiliser le vaccin. F- 1 : La variation de la réponse selon l état de l individu : F- 1 - a : L influence de l âge : Nouveau-né et nourrisson: le nouveau-né et le très jeune enfant ont une réaction immunitaire nettement insuffisante vis-à-vis de certains vaccins à cause de l immaturité de leur système immunitaire (qui ne permet pas de fabriquer de façon adéquate des anticorps vis-à-vis de certains vaccins inactivés dans les 1ères semaines de vie), et du rôle inhibiteur des anticorps maternels. F- 1 - b : L influence des facteurs génétiques : Certaines personnes sont de meilleurs répondeurs que d autres. Cela pourrait être lié à des déterminants génétiques tels que les systèmes sanguins ABO et les antigènes d histocompatibilité HLA. F- 1 - c : L influence de la grossesse : Les vaccins vivants sont en principe à déconseiller (mais peuvent être utilisés). La vaccination antitétanique est fortement souhaitée. F- 1 - d : L influence de l immunodéficience : L immunodéficience peut être congénitale ou acquise. L immunodéficience acquise est provoquée par une désorganisation du système immunitaire secondaire au cancer, à un traitement immunosuppresseur ou à une infection virale (VIH). La vaccination est déconseillée avec les vaccins vivants. Les vaccins inactivés peuvent être administrés après avis médical. F- 2 : La variation de la réponse en fonction de la nature du vaccin et des adjuvants utilisés. Un bon vaccin doit être fortement antigénique, c est-à-dire capable d exercer une bonne stimulation. Un antigène est d autant plus immunogène que la molécule qui le porte est soit agrégée soit particulaire. La dose d antigène administrée peut influencer la réponse en anticorps. F- 2 - a : La nature du vaccin : - L inoculation de vaccin vivant est suivie d une multiplication des germes dans l organisme; l infection qui s en suit est généralement inapparente. Elle peut être source de contagion pour l entourage, ce qui est intéressant sur le plan épidémiologique. L immunité s installe généralement dans un délai inférieur à celui observé dans l infection naturelle. Elle est de même niveau, mais sa durée peut être inférieure à celle conférée par l infection naturelle. Page 17

19 - Pour les vaccins inactivés, anatoxines et vaccins utilisant une partie du corps microbien, l immunité est induite par une sollicitation antigénique répétée, le vaccin ne pouvant se multiplier dans l organisme. La première inoculation "préparante" sensibilise les cellules immunitaires, la deuxième, dite, " efficace " va permettre une montée des anticorps assurant une protection, très souvent une troisième prise est nécessaire pour élever le taux d AC et consolider l immunisation acquise. Après quelques mois, le taux d AC diminue et il est nécessaire de pratiquer une prise de rappel qui stimulant les cellules déjà immunisées, va réaliser un bond immunitaire. Des rappels seront ensuite nécessaires pour maintenir le taux d AC à un niveau efficace généralement tous les cinq puis tous les dix ans. F- 2 - b : Les adjuvants : Sont utilisés avec les vaccins inactivés ; il s agit surtout des sels d aluminium ou de calcium, Ils font retarder l élimination des antigènes. Les adjuvants ont une activité immunostimulante sans être immunogène. Ils potentialisent de façon non spécifique les réponses immunitaires, permettant ainsi d obtenir des titres plus élevés d anticorps avec une quantité plus faible d antigènes et un plus petit nombre de doses. F-3 - Le mode d administration : La plupart des vaccins courants sont administrés par voie intra-musculaire ou sous cutanée. Les seules exceptions sont le vaccin poliomyélitique oral et le BCG par voie intradermique. Dans certains cas la réponse immunitaire varie selon le lieu de l injection du vaccin : c est ainsi que l injection en région fessière du vaccin contre l hépatite B est fortement déconseillée afin d éviter d avoir un taux de non réponse relativement élevé (tissu adipeux). Page 18

20 Le Programme National De Vaccination A- L historique et la législation B- La vaccination du nourrisson C- La vaccination des femmes en âge de procréer et des femmes enceintes D- La vaccination en milieu scolaire Page 19

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22 LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION A- L historique et la législation : La vaccination a été introduite en Tunisie dès le début du siècle sous la forme de Campagnes de masse à raison de trois passages successifs par an en dépit de textes législatifs qui rendaient la vaccination obligatoire et gratuite en Tunisie. Liste des textes législatifs dont une copie est reproduite en annexe : - Avant l indépendance : - Décret Beylical du 27 décembre 1916 : Vaccination anti-variolique obligatoire dans l entourage de tout cas de variole. - Décret Beylical du 5 Mai 1922 : Obligation vaccinale contre la variole pour tous les enfants âgés de moins d un an. - Après l indépendance : - Arrêté du secrétaire d état à la santé publique et aux affaires sociales, du 4 Février 1959 : Obligation de la vaccination par le BCG. - Arrêté du secrétaire d état à la santé publique et aux affaires sociales, du 4 Janvier 1963 : Obligation de la vaccination contre la poliomyélite. - Arrêté du Ministre de la Santé Publique du 23 Septembre 1978 : Obligation de la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche. - Arrêté du Ministre de la Santé Publique du 8 Mars 1981 : Obligation de la vaccination contre la rougeole. - Arrêté du Ministre de la Santé Publique du 10 Février 1998:Obligation de la vaccination contre l Hépatite Virale B. Les campagnes de vaccination conduites durant les années 60 et 70 ont permis de faire baisser l incidence des maladies cibles mais de bouffées épidémiques persistaient avec notamment des flambées de polio et de rougeole responsables d une grande partie de la morbidité et de la mortalité infantile. Pour remédier à cette situation le ministère de la santé publique a décidé la mise en place d un Programme National de Vaccination (PNV). Le PNV a démarré en 1979 avec pour Objectif la réduction de la morbidité et de la mortalité dues aux maladies cibles qui sont : Depuis 1979 : tuberculose Polio Diphtérie Coqueluche Tétanos - Rougeole. Depuis 1986 : Tétanos Néonatal. Depuis 1995 : Hépatite Virale B A partir de 2002 : maladies dues à l haemophilus Influenzae type b - La stratégie du PNV s est progressivement développée et des axes stratégiques nouveaux sont venus la renforcer pour s adapter continuellement à l évolution de la situation épidémiologique. Ces axes sont par ordre chronologique : Page 21

23 - La vaccination de Routine : Depuis 1979, les vaccins prévus dans le calendrier officiel sont obligatoires. Ils sont dispensés gratuitement sous forme de service intégré dans les activités des soins de santé de base à travers l ensemble des structures de santé de première ligne. La stratégie d accélération : Depuis 1986, des activités de vaccination supplémentaires sont organisées sous formes de journées nationales de vaccination (JNV) qui deviennent les journées maghrébines de vaccination (JMV) en L éradication de la poliomyélite : Depuis 1995 Les JMV ont été utilisées pour consolider la stratégie nationale d éradication de la Polio par l organisation de campagnes de vaccination de masse des enfants de moins de 5 ans : En : campagnes nationales. En : campagnes sub-nationales. - La stratégie nationale d élimination de la rougeole : Elle a démarré en 1998 par une campagne de vaccination de rattrapage des natifs de la période de 1983 à 1991 accompagnée d un nombre de mesure dont l instauration d une surveillance renforcée de la Rougeole. - A partir de 2001 : Une action d évaluation des différents axes stratégiques est engagée par la DSSB avec implication de compétences nationales (comité technique des vaccinations) et d experts de l OMS. L évaluation confirme les progrès réalisés par ces stratégies et se prononce en faveur des activités complémentaires de vaccinations ciblées. C est ainsi que des actions ciblées ont été conduite en 2001 : Campagne de vaccination contre la rougeole qui a ciblé les enfants de 1 à 5 ans dans 19 gouvernorats où le % des susceptibles >.15% des enfants âgés de 0 à 5 ans. Campagne de vaccination contre la polio dans 3 gouvernorats où la couverture vaccinale par le VPO3 < 90 %. L évaluation a aussi porté sur les bénéfices attendus de l introduction de nouveaux vaccins, ce qui a conduit dans un 1er temps à inclure le vaccin contre le Hib dans le calendrier de la primovaccination des nourrissons en octobre Notons que l amélioration de la qualité est un souci actuel majeur du PNV : cette amélioration concerne la surveillance des maladies cibles et l amélioration de la fiabilité des données de couverture vaccinales à l échelle la plus périphérique. Le but est de détecter et de rattraper les poches de sous-couverture et les tranches d âges les moins protégées. Les autres aspects qualitatifs concernés sont la sécurité des injections (enquête en octobre 2001), la qualité de la séroconversion post vaccinale (novembre 2002), et la surveillance des manifestations post-vaccinales indésirables. - La population cible du PNV : Le PNV cible les enfants âgés de moins de 5 ans, les enfants scolarisés de 6ans, 12 ans et 18 ans et les femmes enceintes et en âge de procréer. B- La vaccination du nourrisson Le calendrier vaccinal officiel du nourrisson. Mise à jour d octobre 2002 : - Naissance : BCG - 3 mois : DTCP1 Page 22

24 LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION Hib 1 HVB1-4 mois : DTCP2 Hib 2 HVB2-5 mois : DTCP 3 Hib 3-9 mois : HVB 3-15 mois : Rougeole - 18 mois : DTCP rappel C-La vaccination des femmes en age de procréer et des femmes enceintes : Le schéma de vaccination des femmes enceintes est le suivant : dt1 dès le premier contact avec la structure de santé dt2 un mois après le dt1 dt3 un an après le dt2 dt4 cinq ans après dt3 dt5 cinq ans après dt4 Mais sur le plan pratique vu le nombre de plus en plus élevé des filles qui ont avancé dans leur scolarité ayant donc reçu un certain nombre de doses de dt, en l absence d un document de vaccination il est nécessaire de demander à chaque femme son niveau de scolarité et le nombre d éventuelles prises de dt. Ensuite se référer au tableau donnant la durée de protection acquise correspondante pour juger du degré de protection contre le tétanos et pallier les défaillances en poursuivant la vaccination où elle s est arrêtée (voir plus de détail à la page 125 du chapitre consacré à l élimination du TNN). D- La vaccination en milieu scolaire : Dès leur scolarisation (à l âge de 6 ans) tous les enfants sont complètement pris en charge pour la poursuite de leur vaccination par la médecine scolaire selon le calendrier suivant : En 1ère année primaire (à l âge de 6 ans) : BCG + dt + VPO (polio oral) + anti-rougeoleux 6ème année primaire (à l âge de 12 ans) : dt et VPO (polio oral) 3ème année secondaire (à l âge de 18 ans) : dt et VPO (polio oral) Par ailleurs, depuis l année 2001 la vaccination contre l hépatite B des étudiants des écoles de santé et de ceux des facultés de médecine, est également prise en charge par la médecine scolaire. Cette vaccination est faite par l administration de trois doses de vaccin anti-hépatite B selon le calendrier (1 mois entre 1ère et 2ème dose et 5 mois entre 2ème et 3ème dose. Page 23

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26 LES MALADIES CIBLES DE LA VACCINATION I- Les maladies cibles du Programme National de vaccination A- La tuberculose B- La poliomyélite C- La diphtérie D- Le tétanos E- La coqueluche F- La rougeole G- L hépatite B H- Les pathologies dues à l haemophilus influenzae I- Les fiches synoptiques des vaccins II- Les autres vaccins disponibles en Tunisie A- La rubéole B- Les oreillons C- L hépatite A D- Le méningocoque E- Le pneumocoque F- La varicelle G- La grippe H- La fièvre Jaune I- La typhoïde J- La rage K- Le choléra Page 25

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28 LE PROGRAMME NATIONAL DE VACCINATION LES MALADIES CIBLES DE LA VACCINATION I- Les maladies ciblées par le Programme National de Vaccination : L OMS, dans son programme élargi de vaccination, recommande : A tous les pays de vacciner contre la poliomyélite, la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la rougeole et (depuis 1997) contre l hépatite B. Aux pays où l incidence est élevée, de vacciner contre la tuberculose. Dans les pays où elle est endémique, de vacciner contre la fièvre jaune. Depuis 1998 la vaccination contre l haemophilus influenzae type b est recommandée aux pays disposant de ressources et dont les données épidémiologiques sur le poids des maladies dues à ce germe le justifient. A- La tuberculose : La tuberculose représente l un des plus graves problèmes de santé dans les pays en développement et avec l augmentation de la prévalence de l infection par le VIH, elle est en train de devenir également un problème important dans les pays développés. La tuberculose est due au bacille Mycobactérium tuberculosis (Bacille de Koch). M. tuberculosis est responsable de quelques 8 millions de nouveaux cas de maladie dans le monde et de 3 millions de décès chaque année. La propagation inter-humaine de la maladie s effectue le plus souvent à partir des sujets infectés qui disséminent les bacilles par les gouttelettes d expectoration. La primo-infection peut se produire à n importe quel âge, mais dans les régions à incidence élevée et à forte densité de population, elle touche surtout les enfants. Même après la guérison, la maladie peut être réactivée et se propager à nouveau. Les facteurs qui dépriment l immunité, comme la corticothérapie ou l infection par le VIH facilitent la réactivation. La primo-infection tuberculeuse peut être asymptomatique et guérit souvent spontanément mais elle peut progresser localement au niveau des poumons entraînant l apparition de pleurésie ou de broncho-pneumonie. Si elle se propage par voie sanguine, elle peut affecter de nombreux organes, notamment les méninges, les os et les viscères. Depuis l introduction à la fin des années 50 de la vaccination par le BCG, la tuberculose a considérablement régressé en Tunisie, le nombre de tuberculeux qui était estimé à cas en 1957 n est plus que de 1843 cas en l an 2000, le taux d incidence de la tuberculose en Tunisie a baissé de 48,7 0/0000 en 1975 à 21 0/0000 en Caractéristiques des vaccins BCG (Bacille de Calmette et Guérin) : Le BCG est un vaccin bactérien vivant atténué de la souche Calmette et Guérin; il se présente sous forme lyophilisée en flacons multidoses avec une ampoule de solvant. L infection artificielle par le BCG se propage à partir du site d inoculation via le système lymphatique jusqu aux ganglions lymphatiques régionaux et induit une immunité équivalente à celle produite par la primo-infection naturelle; de même que pour l infection tuberculeuse naturelle, la résistance est due à l immunité à médiation cellulaire et elle est largement imputable aux macrophages activés. - L immunité induite par le BCG apparaît environ six semaines après la vaccination. - La conservation : Le vaccin est sensible à la lumière et à la chaleur. Le flacon de vaccin et le Page 27

29 solvant doivent être conservés entre 0 C et 8 C. Une fois reconstitué, le vaccin doit être utilisé durant la même séance. - L administration : le BCG est injecté par voie intradermique au niveau de la face antéroexterne du bras gauche (jonction 1/3 supérieur-2/3 inférieurs). Il peut être administré en association avec d autres vaccins le même jour mais en 2 points différents si vaccin injectable). - La dose à administrer : est de 0,05 ml pour les enfants de moins de 1 an et de 0,1 ml pour ceux de plus d un an. - Population cible : le BCG doit être administré à tous les nouveau-nés quelque soit leur poids de naissance. Il doit être également administré à tous les enfants non porteurs de cicatrice vaccinale. Dans tous les cas, la vaccination se fait de façon discriminée, sans test tuberculinique préalable. - Evolution de la lésion vaccinale : La papule provoquée par l injection disparaît en moins d une demi-heure. Environ 2 semaines après, apparaît un petit abcès local qui guérit spontanément en laissant une petite cicatrice (environ 10 semaines après). - Incidents de la vaccination au BCG : surinfection de la lésion vaccinale (défaut d hygiène), abcès sous cutané (favorisé par une injection trop profonde ou un surdosage) adénopathie inflammatoire ou suppurée. La complication la plus sérieuse est la bécégite disséminée. - Contre indications : Elles sont extrêmement rares : Enfants atteints d affections malignes, lymphomes, leucémies, enfants sous traitement immunosuppresseur Déficits immunitaires congénitaux ou acquis. - Allergie tuberculinique post vaccinale : Généralement, elle se mesure par l injection d un dérivé protéique purifié (DPP) du bacille tuberculeux. La tuberculine désigne une préparation de M. Tuberculosis. Dans le test de Mantoux, on injecte par voie intradermique 0,1 ml de solution de DPP à la face antérieure du 1/3 supérieur de l avant-bras. On lit les résultats au bout de heures en mesurant l induration. La réaction est considérée comme positive quand le diamètre d induration atteint au moins 5 mm. Mais on n a pas pu établir de lien entre le niveau de protection et le degré de sensibilité à la tuberculine après la vaccination et/ou la taille de la cicatrice laissée par le BCG. Des données indiquant que le BCG protège contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose miliaire (taux estimatif de protection compris entre 75% et 86%) permettent d avancer que le BCG prémunit contre la contamination sanguine mais n empêche pas le développement de foyers localisés responsables de la tuberculose pulmonaire. L efficacité du BCG contre la tuberculose pulmonaire étant problématique, les piliers du programme contre la tuberculose demeurent le dépistage et le traitement. La vaccination par le BCG à la naissance permet néanmoins de réduire la morbidité et la mortalité infantiles imputables à la tuberculose. B - La Poliomyélite : La poliomyélite est une infection virale due à l un des trois types de virus poliomyélitiques (1, 2, 3). La transmission est essentiellement inter-humaine par voie oro-fécale : le poliovirus se multiplie dans l intestin et il est disséminé par les matières fécales. Le poliovirus n infecte que l être humain. L homme est le seul réservoir du virus. Chez % des sujets infectés, l infection Page 28