Formulaire de demande de transition

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1 Formulaire de demande de transition À l'usage du bureau seulement 1155 rue Lola, bureau 201, Ottawa, ON, K1K 4C1, Canada Tél Téléc Enregistré Depuis: Statut obtenu: Date: Informations statutaires Nom: Prénom: Adresse à domicile: No d'app./bureau Rue Ville Province Code postal Pays Date de naissance: mois/jour/année Adresse courriel Tél. Résidence Tél. Travail Cellulaire Télécopieur Langue de correspondance: Sexe: Français Anglais Homme Femme Adresse de correspondance (si différente que ci-dessus): No d'app./bureau Rue Ville Province Code postal Pays Renseignements sur la certification Information PNCE Certification du PNCE (Indiquez le plus haut niveau obtenu) Date Province No de PNCE: Sport(s): Niveau 2 : Certification complète Niveau 3 : Certification complète Niveau 4 : Certification complète Niveau 5 : Certifiation complète E tes-vous actuellement inscrit ou inscrite dans le programme de Diplôme avancé en entraînement? Avez-vous obtenu un diplo me d'un Institut national de formation des entrai neurs? Lieu Date de remise du diplôme Avez-vous termine des programmes supple mentaires de perfectionnement professionnel lie s directement a votre poste d'entrai neur ou d'entrai neure? Nom et description des cours Date Études Diplôme de base Université Programme De: À: Diplôme(s) Diplômes d'études supérieures Je de sire soumettre une demande d'e quivalence base e sur l'expe rience professionnelle au lieu des exigences universitaires. Autres cours De: À: Certificat(s) Formulaire de demande de transition Page 1 of 6

2 Expe rience professionnelle et tant qu'entrai neur ou entrai neure Indiquez l anne e où vous avez commence a travailler activement en tant qu entrai neur certifie ou entrai neure certifie e : Indiquez le nombre d heures par semaine pendant lesquelles vous travaillez actuellement en tant qu entrai neur certifie ou entrai neure certifie e : Indiquez le nombre de mois par anne e pendant lesquels vous travaillez actuellement en tant qu entrai neur certifie ou entrai neure certifie e : En tant qu entrai neur ou entrai neure, avez-vous occupe a n importe quel moment un emploi a temps plein a l anne e? Nom et adresse de l'employeur Poste Date Avez-vous exerce les fonctions d'entrai neur ou d'entrai neure a de grands jeux, comme les Jeux Olympiques, paralympiques, du Commonwealth ou du paname ricains? Emplacement Poste Date Emplacement Poste Date Posse dez-vous de l'expe rience en entrai nement d'athle tes ou d'e quipes de calibre international? Athle te ou e quipe Nom de la compe tition ou de la se rie de matchs Date Athle te ou e quipe Nom de la compe tition ou de la se rie de matchs Date Nom de l employeur principal dans le domaine de l entrai nement De: À: Addresse No d'app. Rue Ville Prov. Code Postal Téléphone À temps plein: Poste rémunéré Persoone à contacter Nom Téléphone Revenu provenant de l'entrai nement (0,25,50,75 ou 100%) Nom du deuxième employeur dans le domaine de l entrai nement De : A : Addresse Te le phone A temps plein : Poste rémunéré Phone Full Time Paid Position Yes No Yes No Personne a contacter Nom Te le phone Revenu provenant de l'entrai nement (0,25,50,75 ou 100%) % of income (0,25,50,75 or 100%) Si votre principale source de revenu est un emploi en dehors du domaine de l entrai nement, donnez des de tails sur votre emploi. Nom de l employeur De : A : Addresse App. Rue Ville Prov. Code Postal Te le phone A temps plein : Poste rémunéré Personne a contacter Nom Te le phone Revenu provenant de l'entrai nement (0,25,50,75 ou 100%) Formulaire de demande de transition Page 2 of 6

3 Documents supplémentaires requis Une vérification des antécédents judiciaires récente Une copie de vos diplômes ou degrés Un curriculum vitae a jour dans le domaine de l entrai nement deux (2) lettres de recommendations en support de votre application pour être e.p.a. Déclaration de bonne moralité Un registre d'un organisme de re glementation des entrai neurs, de re glementation professionnelle des entrai neurs ou d'une organisation e quivalente faitil e tat d'un chef de jugement de faute ou d'incompe tence professionnelle prononce contre vous? Avez-vous de ja e te reconnu ou reconnue coupable d'une infraction selon un organisme d'entrai neurs national ou international ou de conseil d'e tablissement de sport et ses re glements? Par la pre sente, je demande a devenir entraîneur professionnel agréé (e.p.a.). Je de clare que les renseignements donne s dans la pre sente demande sont a ma connaissance exacts et complets. Je comprends qu'une de claration fausse ou inexacte peut me faire perdre la possibilite de devenir e.p.a.. Si ma demande est accepte e, je m engage a respecter le Code d e thique des entrai neurs et des entrai neures de l'association canadienne des entraîneurs, dont une copie me sera envoye e sur acceptation de ma demande. Je comprends e galement que les frais annuels tels qu'établis par l'association canadienne des entraîneurs doivent e tre paye s pour que je sois entraîneur ou entraîneure «en re gle». Signature Date 1155 rue Lola, bureau 201, Ottawa, ON, K1K 4C1, Canada Tél Téléc Site web : courriel : procoach@coach.ca Formulaire de demande de transition Page 3 of 6

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