Urgence psychiatrique

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1 Encyclopédie Médico-Chirurgicale A-10 (2004) Urgence psychiatrique C. Boiteux M. Clostre C. Querel T. Gallarda Résumé. L intérêt, la réflexion et le développement des urgences psychiatriques coïncident avec la modification des différentes politiques de santé en matière d hospitalisation psychiatrique classique, et avec l essor des urgences médicochirurgicales. Du fait de cette évolution et de l augmentation des demandes de soins en urgence, les psychiatres ont dû définir le concept d urgence psychiatrique et, par extension, le concept de crise. L urgence psychiatrique comporte ainsi un aspect d urgence des pathologies psychiatriques avérées, et un aspect de crise sans pathologie psychiatrique d emblée repérable. Les modalités d accueil et les dispositifs nécessaires à cet accueil se sont développés en lien avec cette conceptualisation. Les particularités de prise en charge, les situations cliniques et les traitements sont définis précisément et font l objet pour certains de conférences de consensus, notamment la crise suicidaire, qui est au centre des demandes de soins psychiatriques en urgence tant par le nombre que par le risque de récidive et le risque vital encourus Elsevier SAS. Tous droits réservés A-10 Mots-clés : Urgence psychiatrique ; Situations de crise ; Dispositif d accueil de l urgence psychiatrique Introduction L urgence psychiatrique n a longtemps été représentée que par l hospitalisation du patient, sous contrainte, à l hôpital psychiatrique, se résumant à un aspect médicolégal de l histoire de la maladie du patient [28]. L évolution des soins psychiatriques tant sur le plan de la chimiothérapie que sur le plan des dispositifs de prise en charge, et l évolution de la politique en santé mentale, ont modifié cet abord. Dans le même temps, la demande de soins psychiatriques en urgence n a fait que s accroître. Ces deux mouvements conjoints ont obligé les psychiatres à définir l urgence psychiatrique et à se préoccuper de sa prise en charge [4, 8, 18]. L organisation de l urgence psychiatrique repose sur la mise en place de différents dispositifs d accueil et sur une prise en charge spécifique. Les grands cadres cliniques de cette pratique sont repérés et peuvent donc être déclinés ainsi que les particularités de leurs soins, certains font l objet de conférences de consensus. Définition de l urgence psychiatrique La psychiatrie s illustre comme un domaine médical à part, en ce qui concerne l idée d urgence. En effet, comme le souligne De Clercq, l urgence psychiatrique ne se résume pas aux seules urgences de la psychiatrie, à savoir les moments de décompensation de maladies psychiatriques repérées comme telles [13]. Depuis la proposition de la Commission des maladies mentales en 1991, la communauté psychiatrique définit l urgence psychiatrique comme une demande dont la réponse ne peut être différée. Il yaurgence à C. Boiteux (Psychiatre, praticien hospitalier, coordonnateur pour le secteur 75G16 du SAU) Adresse boiteux@chsa.broca.inserm.fr Centre hospitalier Sainte Anne, service du Dr Gorog, 1, rue Cabanis, Paris, France. M. Clostre (Psychiatre, assistant spécialiste) Centre hospitalier Sainte Anne, service du Dr Gorog, 1, rue Cabanis, Paris, France. Service des professeurs Loo et Olie, centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, Paris, France. C. Querel (Psychiatre, assistant spécialiste) Centre hospitalier Sainte Anne, service du Dr Gorog, 1, rue Cabanis, Paris, France. T. Gallarda (Psychiatre, praticien hospitalier) Service des professeurs Loo et Olie, centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, Paris, France. partir du moment où quelqu un se pose la question, qu il s agisse du patient, de l entourage ou du médecin : elle nécessite une réponse rapide et adéquate de l équipe soignante, afin d atténuer le caractère aigu de la souffrance psychiatrique [19, 36]. L urgence psychiatrique se répartit ainsi en deux groupes : les urgences psychiatriques pures ou vraies [11] ou la psychiatrie en urgence [13]. Nous retrouvons dans ce cadre les caractéristiques de toute urgence de spécialité médicale ; les urgences psychiatriques dans lesquelles le symptôme est d apparence psychiatrique et la situation définie comme une crise à laquelle le psychiatre va devoir répondre. Le concept de crise [11] apparaît là comme le second volet de l abord des urgences psychiatriques. Le cadre de l urgence de spécialité est ici dépassé. L urgence, nécessitant une prise en charge mixte, psychiatrique et médicale ou chirurgicale, nécessite un dispositif d urgence pluridisciplinaire, mais elle s analyse d un point de vue psychiatrique comme entrant dans l un des deux cadres précédemment cités. PSYCHIATRIE EN URGENCE Les urgences psychiatriques vraies ou psychiatrie en urgence sont estimées à 30 % de l ensemble des demandes de soins psychiatriques en urgence [13, 15]. La psychiatrie en urgence désigne les décompensations de pathologies psychiatriques telles que les psychoses, les troubles de l humeur, les troubles de la personnalité et les perversions [29]. Lorsqu une pathologie psychiatrique a déjà été diagnostiquée auparavant, les antécédents du patient sont retrouvés soit directement auprès du patient, soit auprès de son entourage, des équipes des urgences ou des équipes psychiatriques. Ces antécédents et les symptômes d entrée dans la phase d acuité mettent le clinicien sur la voie du diagnostic d épisode aigu d une pathologie psychiatrique. Il faut alors tenir compte du processus de soins dans lequel le patient est engagé ou en rupture, afin de maintenir ou rétablir une continuité et une cohérence assurant par là même une réponse adéquate dans le cadre du dispositif d urgence.

2 A-10 Urgence psychiatrique Psychiatrie S il s agit de la première décompensation d une pathologie psychiatrique, le clinicien explore les antécédents familiaux, l anamnèse du trouble présenté, et recherche les éléments cliniques en faveur d une pathologie psychiatrique. Il doit alors orienter le patient mais aussi son entourage dans le dispositif de soins psychiatriques en place, et ce en fonction de la clinique et des éléments de gravité de l épisode aigu. Par ailleurs, sont retrouvées dans ce cadre certaines urgences mixtes comme la confusion mentale, affection somatique à masque psychiatrique, la tentative de suicide du patient mélancolique nécessitant une prise en charge médicale et psychiatrique, etc. Enfin, il est important de souligner l aspect parfois calme de ces urgences, engageant le plus souvent le pronostic vital du patient au regard d autres urgences psychiatriques renvoyant à des situations de crise plus bruyantes. Il s agit de ne pas méconnaître ces situations et de les orienter le plus adéquatement possible dans le dispositif de soins psychiatriques en place. URGENCES PSYCHIATRIQUES, LES SITUATIONS DE CRISE L urgence ressentie, l urgence subjective, représente 70 % des cas d intervention psychiatrique en urgence [13, 15]. Il ne s agit plus ou pas encore de maladies psychiatriques diagnostiquées et évolutives. Cette particularité de l urgence psychiatrique au sein de la discipline médicale est à l origine du développement du concept de crise. Le psychiatre est, dans ce cadre, confronté à une situation clinique marquée par l instabilité [11], et il ne peut que très difficilement porter un diagnostic sûr et définitif. Cette situation de crise répond aux critères suivants [13] : demande urgente et pressante ; demande adressée à des personnes ou structures identifiées comme étant à même d y répondre : médecins, thérapeutes, travailleurs sociaux, structures d aide psychologique ou sociale, etc. ; demande portant sur des besoins psychiatriques, psychologiques ou sociaux ; demande pouvant être exprimée directement par le sujet mais aussi par la famille, l entourage, le médecin, le travailleur social ou les services de police ; demande exigeant une réponse immédiate de la part de celui à qui la demande s adresse. À cette définition des urgences psychiatriques, se surajoutent quelques particularités symptomatiques. Le symptôme dont va se plaindre le sujet est le plus souvent somatique, cette plainte va être considérée comme fonctionnelle par les urgentistes médecins ou chirurgiens, et correspondre dans plus de 80 % des cas à un réel problème d urgence psychiatrique [16]. L expression symptomatique est caractérisée par le paroxysme, l excès, l explosion, elle se situe dans le champ de l acte et non du dire. Elle est bruyante et mobilisatrice tant pour les familles que pour les relais sociaux ou médicaux traditionnels : police, pompiers, SAMU, etc. Ce caractère dramatique et explosif ne tolère pas une réponse différée et demande le plus souvent une mobilisation de la famille dans la tentative de réponse. À l émergence de ces urgences psychiatriques nombreuses sont liés des facteurs favorisants qui ont pour point commun l évolution sociale récente et actuelle : la fragilité des cellules familiales, la déliquescence des liens sociaux, l intolérance à la différence, l absence d interlocuteur médical investi de confiance [14], l augmentation de la violence et la précarité [11]. La politique de santé mentale évolue conjointement à cette évolution sociale : la fermeture de lits dans les services de psychiatrie de secteur peut être à l origine de tension pour certains malades mentaux, et l encombrement des structures de consultations entrave ces unités dans la mise en place d un accueil de l urgence. La réponse à ces urgences psychiatriques est un enjeu pour les protagonistes de la santé mentale d aujourd hui. Organisation spécifique de l urgence psychiatrique DISPOSITIFS D ACCUEIL DE L URGENCE PSYCHIATRIQUE En considérant l urgence psychiatrique définie par les deux axes présentés précédemment, il est aisé de saisir que les acteurs amenés à intervenir sur le terrain de cette urgence particulière sont multiples. Il s agit de professionnels ou structures spécialisées, mais aussi de professionnels ou structures non psychiatriques. Médecins généralistes Qu il soit médecin de famille ou de proximité, le médecin généraliste peut être le premier interlocuteur médical interpellé ou intervenant dans le déroulement de l urgence psychiatrique. Tout d abord, les symptômes psychiques et les troubles psychiatriques représentent une part importante de la consultation de médecine générale. Une étude réalisée à Paris [24] a relevé que 11 % des patients consultant en médecine générale ont une plainte portant sur un problème psychologique. Toujours dans cette même étude, parmi les patients consultant en médecine générale et ayant pu faire l objet d un entretien psychiatrique à visée diagnostique, 30 % présentaient des troubles psychiatriques : une dépression (13,7 %), un trouble anxieux (12 %), une neurasthénie (9 %), un alcoolisme grave ou une dépendance alcoolique (10 %). Ces chiffres reflètent combien le médecin généraliste est pris dans le dispositif de soins psychiatriques. Il est un relais qui permet d adresser le patient aux médecins spécialistes dans le cadre de l urgence psychiatrique, que cela soit vers l hôpital général ou vers le dispositif spécifique psychiatrique [5]. En médecine générale, l urgence psychiatrique présente le plus souvent les caractéristiques de la situation de crise. L enjeu est donc d inscrire les médecins généralistes dans le dispositif spécialisé spécifique de cette urgence particulière, afin de rompre leur isolement et de permettre une évaluation précise et psychiatrique de la situation qui ne renvoie pas toujours à une nécessité d hospitalisation en unité psychiatrique [13]. Pour répondre à cet enjeu, il est nécessaire de réfléchir en termes de réseau de soins et de rendre celui-ci lisible par tous et facile d accès. SAMU L intervention des Services d aide médicale urgente (SAMU) dans le champ de l urgence psychiatrique est avant tout centrée sur la prise en charge des urgences de la psychiatrie évidentes telles que la tentative de suicide, le délire aigu [13], mais elle se cantonne de moins en moins à cet axe de l urgence psychiatrique. En effet, ces services sont repérés par la population comme étant un accès rapide, efficace et sûr à des soins médicaux. Ils représentent l interlocuteur ultime reconnu comme le plus à même de répondre à la demande au moins sur le plan de l orientation dans le système de soins qui demeure complexe [7]. Au-delà de l organisation de la prise en charge médicopsychologique des catastrophes ou événements à fort retentissement psychologique, les équipes de SAMU développent des réponses spécialisées face à l augmentation des appels en rapport avec l urgence psychiatrique. Elles ont recours aux psychiatres de l unité de prise en charge médicopsychologique des catastrophes : ces derniers, intervenant dans un réseau mêlant hôpital général et psychiatrique, régulent ces appels et permettent une première réponse sous forme d orientation. Là encore apparaît la nécessité d une réflexion sur l organisation en réseau dans laquelle les SAMU doivent s inscrire afin de faciliter la réponse et l orientation de l urgence psychiatrique. Hôpitaux généraux L urgence médicochirurgicale s est développée en relation avec la croissance économique et la demande pressante de soins immédiats induite par les progrès techniques de la médecine [28]. Sa pratique 2

3 Psychiatrie Urgence psychiatrique A-10 est donc repérée comme une offre de soins immédiate, efficace et capable d arrêter rapidement tout processus renvoyant à la souffrance et à l insupportable. Cette idée de soulagement rapide de la souffrance, l accessibilité de ces services et la précarité sociale ou des liens sociaux font du service des urgences de l hôpital général un lieu de soins de plus en plus visité. Pour exemple, en 1998, en France, neuf millions de personnes ont consulté dans un service d urgence, soit une personne sur sept [35] ; 10 à 30 % de ces consultations nécessitaient un abord psychiatrique [36]. De ce fait, il a été nécessaire de mettre en place une véritable organisation hiérarchisée des urgences générales, organisation au sein de laquelle la prise en charge de l urgence psychiatrique est reconnue comme un élément indispensable [20]. Le décret du 9 mai 1995 définit l organisation du plateau technique et les moyens en personnels médicaux et paramédicaux des services accueillant toute urgence à l hôpital général. La présence d un dispositif psychiatrique se décline de la manière suivante [23] : pour les services d accueil et de traitement de l urgence ou SAU, la présence d un psychiatre est requise 24 heures sur 24, ainsi que celle d un infirmier ayant acquis une expérience professionnelle dans un service de psychiatrie ; pour les autres structures comme les unités de proximité d accueil, de traitement et d orientation des urgences ou UP, l équipe médicale doit pouvoir faire venir un psychiatre à tout moment. La présence d un infirmier psychiatrique ayant acquis une expérience dans un service psychiatrique est là encore nécessaire. Les hôpitaux généraux accueillant un SAU ou une UP doivent être liés par une convention avec les hôpitaux de secteur psychiatrique concernés par la population accueillie aux urgences. Cette convention a pour objectif de définir les modalités d intervention et d articulation entre l accueil de l urgence psychiatrique à l hôpital général et la psychiatrie de secteur. Deux types de structure prenant en charge l urgence psychiatrique à l hôpital général se sont développées dans ce cadre : l unité d accueil des urgences psychiatriques située à proximité des urgences médicochirurgicales, mais sans y être implantée tant en ce qui concerne l unité de lieu qu en ce qui concerne l unité administrative. Cette unité fonctionne comme une unité d urgence psychiatrique autonome 24 heures sur 24 avec une équipe médicale et paramédicale complète. Le recours aux médecins somaticiens est facilité par sa localisation ; l unité fonctionnelle psychiatrique intégrée au service des urgences médicochirurgicales tant au niveau du lieu que de l unité administrative. Un psychiatre senior et un infirmier accueillent et assurent la prise en charge de l urgence psychiatrique en très étroite collaboration avec l équipe médicochirurgicale. Le partenariat entre urgentistes somaticiens et psychiatres permet au dépistage de cette urgence de s effectuer sans encombre : suite à une orientation vers l équipe psychiatrique par le médecin somaticien, peu de patients sont identifiés comme «sans caractéristique d urgence psychiatrique» ou sans diagnostic, et peu ne sont pas orientés dans le système de soins en aval de l urgence psychiatrique [35]. Le recours à l équipe psychiatrique correspond, par ordre de fréquence décroissante, à une évaluation des troubles suivants : conduites suicidaires, états anxieux, idées dépressives, idées délirantes et états d agitation [23]. Certaines de ces unités disposent, au sein même de l hôpital général, d unité d hospitalisation de courte durée pouvant être individualisée comme telle ou mêlée au service d hospitalisation courte dit service porte médicochirurgical. Ces unités permettent une évaluation à distance de la crise et une adaptation plus précise de l orientation du patient dans le réseau de soins psychiatriques. Dans ce cadre, il est observé que près d un quart des patients est orienté vers des unités d hospitalisation spécialisée, alors que plus de la moitié décrit une amélioration de son état psychique et psychiatrique au cours de cette hospitalisation brève [23], amélioration qui permet une orientation sur une structure de soins psychiatriques ambulatoires. Ce dispositif d accueil des urgences à l hôpital général apparaît comme très précieux dans l arsenal des soins psychiatriques. Cependant, son exercice nécessite des liens forts entre équipes, qu elles soient médicochirurgicales ou psychiatriques. La question du temps nécessaire au traitement de cette urgence particulière est souvent soulevée par les urgentistes somaticiens : celui de l urgence psychiatrique s avère plus long que celui d une urgence médicochirurgicale, ce qui pose un problème de codification quantitative mais aussi qualitative des soins psychiatriques en urgence. Enfin, le champ d intervention du psychiatre s avère très vaste aux urgences de l hôpital général, puisqu il faut faire face à des situations moins psychiatriques que dues aux orientations de la société actuelle comme la médicalisation et surtout la psychiatrisation de l urgence sociale [6]. Structures spécialisées en psychiatrie publique Il s agit souvent d un second circuit de l urgence psychiatrique articulé aux circuits précédemment décrits selon les réseaux ou partenariats formels ou informels existant localement. Il s agit de la réponse mise en place par les équipes de l hôpital psychiatrique proprement dit, les équipes de secteur psychiatrique. Équipes psychiatriques mobiles La création de telles équipes dans quelques pays européens, notamment en France, est le résultat d une réflexion portée conjointement sur l urgence psychiatrique et les solutions d alternative à l hospitalisation, sans idée de se substituer à l hospitalisation classique qui doit garder sa place quand l indication est clairement posée. En France, un service mobile d urgence psychiatrique accessible 24 heures sur 24 a vu le jour en 1994, après une longue réflexion et élaboration en réponse avant tout aux difficultés rencontrées face à l institutionnalisation et à la nécessité politique de mise en place d autres systèmes de soins [21]. Il s agit de l équipe rapide d intervention de crise dite ERIC. Cette unité intervient sur un large bassin de population, soit habitants. Son organisation est très précisément définie [21, 31]. L accès au service est réservé aux professionnels et les appels du public sont régulés par le SAMU. Ainsi, le système est associé à un réseau primaire de soins, il peut filtrer les urgences somatiques nécessitant un transfert à l hôpital général, ainsi que les demandes purement sociales ou relevant de l ordre public. L équipe est composée de psychiatres, d un psychologue, d infirmiers et d un cadre infirmier et enfin d une secrétaire. Les interventions sont effectuées par un binôme : psychiatre et infirmier ou psychiatre et psychologue. Suite à un appel signalant une urgence psychiatrique, le principe d ERIC est de proposer soit une intervention de son équipe au domicile du sujet concerné en présence de sa famille ou de ses proches, soit une consultation en urgence dans les locaux de l unité mobile, entretien auquel sont conviés le sujet, sa famille ou ses proches. L approche du trouble ou de la crise se fait selon une orientation systémique. À l issue de ce premier contact, une prise en charge est proposée [21] au patient et à son entourage : 35 % des patients sont hospitalisés dont 10 % en hospitalisation librement consentie, 7 % en hospitalisation sous contrainte et 18 % en lit porte pour 48 heures d observation et de soins ; 59 % restent au domicile et bénéficient de soins de posturgence dans 76 % des cas, ces soins étant assurés par l équipe ERIC ellemême pour une durée moyenne de 14 jours, mais pouvant s étendre à 1 mois. Au décours, un suivi psychiatrique en service public ou en libéral peut être organisé ; 3 % rejettent l intervention proposée. Cette expérience originale montre la pertinence de la prise en charge de l urgence psychiatrique intégrée à un réseau de soins : l accès aux soins est facilité, le traitement ambulatoire est rendu possible par une organisation d aval coordonnée à l équipe d urgence, et l impasse n est pas faite sur la dimension d hospitalisation si celle-ci relève d une indication définie au préalable d un point de vue psychiatrique mais aussi définie avec le patient et son entourage. 3

4 A-10 Urgence psychiatrique Psychiatrie L équipe ERIC est une des voies dans laquelle les équipes psychiatriques peuvent s engager pour répondre aux exigences conjointes et pressantes de prises en charge de l urgence psychiatrique et de la désinstitutionnalisation. Il existe aussi des tours de garde organisés par des psychiatres libéraux se déplaçant à domicile. L appel du patient ou de son entourage est réceptionné, fait l objet d une régulation, puis un psychiatre se rend à domicile, sur les lieux mêmes de la crise. Ce dispositif s articule nécessairement avec les structures prenant en charge l urgence psychiatrique, mais aussi les structures classiques de soin spécialisé. Centres d accueil et de crise Ici encore, la création de ces centres est le résultat de la réflexion des équipes de psychiatrie face à la nécessité éthique et la pression politique et sociale de désinstitutionnalisation. Leur mise en place a été motivée avant tout par le projet d une réponse plus efficace et dynamique à la demande d hospitalisation [1]. Le domaine d application de tels centres est l intervention de crise, ils ont une fonction d alternative à l hospitalisation : les objectifs de prévention, d accueil, d intervention en urgence et de traitement intensif, hors hospitalisation traditionnelle, sont liés, de par ce dispositif, à la continuité des soins nécessaire au patient et à son entourage et à la mission de psychiatrie publique. Une équipe à Genève a ainsi mis en place une expérience novatrice [2] sous la direction d Andréoli. Il s agissait de créer une structure véritablement alternative à l hospitalisation, alliant thérapeutiques psychiatriques de type résidentiel ou occupationnel. Le dispositif de prise en charge de la crise se nomme Centre de thérapie brève ou CTB, et regroupe des professionnels de santé formés à la prise en charge de la crise : psychiatres, psychanalystes et infirmiers psychiatriques. Cette équipe se veut disponible et mobile. Elle s est dotée de locaux dont l infrastructure est souple : une pièce peut être bureau d entretien, chambre ou lieu de traitement spécialisé selon le moment et le besoin de l équipe. Le CTB a pour objectif de prendre en charge les patients sollicitant massivement les équipes de soins, selon des modalités cliniques aussi bien médicales que sociales ou psychothérapeutiques. La prise en charge proposée est donc polyvalente, elle est singulière à chaque patient, ses buts sont établis précisément et font l objet d une réflexion menée par l ensemble des intervenants du CTB. Elle se limite à 2 mois et nécessite une articulation avec les soins psychiatriques d aval. Des centres d accueil et de crise ont vu le jour à la suite de cette expérience d Andréoli et de son équipe, que ce soit au Canada, en France ou en Suisse. La plupart n ont pas opté pour une solution de soins de crise en ambulatoire quasi exclusifs, et ont choisi l option du centre de crise avec hébergement pour une durée limitée. Dans le cadre d un fonctionnement 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, et d un accès facilité par une implantation hors les murs de l hôpital psychiatrique, les centres d accueil et de crise interviennent donc idéalement dans le dispositif de l urgence. Ils peuvent l accueillir, l évaluer sans trop de contraintes de temps, porter un diagnostic de la situation ou du trouble en cause, mettre en place une stratégie thérapeutique qui peut comprendre une hospitalisation brève sur place avec un relais ultérieur sur d autres structures. Ils permettent d éviter de multiplier les hospitalisations classiques, représentant une des structures alternatives à l hospitalisation. Il est là encore important de noter l indispensable inscription d une telle unité dans le réseau des soins de l urgence psychiatrique. En effet, pour être une réponse à l urgence, ces centres se doivent de ne pas être centrés sur leur fonctionnement propre et de s inscrire dans le projet général de politique des soins. Unités d accueil et d orientation Ces unités répondent à une demande de soins s inscrivant dans le circuit psychiatrique spécifique. Il s agit d unités de filtrage secondaire de l urgence psychiatrique situées dans l enceinte des hôpitaux psychiatriques ; néanmoins tous n en sont pas dotés. Les patients reçus dans ces unités sont souvent déjà connus des équipes spécialisées. Ces sujets ou leurs familles connaissent l organisation de l accueil de l urgence psychiatrique et s adressent directement à la structure pouvant répondre au plus vite à leur demande, souvent demande d hospitalisation. Ces unités reçoivent aussi les patients adressés par d autres acteurs de santé qui, connaissant les antécédents de prise en charge du sujet, s adressent alors à la structure identifiée comme pouvant répondre spécifiquement à l urgence présentée. Il existe deux structures spécifiques à Paris [23] : le Centre psychiatrique d orientation et d accueil ou CPOA et l Infirmerie psychiatrique de la Préfecture de Police de Paris ou IPPP. Le CPOA est une unité située au sein du centre hospitalier Sainte-Anne assurant les missions d accueil, d examen psychiatrique et d orientation. Le fonctionnement de cette unité permet pour tout patient l accès à une structure de soins spécialisés, en favorisant la dynamique de continuité des soins quand ceux-ci existent ou ont existé antérieurement mais sont l objet d une rupture. Le CPOA centralise de nombreuses informations concernant les soins des patients reçus, et les met à disposition des différentes structures parisiennes de soins psychiatriques grâce à une permanence téléphonique. Il assure par ailleurs des fonctions d unité d hospitalisation brève pour adolescents et jeunes adultes. L IPPP est un service interne à la Préfecture de Police spécifique à Paris et son fonctionnement répond aux articles de loi statuant sur l hospitalisation sous contrainte en cas de mise en danger d autrui ou de l ordre public. Cette structure possède 22 lits d hospitalisation brève puisqu elle ne peut excéder 48 heures. Les sujets sont amenés par la police, l admission est demandée par le commissaire après avis médical dans des situations de troubles du comportement mettant en danger le sujet et autrui, ou dans des situations médicolégales. Les patients sont alors mis en observation avant d être orientés à 40 % en hospitalisation d office, à 17 % en hospitalisation à la demande d un tiers et à 40 % en hospitalisation libre ou sortie définitive. L urgence psychiatrique reconnue comme une réelle entité est complexe dans son expression et les intervenants sollicités par elle sont nombreux et proposent de ce fait de multiples réponses. Ces dispositifs variés sont précieux quant à la qualité des réponses qui peuvent être données, mais cette qualité n existe et est optimisée uniquement lorsque chaque dispositif est intégré au système global, que des liens, des associations, des partenariats se créent et sont opérationnels entre les différents acteurs de cette urgence psychiatrique formant un réseau de soins opérationnel. PRISE EN CHARGE DE L URGENCE PSYCHIATRIQUE La prise en charge de l urgence psychiatrique ne se limite pas à une simple consultation aboutissant à un diagnostic approximatif et à une orientation en consultation ou en hospitalisation du patient [13]. Si tel est le cas, la prise en charge de l urgence risque de recourir plus que nécessaire à l hospitalisation ou d adresser en consultation sans résultat dans 90 % des cas, le concept d urgence psychiatrique n est pas respecté, la prise en charge est désarticulée du dispositif de soins en place, inopérante. Préparation de l entretien psychiatrique Il s agit de collecter le maximum d informations concernant le patient et son arrivée en urgence. C est un temps nécessaire à la compréhension de l urgence qui fait participer différents acteurs quand ils sont représentés : médecin adresseur, famille ou proches accompagnant le patient, équipe médicale des urgences, équipe psychiatrique, équipe infirmière, travailleurs sociaux et patient. Ce recueil d informations permet de saisir qui est à l origine de la demande de soins en urgence, quel est le symptôme ou la situation d appel, quels sont les résultats de l examen du médecin adresseur ou du somaticien des urgences, quelles sont les premières observations de l équipe infirmière concernant le patient et son entourage. Il permet de préciser auprès d une équipe psychiatrique, si elle est en place, quels sont les antécédents du patient ainsi que le dispositif de soins en cours ou non. 4

5 Psychiatrie Urgence psychiatrique A-10 Analyse de la demande Dans le cadre particulier de l urgence psychiatrique, il s avère important de s intéresser à quatre axes ne relevant pas uniquement du symptôme et du diagnostic du trouble éventuel [37]. Ces axes correspondent à l analyse de la demande formulée par le patient et son entourage. Ainsi, devront être explorés le choix du lieu de consultation en urgence, les protagonistes de cette urgence, le symptôme présenté et son sens pour les protagonistes, enfin, l arrivée dans la structure prenant en charge l urgence. Résultat de l entretien psychiatrique L examen psychiatrique, qui va demander un temps de résolution important et qui va impliquer de nombreux protagonistes, permet [34] : une évaluation clinique et une ébauche diagnostique ; une prise de décision thérapeutique et une orientation dans le dispositif de soins psychiatriques d aval ; une dédramatisation de la situation. L entretien est thérapeutique puisque le patient peut exprimer ses affects, dire sa demande et être ainsi apaisé de l angoisse. L examen psychiatrique, ce contact en urgence, joue un rôle prépondérant dans l investissement des soins proposés ultérieurement. Intervention de crise Certaines équipes, fortes de leur expérience de l urgence psychiatrique, ont mis en place un dispositif permettant l intervention de crise à partir du constat suivant [15] : la majorité des situations de crise ne peuvent pas être abordées en un seul entretien et l envoi en consultation aboutit dans seulement 10 % des cas. Ces équipes assurent une série d entretiens sur les lieux mêmes de la première consultation d urgence. Il s agit de la phase d interaction de crise [2]. Les interventions définies dans ce cadre sont les suivantes : le premier entretien regroupant le patient et sa famille, le psychiatre et le médecin somaticien précise la demande et la situation du patient et de sa famille à l égard de l entretien psychiatrique ; un à plusieurs entretiens individuels avec le patient ; un à plusieurs entretiens avec la famille ou l entourage ; un hébergement de 24 à 48 heures maximum en lit de crise pour le patient ; une prescription d un traitement psychotrope ayant pour but l apaisement des troubles comportementaux, de l angoisse et des troubles du sommeil. Il s agit de créer une alliance entre l équipe psychiatrique, le patient et sa famille, et de permettre au patient et à son entourage de s investir comme sujets de leur histoire, capables de choix dont celui de poursuivre le travail engagé lors de la crise sous d autres formes et dans d autres lieux. L intervention de crise s effectue sur quelques jours à 6 semaines. L articulation est nécessaire avec les structures de soins situées en amont et en aval de l urgence psychiatrique. Hospitalisation Les troubles relevant de la psychiatrie en urgence peuvent nécessiter une hospitalisation en milieu spécialisé. La décision doit être rapide devant la dangerosité du tableau clinique pour la santé du patient. L intervention de crise n est pas indiquée dans ce cas. Ces troubles peuvent demander une mesure d hospitalisation sous contrainte ou internement afin de protéger le patient contre lui-même. Toute situation psychiatrique où le patient court un risque vital ou représente un danger pour autrui et toute situation nécessitant un traitement requérant une surveillance médicale et infirmière de façon soutenue doivent faire prendre la décision d hospitaliser le patient en milieu psychiatrique. Certaines urgences dites mixtes telles que la confusion ou le delirium tremens nécessitent quant à elles une hospitalisation en urgence en service médical. Situations cliniques d urgence psychiatrique Les symptômes et les situations de crise qui amènent les patients à rencontrer le psychiatre ou l équipe psychiatrique en urgence sont déclinés ici. Selon les particularités déjà définies de l urgence psychiatrique, il ne s agit pas d emblée de pathologies psychiatriques évidentes et diagnostiquées comme telles. CRISE SUICIDAIRE Données générales sur la crise suicidaire La crise suicidaire est définie [12] comme une crise psychique dont le risque majeur est le suicide du sujet. Cette crise correspond à un moment d échappement au cours duquel les moyens de défense de l individu sont insuffisants, rendant ce dernier vulnérable, en situation de souffrance et de rupture, ce qui peut le mener au geste suicidaire. La crise suicidaire est un état réversible et temporaire, non classé nosographiquement ; la tentative de suicide est une des manifestations possibles de cette crise. La sémiologie varie d un sujet à l autre, en fonction des pathologies associées, des facteurs de risques et des conditions d observation. Les études épidémiologiques en France [34] notent un taux de suicides par an soit 20 pour habitants, chiffre qui serait sous-estimé de 20 %, et passages à l acte suicidaire, chiffre qui serait sous-estimé de 30 %. Les gestes suicidaires sont dans 30 à 50 % des cas des récidives et ils donneront lieu dans 1 à 3 % des cas à un suicide dans l année qui suit. La conduite suicidaire correspond à 36 % des demandes d avis psychiatriques dans les services d urgence, ce qui la place en première ligne des demandes d évaluation psychiatrique. Évaluation de la crise suicidaire L évaluation de la crise suicidaire doit tenir compte des aspects plurifactoriels de cette crise, elle doit faire partie intégrante d une appréciation globale du sujet et du contexte psychopathologique dans lequel il se situe. Il s agit de rechercher les facteurs de risque, les événements de vie et les facteurs de protection en jeu. Les facteurs de risque se déclinent en trois catégories (Tableau 1) : les facteurs primaires interagissent entre eux, ils ont une valeur d alerte importante au niveau individuel et sont influencés par les traitements ; les facteurs secondaires peuvent être observés dans l ensemble de la population, ils sont faiblement modifiés par la prise en charge et n ont qu une faible valeur prédictive en l absence de facteurs de risque primaire ; les facteurs tertiaires peuvent être modifiés et n ont de valeur qu en association aux facteurs de risques primaires et secondaires. Les suicidants présentent quatre fois plus d événements de vie dans les 6 derniers mois que la population générale, et 1,5 fois plus que Tableau 1. Facteurs de risque de la crise suicidaire Facteurs primaires Facteurs secondaires Facteurs tertiaires Troubles psychiatriques Pertes parentales précoces Sexe masculin Antécédents personnels et Isolement social Grand âge ou jeune âge familiaux de suicide Chômage Période de vulnérabilité Communication d une Difficultés financières et intention suicidaire ou professionnelles impulsivité Événements de vie négatifs 5

6 A-10 Urgence psychiatrique Psychiatrie les déprimés ne faisant pas de tentative de suicide. Un pic de fréquence est retrouvé dans le dernier mois précédant le passage à l acte qui concentre un tiers des événements de vie. Sont distingués : les événements prédisposants : pertes précoces, maltraitance dans l enfance, abus sexuels, abus physiques. Ils correspondent aux facteurs de risques secondaires ; les événements précipitants : conflits interpersonnels (violence, hostilité, déception), problèmes sentimentaux, problèmes disciplinaires. Enfin, les facteurs de protection sont le support social et la prise en charge thérapeutique. Diagnostic de la crise suicidaire Crise suicidaire et pathologies psychiatriques Le diagnostic de la crise suicidaire passe tout d abord par l identification d un trouble dépressif avéré ou d une pathologie psychiatrique autre soit, avant tout, la schizophrénie. Le taux de mortalité par suicide parmi les patients déprimés varie selon les études de 8 à 35 % [3]. Il faut ajouter aux facteurs de risque et aux éléments de gravité l importance des symptômes de désespoir, de perte de plaisir et d intérêt et la dépression majeure unipolaire. Les éléments de vulnérabilités sont : le premier épisode dépressif, les changements rapides, qu ils surviennent en début ou fin de l épisode dépressif, la période suivant une hospitalisation et les 10 premières années d évolution de la maladie. L urgence absolue demeure celle de la mélancolie délirante. Chez les patients jeunes atteints de schizophrénie, le suicide est la première cause de mortalité : 10 à 13 % d entre eux décèdent par suicide [32]. Aux facteurs de risque généraux et éléments de gravité, se surajoutent la dépression postpsychotique, la symptomatologie positive prédominante (trois quarts des suicides sont commis au cours de la phase aiguë), l existence d une pathologie comorbide comme l alcoolisme ou la toxicomanie [25]. La période de vulnérabilité comprend les 6 mois suivant l admission dans un service de psychiatrie et la semaine qui suit la sortie d hospitalisation, cette vulnérabilité est majorée en cas d hospitalisations nombreuses au cours d une même année. Éléments de diagnostic de la crise suicidaire Le diagnostic de crise suicidaire au-delà du diagnostic des pathologies psychiatriques précédemment citées s appuie sur les éléments suivants [9] : le contexte suicidaire : la présence d idées suicidaires et leur fréquence, l intention confiée par le sujet à un tiers directement ou indirectement, les conduites de préparation de l acte ; les signes de vulnérabilité psychique : les troubles de l image de soi, la modification de la vie relationnelle, l anxiété physique et psychique, le sentiment de désespoir ; les signes d impulsivité : l agressivité, l instabilité comportementale et les conduites à risque. À ces éléments diagnostiques s associent des facteurs qui, pour certains, se retrouvent dans les facteurs de risque de la crise suicidaire. Ces facteurs associés au diagnostic de la crise suicidaire se déclinent en trois catégories : les facteurs individuels : antécédents suicidaires, problèmes de santé mentale, pauvreté de l estime de soi, problèmes de santé physique, tempérament et style cognitif du sujet (impulsivité, rigidité de la pensée, colère, agressivité) ; les facteurs familiaux : violence ou abus physique ou psychologique ou sexuel, relation conflictuelle intrafamiliale (parent, conjoint), perte ou abandon précoce, problèmes d addiction chez les parents, problèmes de santé mentale ou comportement suicidaire chez l un des deux parents ; les facteurs psychosociaux : difficultés économiques, isolement social et affectif, séparation et perte récente de liens importants, Tableau 2. Degré d urgence de la crise suicidaire Urgence faible Personne qui : désire parler et est à la recherche de communication ; cherche des solutions à ses problèmes ; pense au suicide sans scénario précis ; pense à des moyens et stratégies pour faire face à la crise ; est psychologiquement souffrante sans être anormalement troublée ; a établi un lien de confiance avec un praticien. Urgence moyenne Personne qui : a un équilibre émotionnel fragile ; envisage le suicide avec une intention claire ; a envisagé le scénario dont l exécution est reportée ; ne voit que le suicide pour arrêter de souffrir ; a besoin d aide et exprime son désarroi. Urgence élevée Personne qui : est décidée, planification claire, passage à l acte programmé ; est coupée de ses émotions soit en rationalisant sa décision soit est émotive, agitée ou troublée ; est immobilisée par la dépression ou grandement agitée ; dont la douleur et l expression de souffrance sont omniprésentes ou complètement tues ; a un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider ; a le sentiment d avoir tout essayé ; est très isolée. deuil, placement en institution, difficultés scolaires ou professionnelles, effet de contagion, difficulté avec la loi, problèmes d intégration sociale. À l issue de ce diagnostic de la situation de crise suicidaire se pose la question du champ de dangerosité et d urgence dans lequel se situe le sujet. Évaluation de la dangerosité et de l urgence de la crise suicidaire Cette évaluation conjointe au diagnostic de la crise suicidaire détermine par la suite la conduite à tenir par le praticien face au sujet. Pour préciser la dangerosité et l urgence de la crise suicidaire, il faut explorer six axes [12, 34] : le niveau de souffrance : désarroi ou désespoir, repli sur soi, isolement relationnel, sentiment de dévalorisation ou d impuissance, sentiment de culpabilité ; le degré d intentionnalité : idées envahissantes, ruminations, recherche ou non d aide, attitude face aux propositions de soins, dispositions prises ou envisagées en vue d un passage à l acte ; les éléments d impulsivité : tension psychique, instabilité comportementale, agitation motrice, état de panique, antécédents de passage à l acte ou de fugue ou d actes violents ; les éléments précipitants : conflit, échec, rupture, perte, etc. ; la présence de moyens létaux à disposition ; la qualité du soutien de l entourage proche. La crise suicidaire peut alors être considérée comme d urgence faible, moyenne ou élevée (Tableau 2). Prise en charge de la crise suicidaire Selon une étude des observatoires régionaux de santé, de l Inserm et des réseaux Sentinelles, en France, sur 100 sujets ayant fait une tentative de suicide [22], 12 n ont aucun contact avec un médecin, 28 vont aux urgences de l hôpital et 60 voient un médecin. Parmi ces 60 sujets, seuls 8 en restent là, les 52 autres sont dirigés à leur tour vers les urgences de l hôpital. Sur les 80 sujets reçus aux urgences, 20 sortent alors que 60 sont hospitalisés, dont 49 pour overdose médicamenteuse. La trajectoire du suicidant mobilise donc l ensemble du réseau des soins d urgence. Tout sujet en crise suicidaire doit pouvoir bénéficier d une évaluation psychiatrique qui permet de diagnostiquer l urgence de cette crise ainsi que la pathologie psychiatrique en jeu le cas échéant. Cette évaluation a lieu une fois la prise en charge somatique d une éventuelle tentative 6

7 Psychiatrie Urgence psychiatrique A-10 de suicide faite, prise en charge qui renvoie en première intention aux médecins généralistes, au SAMU et aux médecins des urgences. Si l évaluation spécialisée de la crise suicidaire montre un degré d urgence élevé, une hospitalisation psychiatrique peut être proposée [12]. Elle a comme objectifs : la protection du sujet ; la mise en place d une relation thérapeutique de confiance avec le patient ; un travail sur la souffrance du sujet avec le souci de favoriser les soins ultérieurs. S il y a refus d hospitalisation et si la dangerosité l impose, le psychiatre doit recourir aux dispositions de la loi de Si le degré d urgence est faible ou moyen [12], chez un sujet présentant des facteurs de risque primaires ou un cumul de plusieurs facteurs de risque, un suivi ambulatoire alternatif à l hospitalisation est proposé, ce suivi s inscrit dans le système de soins spécialisés et associe le patient et son entourage : soit le patient est déjà suivi et il est réadressé rapidement au médecin et à l équipe qui le connaît, soit il s agit d une première prise en charge et l orientation est alors personnalisée (nom du thérapeute plus qu adresse d une structure). Si le patient en crise suicidaire ne présente aucun facteur de risque primaire [12], le suivi peut ne pas être médicalisé, mais il est recommandé de l inscrire tout de même dans le réseau de soins spécialisés afin de faciliter le recours rapide à des soins plus intensifs ou psychiatriques si la situation clinique le demande. Enfin, certaines équipes développent des structures de posturgence [10] permettant de garder en observation les suicidants ou les sujets en crise suicidaire, ceci afin de prendre le temps pour une évaluation fine de l urgence, de mettre en place le travail de la crise et de permettre l élaboration psychique du passage à l acte suicidaire. ADDICTIONS Les addictions regroupent les troubles et demandes en lien avec la consommation aiguë ou chronique d une substance toxique telle que l alcool, les drogues dures ou des substances médicamenteuses prises abusivement, substances tranquillisantes et analgésiques le plus souvent. L urgence psychiatrique pour l ensemble de ces substances peut être regroupée selon trois axes identiques quelle que soit la substance incriminée. Intoxications aiguës L intoxication aiguë alcoolique est une situation fréquente, elle est cliniquement retrouvée chez 10 à 15 % des patients admis dans les services d accueil des urgences en France [33]. Le patient est souvent adressé par le médecin généraliste, mais il est aussi accompagné par les pompiers du fait d une chute ou d un accident sur la voie publique ou par la police dans un contexte d agitation. Enfin, le patient peut être accompagné de ses proches débordés par la situation ou venir de lui-même, demandeur d un sevrage. En fait, les motifs d admission sont variés et l intoxication aiguë n est pas toujours en première ligne : il s agit plutôt de traumatisme crânien, d intoxication médicamenteuse volontaire, d un bilan traumatique après une altercation, etc. La difficulté de prise en charge réside d une part soit dans la banalisation des conduites d éthylisme aigu, soit dans le rejet de l éthylisme chronique et d autre part dans la fréquence des troubles du comportement associés. Néanmoins, toute intoxication éthylique aiguë doit être examinée médicalement et être gardée en observation surtout face aux critères suivants : fonction de relation perturbée ; existence de complications ; existence de lésions associées ; alcoolémie supérieure à 3 g/l ; absence de surveillance fiable à domicile ou domicile éloigné d un centre hospitalier ; intoxication éthylique aiguë pathologique ; existence d une pathologie psychiatrique associée. Il est incontournable de débuter un traitement préventif du delirium tremens et de traiter l agitation si besoin. Une fois dégrisé, le patient doit faire l objet d un bilan psychiatrique et parfois social, afin de pouvoir être orienté dans le système de soins. Une fois encore, la dimension du temps est importante : la prise en charge de ces patients peut être améliorée par une observation plus longue rendant accessible l observation de l équipe psychiatrique. Les drogues dures sont elles aussi à l origine d intoxications aiguës. Plus encore que l alcool, ces intoxications sont de véritables urgences médicales avec risque vital. L exemple le plus connu est celui de l overdose d héroïne provoquant dans la majorité des cas un coma nécessitant une réanimation médicale. Cocaïne, amphétamines et ecstasy mais aussi héroïne sont à l origine d intoxications marquées par des états d agitation aigus associés à des troubles somatiques pouvant engager le pronostic vital de l individu. Des troubles psychotiques aigus sont aussi décrits, et peuvent nécessiter une hospitalisation psychiatrique une fois l aspect somatique traité. Il faut ici encore insister sur l importance de l examen et de la prise en charge somatique associés dès que possible au bilan psychiatrique permettant d engager le patient dans un processus de soins. En ce qui concerne les toxicomanies médicamenteuses, ce problème est en nette progression actuellement et, de ce fait, lorsque arrivent aux urgences des patients en état d intoxication aiguë, leur prise en charge est identique à celle des ivresses aiguës. Sevrage aigu Dans le cadre de l intoxication alcoolique chronique, il faut prévenir, rechercher et traiter dès que possible le sevrage, afin d éviter le delirium tremens qui engage le pronostic vital de l individu. Le sevrage peut débuter soit du propre fait du patient mais sans accompagnement médical, soit de façon accidentelle [13] ; le patient consulte alors porteur des premières manifestations pénibles de sevrage. Il faut penser au sevrage alcoolique devant une crise d épilepsie de type grand mal, un état confusionnel, un état d agitation psychomotrice ou confuso-onirique et, enfin, devant une intoxication chez un alcoolique chronique avec une infection ou un traumatisme grave concomitant. Dès les premiers signes de prédelirium tremens, l hospitalisation en psychiatrie pour hydratation et sevrage s impose le plus souvent. Le delirium tremens relève quant à lui de soins intensifs médicaux. Le sevrage aigu à l héroïne est surtout marqué par l angoisse et des phénomènes somatiques gênants mais n engageant à aucun moment le pronostic vital de l individu [13]. Le sevrage à la cocaïne relève lui d une prise en charge psychiatrique devant des idées paranoïdes, une agitation avec risque de passage à l acte auto- ou hétéroagressif, état à la suite duquel s installe un syndrome dépressif. De tels troubles s observent aussi dans le cadre des sevrages aux amphétamines, à l ecstasy et au LSD, l hospitalisation psychiatrique s impose de même. Le sevrage des toxicomanies médicamenteuses [13] se rapproche de celui de l alcool puisque les origines du sevrage sont communes et les troubles qui en découlent assez proches : crise convulsive de type grand mal, état confusionnel ou confuso-onirique, crise de tétanie, plaintes somatiques diverses, expression de l angoisse et parfois réactions délirantes aiguës. Ces situations se rencontrent fréquemment aux urgences médicales, elles peuvent nécessiter des soins somatiques, avant un traitement psychiatrique en hospitalisation dans la majorité des cas. Demande de sevrage Le patient alcoolique demande rarement de l aide de lui-même : dans plus de 80 % des cas [13], elle est exprimée par son entourage. Émergeant du fait de pressions, la demande de sevrage du patient 7

8 A-10 Urgence psychiatrique Psychiatrie et de ses proches trouve aux urgences le lieu idéal d expression avec l idée d une réponse immédiate. Le mode d intervention thérapeutique éprouvé est celui de l intervention de crise, il permet au patient et à l entourage de réfléchir et de travailler cette décision de sevrage, afin que celui-ci soit suivi le moins possible de rechutes. Une hospitalisation faisant suite à la demande en urgence est donc rare : le sevrage est effectué après le travail de crise, soit en ambulatoire soit en hospitalisation programmée. La demande de sevrage de l héroïne peut s exprimer soit en demande directe de sevrage soit en demande de médicaments ou produits substitutifs. Là encore, il s agit de recevoir le patient ainsi que l entourage qui l accompagne dans cette démarche. Le psychiatre consulté en urgence oriente le sujet vers une équipe spécialisée afin qu un projet cohérent puisse être mis en place, compte tenu des spécificités actuelles de ce sevrage et des dispositifs de soins assurant une prise en charge à moyen et à long terme. La demande de sevrage dans le cadre des toxicomanies médicamenteuses nous ramène au schéma de celle de l intoxication éthylique. Il faut noter quelques particularités qui entravent parfois ce sevrage : l entrée dans la toxicomanie est insidieuse, le médicament a dans la dynamique familiale une valeur de résolution de problème, le médicament a une fonction de bien-être, la polyintoxication est courante et le sevrage s avère souvent très délicat. Ainsi, après le travail de crise, le sevrage est proposé en hospitalisation programmée. PLAINTES SOMATIQUES FONCTIONNELLES Le patient se présente aux urgences porteur d une plainte somatique qui se révèle fonctionnelle après anamnèse et examen clinique. Ces plaintes somatiques sont le plus souvent des hypertensions artérielles aiguës après un stress, des colites spasmodiques, des migraines atypiques, des céphalées tensionnelles, des palpitations aiguës, des dyspepsies, des dyspnées aiguës sine materia, des lombalgies sine materia, des crises dites de spasmophilie et des polyalgies polymorphes. Plutôt que de dire au patient qu il n a rien alors qu il ressent une réelle urgence, ou de l adresser rapidement au psychiatre ce qui assimile sa plainte à un trouble psychiatrique, une prise en charge pluridisciplinaire doit être instaurée dans le cadre des urgences [13]. Ainsi, l urgentiste rappelle la plainte à l origine de la consultation en urgence, donne la conclusion de son examen et des examens complémentaires éventuels, et explique pourquoi l intervention du psychiatre lui semble nécessaire. Cet état des lieux est réalisé en présence du patient et du psychiatre, il inaugure l entretien psychiatrique à proprement parler. Le psychiatre mène alors un entretien psychiatrique pouvant déboucher sur une prise en charge de crise ou une prise en charge d un trouble psychiatrique avéré. Dans tous les cas, l envoi d une information claire et précise au médecin généraliste s impose. AGITATION AIGUË La demande de soins dans le cadre de l agitation aiguë n émane pas du sujet mais de son entourage, qui fait alors souvent appel à des services d urgence tels que les pompiers ou le SAMU. Cette demande peut aussi émaner des forces de l ordre intervenues à domicile ou sur la voie publique. L agitation, qui représente 10 à 15 % des consultations psychiatriques aux urgences [34], est une situation complexe à gérer, car le praticien doit l apaiser tout en laissant un abord possible du patient pour préciser le cadre diagnostique de ce symptôme et la crise éventuelle qui le sous-tend. Elle confronte aussi les équipes à la notion de dangerosité qui doit être appréciée et traitée sans héroïsme. Afin d effectuer un premier bilan, il n apparaît pas comme indiqué de pratiquer d emblée une injection intramusculaire de psychotropes ; si possible, ce traitement doit être différé après l évaluation clinique médicale et psychiatrique. Il faut maintenir dans un premier temps la contention physique quand elle existe ou la mettre en place si nécessaire. Il faut préciser auprès de l entourage ou des accompagnants comment a débuté l agitation, quel comportement et quel discours avait le patient, l existence d antécédents médicaux ou psychiatriques, l existence d une prise de toxique ou d un traitement médicamenteux en cours. Un examen somatique est nécessaire associé, le cas échéant, à des explorations complémentaires, afin de diagnostiquer l étiologie organique du tableau clinique. L examen psychiatrique se fait dans un lieu calme, en l absence des accompagnants. Il cherche à déterminer si l agitation est en rupture avec le «normal», est incohérente et s inscrit alors dans l évolution d un trouble psychiatrique, ou s il s agit d une exagération des comportements compatible avec un état normal et, souvent, réactionnelle à un événement précis ou une crise. La plupart des diagnostics renvoyant à une prise en charge médicale sont portés devant des tableaux cliniques d agitation incohérente. L examen clinique et les examens complémentaires sont alors contributifs. Les diagnostics [13] peuvent être les suivants : la confusion mentale ; un diagnostic neurologique : épilepsie, hématome sous-dural, hémorragie méningée, processus tumoral intracrânien, accident vasculaire cérébral ou ischémique transitoire, etc. ; un diagnostic endocrinien ou métabolique : hypoglycémie, déshydratation, troubles hydroélectrolytiques, dysthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypercorticisme, maladie d Addison, etc. ; une origine infectieuse : méningite, encéphalite, typhoïde, brucellose, septicémie, pneumopathies ; une intoxication aiguë : alcool, drogues dures, psychotropes et autres médicaments tels que les corticoïdes, les antituberculeux, les antiparkinsoniens, les anticholinergiques, l atropine, la digitaline, la phénacétine, les salycylés, etc. L orientation se fait donc vers une hospitalisation en médecine, le psychiatre intervenant pour écarter tout diagnostic différentiel psychiatrique et aider à gérer le traitement et la crise éventuelle générée auprès de l entourage. D un point de vue psychiatrique, les agitations sont de deux ordres : l agitation incohérente décrite dans les intoxications, mais aussi dans les états délirants, les états maniaques, les formes anxieuses de mélancolie et les états démentiels du sujet âgé ; l agitation réactionnelle à un événement, mettant en scène des comportements exagérés. Sont décrites dans ce cadre la crise d angoisse, la «spasmophilie» ou «crise de tétanie», la crise de couple ou familiale. Les troubles liés à la décompensation d une pathologie psychiatrique doivent pouvoir bénéficier rapidement d un traitement psychotrope et d une orientation en service d hospitalisation. Les états démentiels du sujet âgé font l objet d une prise en charge pluridisciplinaire et d une orientation en structure spécialisée gériatrique. Les agitations renvoyant à une situation de crise peuvent bénéficier si besoin du travail de crise une fois le calme des différents protagonistes retrouvé. Il peut arriver que l administration d un traitement sédatif soit nécessaire au patient agité avec une mise en observation brève à l écart de l entourage, et cela en cas de conflit particulièrement exacerbé avec une agitation ne cédant pas. PATHOLOGIE POST-TRAUMATIQUE La dernière décennie a vu la création de cellules d urgence médicopsychologique [17] pour répondre à la question de la prise en charge des victimes. Le traitement rapide et spécialisé mis en place auprès des sujets ayant été exposés à un traumatisme psychique a démontré son efficacité et fondé les principes de travail de ces unités. Ces cellules articulées aux SAMU et aux services d urgence des hôpitaux généraux sont activées lors de catastrophes macrosociales naturelles (tempête, inondation, ), accidentelles (incendie, accident ferroviaire ou aérien ou de la route, ) ou intentionnellement créées par l homme (attentat, agression, viol, ) ; ces événements touchent un groupe d individus ou la collectivité. Des professionnels 8

9 Psychiatrie Urgence psychiatrique A-10 psychiatres ou psychologues, formés aux techniques de debriefing, interviennent alors auprès des patients concernés dans les suites immédiates du traumatisme. Le debriefing psychologique est réalisé dans les heures suivant la catastrophe, en présence des sauveteurs, et la séance est renouvelée une à deux fois dans les 15 jours suivants la catastrophe. Cette technique vise à enrayer le déclenchement de troubles psychiatriques et psychosociaux secondaires au traumatisme. Pour ce faire, elle favorise l abréaction cathartique, la prise de conscience que le sujet victime du traumatisme est «comme les autres victimes» et, enfin, elle sensibilise les victimes au risque de survenue des symptômes psychotraumatiques. La mise en place de telles unités et la reconnaissance des bienfaits d une prise en charge rapide de tout traumatisme psychique a sensibilisé les équipes médicales et les équipes psychiatriques. L idée de proposer un traitement selon les techniques du debriefing au sujet en situation individuelle post-traumatique ou ayant été confronté à une catastrophe microsociale s est imposée peu à peu. L orientation du patient vers le spécialiste qui peut être un membre de l équipe psychiatrique des urgences ou d une équipe extérieure mais qualifiée, est facilitée. Il ne faut pas attendre que le sujet fasse une demande psychothérapeutique, mais il faut prescrire cet entretien au décours immédiat de la prise en charge somatique. L entourage du patient doit être mobilisé dès que possible, d une part, pour qu il exprime à son tour sa réaction face au traumatisme et, d autre part, pour qu il s inscrive dans le projet thérapeutique. Il faut néanmoins insister sur l importance des liens institutionnels à mettre en œuvre entre urgentistes, psychiatres des urgences ou équipe spécialisée, afin que le dispositif fonctionne pleinement. URGENCES DE LA PSYCHIATRIE Les urgences de la psychiatrie sont moins fréquentes que les situations de crise dans les structures d urgence non exclusivement psychiatriques. Il ne faut pas les oublier pour autant, et le diagnostic doit être fait puisqu elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient et nécessitent une hospitalisation psychiatrique librement consentie ou sous contrainte lorsque la situation clinique le justifie. Les principales urgences psychiatriques à ne pas méconnaître sous peine d engager le pronostic vital du patient sont : la mélancolie et sa forme délirante : elle est marquée par l existence nette voire exacerbée des symptômes dépressifs associés à une douleur morale intense. Les idées de faute et d incurabilité sous-tendent les idées de mort et le risque suicidaire est majeur ; l accès maniaque : le patient est le plus souvent accompagné par sa famille épuisée et inquiète devant l extravagance et l agitation psychomotrice incohérente de leur proche. Il arrive que le patient soit amené par les pompiers ou la police dans un contexte d agitation sur la voie publique. Il peut nier l aspect pathologique de son état et être sujet à de violentes colères comme d importantes crises d angoisse, sources de passage à l acte ; l état psychotique délirant et dissocié : il est marqué par l importance de l effondrement du rapport du sujet au monde. La dissociation fait prendre au discours un aspect incohérent et le délire est au premier plan de l entretien. Des phénomènes de dépersonnalisation et d angoisse s associent et font craindre la survenue de passages à l acte auto- ou hétéroagressifs impulsifs mais non dénués de sens ; l état paranoïaque aigu est à rechercher précisément devant tout patient certain de la réalité d intentions nuisibles à son égard. Il faudra préciser l existence d un persécuteur désigné faisant craindre un passage à l acte hétéroagressif pouvant être suivi d un suicide ; l état délirant aigu induit par la prise d un toxique. Il s agit de syndromes délirants articulés à la prise de toxiques psychostimulants ou hallucinogènes. Ces états aigus surviennent chez des sujets jeunes pour lesquels la notion de prise de drogue peut être retrouvée. Le délire est massif, marqué par l importance des hallucinations et associé à une dépersonnalisation et de fortes angoisses. Encore une fois, cette situation clinique fait craindre le passage à l acte suicidaire ou hétéroagressif. La connaissance des antécédents du patient est une aide précieuse au diagnostic, les contacts avec l équipe psychiatrique soignante, si elle existe, permettent l ajustement thérapeutique nécessaire et adapté au patient dans l urgence et son orientation adéquate dans le système de soins dont dispose cette équipe. Ces situations imposent toutes en effet un traitement psychotrope en urgence et une hospitalisation en milieu psychiatrique. Adolescents SITUATIONS LIÉES À L ÂGE L adolescence n est pas en soi une pathologie mais la puberté fait émerger des conflits pouvant aboutir à une crise plus ou moins bruyante : le recours à un tiers médecin, psychiatre, se fait dans l urgence, à un moment d acuité du conflit ou à l acmé de la crise. L urgence peut être ressentie par l adolescent, mais elle est aussi très souvent exprimée par les proches de ce dernier et notamment la famille. Par ailleurs, l adolescence est aussi le moment de déclenchement de maladies psychiatriques qu il faut dépister précocement afin de les traiter rapidement. La demande de soins se fait dans un contexte de troubles bruyants associant trouble du comportement, trouble des conduites, instabilité des comportements, humeur variable et passage à l acte. Il faut tout d abord déterminer s il y a rupture franche avec l état antérieur ou s il s agit d un simple dysfonctionnement. Une rupture franche oriente vers l évaluation diagnostique d une pathologie psychiatrique évolutive : trouble de l humeur ou trouble schizophrénique. Une stratégie de soins est alors mise en place avec le sujet et sa famille, elle dépend du tableau clinique et des ressources du patient et de sa famille à faire face à la maladie. Un simple dysfonctionnement renvoie à une situation de crise. L hospitalisation est autant que possible évitée dans ce cas, afin de ne pas stigmatiser l adolescent comme malade mental et ce malgré l aspect bruyant des troubles. La technique d intervention de crise trouve ici une bonne indication [13], avec des variantes tenant compte du fait qu il faut prendre en charge l adolescent mais aussi ses parents. Dans ce cadre, plusieurs thérapeutes interviennent, l un auprès de l adolescent l autre auprès des parents : pour être efficace, la prise en charge thérapeutique est scindée et se déroule sur plusieurs semaines. Il faut noter que l expression d idées et d intentions suicidaires, jadis considérée comme banale à l adolescence, est un motif suffisant d intervention et de prévention [12]. Le suicide des ans provoque plus de décès que les accidents de la voie publique pour cette même classe d âge [9] ; 90 % des tentatives de suicide sont médicamenteuses. Ces données épidémiologiques permettent de saisir l importance de l évaluation de la crise suicidaire chez l adolescent, selon les critères classiques, en y ajoutant une évaluation plus précise de la scolarité, du contexte familial et de la vie amoureuse du sujet. Personnes âgées Les médecins généralistes, les services sociaux et les services des urgences voient augmenter les demandes d aide urgente face à des personnes âgées voire très âgées, plus de 85 ans, présentant d importants troubles du comportement dont l étiologie peut paraître psychiatrique et qui dépasse l entourage du sujet quand celui-ci n est pas totalement isolé. L examen psychiatrique du sujet âgé ne souffre pas de précipitation et il faut prendre le temps de répondre à l urgence en évaluant précisément le tableau clinique présenté de façon à ne négliger aucune éventualité : confusion mentale aiguë, démence sénile et dépression grave sont les trois axes à explorer. La confusion aiguë représente 30 % des urgences psychiatriques du sujet âgé et constitue une véritable urgence gériatrique. Son apparition est brutale et elle évolue de façon capricieuse au gré de la journée. La conscience est altérée de façon globale, la mémoire de fixation récente est déficitaire ainsi que l ensemble des fonctions 9

10 A-10 Urgence psychiatrique Psychiatrie cognitives. L intervention du psychiatre permet de rejeter les diagnostics différentiels, de diagnostiquer la cause en collaboration avec le médecin somaticien et de participer au traitement symptomatique visant à réduire les troubles du comportement mettant en danger le sujet. L orientation se fera vers un service de gériatrie. La dépression du sujet âgé est marquée par une altération de l humeur dont les symptômes sont banalisés du fait du statut social «inactif» du patient et du lien erroné entre ces symptômes et le grand âge du sujet. Il ne faut pas non plus porter par excès le diagnostic de prédémence sénile. Dans le cadre de la dépression, la conscience, la mémoire et les fonctions cognitives sont conservées mais leur appréhension est marquée par une idée de ralentissement global ; il existe des troubles du sommeil dont le sujet se plaint et il a une conscience nette de sa déchéance et de son vécu personnel [26]. Il faut souligner les chiffres importants du suicide chez la personne âgée : à partir de 65 ans, le taux de suicides augmente régulièrement avec l âge et est le plus élevé pour les plus de 85 ans [12]. Le symptôme idéation suicidaire est moins exprimé par le sujet âgé, sa présence prédit le risque de suicide avec une sensibilité de 80 % et une valeur prédictive de 5,6 % contre, respectivement, 53 % et 4,2 % chez le sujet jeune [26]. Des facteurs de risque suicidaire spécifiques à cette population [12] sont décrits : âge supérieur à 75 ans, sexe masculin, perte du conjoint et veuvage, maladie somatique source de douleur et de handicap, proximité d une échéance, changements d environnement, perte des rôles, conflits interpersonnels et maltraitance, dépression. Le diagnostic de dépression avérée repose sur un ensemble de tests visant à évaluer plus précisément les fonctions mnésiques et cognitives, un test thérapeutique aux antidépresseurs doit être mis en place au moindre doute. L hospitalisation psychiatrique ne s impose que si le patient vit seul ou si l évaluation clinique indique un risque élevé de suicide. Le diagnostic de démence sénile débutante est un diagnostic d élimination le plus souvent. L apparition des troubles est insidieuse. Le dysfonctionnement mental est permanent et il associe un déficit progressif et global des fonctions mnésiques, une aphasie, une apraxie et une agnosie peu marquées en phase de début. Le sujet se perçoit comme bien portant et n exprime pas de plaintes particulières. Les formes plus évoluées peuvent être marquées par des troubles psychiatriques comme des idées paranoïdes, des crises de colère, des fugues ou des errances. La prise en charge est gériatrique, avec un appoint psychiatrique en cas de troubles du comportement importants. Ces situations demandent plus de temps que celui de l urgence à proprement parler, et il est donc fréquemment mis en place une hospitalisation brève de 24 à 48 heures afin de réaliser toutes les explorations nécessaires au diagnostic et à l orientation de la personne âgée, cette hospitalisation se fait en secteur médical. Traitement psychotrope et urgence psychiatrique Le traitement psychotrope s impose dans le cadre de l urgence psychiatrique essentiellement dans les tableaux cliniques comportant une angoisse importante ou une agitation. Ce traitement, alors nécessaire pour la protection et le soulagement du patient, doit être prescrit selon des règles strictes. RÈGLES DE PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE L URGENCE PSYCHIATRIQUE Avant toute prescription d un traitement psychotrope, il faut faire une anamnèse aussi détaillée que possible des troubles, rechercher les antécédents médicaux, chirurgicaux et psychiatriques du patient, rechercher une notion d allergie ou d intolérance médicamenteuse et rechercher une notion de passage à l acte antérieure, sa nature et son contexte. Le sujet doit bénéficier d un examen médical afin de savoir s il existe ou non une pathologie somatique concomitante ou secondaire à la pathologie psychiatrique, ou à l origine du trouble faisant interpeller le psychiatre. Enfin, un examen psychiatrique le plus exhaustif possible est réalisé voire complété par un entretien avec les proches, le médecin traitant ou le psychiatre traitant. Une fois le temps de ce bilan pris et uniquement si le tableau clinique le nécessite, se pose la question du psychotrope à prescrire, sa posologie et sa voie d administration. Ce choix prend en considération trois points fondamentaux : il faut prescrire avec l a priori que le patient ne se rendra pas en consultation spécialisée après sa consultation en urgence quand cela lui a été conseillé ; le risque de passage à l acte ne peut jamais être totalement écarté et certains psychotropes sont létaux en cas de surdosage ; une prescription psychotrope engage au moins le moyen terme. Il est donc important que le diagnostic et le diagnostic différentiel soient corrects et que le traitement fasse l objet d une alliance thérapeutique entre le patient, son psychiatre traitant et l équipe psychiatrique le cas échéant, ces deux derniers n étant pas obligatoirement sollicités au moment de l urgence. Ainsi, la prescription d antidépresseurs, de lithium et de neuroleptiques à action prolongée est à proscrire dans le cadre strict de l urgence psychiatrique. Le choix se porte sur un traitement psychotrope symptomatique, le plus souvent sédatif, agissant rapidement et avec une voie d administration sûre. Les effets indésirables ou secondaires d un tel traitement sont pris en considération et une surveillance infirmière est prescrite en conséquence. Dans le cas où la première administration de psychotrope serait inefficace, il faut attendre une demi-heure avant toute nouvelle prescription. La monothérapie est préférée à l administration de plusieurs psychotropes. La posologie est adaptée en fonction de l intensité du tableau clinique, du poids du patient, de son âge, de sa fonction hépatique et de sa fonction rénale. Enfin, il est toujours proposé en première intention un traitement per os, cette prescription est rapidement substituée par celle d un traitement parentéral, notamment sous forme d injection i.m. en cas de refus du patient. Le traitement repose sur l utilisation de deux types de molécules à l efficacité et la sécurité éprouvées [30] : les benzodiazépines et les neuroleptiques. Le choix s appuie sur un ensemble de paramètres regroupant les symptômes présentés, la pathologie sous-jacente et les facteurs toxiques associés. Une fois ces règles respectées, certaines situations cliniques ont un traitement plus spécifique. Agitation APPROCHES MÉDICAMENTEUSES DES GRANDES SITUATIONS CLINIQUES Il faut une fois encore rappeler l importance de la connaissance d une pathologie somatique évolutive et associée à l agitation. S il existe une notion de prise d alcool ou de toxique ou toute situation clinique faisant craindre une dépression respiratoire, il faut proscrire les benzodiazépines et leurs préférer un neuroleptique sédatif sous surveillance de la tension artérielle, du pouls, de la température et de la fréquence respiratoire. En l absence des trois éléments restrictifs cités précédemment, le diazépam est utilisé à une dose de 5 à 10 mg [27] et ce pour son action sédative, puissante et rapide. La forme i.m. est de mise même si le traitement per os doit être proposé en première intention. Certaines équipes utilisent une contention physique, dans certains cas associant agitation clastique et dangerosité pour le patient et les soignants. Cette contention ne se substitue pas obligatoirement au traitement psychotrope et elle est régie par des règles de prescription et de surveillance répondant à des protocoles précis et des recommandations consensuelles. Il en est de même pour l utilisation de chambres d isolement dont certaines unités d urgence psychiatrique disposent. 10

11 Psychiatrie Urgence psychiatrique A-10 Manie Le traitement en urgence est tout d abord sédatif [27], il est alors fait appel soit à une benzodiazépine du type du clonazépam dont il existe une forme en comprimés mais aussi en gouttes et en solution injectable pour i.m., soit à un neuroleptique sédatif : cyamépromazine ou lévomépromazine pour lesquels les formes d administration comprimés, gouttes et solution pour i.m. existent, l utilisation de la lévopromazine par voie i.m. étant à récuser du fait du risque d hypotension, d allongement de l espace QT à l électrocardiogramme (ECG) et du risque de sédation excessive [30]. Il sera parfois prescrit d emblée, associé ou non à un traitement sédatif, un traitement neuroleptique incisif par halopéridol ou chlorpromazine ou un traitement par antipsychotique comme l amisulpride, la rispéridone ou encore l olanzapine. La loxapine et le zuclopenthixol dichlorhydrate d action immédiate ou semiprolongée sont utilisés seuls car ils associent action sédative et incisive. L association [30] d un neuroleptique ou antipsychotique à une benzodiazépine permet de réduire le délai d action et les posologies. En revanche, les associations de neuroleptiques sont à proscrire devant la description d allongement de l espace QT à l ECG et du risque de torsades de pointes. Délire Dans le cadre d un délire sans agitation ou angoisse massive, il est proposé pour soulager le patient un traitement adapté à son parcours thérapeutique antérieur : le psychiatre disposant des informations nécessaires peut alors inscrire l intervention d urgence dans une continuité de soins. Sont alors prescrits essentiellement soit les neuroleptiques incisifs soit les antipsychotiques cités dans le traitement de l état maniaque. Le traitement des phénomènes d angoisse et d agitation fait appel aux mêmes molécules sédatives que pour l état maniaque. Toutes les autres situations cliniques ne font pas l objet d une prescription médicamenteuse au moment de l urgence psychiatrique. Le schéma thérapeutique est défini dans un second temps et allie dans la plupart des cas abord psychothérapeutique et abord médicamenteux quand celui-ci s avère justifié par le diagnostic. Ce schéma est établi avec une autre équipe ou un autre psychiatre que celui rencontré en urgence, sauf pour les équipes disposant d une unité de crise prenant en charge pendant plusieurs semaines les sujets reçus en urgence. L abord médicamenteux de l urgence psychiatrique souligne lui aussi la nécessité d inscription des troubles de l urgence dans une histoire particulière du patient et l indispensable continuité entre les différentes structures de soins psychiatriques, qu elles soient d urgence ou non, afin d entendre la demande et d y répondre. 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