Diarrhées- Constipation. Gaëlle DUNOYER IFSI Saint-Joseph 16 juin 2009

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1 Diarrhées- Constipation Gaëlle DUNOYER IFSI Saint-Joseph 16 juin 2009

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3 Diarrhées Émission de selles liquides fréquentes et abondantes Étiologies: Aiguës: Médicaments (ATB: colites pseudo-membraneuses) Infections: Rotavirus, Salmonelles Chroniques: coliques Principes du traitement: Traiter la cause, Traiter les symptômes, Assurer l état d hydratation

4 Mesures hygiéno-diététiques Réhydratation orale+++: boire abondamment Éviter aliments crus, laitages Alimentation riche en pectine et mucilages: pommes, riz, carottes

5 Solutions de réhydratation orale Nourrissons Lait supprimé Surveillance du poids si Perte de poids 10% SRO Si > 10%+ signes de gravité (V incoercibles, troubles de la conscience): réhydratation IV ADIARIL, GES 45 Glc, Na+, K+, citrates 1 sachet dilué dans 200 ml d eau faiblement minéralisée, conservation +4 C, utilisation pdt 24h 150 ml/kg/24h si poids<5kg (sinon 120 à 150 ml/kg/24h)

6 Ralentisseurs du transit intestinal Lopéramide IMODIUM Antidiarrhéique opiacé dénué d effets sur le SNC Gélule ou cp lyoc 2 mg, solution buvable (enfant de plus de 2 ans) 4 mg puis 2 mg après chaque selle non moulée; max 16 mg/j (8 gélules) EI: constipation, rétention urinaire (enfant et sujet âgé) CI: enfant <8ans (formes solides) et <2 ans sol. buvable)

7 Ralentisseurs du transit intestinal Diphénoxylate DIARSED Antidiarrhéique opiacé associé à 0,025 mg d atropine pr éviter abus EI: bouche sèche, constipation, somnolence CI: enfant <8 ans, femme enceinte ou qui allaite Associations déconseillées: alcool, mdts dépresseurs SNC

8 Ralentisseurs du transit intestinal Ne pas utiliser Dans les dysentéries aigues avec sang dans les selles et fièvre importante Dans les colites pseudo-membraneuses CI: laxatifs de lest Surdosage: risque de dépression du SNC; antidote Naloxone

9 Adsorbants antidiarrhéiques Charbon: CARBOLEVURE, CARBOSYLANE Adsorbant des gaz, liquides et toxines par action physique Indications: Ttmt symptomatique des états dyspeptiques et du météorisme Adsorbant en toxicologie Coloration des selles en noir

10 Adsorbants antidiarrhéiques Silicates ou Argiles ACTAPULGITE, BEDELIX, SMECTA 3 sachets/ jour Silicones PEPSANE, POLYSILANE Sachets, tube de cuillère à soupe ou cp à sucer Adsorbent l eau, les gaz et fixent les toxines microbiennes, pansement digestif par formation d une couche protectrice homogène tapissant la muqueuse digestive Indications: Ttmt symptomatique des douleurs liées aux affections oeso-gastroduodénales et coliques Diarrhées aigües et chroniques Intox au paraquat (silicates 50 sachets ds 1L d eau)

11 Adsorbants antidiarrhéiques Respecter un intervalle de 2 h ou plus si possible entre les prises orales Risque de constipation

12 Antisécrétoires intestinaux TIORFAN gélules ou sachets-doses Inhibiteur de l enképhalinase :enz responsable dégradation enképhalines endogènes (régulation motricité intestinale et échanges hydro-électrolytiques) Posologie: 100 mg 3 fois par jour Prise avant les repas pdt 7 jours maximum Pas d effet sédatif, ni constipation secondaire

13 Flores de substitution Flores levuriques Ultra levure 1 gélule par jour Levures résistants aux ATB apportant enz, AA et vit gpe B Flores bactériennes LACTEOL Gélules ou sachets-doses 1 à 3 fois par jour Apport d AA, d acide lactique et enz qui stimulent la synthèse des vit B et K et régénération de la flore colique saprophyte

14 Antiseptiques intestinaux Nitrofuranes intestinaux Nifuroxazide ERCEFURYL PANFUREX Gélule 200 mg, solution buvable 4% 200 mg 4 fois par jour pdt 3 à 7 j EI: réactions cutanées allergiques Colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile: Vancomycine et Métronidazole

15 Constipation Diminution de la fréquence des selles Diminution de l état d hydratation des selles Ralentissement du transit colique (obstacle ou anomalie de la motricité) Trouble de l évacuation des selles Etiologies: Pathologies: IRC, K, côlon irritable Médicaments: ATD, opiacés But du ttmt: rétablir une physiologie normale de la progression et de l évacuation

16 Constipation Mesures hygiéno-diététiques Eviter les médicaments à risque Consommer des fibres alimentaires: légumes verts, crudités, pain complet, pruneaux, son Boire abondamment: 2 à 3 litres d eau par jour Toujours aller à la selle aux mêmes heures Faire de l exercice physique

17 Constipation Traitements médicamenteux Laxatifs A action mécanique Hydratation des selles: FORLAX MOVICOL Lubrification des selles: paraffine, LUBENTYL A action stimulante: CONTALAX Par voie rectale: EDUCTYL MICROLAX Ttmt de courte durée Maladie des laxatifs= colopathie chronique par irritation colique, hypokaliémie

18 Laxatifs osmotiques hypoammoniémiants Lactulose :DUPHALAC Lactitol: IMPORTAL Sachets poudre orale à diluer ou solution buvable 1 à 3 sachets/ jour Diminution de l absorption intestinale de l ammoniac par acidification colique Stimulation du péristaltisme intestinal Action en 24 à 48h EI: météorisme transitoire, prurit et douleurs de l anus

19 Laxatifs osmotiques Macrogol+PEG : FORLAX MOVICOL TRANSIPEG Hydratation du bol fécal Sachets de poudre pour sol buv 1 à 2 sachets/ jour Action en 24 à 48h EI: diarrhée et douleurs abdo à fortes doses, réactions allergiques

20 Laxatifs de lest Laxatifs mucilagineux Gomme sterculia NORMACOL Ispaghul SPAGULAX Psyllium TRANSILANE Polysaccharides à pouvoir hygroscopique élevé: effet mécanique= hydratation du bol fécal Sachet-dose par voie orale Action après qques jours

21 Laxatifs lubrifiants Huile de paraffine ou huile de vaseline LUBENTYL LANSOYL Gelée en pot Action après 8 à 72h 1 à 3 càs/ jour à distance des repas Admin. 2 h avant le coucher EI: suintement anal, risque de fausse route Prudence sujets âgés, alités, jeunes enfants IAM: diminution de l absorption des vitamines liposolubles (ADEK)

22 Laxatifs par voie rectale EDUCTYL HCO3+tartrate de K MICROLAX Sorbitol+ citrate de Na Provoque le réflexe de défécation constipations basses Action 5 à 20 mn après admin Suppo ou lavement adulte ou enfant EI: sensation de brûlure anale Déconseillé dans M. CROHN et RCH, hémorragies, fissures anales

23 Laxatifs stimulants Bisacodyl Stimulation motricité colique et sécrétion intestinale d eau, d électrolytes et de protéines CONTALAX DULCOLAX Cp 5 mg: 1 à 2 cp/j Prise le soir EI: douleurs abdo et diarrhées, sensation de brûlure anale Attention à l hypokaliémie IAM: mdts hypokaliémiants (ampho B, diurétiques, corticoïdes), digitaliques

24 Préparations coliques Lavages coliques explorations endoscopiques et radiologiques Chirurgie digestive PEG+ électrolytes COLOPEG KLEAN PREP MOVIPREP (2 litres) FORTRANS Sachets de poudre pour solution buvable 2 prises: la veille au soir et 3 à 6 h avant l examen Nécessité d ingérer une qté importante de solution (3-4 litres) de goût salé Régime sans résidus 2 à 3 jours avant l examen (pâtes, riz, œufs ) EI: nausées, ballonnement intest. voire vomissements

25 Préparations coliques Purgatifs salins: FLEET Phospho soda Solution buvable 1 flacon à 7 h le matin et 1 flacon à 19h, hydratation abondante Purgatifs anthraquinoniques et salins: X- PREP 1 sachet de poudre à diluer la veille de l examen Lavement hypertonique: NORMACOL

26 Hémorroïdes Dilatation des veines de la zone anale et du tissu adjacent Symptomes saignement, gonflement local et/ou glissement des hémorroïdes internes vers l extérieur pouvant entraîner des suintements de mucosités ou de matières fécales. Facteurs déclenchants Constipation Alimentation épicées, alcool Sclérose ou traitement chirurgical

27 Antihémorroïdaires locaux Topiques contenant des produits à action antiinflammatoire, antalgique et veinotonique PROCTOLOG suppo 2 à 3 fois par jour Crème 3 à 4 fois par jour EI: réactions allergiques

28 Maladies inflammatoires chroniques de l intestin (MICI) Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique (RCH) Etiologie inconnue: susceptibilité génétique tabac Evolution par poussées et rémissions Diagnostic différentiel des 2 maladies difficile surtt stade précoce

29 Symptomes: diarrhées sanglantes, douleurs abdominales, fièvre Crohn: douleurs articulaires, os; œil, peau, foie RCH: faux besoins, émissions de glaires sanglantes Complications: perforation,hémorragie, risque de cancérisation

30 Principes du traitement Traitement de la poussée Corticoïdes par voie orale et rectale 5-ASA Prévention de la récidive Immunosuppresseurs: IMUREL REMICADE Nutrition artificielle: mise au repos (Crohn) Chirurgie

31 Corticoïdes par voie rectale : Lavements cortisoniques BETNESOL soluté rectal+canule Ttmt d attaque: 1 lavement/jour pdt 15 à 20 jours: ttmt d entretien: 4 à 6 lav/mois Le soir au coucher Mousses rectale cortisoniques COLOFOAM flacon pressurisé+applicateur 1 dose jour en ttmt d attaque pdt 15 à 20 j puis 1 dose tous les 2 à 3 jours si nécessaires

32 Corticoïdes par voie rectale Poussées aigües de RCH et prévention des rechutes Possibilité d absorption digestive hypercorticisme en cas de ttmt prolongé Risque de surinfection locale: asso avec ttmt ATB Surveillance en cas de diabète (diminution de la tolérance aux glucides par les corticoïdes)

33 Acide 5-aminosalicylique (5-ASA): Action au niveau colique: antinflammatoire, immunosuppresseur, synthèse des Pg PENTASA ROWASA DIPENTUM Suppos: Formes rectales ou recto-sigmoïdiennes 1 suppo au coucher pdt 4 sem Lavement: Formes coliques gauches 1 lavement au coucher pdt 2 à 4 sem Voie orale: cp, granulés en sachets 2 à 4 g/jour pdt 4 à 8 sem (RCH) en 3-4 prises aux repas

34 Acide 5-aminosalicylique (5-ASA): EI: céphalées, N et V, vertiges, asthénie Utilisation avec prudence en cas d IR et d IH Assurer apports hydriques importants

35 Anti-inflammatoires coliques: Sulfasalazine : 5-ASA+ sulfamide pr transport jusqu au niveau colique SALAZOPYRINE cp 500mg à délitement intestinal 4 à 6 /jour en 3 à 6 prises puis 1g 2 foisj RCH, Croh, PR EI: N, V, gastralgies, céphalées, malaise général Réactions allergiques Atteintes hématologiques oligospermie coloration brune des urines

36 Foie- Pancréas

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38 Insuffisance pancréatique exocrine Défaut de sécrétion de lipase= enz responsable de la digestion des aliments Malabsorption avec dénutrition et troubles digestifs Enzymothérapie pancréatique substitutive Indications Pancréatites chroniques avec stéatorrhées Mucoviscidose Résection pancréatique

39 Enzymes pancréatiques d origine porcine CREON, EUROBIOL Gélules de microgranules gastro-résistantes de 300 mg ( ou UI) Possibilité d ouvrir les gélules 3 prises par jour aux repas Hydratation importante Adulte: UI de lipase jour Enfant: UI de lipase/kg

40 Efficacité après 2 à 3 mois d utilisation Risque de constipation: utilisation à doses progressives

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42 Lithiase biliaire Formation de calculs biliaires (cholestérol cristallisé) par défaut de solubilisation par les lipides et acides biliaires douleur biliaire ou crise de colique hépatique : distension aiguë des voies biliaires due à un obstacle vomissements (dans 2/3 des cas) La lithiase symptomatique ( 2 crises de coliques hépatiques) justifie une cholécystectomie

43 Antispasmodiques Voie IV ou IM associé dans les formes les plus douloureuses à un antalgique Tiémonium (Viscéralgine ampoule de 50 mg), phloroglucinol (Spasfon, ampoule de 40 mg), tiémonium + noramidopyrine (Viscéralgine forte), L'injection peut être renouvelée une à deux fois sans dépasser la posologie de 3 ampoules / 24 H. Dans les formes intenses il faut utiliser parfois la morphine ou un dérivé morphinique bien que ces produits augmentent la pression dans les voies biliaires.

44 Antispasmodiques musculotropes Action au niveau des fibres musculaires lisses du tube digestif des voies urinaires et du muscle utérin Indications Coliques hépatiques et néphrétiques Manifestations spasmodiques et/ou douloureuses du TD, des voies biliaires, urinaires et d origine utérine EI: rares troubles digestifs mineurs (épigastralgies) Grossesse et allaitement: phloroglucinol possible

45 Phloroglucinol SPASFON cp, lyoc, suppo, IV Trimébutine DEBRIDAT cp sachets, susp buv, inj Mébévérine DUSPATALIN cp Pinavérium DICETEL cp : risque d adhérence à la muqueuse oesophagienne avaler en position debout ou assise avec 1 gd verre d eau Voie orale 2 à 3 fois/ jour Voie IV lente ( 3 à 5 mn) car risque de lipothymie

46 Antispasmodiques anticholinergiques Antagonisme des effets de l Ach Action antispasmodique au niveau des fibres musculaires lisses du TD, voies biliaires et urinaires Ralentit la vidange gastrique Diminue les sécrétions gastriques, salivaires, lacrymales et sudorales Indications: Manifestations spasmodiques et/ou douloureuses du TD, voies biliaires,urinaires et d origine utérine

47 EI: effets atropiniques dépendants= bouche sèche, rétention urinaire, glaucome, constipation, tachycardie, palpitations; effets centraux = excitation, euphorie et hallucinations usage abusif; confusion, effet amnésiant Injection IV lente 3 à 5 mn car risque de tachycardie A éviter en cas de grossesse et allaitement déconseillé

48 Formes orales Tiémonium VISCERALGINE cp 50 mg 2 cp 1 à 3 fois/jour Formes injectables SCOBUREN, SCOPOLAMINE Formes percutanées SCOPODERM TTS : soins palliatifs

49 Antilithiasiques biliaires Acide ursodéoxycholique= acide biliaire DELURSAN cp 250 mg URSOLVAN gél 200 mg 5 à 10 mg/kg/jour soit 2 cp/j en 2 prises Durée 6 mois Augmentation progressive par palier EI: diarrhées dose-dépendante Surveiller fonction hépatique ( ALAT, ASAT, PAL)

50 Hépatotropes Aider le foie dans son rôle de détoxification Ttmt des troubles digestifs fonctionnels observés au cours des hépatopathies Silymarine et Silibinine (PA du Chardon-marie): LEGALON Cp 70 mg 2 cp 2 à 3 fois par jour Citrate de Bétaïne 1 à 3 cp/jour