Item 66 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses Christophe Trivalle, Sylvie Lefebvre-Chapiro

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1 2 Item 66 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses Christophe Trivalle, Sylvie Lefebvre-Chapiro I. TRAITEMENT DES DOULEURS NOCICEPTIVES II. TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROGÈNES III. TRAITEMENTS ADJUVANTS IV. THÉRAPEUTIQUES NON MÉDICAMENTEUSES V. PARTICULARITÉS CHEZ LE SUJET ÂGÉ Objectifs pédagogiques Argumenter la stratégie de prise en charge globale d'une douleur aiguë ou chronique chez l'adulte. Prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses et non médicamenteuses. Évaluer l'efficacité d'un traitement antalgique. Avant de prescrire un traitement antalgique à un malade douloureux, il faut toujours avoir à l'esprit un certain nombre de principes généraux qui vont conditionner les prescriptions. 33 Principes généraux Donner le bénéfice du doute au malade, c'est-à-dire toujours croire ce qu'il dit lorsqu'il se plaint et faire un test thérapeutique si nécessaire. Ne pas oublier que le premier traitement est toujours celui de la cause. Préciser le mécanisme de la douleur nociceptif ou neurogène pour prescrire un traitement adapté. Se renseigner sur les traitements déjà prescrits et leur efficacité pour ne pas perdre de temps en prescrivant un produit similaire. Toujours privilégier la voie d'administration la plus simple pour le malade (voie orale lorsqu'elle est possible). Ne jamais prescrire d'antalgique «à la demande» en cas de douleurs chroniques, mais proposer une administration régulière (traitement de fond) afin de maintenir des concentrations plasmatiques efficaces. Prévoir le traitement des épisodes douloureux paroxystiques (interdoses) en complément du traitement de fond. Réévaluer régulièrement l'efficacité du traitement antalgique afin d'adapter les posologies en fonction de l'évolution. Douleurs Soins palliatifs Deuils 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

2 DOULEURS SOINS PALLIATIFS DEUILS TRAITEMENT DES DOULEURS NOCICEPTIVES Selon l'intensité et les caractéristiques de la douleur, on utilisera les produits appartenant aux 1 er, 2 e et 3 e paliers de l'organisation mondiale de la santé ( OMS), associés ou non à des coanalgésiques ( tableau 2.I ). Lorsque le traitement pour un palier donné est inefficace, il faut passer au palier supérieur. Palier I : douleurs faibles Pour les douleurs de faible intensité, les médicaments indiqués sont ceux du palier I : paracétamol, aspirine et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). 34 Paracétamol L'action du paracétamol est centrale, différente de celle de la morphine, ce qui permet un certain gain d'efficacité quand on les associe. La posologie habituelle est de 500 mg toutes les 4 heures. Certains malades préfèrent mg 3 à 4 fois par jour (la posologie journalière maximum est de 4 g/j chez l'adulte jeune). On peut l'utiliser par voie intraveineuse en perfusion (Perfalgan ). Il existe également une forme suppositoire qui peut être utilisée, en particulier pour les malades en fin de vie. Il faut toujours se méfier de la toxicité hépatique en cas d'utilisation prolongée à fortes doses, et en cas d'insuffisance hépatique en particulier chez le malade alcoolique. En cas d'ingestion massive ( > 10 g), il faut traiter en urgence, en milieu hospitalier, par de la N-acétylcystéine. Aspirine L'action de l'aspirine est double : anti-inflammatoire (inhibition de la cyclo-oxygénase) et centrale. La posologie usuelle est de 500 mg toutes les 4 heures ou de mg 3 fois par jour. Il faut savoir que, comme pour le paracétamol, la forme soluble effervescente est plus rapidement efficace. On peut également l'utiliser par voie intraveineuse. Les effets indésirables sont surtout gastrique, hématologique (thrombopénie) et allergique. Tableau 2.I. Paliers de douleur définis par l'oms. I Douleurs faibles à modérées Antalgiques non morphiniques Paracétamol (500 à mg toutes les 4 à 6 heures, jusqu'à 4 g chez l'adulte) Aspirine (500 à mg toutes les 4 à 6 heures) AINS (posologie différente en fonction du produit) Néfopam (Acupan ) II Douleurs modérées à intenses Antalgiques centraux faibles Codéine (jusqu'à 180 mg/j) + paracétamol et/ou aspirine Tramadol (jusqu'à 400 mg/j) ± paracétamol III Douleurs intenses à très intenses Antalgiques centraux forts Agonistes purs : morphine, fentanyl, oxycodone, hydromorphone Agonistes partiels : buprénorphine Agonistes-antagonistes : Nalbuphine

3 2. ITEM 66 THÉRAPEUTIQUES ANTALGIQUES, MÉDICAMENTEUSES ET NON MÉDICAMENTEUSES Autres anti-inflammatoires non stéroïdiens Les AINS inhibent de façon non spécifique la cyclo-oxygénase. Les différentes classes d'ains (ibu profène, kétoprofène, indométacine, acide niflumique, phénylbutazone, piroxétam) sont surtout utilisées dans les douleurs rhumatologiques, osseuses et ORL. Il en existe à libération immédiate ou prolongée. Les AINS peuvent aussi être utilisés par voie intramusculaire ou intraveineuse. Leur prescription au long cours est à éviter en raison de leur toxicité importante tant sur le plan gastrique que sur le plan rénal. En cas d'antécédent digestif et chez le sujet âgé, on pourra associer un traitement antiulcéreux type inhibiteur de la pompe à protons (oméprazole, Mopral ). Par ailleurs, ils sont fortement liés à l'albumine sérique, ce qui explique le risque d'interaction médicamenteuse avec les autres produits fortement liés à l'albumine : anticoagulants oraux, sulfamides hypoglycémiants, antiépileptiques. Les avantages des inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase 2 (Cox 2) sont très controversés. Le Celebrex est indiqué dans l'arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante à la dose minimale efficace pendant la période la plus courte possible (augmentation du risque cardiovasculaire dose- et durée-dépendante). Connaissances Néfopam Ce traitement de la douleur aiguë (Acupan, ampoules de 20 mg, en intraveineuse et intramusculaire) est surtout utilisé en postopératoire. Il faut se méfier de ses effets anticholinergiques. Il est possible, hors AMM (autorisation de mise sur le marché), de l'administrer per os ou par voie sous-cutanée. Palier II : douleurs d'intensité modérée 35 Pour les douleurs d'intensité modérée, il faut utiliser les produits du palier II : la codéine ou le tramadol, souvent associés à du paracétamol. Dès ce palier, tous les médicaments sont responsables de constipation, ce qui doit conduire à les associer à un traitement laxatif préventif. Codéine La codéine est un alcaloïde dérivé de la morphine. Elle se fixe sur les mêmes récepteurs que la morphine ( μ ), mais avec une faible affinité ; de ce fait, son activité antalgique est moindre que celle de la morphine. Elle est utilisée soit en association avec le paracétamol (Efferalgan codéiné, 1 à 2 toutes les 4 à 8 heures, dose maximum : 6/j), soit sous forme de dihydrocodéine à 60 mg (Dicodin LP, 1 comprimé toutes les 12 heures). Les effets secondaires de la codéine sont surtout la constipation et les nausées. Environ 1 malade sur 10 ne possède pas l'enzyme nécessaire pour la déacétyler en morphine, ce qui explique son inefficacité antalgique, avec une persistance de ses inconvénients digestifs. La posologie efficace varie de 30 à 180 mg/j. La codéine ne doit pas être associée à un autre antalgique de palier II. En cas d'inefficacité, il faut donc passer à un antalgique plus puissant. À noter qu'il existe une forme associée à l'aspirine (Aspégic codéiné), mais qui reste peu utilisée, et une forme associée à l'ibuprofène (Antarène codéine). Tramadol Le tramadol (Contramal, Topalgic, Zamudol ) existe à différents dosages : 50 mg et LP 50, 100, 150 et 200 mg (dose maximale : 400 mg/j, en 2 prises par jour). On trouve

4 DOULEURS SOINS PALLIATIFS DEUILS depuis peu une forme monoprise (Monoalgic LP 100, 200 et 300 mg). Ce médicament entraînerait moins de constipation que la morphine, mais il est responsable de nausées dans 5 à 20 % des cas surtout avec la forme à libération immédiate et de risque de vertiges (effet secondaire assez fréquent chez le sujet âgé). Chez le sujet âgé de plus de 75 ans, il est recommandé de débuter par de faibles posologies (50 mg LP toutes les 12 heures) et d'augmenter très progressivement les doses. À noter qu'il existe maintenant une forme associée au paracétamol (Ixprim, Zaldiar ). Palier III : douleurs intenses Les douleurs intenses ou ayant résisté aux produits des paliers inférieurs nécessitent la mise en route d'un traitement opiacé ; elles correspondent au palier III de l'oms. Il faut préciser que ces traitements ne doivent pas être réservés aux seuls malades cancéreux, mais que leur prescription est uniquement conditionnée par l'intensité de la douleur. Cette information est importante à donner au patient et à sa famille, car le traitement par la morphine est encore synonyme pour beaucoup de mort et de situation irréversible. Il faut également bien expliquer qu'il n'y a pas de risque de toxicomanie ni de risque de dépression respiratoire si elle est «bien» prescrite. Pour les douleurs très intenses, on peut d'emblée débuter par le palier III. Il existe une très grande variabilité interindividuelle des doses nécessaires pour soulager les patients d'où l'importance de la phase de titration, et il n'existe aucune limite supérieure définie a priori. 36 En France, la prescription d'opiacés nécessite l'utilisation d'ordonnances sécurisées. La prescription doit être rédigée en toutes lettres, même les chiffres indiquant la posologie, sans dépasser la durée légale de prescription de chacun d'eux ( tableau 2.II ). Tableau 2.II. Durées maximales de prescription des médicaments du palier III. Substance Chlorhydrate de morphine injectable Chlorhydrate de morphine per os Sévrédol (morphine) Actiskénan (morphine) Oramorph (morphine) Moscontin LP (morphine) Skénan LP (morphine) Kapanol LP (morphine) Durogésic (fentanyl) Sophidone LP (hydromorphone) Oxycontin LP (oxycodone) Oxynorm (oxycodone) Temgésic (buprénorphine) Durée maximale autorisée 7 jours 14 jours

5 2. ITEM 66 THÉRAPEUTIQUES ANTALGIQUES, MÉDICAMENTEUSES ET NON MÉDICAMENTEUSES Morphine La morphine est le produit de référence. Douleurs aiguës et phases d'ajustement (titration) On utilise la morphine orale à libération immédiate. Elle existe sous forme d'ampoules buvables (10 20 mg), de sirop (5 mg) ou de solution buvable (Oramorph 10, 30, 100 mg/ 5 ml ou solution compte-gouttes à 20 mg/1 ml, soit 4 gouttes pour 5 mg) et sous forme de comprimés sécables ( Sévrédol 10 et 20 mg) ou de gélules ( Actiskénan 5, 10, 20 ou 30 mg). On commence par la posologie la plus faible : 5 à 10 mg toutes les 4 heures. Puis on augmente progressivement, toutes les 8 heures, jusqu'à disparition de la douleur (évaluation pluriquotidienne). Il faut également prévoir la possibilité d'interdoses (1/10 e à 1/6 e de la dose quotidienne) en cas d'accès douloureux ou de soins douloureux programmés. La dose journalière initiale habituelle est de 30 à 60 mg chez l'adulte n'ayant pas encore reçu d'autre antalgique du palier III. La seule limite à l'augmentation est l'apparition d'effets indésirables ne pouvant pas être contrôlés. La posologie initiale doit être réduite à 10 à 30 mg/j de morphine orale chez les personnes âgées, en cas d'insuffisance rénale ou chez les sujets dénutris. En relais d'un autre traitement opiacé, il faut respecter les règles d'équianalgésie ( tableau 2.III ). Si la douleur est présente, on utilisera 100 % de la dose équipotente ; si la douleur est absente, on utilisera 75 % de la dose équipotente. La morphine d'action immédiate peut également être utilisée par voie sous-cutanée (la posologie journalière est alors égale à la moitié de celle par voie orale) ou par voie intraveineuse (1 mg de morphine intraveineuse = 1,5 mg de morphine sous-cutanée = 3 mg de morphine per os). La voie sous-cutanée est souvent utilisée lorsque la voie orale n'est plus possible, particulièrement en fin de vie. On fait habituellement une injection toutes les 4 heures ; on peut aussi administrer un traitement continu en utilisant une seringue électrique. La voie intraveineuse au mieux en continu à la seringue électrique avec le système ACP (analgésie contrôlée par le patient) ou PCA en anglais est utilisée pour de courtes périodes pour une détermination rapide des besoins en morphine, pour des douleurs très intenses, par exemple lors des crises drépanocytaires hyperalgiques, de colique néphrétique ou en postopératoire. L'ACP est aussi utilisée sur des périodes longues dans le cas de certaines douleurs cancéreuses. D'autres voies sont également possibles : la voie générale rectale ou sublinguale ou la voie centrale péridurale, intrathécale, intraventriculaire. Connaissances 37 Tableau 2.III. Facteurs de conversion et équivalence des posologies (morphine = 1). DCI Coefficient Doses équianalgésiques estimées (médicament/morphine orale) Codéine 1/6 60 mg = 10 mg Tramadol (Topalgic ) 1/5 50 mg = 10 mg Dihydrocodéine 1/3 60 mg = 20 mg Hydromorphone (Sophidone LP) 7,5 4 mg = 30 mg Oxycodone (Oxycodin LP et Oxynorm ) 2 10 mg = 20 mg Buprénorphine (Temgésic ) 30 2 mg = 60 mg Fentanyl patch μ g/h = mg

6 DOULEURS SOINS PALLIATIFS DEUILS Douleurs chroniques et en phase stable Dans les douleurs chroniques et en phase stable, on peut utiliser les formes à libération prolongée : une prise soit toutes les 12 heures (comprimés de Moscontin ou gélules de Skénan LP 10, 30, 60, 100 ou 200 mg), soit toutes les 24 heures ( Kapanol LP 20, 50 ou 100 mg). Il est important de savoir que les comprimés ne doivent être ni croqués, ni écrasés. En revanche, les gélules peuvent être ouvertes, mais elles ne doivent pas être mâchées. Il faut toujours prévoir des interdoses de morphine d'action immédiate en cas d'accès douloureux aigu surajouté. 38 Prévenir les effets indésirables de la morphine Pour tous les opioïdes, peuvent apparaître des signes principalement digestifs et neurologiques, sachant que les effets autres que la constipation sont rares si on débute par de petites doses avec une augmentation progressive. La constipation est un effet indésirable constant qui doit être prévenu systématiquement par l'association d'un traitement laxatif (Forlax ou Duphalac ) pour éviter la survenue d'un fécalome. Il faut signaler un traitement spécifique de la constipation liée aux opioïdes pour les patients en soins palliatifs : le Relistor par voie sous-cutanée. Les nausées et les vomissements peuvent exister chez un tiers des patients lors de la mise en route du traitement et nécessitent alors des antiémétiques type métoclopramide (Primpéran ) ou dompéridone (Motilium ) pendant une dizaine de jours. On peut aussi utiliser l'haldol qui a une action sur le centre encéphalique des vomissements. Le myosis est simplement un signe d'imprégnation morphinique. Les myoclonies sont parmi les premiers signes de surdosage. La confusion ou les hallucinations peuvent nécessiter de diminuer les doses ou d'associer un traitement type halopéridol (Haldol ). Une autre cause doit toujours être éliminée avant d'imputer la morphine. La somnolence durant les premières heures de traitement correspond à un «sommeil récupérateur» en rapport avec une dette de sommeil due à la douleur. Si elle est intense, et persiste plus de 2 ou 3 jours ou survient en cours de traitement, il faut en rechercher la cause : altération de la fonction rénale, progression trop rapide des doses, troubles ioniques Il faut aussi penser à diminuer ou arrêter les éventuels psychotropes associés (benzodiazépines, neuroleptiques) qui majorent le risque de somnolence. La rétention d'urine (globe vésical) est un problème relativement fréquent, en particulier chez le sujet âgé. Le prurit est assez rare. La dépression respiratoire n'est pas à craindre avec le schéma thérapeutique proposé (augmentation progressive des doses). En cas de surdosage, on peut avoir recours à la naloxone (Narcan ) comme antidote. Le sevrage : il ne faut pas arrêter brutalement un traitement prolongé car il y a alors un risque de syndrome de sevrage avec anxiété, irritabilité, diarrhée. Il faut toujours diminuer les doses de morphine avant l'arrêt, par paliers de 30 %. Autres traitements Fentanyl transdermique Le fentanyl transdermique est un agoniste morphinique qui s'administre par voie transdermique ou patch ( Durogésic, Matrifen : patch à 12, 25, 50, 75 ou 100 μ g/h). Il est

7 2. ITEM 66 THÉRAPEUTIQUES ANTALGIQUES, MÉDICAMENTEUSES ET NON MÉDICAMENTEUSES placé en général sur le torse ou les bras. Il est indiqué en cas de douleurs stables, rebelles aux autres antalgiques. Chez le sujet âgé, il n'est pas recommandé de l'utiliser pour initier le palier III. S'il n'y a pas d'autre alternative, il faut commencer avec un patch à 12 μ g/h. La détermination de la posologie adéquate nécessite l'utilisation simultanée de morphine à action immédiate pendant une phase d'adaptation de durée variable (12 à 24 heures), qui correspond au délai d'apparition de l'efficacité maximale. La durée d'action d'un patch est de 72 heures, et il faut en tenir compte lorsqu'il est nécessaire de revenir à un traitement oral ou parentéral. Chez le sujet âgé, il y a un risque d'accumulation (molécule très liposoluble) avec un risque d'effet plus prolongé après retrait du patch. De plus, le passage transdermique augmente de 30 % en cas de fièvre. Par ailleurs, la dose minimale (12 μ g/h) correspond déjà en moyenne à mg de morphine per os. Connaissances Citrate de fentanyl Les différentes formes disponibles sont l'actiq (200, 400, 600, 800, 1200, 1600 μ g) par voie orale transmuqueuse, l'abstral (100, 200, 300, 400, 600, 800 μ g) par voie sublinguale, l'effentora (100, 200, 400, 600, 800 μ g) par voie gingivale, l'instanyl (50, 100, 200 μ g) et le Pecfent (100, 400 μ g) par voie nasale. Elles sont indiquées pour le traitement des accès aigus douloureux paroxystiques survenant chez des patients déjà équilibrés par de la morphine orale ou tout autre opioïde de niveau III. Elles ont une action rapide en 5 à 15 minutes et une durée d'action courte (2 heures). Leurs effets secondaires sont ceux des morphiniques. Hydromorphone L'hydromorphone (S ophidone LP, 4, 8, 16 ou 24 mg) peut être indiquée pour les douleurs cancéreuses intenses en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine (rotation des opiacés). Elle s'administre per os en 2 prises par jour. Par exemple, 60 mg par jour de morphine sont équivalents à 8 mg/j d'hydromorphone (soit 2 4 mg). 39 Définition La «rotation» des opiacés a pour principe de changer de molécule quand celle qui est utilisée ne semble plus efficace ou que les effets secondaires empêchent la progression des doses. En effet, si les effets secondaires potentiels sont les mêmes pour tous les opioïdes, la tolérance individuelle est variable d'une molécule à l'autre. Oxycodone L'oxycodone (Oxycontin LP, 5, 10, 20, 40 ou 80 mg et Oxynorm, orodispersible et gélules à 5, 10 ou 20 mg, solution buvable à 10 mg/ml ou ampoules injectables à 10 et 50 mg/ml) est un agoniste opioïde indiqué en cas de douleurs chroniques intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible, en particulier les douleurs d'origine cancéreuse. Pour la forme LP, chaque prise doit être espacée de 12 heures. La forme à libération immédiate, l'oxynorm, est utilisée en interdose. Agonistes partiels Les agonistes partiels tels que la buprénorphine (Temgésic ), la nalbuphine (Nubain ) ou la pentazocine (Fortal ) ne sont plus utilisés du fait de leur effet plafond, de leurs nombreuses interactions médicamenteuses et de leur action antagoniste avec la morphine.

8 DOULEURS SOINS PALLIATIFS DEUILS TRAITEMENT DES DOULEURS NEUROGÈNES Le traitement médicamenteux des douleurs par désafférentation fait appel aux antidépresseurs et aux antiépileptiques, et éventuellement à des traitements topiques. Il faut noter cependant que les antalgiques centraux, et en particulier la morphine, peuvent avoir une efficacité partielle, ce qui explique qu'ils sont parfois associés. Antidépresseurs Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces sur la composante continue de la douleur (brûlure, fourmillements). Chez la personne âgée, leur utilisation est souvent limitée par leurs effets secondaires (sécheresse de la bouche, hypotension orthostatique) et par leurs contre-indications (glaucome, adénome de prostate). Le plus utilisé est l' amitriptyline (Laroxyl ). On commence par mg le soir en augmentant progressivement tous les 3 4 jours pour atteindre une posologie de 75 à 100 mg. La duloxétine (Cymbalta ), un antidépresseur agissant à la fois sur la sérotonine et la noradrénaline, a maintenant l'amm dans les douleurs neurogènes périphériques d'origine diabétique en première intention (débuter à 30 mg/j jusqu'à mg/j). Anticonvulsivants 40 Ce sont la carbamazépine (Tégrétol, de 400 à mg/j) et la diphényl-hydantoïne (Di-hydan ). À noter que le Tégrétol a de nombreuses interactions médicamenteuses et qu'il est souvent mal toléré : il est donc recommandé uniquement dans les névralgies faciales. La gabapentine ( Neurontin, de 600 à mg/j à doses progressives, à adapter à la clairance de la créatinine) est également intéressante, en particulier dans les douleurs postzostériennes (DPZ). La prégabaline (Lyrica, de 25 à 600 mg/j à doses progressives, à adapter à la clairance de la créatinine) est indiquée dans les douleurs neuropathiques périphériques chez l'adulte (composante continue et paroxystique). Traitement des phénomènes dystoniques Dans de nombreux cas de phénomènes dystoniques d'origine centrale (syndrome thalamique), on peut essayer la lévodopa (Sinemet ou Modopar par augmentation très progressive, de 50 à 300 mg/j), ainsi que les traitements anticholinergiques, le trihexyphénidyle (Artane : de 5 à 100 mg/j, à augmenter très progressivement sur plusieurs mois), ou encore essayer un dépléteur de dopamine : tétrabénazine (en ATU [autorisation temporaire d'utilisation]). On peut aussi utiliser le baclofène (Liorésal ), un myorelaxant d'action centrale. Topiques Le Versatis, un gel de lidocaïne en patch, s'utilise en application sur 12 heures avec une action de 24 heures. Il est indiqué pour le traitement symptomatique des DPZ. Le Qutenza, un patch de capsaïcine, est indiqué pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques, seul ou en association avec d'autres médicaments antidouleur (réservé à l'usage hospitalier).

9 2. ITEM 66 THÉRAPEUTIQUES ANTALGIQUES, MÉDICAMENTEUSES ET NON MÉDICAMENTEUSES Techniques de neurostimulation Elles peuvent être utilisées dans les douleurs neurogènes chroniques sévères et rebelles aux traitements antalgiques. La neurostimulation consiste à utiliser de petites impulsions électriques pour bloquer la douleur au niveau de la moelle épinière. Il existe deux techniques, soit transcutanée ( transcutaneous electrical nerve stimulation [TENS]), soit chirurgicale. Le patient dispose d'un boîtier de commande (programmateur) lui permettant d'ajuster les réglages pour un soulagement optimal de la douleur. Connaissances Autres D'autres techniques non médicamenteuses peuvent être essayées : psychothérapie, hypnose En cas d'échec, des techniques plus invasives sont parfois proposées : neurostimulation médullaire, stimulation corticale, analgésie intrathécale TRAITEMENT DES DOULEURS MIGRAINEUSES La douleur migraineuse met en jeu de nombreux facteurs neurogènes et vasculaires et dépend aussi d'une dépression corticale propagée. Les traitements de la crise comprennent les antalgiques susmentionnés (niveau I, mais surtout les AINS), la dihydroergotamine (DHE) [par voie nasale, intramusculaire ou intraveineuse] ou le tartrate d'ergotamine (en comprimé ou suppositoire), dont les risques sont : d'une part un ergotisme secondaire provoqué par une consommation abusive, d'autre part les interactions médicamenteuses (notamment macrolides). Les triptans sont notamment pratiques sous forme de spray nasal, en comprimé ou ampoules injectables, mais sont contre-indiqués avec la DHE. En traitement de fond, on propose souvent un bétabloquant sans activité inotrope positive ( propranolol : Avlocardyl à 2 4 mg/kg), les antisérotoninergiques ( oxétorone : Nocertone 1 2 cp/j ; pizotifène : Sanmigran, 1 6 cp répartis sur la journée ; flunarizine : Sibelium, 5 10 mg le soir) ou l'amitriptyline (Laroxyl, mg/j). 41 TRAITEMENTS ADJUVANTS Les traitements adjuvants ou coanalgésiques permettent souvent une meilleure antalgie, soit par un effet propre, soit par un effet synergique avec les antalgiques usuels, dont ils permettent alors de réduire les posologies. Corticoïdes Les corticoïdes sont efficaces sur les douleurs par infiltration et compression d'organe d'origine tumorale (par exemple dans la carcinose péritonéale), ainsi que dans les métastases osseuses ou hépatiques. Le régime désodé n'est pas nécessaire en l'absence

10 DOULEURS SOINS PALLIATIFS DEUILS d'œdème et à la phase terminale de la maladie. Il faut surveiller l'apparition d'une candidose digestive qui peut gêner l'alimentation, et garder en mémoire l'effet diabétogène et dysphorique (éviter les prises après 16 heures) de ces produits. Biphosphonates Les biphosphonates, comme les AINS, peuvent être utiles dans le traitement des douleurs osseuses métastatiques. Antispasmodiques Les antispasmodiques (Viscéralgine, Spasfon ), selon l'origine de la douleur, peuvent compléter utilement les traitements antalgiques classiques, par exemple dans les tumeurs urologiques obstructives. Myorelaxants 42 Les myorelaxants diazépam (Valium ) de 0,5 à 5 mg/kg/j ; baclofène (Liorésal, agoniste des récepteurs Gaba B, de 15 à 100 mg/j) sont utiles dans les douleurs de rétractions tendineuses. Le diazépam a l'avantage d'exister en gouttes pouvant être administrées par voie sublinguale. Le dantrolène (Dantrium ), par son action directe sur les fibres musculaires striées, est utile dans certaines dystonies périphériques (1 6 mg/ kg/j en 2 prises). Le baclofène intrathécal est réservé aux dystonies très invalidantes ainsi qu'à la chirurgie des noyaux gris centraux ou à la stimulation pallidale. Traitements préventifs des douleurs provoquées par les soins Les anesthésiques locaux à base de lidocaïne en crème ou en patch (Emla ) sont aussi utilisés chez l'adulte avant des gestes (ponction lombaire) ou des soins (escarres) potentiellement douloureux. L'utilisation d'un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (Kalinox, Entonox, Antasol, Oxynox ) est également intéressante lors des actes douloureux de courte durée (myélogramme), de soins dentaires, de soins d'escarres ou en traumatologie. Il est efficace en 3 minutes. Autres traitements D'autres traitements, plus spécifiques de la cause de la douleur, vont bien sûr avoir un effet antalgique important : chimiothérapie anticancéreuse, radiothérapie, hormonothérapie, traitement anti-infectieux ou chirurgie.

11 2. ITEM 66 THÉRAPEUTIQUES ANTALGIQUES, MÉDICAMENTEUSES ET NON MÉDICAMENTEUSES THÉRAPEUTIQUES NON MÉDICAMENTEUSES Connaissances Il existe de nombreuses thérapeutiques non médicamenteuses qui peuvent être utilisées pour soulager la douleur. Certaines s'adressent plus aux douleurs aiguës, d'autres plutôt aux douleurs chroniques. Dans tous les cas, elles peuvent contribuer à aider la personne à supporter des situations douloureuses. Nous ne ferons que citer les plus utilisées. Kinésithérapie antalgique Pour lutter contre la douleur, le kinésithérapeute bénéficie de nombreuses techniques : massages, physiothérapie, courant électrique galvanique (basse, moyenne ou haute fréquence), ultrasons, infrarouges, balnéothérapie, thermothérapie (chaud), cryothérapie (froid) Elles sont surtout utilisées dans les douleurs articulaires et rhumatologiques. Acupuncture Le mode d'action de l'acupuncture est inconnu et son intérêt reste très controversé. Elle peut être utilisée pour les douleurs suivantes : ostéoarticulaires, tendinomusculaires, névralgiques, spasmodiques et opératoires. Certains l'utilisent en soins palliatifs. 43 Techniques comportementales Le principe de la thérapie comportementale consiste à essayer de supprimer les facteurs de renforcement du comportement douloureux. Il s'agit en quelque sorte d'une sorte de «déconditionnement». On peut y rattacher les techniques suivantes : hypnose, sophrologie, biofeedback, relaxation, réactivation et techniques de renforcement. Soutien psychologique La douleur chronique s'accompagne le plus souvent d'un retentissement psychologique : l'écoute et un soutien spécialisé vont contribuer à son soulagement. L'accompagnement et le soutien des proches peuvent aussi avoir une action sur le ressenti du malade vis-àvis de sa douleur. Autres Il existe de nombreuses autres techniques qui ont été essayées pour soulager les douleurs : art-thérapie, musicothérapie, pet-thérapie (visites d'animaux) Le principe étant toujours d'essayer de détourner l'attention du malade de sa douleur.

12 DOULEURS SOINS PALLIATIFS DEUILS PARTICULARITÉS CHEZ LE SUJET ÂGÉ Aspects digestifs En ce qui concerne l'absorption, il n'y a pas de conséquences particulières liées à l'âge pour les antalgiques. La seule précaution, quel que soit l'âge, est de bien respecter la galénique du médicament. Par exemple, si le malade a des difficultés pour avaler ou une sonde nasogastrique, il faut savoir que les comprimés de Moscontin ne peuvent pas être écrasés, alors que les gélules de Skénan peuvent être ouvertes. Modifications pharmacocinétiques 44 Les modifications pharmacocinétiques dépendent essentiellement du volume de distribution des médicaments liposolubles et de l'altération de la fonction rénale. En effet, avec l'âge, il existe une augmentation relative de la masse grasse et une diminution de la proportion de l'eau corporelle totale. Ceci a pour conséquence une augmentation du volume de distribution des médicaments liposolubles (benzodiazépines, buprénorphine, fentanyl), avec un risque d'accumulation, et une diminution du volume de distribution des médicaments hydrosolubles (paracétamol, morphine), avec un risque d'action trop brutale. Du point de vue rénal, il existe avec l'âge une diminution de la filtration glomérulaire. Seulement 30 % des sujets âgés ont une fonction rénale normale. Comme la créatininémie ne reflète plus la fonction rénale du fait de la diminution de la masse musculaire avec l'âge, il faut toujours calculer la clairance de la créatinine à l'aide de la formule de Cockcroft 1 ou de la formule MDRD 2 (Modified Diet in Renal Disease). Ceci concerne en particulier les AINS et la morphine. Modifications pharmacodynamiques Il existe avec l'âge une augmentation de la sensibilité des récepteurs aux opioïdes avec un risque plus important de dépression respiratoire en cas de dose trop importante. Interactions médicamenteuses Les interactions médicamenteuses sont d'autant plus importantes qu'il y a souvent polymédication chez les personnes âgées (4 à 6 médicaments en moyenne par personne âgée de plus de 70 ans). On se méfiera en particulier des médicaments liés à l'albumine (antivitamine K [AVK], sulfamides) du fait de l'hypoalbuminémie très fréquente chez le sujet âgé. Ainsi, pour les malades sous AVK ou sous sulfamides hypoglycémiants, on évitera l'aspirine et les AINS. (140 âge) poids (kg) 1 Formule de Cockcroft : clairance créatinine = ( 1,25 chez les hommes) Créatinine(mmol / L) 2 Formule MDRD chez l'homme : 186 (créatinine [ μ mol/l] 0,0113) 1,154 âge 0,203, en multipliant encore par 1,21 pour les sujets d'origine africaine et par 0,742 pour les femmes.

13 2. ITEM 66 THÉRAPEUTIQUES ANTALGIQUES, MÉDICAMENTEUSES ET NON MÉDICAMENTEUSES En règle générale, le choix d'un antalgique chez la personne âgée se fera en fonction du type de douleur, des paliers OMS, des effets secondaires, du risque d'interaction et des modifications pharmacocinétiques. On débutera à des posologies faibles, en augmentant progressivement. Dans ce contexte, les antalgiques les plus utilisés sont le paracétamol, la codéine et la morphine. Il ne faut pas hésiter à utiliser la morphine lorsque c'est nécessaire, en débutant à faibles doses, en augmentant progressivement et en sachant qu'il n'y a pas de dose maximum à ne pas dépasser. Connaissances Points clés L'étudiant doit bien connaître les trois paliers de l'oms et les règles de prescription des principaux antalgiques. Pour la morphine, il faut savoir faire une titration, connaître les durées maximales de prescription et connaître les principaux effets secondaires pour pouvoir les prévenir ou les traiter. Au concours, la prescription d'une posologie de morphine disproportionnée (surdosage) peut être éliminatoire. Il faut connaître les principes de base du traitement des douleurs neurogènes. 45

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