chez la personne âgée.

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1 PROMOTION DE L AMÉLIORATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES dans le cadre du programme MobiQual Prévenir, évaluer, Prendre en charge La douleur chez la Personne âgée FIche pratique utilisation des opioïdes La morphine est un alcaloïde dérivé de l opium (opioïde). Rappel les antalgiques opioïdes sont préconisés pour le traitement de la douleur, notamment nociceptive, dans les paliers II et III définis par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS). - antalgiques de palier II (douleur d intensité modérée à sévère) : association d antalgiques non opioïdes, généralement le paracétamol, et d antalgiques opioïdes faibles (codéine, tramadol, dihydrocodéine, poudre d opium). - antalgiques de palier III (douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de palier II) : antalgiques opioïdes forts. le passage du palier II au palier III nécessite de vérifier au préalable que les antalgiques du palier II sont effectivement utilisés à leur maximale (absence de prise, vomissements) ; que l intervalle des prises est respecté ; s il existe une douleur neuropathique associée. la prescription d un opioïde fort d emblée est possible en cas de douleur très intense. Le but du traitement est de soulager la douleur tout en maintenant une conscience et une communication les plus normales possibles. La morphine n est pas contre-indiquée chez la personne âgée. Il convient de débuter le traitement par des s plus faibles. Les opioïdes faibles du PaLIer II de L oms La codéine - elle est un dérivé semi-synthétique de la morphine. % de la absorbée se transforme en morphine dans le foie. - administrée par voie orale, elle est souvent associée au paracétamol (action synergique). - la posologie usuelle est de cp/ heures, soit à 0 mg de codéine et 00 à 00 mg de paracétamol par prise (voir tableau). - ses effets indésirables les plus fréquents sont la constipation, qui doit être prévenue de façon systématique, les nausées et la somnolence. - le surdosage se traduit par un tableau clinique d intoxication morphinique. Le tramadol (LI et LP) - Morphinique de type μ, il peut être administré par voie orale ou injectable. - Chez les sujets âgés, il est prudent de débuter le traitement par des s faibles car les nausées et la somnolence sont très fréquents. la demi-vie du tramadol est doublée chez les personnes âgées de plus de 7 ans. il est recommandé d augmenter l intervalle entre deux prises à heures. - Le tramadol peut être associé au paracétamol. - Il est disponible sous formes à libération immédiate (LI) et libération prolongée (LP) (voir tableau). - il expose à un risque de convulsions. La dihydrocodéine (LP) - ses propriétés antalgiques sont liées à sa transformation dans le foie. - elle est disponible sous forme à libération prolongée (lp) (dicodin ) (voir tableau). La poudre d opium - elle est disponible en association au paracétamol (lamaline ), en gélule ou suppositoire. - elle n est utilisée qu en cure courte.

2 utilisation des opioïdes ProduIt actif PosoLogIe habituelle antalgiques de PaLIer II* PrInCIPaux effets IndésIrabLes et PréCautIons d emploi PrInCIPaLes Contre-IndICatIons Chez Les sujets âgés Codéine [+ paracétamol] à 0 mg de codéine et 00 à 00 mg de paracétamol par prise, à renouveler si besoin au bout de heures. en cas de réponse insuffisante, la peut être doublée et l intervalle entre les prises peut être diminué jusqu à heures. Il est recommandé de diviser les s par. constipation (nécessite le plus souvent une prévention). nausées, vomissements. somnolence. vertige. insuffisance respiratoire. asthme. insuffisance hépatocellulaire. tramadol Formes à libération immédiate : d attaque : 0 mg en cas de douleur aiguë et 0 ou 0 mg en cas de douleurs chroniques. d entretien : 0 ou 0 mg toutes les à heures. au-delà de 7 ans : augmenter à heures l intervalle entre prises. Formes à libération prolongée : initiale : 0 à 0 mg de chlorhydrate de tramadol fois par jour, matin et soir. si le niveau d antalgie est insuffisant, la peut être augmentée à 0 mg ou 0 mg, fois par jour. maximale : 00 mg par jour. abaissement du seuil épileptogène. confusion. nausées, vomissements. somnolence. vertiges. constipation en cas de prise prolongée. insuffisance respiratoire sévère. intoxications aigües ou surdosage avec des produits dépresseurs du snc (alcool, hypnotiques, autres analgésiques ). association à un imao dans les jours. épilepsie non contrôlée par un traitement. tramadol [+ paracétamol] d attaque : comprimés de l association tramadol/paracétamol 7, mg/ mg (soit 7 mg de chlorhydrate de tramadol et 0 mg de paracétamol). Max comprimés par jour (soit 00 mg de chlorhydrate de tramadol et 00 mg de paracétamol). les prises doivent être espacées d au moins heures. dihydrocodéine (dicodin LP ) comprimé à libération prolongé de 0 mg toutes les heures. Max mg par jour. constipation (nécessite le plus souvent une prévention). nausées, vomissements. somnolence. vertiges. insuffisance respiratoire. asthme. insuffisance hépatocellulaire. insuffisance rénale grave. association à un imao dans les jours. Poudre d opium [+ paracétamol] (Lamaline ) gélule de paracétamol/poudre d opium 00 mg/ mg à renouveler si besoin au bout de à heures sans dépasser gélules par jour. la forme de suppositoire (00mg/mg) peut être utile en cas de troubles de la déglutition. en cure courte uniquement. somnolence. constipation (nécessite le plus souvent une prévention). nausées, vomissements. insuffisance hépatocellulaire. association aux agonistes partiels ou aux agonistesantagonistes morphiniques (nalbuphine, buprénorphine, pentazocine). * d après afssaps, sfetd, sfr Prise en charge des douleurs de l adulte modérées à sévères (août )

3 utilisation des opioïdes Fiche Pratique. FIche pratique Les opioïdes forts du PaLIer III de L oms généralités Les opioïdes forts sont classés en trois groupes : - les agonistes purs : morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone - les agonistes partiels : buprénorphine - les agonistes-antagonistes : nalbuphine L antagoniste des opioïdes est la naloxone. Les agonistes partiels et les agonistes-antagonistes ne doivent pas être associés aux agonistes. - ils ont un effet plafond qui limite l augmentation des s et l effet des agonistes purs donnés simultanément.. La morphine (agoniste pur de référence) - La morphine d action brève à libération immédiate (LI) (chlorhydrate ou sulfate de morphine) - elle est utilisée préférentiellement dans les douleurs intenses, pour la titration initiale, pour les accès douloureux, pour la prévention des douleurs induites. - chez la personne âgée, les s initiales sont réduites de moitié. commencer par une de, à mg toutes les heures, puis augmenter de 0% toutes les heures si la personne est toujours douloureuse. - La morphine à libération prolongée (LP) (sulfate de morphine) - elle est utilisée dans les douleurs stables. - chez la personne âgée, la initiale est de mg/ heures ou mg/ heures. - lors du relais d une forme orale à libération immédiate à une forme orale à libération prolongée, la quotidienne sera inchangée. - lors de la mise en route du traitement par morphine lp, seule la morphine à libération immédiate peut être utilisée pour les s de secours (ou inters ou entres) (voir modalités pratiques de la titration). il ne faut pas donner de morphine lp en de secours.. Le fentanyl (morphinique de synthèse agoniste pur) - Le fentanyl transdermique - Il se présente sous la forme d un patch autocollant ( dosages :, 0, 7, 0 μg/h) - sa durée d action est de jours (7 heures). elle peut être de à heures chez la personne âgée. - il est utilisé pour des douleurs stables. la survenue d accès douloureux impose d y associer un opioïde li comme pour tout opioïde lp. - cette forme galénique est intéressante pour les personnes ayant des troubles de la déglutition, des troubles digestifs ou chez lesquelles la voie injectable est devenue impossible. - chez la personne âgée, l utilisation du patch nécessite des précautions supplémentaires : les patchs de fentanyl ne sont pas recommandés pour initier un traitement de palier iii. il faut adapter les conversions de habituellement recommandées. Par exemple un patch de μg/h ne sera envisagé que si la personne reçoit l équivalent de 0 à mg de chlorhydrate de morphine par heures. la personne âgée est souvent plus sensible au patch car, à administrée équivalente, des concentrations sériques plus élevées que chez le sujet d âge moyen sont retrouvées. le délai d élimination du fentanyl après retrait du patch est plus long chez la personne âgée : lors d un relais avec un autre morphinique, il faut attendre à heures avant d introduire l opiacé choisi à s équivalentes. - Le fentanyl transmuqueux - Il se présente sous la forme d un dispositif à placer entre la joue et la gencive, d action immédiate (actiq - dosages : 0, 00, 00, 00, 0 et μg). - il est indiqué dans le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des personnes recevant un traitement opioïde de fond pour des douleurs cancéreuses. - Le fentanyl en spray nasal - il se présente sous la forme d une solution pour pulvérisation nasale (instanyl - dosages : 0, 0 et 0 µg/). - il est indiqué dans le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des patients adultes recevant déjà un traitement de fond opioïde pour des douleurs chroniques d origine cancéreuse.

4 . utilisation des opioïdes. L oxycodone LI et LP - l oxycodone est un agoniste pur, dérivé semi-synthétique de la morphine, sans métabolite actif d élimination urinaire. - il a l intérêt de provoquer beaucoup moins d effets secondaires que la morphine, de type confusion ou dysphorie, et d avoir un meilleur profil de tolérance en cas d insuffisance rénale.. L hydromorphone LP - l hydromorphone est un agoniste pur, dérivé semi-synthétique de la morphine (sophidone lp dosages :,, et mg). - ce produit est indiqué dans le cadre de la rotation des opioïdes, en remplacement de la morphine en cas d effets secondaires non contrôlés ou d une intolérance à la morphine. Les ModaLItés de PrescrIPtIon des opioïdes de PaLIer III La voie orale est la voie d administration préconisée par l oms - respecter la règle du start low and go slow il existe un effet de er passage hépatique important et très variable d une personne à l autre. la utile peut donc varier d un facteur 0. la biodisponibilité est de l ordre de 0% à 0% de la ingérée. Passer de la voie orale à la voie injectable fait diviser les s par ou et inversement (voir tableau). équivalences ente les différentes voies d administration de la morphine Voie d administration Coefficient de conversion Orale Sous-cutanée (Sc) Intra-veineuse (IV) péridurale Intrathécale 0 La voie injectable - elle est réservée aux indications suivantes : chez les personnes ne pouvant plus avaler ; en cas de vomissements ; en cas de coma ; en cas de nécessité d un contrôle antalgique par des s rapidement croissantes (injection toutes les heures ou pousse seringue électrique). - seules les voies sc ou IV peuvent être utilisées. la voie intramusculaire est à proscrire. - Il est recommandé de reprendre le traitement par voie orale dès que cela redevient possible ( par voie orale = s par voie injectable). La morphine ne doit jamais être arrêtée brutalement, au risque d apparition d un syndrome de sevrage (sueurs, larmoiements, catarrhe, douleurs et contractures musculaires, troubles digestifs, hyperthermie, anxiété, agressivité, hallucinations). règles de conversion des opioïdes forts de palier III de morphine orale ½ de morphine Sc / de morphine IV de morphine orale ½ d oxycodone orale /7, d hydromorphone orale de morphine IV d oxycodone Sc d oxycodone IV Dose de h de morphine orale /, de fentanyl trandermique pour 7h de bolus / de la totale par h par la même voie d administration

5 table d équianalgésie et s de bolus des principaux opioïdes forts FIche pratique. table d équianalgésie et s de bolus des principaux opioïdes forts Morphine (en mg) oxycodone (en mg) hydro morphone (en mg) fentanyl (μg/heure) Voie orale Voie sc Voie IV Voie orale Voie sc ou IV Voie orale transdermique par h du bolus par h par h du bolus par h par h du bolus par h par h du bolus par h par h du bolus par h par h par 7 h skénan LP gel à, 0, 0, 0, 0 mg Kapanol LP gel à, 0, 0 mg Moscontin cps à, 0, 0, 0, 0 mg actiskénan gel à,,, 0 mg sevredol cps séc. à, mg oramorph sol. buv. unis à,, 0, 0 mg oramorph sol. buv. mg/ ml ( gouttes= mg) Morphine injectable ampoules à,, 0, 0, 0, 00, 00 mg,,,,, Morphine injectable ampoules à,, 0, 0, 0, 00, 00 mg 0,,,,,, 7 oxycontin LP cps à,,, 0, 0 mg oxynorm gel,, mg oxynormoro cps orodispersibles à,, mg,,,,, oxynorm solution injectable ampoules de ml/ mg ml/ mg ml/0 mg 0,,,,,, 7 sophidone LP gel à,,, mg 0 durogésic, fentanyl, Matrifen, patchs de,, 0, 7, 0 μg/heure issu de

6 . utilisation des opioïdes Les effets IndésIrabLes des opioïdes La survenue possible d effets indésirables doit être expliquée à la personne et anticipée dès la première prescription d un opioïde. Chez la personne âgée, l utilisation des morphiniques (paliers II et III) nécessite une surveillance renforcée systématique des effets secondaires et des signes de surdosage. Les effets secondaires - La constipation elle est très fréquente et doit être prévenue de façon systématique par la prescription de règles hygiénodiététiques et un traitement laxatif. elle peut persister pendant tout le traitement. - Les nausées, surtout en début de traitement attention aux vomissements liés à un fécalome. - Les troubles psychiques angoisse, cauchemars, hallucinations, notamment visuelles, agitation et euphorie. - La somnolence en début de traitement, elle peut être due au manque de sommeil de la personne que la douleur empêchait de dormir. - d autres signes sont fréquents chez la personne âgée et doivent être systématiquement recherchés rétention d urine. encombrement bronchique. La persistance d un effet secondaire malgré un traitement symptomatique justifie la rotation des opioïdes, en tenant compte de la équianalgésique et du délai d action des molécules. Les signes de surdosage - sédation (score de sédation >, aucune réponse à la stimulation). - dépression respiratoire (fréquence respiratoire < ). - hypotension, voire collapsus cardio-vasculaire. Conduite à tenir en cas de dépression respiratoire et/ou de surdosage - arrêter les opioïdes et autres dépresseurs respiratoires - Stimuler et oxygéner la personne - administrer de la naloxone (antagoniste de la morphine) Les contre-indications des opioïdes - Insuffisance respiratoire décompensée. - Insuffisance hépatique sévère. - syndrome abdominal aigu d origine non déterminée. - épilepsie non contrôlée. - Les agonistes-antagonistes morphiniques sont contre-indiqués avec tous les autres morphiniques (buprénorphine, nalbuphine, pentazocine).

7 utilisation des opioïdes FIche pratique. La titration définition - La titration consiste à soulager rapidement une personne par l administration répétée de s de morphine à action rapide, tout en évaluant la réellement utile de morphine LP. - elle s effectue sous surveillance clinique étroite, avant chaque prise de morphine. Mesure du score de sédation par l échelle de sédationr (eds) (voir encadré) Mesure du score respiratoire par l échelle respiratoire (er) (voir encadré) évaluation de la douleur par une échelle adaptée, en privilégiant l auto-évaluation. La titration impose la tenue rigoureuse d une fiche de surveillance. Modalités pratiques titration : ModaLItés PratIQues patient sans antalgiques préalables ou sans antalgique de palier ou patient déjà sous morphine à libération prolongée. arrêt de l antalgique du palier (si présent). calcul de la de titration (Dose de secours), qui correspond à / ou à / de la quotidienne de morphine à libération prolongée (ou se référer à la Table de Titration). Donner systématiquement toutes les heures : Si patient sans antalgique palier préalable mg d actiskénan, ou mg d Oxynorm ou mg de Sevredol, ou mg d Oramorph Si patient PréaLabLeMent sous antalgique palier préalable : mg d actiskénan, ou mg d Oxynorm ou mg de Sevredol, ou mg d Oramorph Ne pas réveiller la nuit, si le patient dort. Donner systématiquement, toutes les heures, la Dose de Secours (actiskénan, Oxynorm, Sevredol, Oramorph, chrorhydrate de morphine Sc), en s aidant de la table de titration de la Morphine. Ne pas réveiller la nuit, si le patient dort. possibilité de donner des s supplémentaires si l evs ou en reste >, en respectant un délai de sécurité de heures entre les prises Faire appel au médecin si : Nécessité de plus de s/jour, FR< et eds>. possibilité de donner des s supplémentaires si l evs ou en reste >, en respectant un délai de sécurité de heures entre les prises Faire appel au médecin si : Nécessité de plus de s de secours/jour, FR< et eds> issu de 7

8 . utilisation des opioïdes table de titration de La MorPhIne traitement Dose de titration (Dose de Secours) avant titration actiskénan Sevredol Oxynorm Oramorph Morphine sc Skénan lp mg... gel. x /j Skénan lp mg... gel. x /j Skénan lp 0 mg... gel. x /j Skénan lp 0 mg... gel. x /j Skénan lp 0 mg... gel. x /j Skénan lp 0 mg... gel. x /j 0 mg/h 0 mg/h,,, Oxycontin lp mg... cp. x /j Oxycontin lp mg... cp. x /j Oxycontin lp 0 mg... cp. x /j Oxycontin lp 0 mg... cp. x /j 0 mg/h,, Sophidone lp mg... cp. x /j Sophidone lp mg... cp. x /j Sophidone lp mg... cp. x /j Sophidone lp mg... cp. x /j 0 mg/h 0 mg/h, Kapanol lp mg... gel/j Kapanol lp 0 mg... gel/j Kapanol lp 0 mg... gel/j 0 mg/h, Durogésic, μg... patch/7 h Durogésic μg... patch/7 h Durogésic 0 μg... patch/7 h Durogésic 7 μg... patch/7 h Durogésic 0 μg... patch/7 h 0 mg/h 0 mg/h,, La rotation des opioïdes elle se définit par le changement d un opioïde par un autre elle se pratique en cas de diminution du rapport bénéfice/risque - en cas d effet indésirable rebelle. - en cas de survenue, exceptionnelle, d un phénomène de résistance. Les modalités pratiques - elle est réalisée entre tous les agonistes purs et/ou par un changement de voie d administration. - elle tient compte des s équianalgésiques. - elle privilégie la sécurité à la rapidité d action, en prenant en compte la valeur la plus faible des coefficients de conversion.